14
LA SCELTA LA SCELTA DELL'ANTIBIOTICO DELL'ANTIBIOTICO NEL PAZIENTE NEL PAZIENTE CRITICO CRITICO CARDIOLOGICO CARDIOLOGICO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova

La scelta della terapia antibiotica in ucic

Embed Size (px)

DESCRIPTION

terapia antibiotica, paziente critico in UCIC

Citation preview

Page 1: La scelta della terapia antibiotica in ucic

LA SCELTA LA SCELTA DELL'ANTIBIOTICO NEL DELL'ANTIBIOTICO NEL

PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO CARDIOLOGICOCARDIOLOGICO

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Page 2: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Da Semmelweiss ad oggi:La pulizia delle mani del medico non è fondamentale solo in Ostetricia ma in tutto l’Ospedale!!!

Page 3: La scelta della terapia antibiotica in ucic
Page 4: La scelta della terapia antibiotica in ucic

La scelta dell'antibioticoLa scelta dell'antibiotico• Si basa sull'epidemiologia locale dell'UCIC• Punti critici classici sono:– Infezione del CVC dopo 10-15 giorni (meno se

l'inserzione è stata difficoltosa o se la sede è inguinale)

– Stasi polmonare prolungata e rischio di polmonite su stasi

– Arresto con manovre rianimatorie con macro ab ingestis o micro ab ingestis

– Dopo 48 ore di degenza l'infezione che si instaura, si definisce nosocomiale e i patogeni possono essere quelli nosocomiali dell'UCIC

Page 5: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Quali sono i patogeni?Quali sono i patogeni?• Quelli CVC correlati: MSSA, CA-MRSA, MRSA,

Stafilococchi coagulasi negativi fra cui MRSE, Candida albicans o parapsilosis

• Quelli della polmonite nosocomiale: sono quelli della polmonite di comunità + quelli dell'UCIC Streptococcus pneumoniae ed anaerobi, Gram negativi senza profilo di resistenza (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa), Gram negativi MDR (più comuni nel tracheostomizzato)

Page 6: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Terapia dei patogeni CVC correlatiTerapia dei patogeni CVC correlati• Di solito sono Gram positivi ma in passato la

Cefazolina ed l'Oxacillina erano quasi sempre adeguati

• Ora dobbiamo usare più spesso Vancomicina in pompa 2, 2.5, 3 g/die con livelli ematici di 25-30 ug/ml

• Talora bisogna usare Daptomicina a 8 mg/Kg/die (controllare CPK) o Linezolid a 600 mg ogni 8-12 ore con livelli ematici di 1-5 ug/ml (controllare piastrine)

• Qualche volta c'è la sorpresa della Candida (diabetici scompensati, terapie steroidee, immunodepressi)

Page 7: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Terapia della polmonite in UcicTerapia della polmonite in Ucic• Manovre rianimatorie entro le prime 48 di

ricovero: Ampicillina/sulbactam 9 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT<450)

• Manovre rianimatorie dopo 48 ore di ricovero: Piperacillina/Tazobactam 13.5 g-18 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT <450)

• Se macro ab ingestis: toilette broncoscopica quanto serve

Page 8: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Polmonite su stasi prolungataPolmonite su stasi prolungata• Talora bisogna fare una TAC senza contrasto per

avere una diagnosi di certezza basata sull'evidenza del broncogramma aereo

• La terapia empirica si basa sui criteri di prima o dopo 48 ore dal ricovero e dunque sugli stessi farmaci della polmonite ab ingestis

• In alternativa ad ampicillina/sulbactam e piperacillina/tazobactam può essere usato il cefotaxime 6 g/die o il ceftriaxone 2 g/die (non c'è da coprire gli anaerobi dell'ab ingestis)

• Se allergici alla penicilina o cefalosporine, di solito si riesce a sostituirlo col meropenem

Page 9: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Allergia a penicillina e Allergia a penicillina e cefalosporinecefalosporine

• Meropenem va bene• Ma se si vuole procedere con cautela, si fa

una desensibilizzazione rapida diluendo il g di Meropenem di 100.000 volte in 7 flaconi di Fisiologica da 100 ml con diluizioni crescenti di 10 ml su 100 ml e poi facendo una somministrazione ogni ½ ora partendo dalla massima diluizione

Page 10: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Patogeni MDRPatogeni MDR• Klebsiella pneumoniae MDR o KPC ( di solito

sensibile solo o a Gentamicina o a Colimicina): se trattata con monoterapia diventa resistente a tutto (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina)

• Acinetobacter baumanni MDR: di solito è un po' meno patogeno della KPC cioè il rischio di polmonite o sepsi è un po' inferiore (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina)

• Pseudomonas aeruginosa MDR: il trattamento si basa sulla Colimicina associato o a Meropenem ad alte dosi o a Rifampicina o a Ceftazidime ad alte dosi (doppio dello standard)

Page 11: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Posologia della colistinaPosologia della colistina• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x

30.000 UI• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance

creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni

• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì

• In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio

• Di solito per 10-14 giorni

Page 12: La scelta della terapia antibiotica in ucic

Terapie delle CandidemieTerapie delle Candidemie• Fino a qualche anno fa si basava sul trattamento

con Fluconazolo a 10-12 mg/Kg come carico e poi 6mg/Kg ev nei pazienti emodinamicamente stabili

• Ora il trattamento non è più questo perché gli azoli sono micetostatici e non micetocidi

• C'è un vantaggio di soppravvivenza nel trattarle SEMPRE - indipendentemente dalla stabilità emodinamica - con farmaci micetocidi (echinocandine o amphotericine limidiche o liposomiali) per 20 giorni almeno

Page 13: La scelta della terapia antibiotica in ucic

ConclusioniConclusioni• I problemi infettivologici dell'UCIC sono

relativamente limitati e ripetivi. Con un "setting" aggiornato ogni 4-5 anni, il cardiologo può essere autosufficiente

• L’infettivologo come consulente è un PLUS per le sedi che affrontano i casi più complessi con impianti di VAD, ECMO e contropulsatori

• E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sarà un sistema esperto di interpretazione

• La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno della vostra intelligenza!

Page 14: La scelta della terapia antibiotica in ucic

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

E ORA DOMANDE?

Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net

Sanford antibiotic guidelines 2013John Hopkins antibiotic guidelines 2013WHO Guidelines on hand hygiene in Health Care