La separación de las funciones financiera y de prestación ... · Presentación La administración del presidente Enrique Peña Nieto ofreció avanzar en la construcción de un sistema

Miguel Ángel González Block, Antonio Chemor Ruiz, Sandra Patricia Díaz Portillo, José de la Rosa López,

Anette Elena Ochmann Ratsch, Eufrosina Plata Quiroz y Diana Celia Carpio Ríos

La separación de las funciones financiera

y de prestación de servicios de salud en el Seguro Popular

FORMULACIÓN, ALCANCES Y RETOS DE LA REFORMA DEL 4 DE JUNIO DE 2014

Miguel Ángel González Block, Antonio Chemor Ruiz,

Sandra Patricia Díaz Portillo, José de la Rosa López,

Anette Elena Ochmann Ratsch, Eufrosina Plata Quiroz

y Diana Celia Carpio Ríos

La separación de las funciones financiera

y de prestación de servicios de salud en el Seguro Popular

FORMULACIÓN, ALCANCES Y RETOS DE LA REFORMA DEL 4 DE JUNIO DE 2014

Edición: Mauricio Ortiz y Rebeca González (morg)Diseño y formación: Mónica Peón (Igloo Diseño)

Primera edición 2018

D.R. © Comisión Nacional de Protección Social en SaludGustavo E. Campa No. 54, colonia Guadalupe Inn, delegación Álvaro Obregón, 01020 Ciudad de México.

ISBN: 978-607-460-573-0

Colaboradores

Comisión Nacional de Protección Social en Salud: Antonio Chemor Ruiz, José de la Rosa López, Anette Elena Ochmann Ratsch, Eufrosina Plata Quiroz.

Investigadores externos: Miguel Ángel González Block, Sandra Patricia Díaz Portillo.

Citación sugerida: Miguel Ángel González Block, Antonio Chemor Ruiz, Sandra Patricia Díaz Portillo, José de la Rosa

López, Anette Elena Ochmann Ratsch, Eufrosina Plata Quiroz y Diana Celia Carpio Ríos, La separación de las funciones

financieras y de prestación de servicios de salud en el Seguro Popular. Formulación, alcances y retos de la reforma del

4 de junio de 2014. Ciudad de México, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2018.

Impreso en México / Printed in Mexico

11 Presentación13 Prólogo17 Resumen ejecutivo

35 Introducción35 Propósito del estudio36 Presentación de la obra38 Metodología

41 Capítulo I: El Sistema de Protección Social en Salud en el periodo de 2004 a 201241 Desequilibrios financieros encarados por el spss45 Afiliación al sp46 Flujos financieros47 Cobertura de prestaciones48 Estrategias hacia la calidad, el abasto y la satisfacción49 Financiamiento con base en la demanda50 Conclusiones

55 Capítulo II: Justificación de las reformas del Seguro Popular en el periodo de 2012 a 201855 Visión para el Sistema Nacional de Salud56 Opacidad del fassa y del sp61 Problemas en la asignación de los recursos a los repss63 El spss en el Programa Sectorial de Salud64 Conclusiones

67 Capítulo III: Reformas del Seguro Popular en el periodo de 2012 a 201867 Iniciativa de reforma a la lgs del 4 de junio de 201468 Proceso legislativo de reforma74 Reformas a la gestión financiera74 Compensación económica por incumplimiento de las obligaciones de pago entre entidades federativas (artículo 77 bis 5, inciso A, fracción XVI)

75 Transferencia en cinco días hábiles de los recursos a los repss (artículo 77 bis 5, inciso B, fracción III a y b)75 Informe de las erogaciones y especificación de fuentes financieras (artículos 77 bis 5, inciso B, fracción III a y b)

76 Transferencia de la cs y de la ApSF a los estados en numerario o en especie (artículo 77 bis 15)77 Transparencia y rendición de cuentas (artículo 77 bis 16)

Índice

78 Recursos para el fortalecimiento de la infraestructura obtenidos de un fondo sin anualidad y manejo de remanentes (artículo 77 bis 18)78 Modificación de la gestión de las cuotas familiares (artículo 77 bis 22, 23 y 24)79 Reformas para introducir la separación de funciones a nivel estatal y fortalecer la relación con la federación79 Separación de funciones y responsabilidades de los repss (artículos 77 bis 2, párrafo 3, y 77 bis 10)80 Reforma de los acuerdos de coordinación entre la SSa y las entidades federativas (artículo 77 bis 6)80 Evaluación del desempeño de los repss (artículo 77 bis 6, inciso A, fracción XVII)81 Rendición de cuentas (artículo 77 bis 31)81 Penas y multas por desvío de recursos (artículo 469 bis)82 Conclusiones

85 Capítulo IV: Implementación de las reformas de la gestión financiera y de la protección85 Comprobación de los recursos por parte de los repss86 Gestión del padrón de afiliados87 Asignación de la ase y de la cuota familiar88 Financiamiento de la cobertura universal89 Reingeniería y nuevas inclusiones al causes y al fpgc91 Pago interestatal y a hospitales federales93 Coordinación con los programas sociales96 Contraloría y comunicación sociales97 Conclusiones

101 Capítulo V: Cambios en los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud a raíz de la reforma102 Constitución de las JuGo

103 Responsabilidades de las JuGo106 Perfil del personal directivo del repss108 Responsabilidades del directivo del repss109 Responsabilidades de los repss

112 Influencia de la JuGo

115 Importancia de los temas tratados por las JuGo117 Gestión de la cobertura de afiliados124 Afiliación125 Asignación y destino del financiamiento de los repss131 Compra de medicamentos134 Control y fiscalización136 Conclusiones

143 Conclusiones finales y recomendaciones151 Anexo: cápsulas biográficas de los autores

Abreviaturas utilizadas en esta obra

ase Aportación Solidaria Estatal

ApSF Aportación Solidaria Federal

asf Auditoría Superior de la Federación

causes Catálogo Universal de Servicios de Salud

ces Consejos Estatales de Salud

cnpss Comisión Nacional de Protección Social en Salud

cns Consejo Nacional de Salud

cs Cuota Social

csp Componente de Salud de Prospera

fassa Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud

fassa-p Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la persona

fassa-c Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la comunidad

fpgc Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos

fpp Fondo de Previsión Presupuestal

imss Instituto Mexicano del Seguro Social

issste Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

JuGo Junta de Gobiernolcf Ley de Coordinación Fiscallgs Ley General de Salud lgcg Ley General de Contabilidad Gubernamentalocde Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos pef Presupuesto de Egresos de la Federaciónpib Producto Interno Brutoprosesa Programa Sectorial de Salud repss Régimen Estatal de Protección Social en Saludrlgsmpss Reglamento en Materia de Protección Social en Saludsifode Sistema de Focalización del Desarrollosinos Sistema Nominal de Saludsns Sistema Nacional de Saludsp Seguro Popularspss Sistema de Protección Social en SaludSSa Secretaría de Salud de la Administración Pública Federaltesofe Tesorería de la Federación

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LA SEPARACIÓN DE LAS FUNCIONES FINANCIERA Y DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN EL SEGURO POPULAR

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Presentación

La administración del presidente Enrique Peña Nieto ofreció avanzar en la construcción de un sistema de salud universal. Este compromiso se desprende del derecho a la protección de la salud consagrado por el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en 1983. El derecho a la salud marcó desde entonces la obligación del Estado de garantizar el acceso a servicios de salud, fortaleciendo la rela-ción entre la federación y las entidades federativas.

A partir de entonces y hasta la segunda mitad de la última década del siglo pasado, se llevó a cabo la descentralización gradual de los ser-vicios federales de salud y se establecieron órganos para la gestión de servicios cercanos a las comunidades. Desde 2004 el Sistema de Pro-tección Social en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular, garanti-zan un fondo de financiamiento, así como incentivos para su asignación efectiva hacia una amplia gama de necesidades de salud definidas explí-citamente como un pacto con los ciudadanos. Se procuró así evitar las barreras económicas que obstaculizan el acceso a un amplio conjunto de servicios preventivos y curativos de calidad, inclusive servicios de alto costo y gran impacto en la economía familiar.

Por ello, la gestión del presidente Enrique Peña Nieto reconoció la importancia de seguir avanzando en el fortalecimiento de la colabora-ción entre la federación y los gobiernos de las entidades federativas para la construcción de un sistema de salud universal. El principal reto fue garantizar la asignación y el uso transparente y responsable de los aportes federales y estatales para el Seguro Popular y lograr así que el gran esfuerzo financiero se reflejara plenamente en beneficios para los ciudadanos, sobre todo los más vulnerables. Con tal propósito, se im-pulsó la separación de funciones entre los órganos especializados en el financiamiento y en la prestación de servicios.

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Se logró, así, que todas las entidades contaran con Regímenes Esta-tales de Protección Social en Salud (repss) con autonomía de gestión y gobernados por juntas representativas del sector social en su conjunto.

La separación de funciones de financiamiento y prestación de ser-vicios de salud es una tendencia mundial que responde a las nuevas ne-cesidades y retos de la atención. El Seguro Popular está hoy en día a la vanguardia, con repss abocados a movilizar el financiamiento federal, estatal y de los beneficiarios, para asignarlo con oportunidad, efecti-vidad y rendición de cuentas a la satisfacción de los beneficiarios. Los repss deben ahora definir de manera autónoma y con criterios técnicos, la mejor forma de asignar los recursos financieros, lo cual permite ase-gurar que su ejercicio es en la atención de la salud de los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud. Por su parte, los prestadores de servicios de salud tienen ahora incentivos más claros para responder a las necesidades de salud con cuidados de mayor calidad y bienestar para los beneficiarios. La reforma de separación de funciones permite así a los financiadores y a los prestadores coordinarse en función de la satisfacción de las necesidades.

José Narro RoblesSecretario de Salud

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Prólogo

La administración federal 2012-2018 encaró importantes retos para ce-rrar las brechas en la eficiencia, la calidad y la equidad en salud y avanzar hacia un Sistema Nacional de Salud Universal. Se reconoció el importante avance que había significado el Seguro Popular, pues había logrado incre-mentar el gasto público para la población más necesitada del país y redu-cir las carencias de protección social en salud, a la vez que estableció una arquitectura financiera capaz de orientar los recursos federales y estata-les hacia intervenciones de alto costo. Las evaluaciones a mano indicaban, así, un incremento notable en el acceso a la atención especializada en áreas tan importantes como la atención de la emergencia obstétrica y el cáncer de mama.

Al inicio de la administración había un claro consenso en torno a la necesidad de avanzar en una reforma que lograra la separación de las funciones de financiamiento y prestación de servicios, permitiendo así encarar los retos a la eficiencia que significa la segmentación de las instituciones públicas de salud y seguridad social. No obstante, tam-bién se hizo evidente que el énfasis que se había dado a la afiliación al Seguro Popular con miras a alcanzar la cobertura universal había llevado a poner menor atención en la eficiencia y, sobre todo, en la rendición de cuentas.

Las reformas en salud avanzaron en diversos campos, incluyendo la mayor coordinación entre las instituciones del sector hacia la compra cruzada de servicios y el desarrollo de nuevos sistemas de información en salud. Al spss le correspondió fortalecer la reforma hacia la rendición de cuentas y garantizar los resultados prometidos por el Seguro Popular. La reforma a la Ley General de Salud publicada en el Diario Oficial de la Federación el 4 de junio de 2014 se enfocó así en nuevas reglas de rela-ción entre la cnpss y los gobiernos estatales, a la vez que en novedosos

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mecanismos de gestión. Para ello fue clave la promoción de la autono-mía de los repss.

La reforma pretendió fortalecer la transparencia y la agilidad del fi-nanciamiento del Seguro Popular en beneficio de la población afiliada y encaró la compleja relación que guardan muchos de los beneficiarios con las instituciones de seguridad social, al llevar adelante una gestión lo más eficiente posible del padrón de beneficiarios.

Esta obra contribuye a la comprensión de la reforma de la separación de funciones en el Seguro Popular, así como para identificar los alcances de los nuevos instrumentos de relación entre los órdenes de gobierno, sobre todo los repss con autonomía de gestión. El estudio fue realizado procurando la más amplia libertad del equipo de investigación para esta-blecer los aciertos y las limitaciones, así como para apuntar hacia el futuro del Seguro Popular.

Antonio Chemor RuizComisionado

cnpss

Septiembre de 2018

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presidente Felipe Calderón, en 2012, el spss logró reducir significativamente tres al incrementar el gasto público en salud, reducir el gasto de bolsi-llo y el gasto catastrófico y mejorar significativa-mente la equidad financiera. Sin embargo, no se logró incrementar el aporte del gasto estatal en salud, mientras que el alto gasto operativo tuvo un resultado mixto. Así, el gasto público en salud como porcentaje del pib se incrementó 24.7%, el gasto de bolsillo en salud se redujo, con un recorte de 18% en el gasto en salud como parte del total y, en particular, una notable reducción de 44.4% en el gasto catastrófico de los hogares. La equi-dad del gasto público se mejoró notablemente, al incrementar el gasto público per cápita en pobla-ción sin protección de la seguridad social tres ve-ces más que el gasto en asegurados, reduciendo así la diferencia entre el gasto de ambos grupos, de 2.9 veces en 2000 a 1.6 veces en 2012. En esta misma dimensión, la diferencia del gasto federal per cápita entre entidades federativas se redujo 73%. Un desequilibrio que empeoró fue el gasto estatal, que redujo su aporte en 24.3% en

EL SEGURO POPULAR: DE SU ARRANQUE EN 2004 A 2012

El spss se implementó como continuación de una larga política del Estado mexicano para mejorar las condiciones socioeconómicas de la población en condiciones de pobreza. No obstante, significó un quiebre, en la medida en que propuso por vez primera en la historia sentar las bases para hacer efectivo el derecho a la protección de la salud me-diante el logro gradual de la equidad en el finan-ciamiento público de la salud, a la vez que hacerlo con base en una política que mejorara la eficien-cia del sistema de salud en su conjunto. Se sentó una mira a mediano plazo, con vistas a alcanzar en 2012 la cobertura universal de la protección financiera. A la vez, se estableció un incentivo al mejoramiento de la calidad, asignando recursos adicionales a los sistemas estatales de salud a cambio de la afiliación gradual de la población al Seguro Popular.

De los cinco desequilibrios financieros que animaron al spss, al final de la administración del

El Sistema de Protección Social en Salud (spss) —junto con su brazo operativo, el Seguro Popular (sp)— fueron un parteaguas en las políticas de salud de México, al instrumentar el derecho constitucional a la protección de la salud apuntando al logro de la cobertura universal de la protección financiera en salud. Implementado en 2004, el sp ha sido desarrollado por tres administraciones federales, cada cual imprimiéndole su sello al responder a diversos retos y oportunidades.

Resumen Ejecutivo

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relación con el aporte público total. Por su parte, el desequilibrio del gasto operativo alto para po-blación no asegurada tuvo un resultado mixto, pues el gasto en nómina como porcentaje del gasto total en salud se redujo en casi 60%, pero el gasto en inversión en salud se redujo 48.6% a pesar de las importantes inversiones canalizadas para fortalecer la infraestructura disponible para la población sin seguridad social.

Los cinco desequilibrios sin duda respon-dieron al spss, pues la población sin protección financiera pasó, nominalmente, de 49.6% de la población total en 2004 a 10.4% en 2012, en beneficio de 52.9 millones de habitantes. El fon-do del spss alcanzó 139.7 miles de millones de pesos, equivalente a 66% del gasto público en salud para población sin protección de la seguri-dad social. De ellos, el 49% consistió en recursos frescos asignados por la cnpss a los repss y al fpgc, o bien al Fondo de Previsión Presupuestal y a gastos de operación.

Si bien el gasto histórico asignado, princi-palmente contra compromisos de nómina, se mantuvo predominante con 51% del total, el gasto asignado contra resultados de afiliación logró ampliar considerablemente la protección y la equidad en salud. Incluso se amplió la pobla-ción exenta de la contribución familiar a partir de 2011, al exonerar de este pago a los deciles III y IV de ingresos, enfocando la recaudación en los deciles V a X.

Por su parte, las intervenciones del causes se incrementaron considerablemente en el pe-riodo, pasando de solo 90 en 2004 a 284 en 2012, mientras que las intervenciones del fpgc pasaron de seis a 61 en el mismo periodo. Per-sistieron sin cobertura todavía importantes ne-

cesidades de salud, como la atención del infarto agudo del miocardio para mayores de 60 años y la atención médica de la insuficiencia renal con base en diálisis peritoneal o hemodiálisis. Aun sin incrementar la cobertura de intervenciones, el fondo del spss enfrentaría déficits para 2025, lo que deja ver el gran reto de incrementar aún más el gasto en salud para la población sin protección de la seguridad social.

El spss incentivó la acreditación de más de 10 mil unidades médicas para la atención del causes y 247 hospitales para las diferentes in-tervenciones del fpgc entre 2004 y 2012. Se promovieron, así mismo, alternativas para la procuración de medicamentos, llevando a que en 2012 un total de 26 entidades federativas hubieran puesto a prueba alternativas de terce-rización. No obstante, limitaciones en los proce-sos de licitación observados por la asf llevaron a que se interrumpieran al menos diez de estos esquemas. En cambio, a partir de 2014, el esta-do de Hidalgo innovó en la contratación de un prestador privado con base en el pago por afi-liado o por servicio a prestadores para la aten-ción del causes en el primer nivel de atención y el pago por caso atendido de hospitales públicos y privados. Algunas de estas experiencias fueron evaluadas como costo efectivas en comparación a la atención por prestadores operando con base exclusivamente en el presupuesto asignado por los servicios estatales de salud.

Otras innovaciones importantes para la operación del spss fueron el financiamiento en-tre entidades federativas para hacer frente a la atención de afiliados foráneos, así como el es-tablecimiento del padrón nacional de afiliados, que permitiría identificar la doble afiliación con

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RESUMEN EJECUTIVO

relación a las instituciones de seguridad social. La cnpss financió proyectos para la instalación del expediente clínico electrónico, logrando que para 2011 hasta 25% de los hospitales tuvieran alguna implementación. Puso en marcha tam-bién esquemas de monitoreo, incluyendo en-cuestas periódicas y buzones de quejas.

El spss no alcanzó la universalidad de la pro-tección financiera para 2012, como fuera previs-to en su arranque, debido en parte a la ausencia de indicadores confiables para medirla, pero también a limitaciones de los procesos de afilia-ción y reafiliación de la población que se mueve intensa y frecuentemente entre las economías formal e informal. Una parte importante de la po-blación protegida por el programa imss-Prospera en condiciones de extrema pobreza no logró su afiliación y el acceso a una cartera más amplia de servicios, debido sobre todo a problemas de coordinación entre los dos programas.

El spss se consolidó como un aparato finan-ciero novedoso para fines de 2012. Sin embargo, no alcanzó la separación de funciones esperada respecto de los servicios estatales de salud, im-pidiendo incrementar la eficiencia del cuantioso financiamiento adicional. Ello no sólo por las li-mitaciones en las estrategias de contratación y pago. La principal limitación —revelada al inicio de la administración del presidente Enrique Peña Nieto— fue la incapacidad de la cnpss para re-querir a los gobiernos estatales la rendición de cuentas y la transparencia en el manejo de los recursos del Seguro Popular.

JUSTIFICACIÓN DE LAS REFORMAS DEL SEGURO POPULAR EN EL PERIODO DE 2012 A 2018

Las reformas introducidas en junio de 2014 fue-ron resultado de dos grandes grupos de diagnós-ticos: por un lado, la visión del Sistema Nacional de Salud para 2018; por otro, las observaciones de la Auditoría Superior de la Federación y los ha-llazgos relativos al descontrol financiero. Ambos apuntarían hacia la separación de funciones, pero con diferente enfoque.

Al final de la administración 2006-2012 los funcionarios federales y los hacedores de la po-lítica pública expresaron un amplio consenso en torno a la separación de funciones; esto es, la asignación del financiamiento de manera equi-tativa a instituciones de gestión financiera, para que estas los asignen, a su vez, a prestadores de servicios para brindar intervenciones explícitas de salud. Se discutió, así mismo, la importancia de la descentralización de los servicios de salud como un área de oportunidad, al reconocer el papel que pueden jugar las autoridades locales para responder a las necesidades de salud, pero también la necesidad de incrementar su capaci-dad administrativa y organizacional. Reconocie-ron la necesidad de reducir significativamente el gasto de bolsillo, mejorando la eficiencia de las instituciones públicas e incrementando el gasto asegurado y la inversión. Y también la necesidad de llevar a cabo reformas que permitan a la pobla-ción demandar y recibir servicios de salud donde le resulte más conveniente y donde se garantice la oportunidad y la calidad de la atención.

En el consenso, el spss sería el modelo de agencia pública articuladora del financiamiento

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fiscal, de la red de prestadores de servicios de sa-lud y de la población beneficiaria. El cambio estaba en que la población optaría por su afiliación ya fue-ra al Seguro Popular o a otras agencias articulado-ras públicas (como el imss o el issste) o privadas.

La Auditoría Superior de la Federación (asf) identificó desde 2011 opacidad en el gasto federalizado del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (fasssa) así como del Seguro Popular. El fassa financia personal que atiende tanto a población afiliada al Seguro Popular como a población no afiliada, obligan-do a la cnpss a “alinear” el gasto del fassa a la población afiliada como parte de la Aportación Solidaria Federal. Sin embargo, como apuntó la asf, ello hace que quede fuera de su control una parte importante del financiamiento del spss y que se mantenga el financiamiento con base en un presupuesto histórico. Así mismo, se ha con-solidado la fragmentación de diversos tipos de contrato de personal y persiste poca claridad en la distribución de la población según los es-quemas de protección. Destacadamente, la asf notó la transferencia de los recursos del Seguro Popular a los organismos ejecutores de manera extemporánea, incompleta o en cuentas ines-pecíficas, así como la carencia de control en el abasto de medicamentos, lo que llevó a proble-mas en el surtimiento.

La asf notó deficiencias en la conformación del padrón de beneficiarios, en la estimación de la Aportación Solidaria Federal, en la suscripción de acuerdos con los gobiernos estatales, en el ejer-cicio presupuestal anual, en el ejercicio del gasto, en el manejo de los fideicomisos del spss y en la información sobre el desempeño. La asf propuso 17 acciones para alinear el fassa con el Seguro

Popular y mejorar la gestión financiera con base en la mayor transparencia de la cnpss y una ma-yor exigencia en la aplicación de los recursos por parte de los gobiernos estatales.

El Programa Sectorial de Salud 2013-2018 fue influido en sus seis objetivos por el consenso prevalente sobre el futuro del spss. No obstante, la opinión pública y la atención de la cnpss se con-centraron en la denuncia del desvío de recursos del Seguro Popular por parte de algunos gobier-nos estatales y la asf incidió en ello al documen-tar los hechos en siete entidades federativas.

Mientras que la separación de funciones del spss prevista en la gran visión se enfocaba en la integración financiera federal, el nivel estatal era el que se requería atender para resolver el descon-trol financiero, con una mayor integración entre los actores federal y estatales. Tal fue la tarea a la que se abocó la cnpss y el Congreso.

LAS REFORMAS DE 2014 A LAS GESTIONES FINANCIERA Y DE PROTECCIÓN EN LA COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD (CNPSS)

Las reformas aprobadas fortalecieron la gestión financiera en los siguientes aspectos:

• Compensación económica por incumplimiento de

las obligaciones de pago entre entidades federati-

vas (artículos 77 bis 5, inciso A, fracción XVI y 77

bis 11, último párrafo).

• Compensación económica con establecimientos

de salud del sector público de carácter federal (ar-

tículo 77 bis 15, último párrafo).

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RESUMEN EJECUTIVO

• Transferencia de los recursos a los repss en cinco

días hábiles (artículo 77 bis 5, inciso B, fracción III

a y b).

• Informe de las erogaciones y especificación de

fuentes financieras (artículos 77 bis 5, inciso B,

fracción VIII, y 77 bis 11).

• Transferencia de la Cuota Social (cs) y la Apor-

tación Solidaria Federal (ApSF) a los estados en

numerario o en especie (artículo 77 bis 15).

• Transparencia y rendición de cuentas (artículo

77 bis 16).

• Recursos para el fortalecimiento de la infraes-

tructura obtenidos de un fondo sin anualidad y

manejo de remanentes (artículo 77 bis 18).

• Modificación de la gestión de las cuotas familia-

res (artículo 77 bis 22, 23 y 24).

La cnpss implementó exitosamente nuevos li-neamientos para la comprobación de fondos y de gasto mínimo en cuentas de la tesofe, así como un programa de comprobación de los recursos asignados en años anteriores. Los nuevos reque-rimientos fueron apoyados con un programa de acompañamiento en colaboración con la asf.

Entre los retos más difíciles de manejar fue la depuración del padrón de afiliados para elimi-nar la duplicación con afiliados a instituciones de la seguridad social. Si bien esto no estaba direc-tamente relacionado con la reforma, sí lo estaba con las observaciones de la asf y era de vital im-portancia para lograr la transparencia financiera. El reto era importante dado que hasta 38% de los trabajadores adscritos al imss pierden al me-nos una vez por año su afiliación y pueden ser afiliados al Seguro Popular. Se identificó a 2.2 mi-

llones de individuos duplicados en 2016 y a 1.4 millones en 2017. Una decisión innovadora fue distinguir a los beneficiarios que rotan de manera frecuente, donde el criterio de prevalencia apli-cado por la Dirección General de Información en Salud para el cotejo de padrones permite consi-derarlos no duplicados y retenerlos en el padrón de afiliados financiados.

Independientemente de ello, en atención a que la cancelación de la vigencia de la póliza de tres años sólo puede realizarse a solicitud del afi-liado, para la solicitud de recursos presupuestales a la Secretaría de Hacienda la cnpss estima un pa-drón de beneficiarios. Esta situación —junto con el hecho de que el total de afiliados se ha estabiliza-do— permite que la cnpss estime la asignación de recursos a los repss de manera más flexible, aun-que ya en la transferencia y entrega de los recur-sos se asignan a personas en concreto con base en un padrón nominal validado por la cnpss. Con base en ello, la cnpss está obligada a otorgar el financiamiento a los repss de acuerdo al número de afiliados. Cuando estos se reducen, ya sea por la depuración del padrón o por el crecimiento de la economía formal, de todos modos y en términos del marco normativo aplicable, se generan estra-tegias de gasto en aquellos conceptos considera-dos irreductibles como son los recursos humanos y los medicamentos, dados los compromisos la-borales y de necesidad de abastecimiento que tengan identificados las entidades federativas.

La cnpss estableció un mínimo de contribu-ción de la ase líquida en 30% del total; de éste, 30% se debe asignar a infraestructura, con la aprobación de las juntas de gobierno de los repss. Por otra parte, se incrementó el monto mínimo de la ase dedicado al logro de la acreditación de uni-

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dades de atención médica. La cnpss no contaba todavía con la información sobre la afiliación de individuos en los estratos V al X, que habrían de contribuir, así como sobre los montos contribui-dos y su asignación a diversos rubros. Evidencia de la asf indica, no obstante, que no ha habido modificaciones tendientes a la mayor captación o a su asignación con mayor flexibilidad.

La protección financiera no ha alcanzado la universalidad de la población nacional sin duplica-ciones, si bien la asf consideraba que para 2014 la brecha era de sólo 7.5% del total nacional. La cnpss mantiene vigorosas estrategias de afiliación, pero reconoce una importante brecha en la cober-tura de las enfermedades de alto costo protegidas por el fpgc (se eliminaron dos intervenciones y se agregaron otras seis). Para encarar la cuestión se están tomando medidas hacia la mejor especifi-cación de medicamentos y tratamientos: si bien se incrementó el número de medicamentos dis-ponibles, también se alcanzaron ahorros con los que se logró ampliar la cobertura del causes para la atención de cataratas, enfermedad que antes se pagaba del fpgc. El fpgc, por su parte, estable-ció nuevas normas para el pago de intervenciones según los protocolos, alineando el pago con la oportunidad y la calidad de la atención.

También se especificaron indicadores para el desempeño de los programas de salud públi-ca, se establecieron perfiles de puestos de la rama médica y administrativa para apoyar la re-gularización del personal financiado con recur-sos del Seguro Popular y se amplió el alcance de los gestores del Seguro Popular en el primer nivel de atención.

Se puso al día el pago de servicios hospitala-rios prestados por los hospitales federales y entre

entidades federativas, reduciendo el retraso en el cobro y en el pago de los adeudos con el apoyo de una nueva plataforma de gestión. En 2016 un total de 11 hospitales federales facturaron cerca de 19,000 egresos del causes —principalmente atención del parto— por un monto de $ 167 mi-llones de pesos. Por su parte, los hospitales de los servicios estatales de salud facturaron un total de $ 323 millones de pesos, equivalente a 0.3% del presupuesto y en beneficio de cerca de 55,000 pacientes atendidos en estados diferentes al de su afiliación, principalmente el Estado de México y la Ciudad de México.

En materia de protección de la población vul-nerable, la administración del presidente Enrique Peña Nieto realizó un importante esfuerzo de coordinación y de creación de nuevos programas sociales. De particular importancia fue la continua-ción del Componente de Salud de Prospera, ope-rado por la cnpss para reforzar acciones de salud, tanto a nivel nacional como por la vía de los repss y directamente a través del Programa imss-Prospe-ra. Un logro de esta administración fue homologar los montos asignados por el csp a la población ur-bana y rural, en beneficio de la segunda.

Sin embargo, el financiamiento del Seguro Popular a la población beneficiaria de imss-Prospe-ra ha continuado con retos de coordinación, toda vez que hasta 4.4 millones de personas no han sido afiliadas, a la vez que quienes lo están no se benefician cabalmente del financiamiento. No se han celebrado acuerdos de coordinación entre los dos programas. En Oaxaca, sin embargo, persiste un convenio entre el gobierno del estado y el imss que lleva a subsidiar al programa imss-Prospera.

El esfuerzo por tutelar los derechos de los afi-liados al Seguro Popular ha sido fortalecido por la

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RESUMEN EJECUTIVO

cnpss con base en un nuevo call center, que ofrece información a nivel nacional sobre afiliación, acce-so a unidades médicas y promoción de la salud. Al sustituir a diversos servicios establecidos por los servicios estatales de salud, el call center nacional alcanzó 3.2 millones de interacciones en 2017.

CAMBIOS EN LOS REGÍMENES ESTATALES DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD (REPSS) A RAÍZ DE LA REFORMA

Las reformas aprobadas para introducir la sepa-ración de funciones a nivel estatal y fortalecer la relación con la federación fueron las siguientes:

• Modificación de la gestión de las cuotas familia-

res (artículo 77 bis 22, 23 y 24)

• Reforma de los acuerdos de coordinación entre la

SSa y las entidades federativas (artículo 77 bis 6)

• Evaluación del desempeño de los repss (artículo

77 bis 5 inciso A, fracción XVII)

• Rendición de cuentas (artículo 77 bis 31)

• Penas y multas por desvío de recursos (artículo

469 bis).

La reforma llevó a establecer el total de los repss como organismos públicos descentralizados de los gobiernos estatales, gran logro siendo que antes de la reforma se contaba con sólo dos de ellos en tal situación. Así mismo, se firmaron nuevos acuerdos de coordinación con la cnpss, especificando las características que habrían de tener los nuevos repss. Las Juntas de Gobierno (JuGo) de los repss habrían así de enfocarse en la autorización del programa anual de adquisi-

ciones, la subcontratación de servicios con ter-ceros, el uso y destino de los intereses de los fondos y la compensación económica del direc-tor del repss.

El análisis de los decretos de creación per-mitió establecer que los JuGo se constituyeron con una amplia gama de actores y funciones, de acuerdo con las leyes estatales y con su propia idiosincrasia. En 15 JuGo participan representan-tes de la Secretaría de Salud y en 12 de la cnpss, complementándose y sin derecho de voto. Los representantes de las áreas responsables por las finanzas y la planeación estatales son los actores con mayor participación en las JuGo, con 14% del total de los 250 puestos correspondientes. Si-guen por su importancia los representantes de los gobiernos estatales con responsabilidades para el bienestar de la familia y el desarrollo social y urbano. Por otro lado, solo se identificaron seis participantes de la sociedad civil, ninguno de ellos representante de la población beneficiaria.

Los decretos de creación de los repss son he-terogéneos en cuanto a la gama de funciones que sus JuGo deben orientar y supervisar. El análisis de contenido realizado para este estudio determinó que los decretos consideran un total de 25 fun-ciones distintas, de las cuales el repss de Coahuila prescribe el mayor número, con 20, y Zacatecas el menor, con solo cuatro.

Las funciones más prevalentes para las JuGo son la orientación de la estructura organi-zacional y administrativa, el desempeño de los repss, la orientación del programa institucional y el programa operativo anual, y la aprobación de presupuestos. La mayoría de las JuGo —no to-das— especificaron la supervisión de la subcon-tratación con terceros, como se esperaba a partir

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de los convenios de coordinación. La definición específica de las facultades del director general y la aprobación de proyectos de inversión son pres-critos para la menor parte de las JuGo. Algunos decretos especifican en mayor detalle las respon-sabilidades de las JuGo para la supervisión de la prestación de servicios y la promoción de la efi-ciencia y de la calidad de la red prestadora.

La experiencia laboral reportada por los di-rectivos del repss incluyó: financiamiento en sa-lud (84%), control y rendición de cuentas (84%) y desarrollo de políticas de salud (81%). En el 100% de los casos, el tiempo reportado en el ejercicio de esta experiencia laboral fue de al menos tres años. La evidencia sugiere, así, que al menos 94% de los directivos de los repss cum-plían con el perfil del puesto requerido en los acuerdos de coordinación.

Los decretos de creación de los repss estable-cen una amplia gama de responsabilidades para sus directivos, pudiéndose identificar hasta 51 funciones diferentes, si bien con diferentes grados de generalidad. Las funciones más comúnmente prescritas y también las más generales son: repre-sentación del repss, planeación y gestión financie-ra, ejecución de acuerdos y resoluciones asignadas por la JuGo, elaboración de informes, planeación administrativa y gestión administrativa.

Responsabilidades tan importantes como las acciones en relación al padrón de beneficiarios, la supervisión de prestadores y el funcionamiento del propio repss son especificadas para entre 17 y 20 de los directivos. Fue menor la especificación de funciones enfocadas a la compra estratégica de servicios de salud para los beneficiarios, como la promoción de la eficiencia y calidad de la red prestadora (16 repss), la suscripción de acuerdos,

contratos y convenios privados y sociales (siete repss), el pago a prestadores (cuatro repss), la elaboración de acuerdos de gestión (dos repss), la coordinación de prestadores (dos repss) y la compra de servicios médicos, la coordinación con instituciones privadas, la propuesta de subcontra-tación a terceros y la evaluación del desempeño de la red de prestadores, especificados en tan sólo un repss en cada caso. Responsabilidades en materia de tutela de derechos, respuesta a quejas de los usuarios y evaluación de la capacidad de pago de las familias beneficiarias son prescritas por sólo entre uno y dos repss en cada caso.

Los decretos de creación son más homogé-neos en la especificación de las funciones de los repss —a diferencia de aquellas de los directivos antes analizadas—, siguiendo los términos de re-ferencia de los convenios de coordinación entre la cnpss y los estados. Se definen un total de 25 funciones, donde dos son definidas en todos los repss: las acciones en relación al padrón de bene-ficiarios y la administración y gestión de los recur-sos financieros. La evaluación del desempeño de la red de prestadores, la garantía de la prestación de servicios y las acciones en materia de afiliación se definen en 20 a 31 repss. Sobresale, nuevamente, el repss de Hidalgo por su especificación de funcio-nes para la compra estratégica. La especificación de la función de evaluación del desempeño de la red de prestadores fue prescrita para 31 repss.

Los directores de los repss valoran la influen-cia de la JuGo en su quehacer cotidiano de ma-nera desigual, si bien en promedio se les otorga una alta influencia. Los presidentes de la junta de gobierno (secretario de Salud en 24 estados y gobernador en nueve), ejercen el mayor grado de influencia en todos los casos. La influencia percibi-

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RESUMEN EJECUTIVO

da para los representantes de la Secretaría de Sa-lud o de la cnpss es también variable, si bien en la mayoría de los casos son considerados como de alta influencia. No obstante, es de suponerse que el sentido de la influencia variará según el perfil, ya sea como representante de la SSa o bien de la cnpss. Los miembros de organismos de desarrollo social así como de organismos no gubernamen-tales y otros miembros son percibidos como ejer-ciendo la menor influencia.

Entre los asuntos tratados por las JuGo, los de mayor importancia según la valoración de los directivos de los repss fueron la supervisión del gasto de administración, seguido por la recepción de recursos federales y la fijación de prioridades de gasto. Entre los temas valorados como de me-nor importancia están la recaudación de cuotas familiares, las decisiones sobre compras diversas, la asignación a obras de infraestructura, el apoyo estatal a la afiliación y el reporte de mejoras diver-sas. Resalta, así mismo, que cerca de un tercio de los repss no trataron la compra de medicamentos.

La mayoría de los directivos de los repss con-sideran que el Seguro Popular resuelve por encima del 80% de las necesidades de servicios de salud de primer nivel o de hospitalización de sus afilia-dos, mientras que según las encuestas los servi-cios privados y de otras instituciones atienden al menos un tercio de las necesidades de primer ni-vel de la población, ya sea por barreras de acceso o por insatisfacción con los servicios. Existe una mejor apreciación del reto que significa la provi-sión de medicamentos, ya que la gran mayoría re-conoce el hecho de que proveen menos del 80% de esta necesidad.

Si bien hay una apreciación moderadamente importante de la compra estratégica de servicios

de salud por parte de los directivos de los repss, su papel en el proceso de compra es marginal. Así, la gran mayoría de los directivos no participan en la identificación y análisis del mercado de proveedo-res, y menos en la licitación de bienes y servicios. Los repss tienden a limitarse a la supervisión de los servicios y a la aprobación de los pagos.

En lo que se refiere a estrategias para incre-mentar la eficiencia de los prestadores, sólo la mitad de los directivos de los repss considera im-portante el pago por caso a fin de incrementar la productividad, si bien la evaluación del desempe-ño y el pago por desempeño son más valorados. También para la gran mayoría resulta importante la compra de servicios integrales de salud, tales como pruebas de laboratorio, donde el pago por desempeño debe cumplir un papel clave.

Si bien los repss están financiando inversiones en infraestructura por montos que oscilan entre $38 y $67 millones de pesos por año, más de un tercio de los directivos declaran no tener respon-sabilidad para la identificación de necesidades de inversión, aunque conocen y avalan la necesidad.

Los repss perciben todavía una alta respon-sabilidad para incrementar la afiliación al Seguro Popular, siendo que la mayoría perciben todavía brechas de protección financiera mayores al 20% del total de la población. No obstante, el fortale-cimiento de la afiliación no figura entre sus más altas prioridades, según ya se anotó. Además, no se estima de la más alta importancia fortale-cer la afiliación de la población empleada por su cuenta, de la población beneficiaria del Programa imss-Prospera, ni de la población desempleada. La mayor importancia se da, en cambio, a los emplea-dos temporales que pierden su afiliación al imss de manera frecuente. Así, recomendaron como de la

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mayor importancia lograr cambios que llevaran a la notificación obligatoria a los repss de la pérdida de afiliación al imss, así como a la transferencia del expediente clínico entre proveedores.

Los directivos de los repss dicen en su mayoría haber logrado el cumplimiento de los nuevos lineamientos para la ase en numerario, mientras que están convencidos de la importan-cia de abogar a favor del gasto estatal en salud con el ejecutivo y el legislativo estatales. Llama la atención que el grado de aceptabilidad de la es-trategia de formalización de recursos humanos es sólo favorecida por 41% de los repss, mientras que hasta 72% están de acuerdo con la compra consolidada nacional de medicamentos. Sin em-bargo, sólo siete repss participan en la compra consolidada de medicamentos, asignando apenas 4.7% del total del gasto en medicamentos de los repss en su conjunto. En lo referente al pago por servicios de hospitalización a entidades foráneas y a hospitales federales, la gran mayoría de los repss consideran que estimula la eficiencia a la vez que la acreditación de hospitales propios a fin de evitar este dispendio cuando obedece a la insatis-facción de los servicios.

La reforma en materia de control y fiscaliza-ción de los repss muestra un amplio respaldo en-tre los directivos, con la vasta mayoría de acuerdo en la rendición de cuentas. No obstante, para cer-ca de la mitad, las diferentes instancias de con-trol no se complementan adecuadamente en sus requerimientos, entorpeciendo la gestión de los repss. Por otra parte, la gran mayoría de los repss perciben que las sanciones incentivan procesos transparentes y eficientes de gestión en el repss y que el director puede nombrar y remover libre-mente a su personal a fin de garantizar el mayor

control de la gestión. No obstante, para un tercio las sanciones no consideran adecuadamente el grado de control de su gestión que tiene el repss; para la mitad las sanciones previstas por mal des-empeño no están equitativamente distribuidas entre su personal.

ARQUITECTURA FINANCIERA DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD EN LA ACTUALIDAD

Desde sus orígenes, la arquitectura financiera del spss fue diseñada para distinguir las funciones de pago por servicios de salud de las funciones de prestación de los mismos, con vistas a garanti-zar el financiamiento con base en la demanda. Se procuró, así, separar el financiamiento de la ofer-ta —por ejemplo, el pago de nómina— de la pres-tación de los servicios que serían demandados gratuitamente por los afiliados en cumplimento del derecho a la protección de la salud. La articu-lación entre el financiamiento y la prestación de servicios fue asignada a la Comisión Nacional de Protección Social en Salud y a los Regímenes Esta-tales de Protección Social en Salud (repss).

La arquitectura financiera del spss (figura 1) ha sufrido modificaciones en el tiempo, dirigidas a mejorar la separación de funciones y a agilizar y transparentar la gestión de los recursos financieros.

El spss distingue los servicios de salud que ofrecen los prestadores públicos a la comunidad en general —esto es, que son asignados sin dis-tingos de afiliación institucional—, de los servicios de salud que se prestan a las personas afiliadas al Seguro Popular. Los servicios de salud a la co-munidad consisten principalmente en acciones de

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RESUMEN EJECUTIVO

prevención y promoción y son financiados para su aplicación por los servicios estatales de salud y las jurisdicciones sanitarias. Ese financiamiento viene de dos fuentes: el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (fassa), del Ramo 33 del Pre-supuesto de Egresos de la Federación (pef), que se etiqueta como fassa-c, y el Ramo 12 asignado a la Secretaría de Salud, del cual se destinan re-cursos a las entidades federativas principalmente para la protección contra riesgos sanitarios me-diante el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (fass-c).

Los servicios de salud a la persona compren-den el total de intervenciones de atención pre-ventiva, curativa y de rehabilitación incluidas en el causes y en el fpgc. Su esquema de financia-miento es tripartito, con aportaciones del gobier-no federal, de las entidades federativas y de los afiliados de acuerdo con su capacidad de pago, en función de su estrato socio-económico.

Las aportaciones se determinan de la si-guiente manera. El gobierno federal realiza una aportación anual por persona afiliada al Seguro Popular, integrada por dos conceptos:

1) Cuota Social (cs). Equivale al 3.92% de un salario mínimo vigente en 2009 en el Dis-trito Federal, hoy Ciudad de México, y es actualizada anualmente de acuerdo con la inflación. Este rubro se financia del Ramo 12 del pef asignado a la Secretaría de Salud.

2) Aportación Solidaria Federal (ApSF). Este monto es equivalente al menos a una y media veces la cs. La ApSF se integra contabilizando dos componentes: la ApSF Alineada y la ApSF Complementaria. La primera se compone de

los recursos del Ramo 33 del pef comprome-tidos por el gobierno federal para el financia-miento de la oferta de servicios de salud a la persona en la población no asegurada —prin-cipalmente el pago de la nómina de perso-nal (fassa-p)— así como de los recursos del ramo 12 del pef asignados a para programas diversos a población no asegurada, como lo son el Programa Seguro Médico Siglo XXI y el Componente Salud de Prospera Programa de Inclusión Social. La ApSF Alineada es transfe-rida directamente por la Secretaría de Salud a los servicios estatales de salud. La ApSF Complementaria se constituye con los recur-sos del Ramo 12 requeridos para completar el monto total de la ApSF y es transferido a la cnpss para su gestión.

Los gobiernos de las entidades federativas con-tribuyen por su parte con la Aportación Solidaria Estatal (ase), equivalente al menos a la mitad de la cs por persona afiliada al Seguro Popular. Con la reforma de 2014 los gobiernos estatales están comprometidos a entregar su aportación en dinero por al menos 30% del total, con la opción de acreditar hasta 70% en otros gastos e inversiones.

Los afiliados al Seguro Popular en los deciles de ingreso V a X aportan al spss una cuota fami-liar anual y progresiva según el decil de ingreso, la cual es recibida, administrada y ejercida por los repss y destinada a las necesidades de salud de la persona.

La cnpss dirige los recursos del spss de manera diferenciada, ya sea a los repss y a los prestadores de servicios de salud del causes o di-rectamente a los prestadores de servicios de alto

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Figura 1. Modelo financiero del Sistema de Protección Social en Salud, 2018

fassc

fassa-p

fassa-c

fassapef Ramo 33

Secretaría de Saludpef Ramo 12

ApSF alineada

ApSF alineada

ase, de la cual30% líquida

Numerario(plazo de 5 días)

Gestión financiera descentralizada

Servicios de salud a la persona

Servicios de salud a la comunidad

Servicios estatales de salud

Jurisdicciones

Unidades de atención

Población total sin distinción de

aseguramiento

Regímenes Estatales de Protección Social en Salud

Compra de servicios causes por convenio de prestación de servicios

Pago por causes (con intermediación de la cnpss)

Convenio de gestión de servicios causes

Pago para portabilidad del causes interestatal

imss-Prospera y otros prestadores de servicios públicos o privados

Cuota familiar

Entidadesfederativas

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RESUMEN EJECUTIVO

cs + ApSFcomplementaria

Gestión financiera federal

CNPSS

FPP2% a infraestructura

1% a diferencias imprevistasen demanda

Remanentes

Especie yNumerario (50%)

Numerario (50%)

11% de(cs+ApSF+ase)

Fideicomiso del spss

1% a infraestructura de alta especialidad

8% para enfermedadescatastróficas

Compra de servicioscubiertos

FPGC

Servicios estatales de salud

Centros de salud

Hospitalesgenerales Hospitales federales

Prestadores privadosespecializados

Prestación de servicios de salud

Afiliados al spss

tesofe

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costo y al fortalecimiento de infraestructura y la cobertura de la demanda imprevista. La cnpss asigna a las entidades federativas el 89% de los recursos gubernamentales (cs, ApSF y ase) con-forme a la afiliación registrada.

El 11% restante de los recursos guberna-mentales (cs, ApSF y ase) son asignados de la siguiente forma: El 8% se aporta al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (fpgc) para cubrir el tratamiento de padecimientos de alta especialidad y alto costo, que representan un riesgo financiero para la economía de las familias. El 3% restante se aporta al Fondo de Previsión Presupuestal (fpp), dos terceras partes del cual se destinan a fortalecer la infraestruc-tura y el equipamiento de unidades médicas de atención primaria y de especialidades básicas, preferentemente en zonas de mayor margina-ción social. La tercera parte restante del fpp se destina a cubrir las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales en el nivel es-tatal, cuyos remanentes al cierre del ejercicio que corresponda son canalizados al fpgc para el financiamiento de infraestructura de unida-des hospitalarias de alta especialidad, ya sean del ámbito federal o del estatal.

Antes de la reforma de 2014 los recursos del spss se transferían exclusivamente a las tesorerías estatales. La reforma abrió la alternativa de que la cs y la ApSF complementaria se transfirieran me-diante tres modalidades: en especie, directamen-te a los servicios estatales; en numerario hacia las tesorerías estatales, y en numerario hacia los repss, a través de cuentas abiertas por estos or-ganismos en la Tesorería de la Federación (teso-fe). La cnpss entrega a las entidades federativas los recursos en especie adquiridos con recursos

del spss, tales como son los insumos para los pro-gramas de salud pública. Con la reforma, la asig-nación en numerario a las tesorerías estatales se ministra a los repss en un plazo máximo de cinco días hábiles. Los recursos asignados en numerario a los repss a través de la tesofe les permiten agi-lizar su manejo y facilitar la consolidación de las compras de medicamentos, de material de cura-ción y de servicios subrogados. A partir de 2018, la transferencia de la cs y ApSF complementaria se proporcionará de la siguiente manera: 50% en numerario a través de las cuentas de tesofe y el 50% restante en especie y en numerario a través de las tesorerías locales.

Los repss asignan los recursos financieros que reciben de las diferentes fuentes según cua-tro mecanismos: convenios de gestión con los prestadores públicos, pago por la prestación de servicios a afiliados foráneos, gestión del pago a hospitales federales por servicios del causes ofre-cidos a sus afiliados y compra de servicios para el causes. Los convenios de gestión suscritos anual-mente con los servicios estatales de salud garanti-zan la prestación de los servicios comprometidos con los afiliados mediante la red de hospitales. El pago por servicios ofrecidos a afiliados foráneos es ejercido por el repss acreedor al repss deudor y sólo en el caso del incumplimiento de este últi-mo la cnpss intervendrá para generar el pago por medio del recurso retenido al repss deudor. Cabe señalar que los recursos que los repss acreedores reciben por este concepto no se consideran como parte de los recursos federales de cs y ApSF, sin embargo deberá ejercerse en los propósitos del spss. El pago a hospitales federales se realiza con la intermediación de la cnpss, quien retiene los montos de acuerdo con la facturación emitida y

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RESUMEN EJECUTIVO

la validación por el repss acreedor. La compra de servicios causes con prestadores públicos se rea-liza con instituciones como imss-Prospera y, en menor medida, con hospitales propiedad de los gobiernos estatales o privados.

IMPACTO DEL SEGURO POPULAR EN LA PROTECCIÓN FINANCIERA

El Seguro Popular ha logrado resultados conside-rables desde su implementación. Un diagnóstico realizado por coneval1 señala los importantes lo-gros alcanzados. Entre ellos, la contribución del sp al incremento en el gasto total en salud por ramo, que pasó de $ 456,307.5 millones de pesos en 2012 a $ 686,129.9 en 2017. Así mismo, se ha logrado un notorio crecimiento en la afiliación al spss y al Seguro Médico Siglo XXI (conocido ante-riormente como Seguro Médico para una Nueva Generación). La población afiliada al Seguro Popu-lar pasó de 15.7 millones en 2006 a 53.5 millo-nesa en 2017, mientras que la afiliada al Seguro Médico Siglo XXI pasó de un millón en 2008 a 4.9 millones en 2017.

Durante el periodo comprendido entre 2008 y 2016 la población con carencia de acceso a los servicios de salud, medida solo como afiliación, disminuyó en 22.9 puntos porcentuales, pasando de 38.4 en 2008 a 15.5 en 2016. Esta reducción en la carencia es atribuida principalmente a la cre-ciente afiliación al Seguro Popular, puesto que en ese mismo periodo el porcentaje de la población afiliada al spss pasó de 19.3 a 45.3%. Esto signifi-ca que 23.8 millones de personas tuvieron acceso a los servicios de salud, ya sea por medio de alguna institución o por medio de un programa de salud.

Es importante señalar que el Seguro Popular logró el propósito del spss de mejorar sustancial-mente el acceso a los servicios de salud a la po-blación más vulnerable. Al analizar la composición de la población que cuenta con algún esquema de aseguramiento, la población afiliada al Seguro Popular se ubica en su mayoría en los deciles de menor ingreso, mientras que la población afiliada a las instituciones de seguridad social se ubica de manera preponderante en los deciles de mayor ingreso. El gasto total en salud alcanzó la cifra de un billón 86,982 millones de pesos en 2015, representando el 5.9% del pib; no obstante, a pe-sar del considerable incremento el gasto en salud continúa siendo inferior al promedio de los países de la ocde.2

Por otro lado, según datos de la ocde el gas-to de bolsillo como porcentaje del gasto en salud ha disminuido de manera considerable en México desde 2003, cuando representaba el 55.7% del gasto total en salud. En 2007 este gasto dismi-nuyó a 52.5% y la reducción más significativa se observó entre 2007 y 2015, llegando a 41.4%. Esto significa que el gasto de bolsillo disminuyó 14.3 puntos porcentuales entre 2003 y 2015.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

De los cinco desequilibrios financieros que anima-ron al spss en su origen, al final de la administra-ción del presidente Felipe Calderón en 2012 se habían reducido significativamente tres: el gasto federal total en salud, la equidad financiera entre asegurados y no asegurados, y la equidad finan-ciera del gasto federal entre entidades federati-

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vas. Dos desequilibrios, sin embargo, se habían acrecentado: era casi nulo el gasto líquido de los gobiernos estatales en salud respecto del gasto federal y el gasto operativo era elevado en com-paración con la inversión. Por otra parte, se puso de manifiesto la falta de control financiero del spss, amenazando la arquitectura del Seguro Po-pular, cuyo propósito había sido el mejorar la efi-ciencia y la calidad de las prestaciones de salud con base en un financiamiento más transparente y en función de la demanda.

Fue en este contexto que la iniciativa de ley de junio de 2014 estableció los requerimientos y procedimientos para lograr la separación de fun-ciones entre el financiamiento y la prestación de servicios de salud en el ámbito de las entidades federativas, y para vincular más clara y efectiva-mente la cadena del financiamiento entre la fede-ración y los estados. El presente estudio permitió establecer los avances de la reforma hacia la ges-tión transparente del financiamiento y la mayor capacidad administrativa de la cnpss. Destaca que se redujo la duplicidad de la afiliación entre el Seguro Popular y las instituciones de seguridad social con base en el cotejo de los padrones y so-bre todo el criterio de prevalencia aplicado por la dgis, que permite considerar dentro del padrón del spss a los trabajadores temporales con breves lapsos de afiliación al imss. Fue exitosa también la implementación del pago interestatal y federal de servicios hospitalarios del causes, a la vez que se están haciendo importantes esfuerzos para mejo-rar la especificación y el pago para las intervencio-nes del causes y del fpgc.

La reforma tuvo tal vez sus mayores acier-tos en el ámbito de los repss. El total de los repss fueron reconstituidos como órganos autónomos

de los gobiernos estatales y son gobernados por Juntas de Gobierno (JuGo) intersectoriales con amplia capacidad de decisión y coordinación. To-dos los directivos cumplen con las expectativas del perfil del puesto y fueron nombrados también para dirigir las nuevas estructuras. Las funciones de las JuGo, de los directivos y de los repss en su conjunto fueron estructuradas para cumplir con la integración financiera y la separación de funciones, y en muchos casos especificando cla-ras funciones para la contratación independiente de prestadores así como para la evaluación del desempeño. Así, algunos repss se han constitui-do con la capacidad para poner en práctica in-novaciones dirigidas a la compra estratégica de servicios de salud.

El haber avanzado decididamente hacia la constitución de los repss como entes indepen-dientes de los Servicios Estatales de Salud y su-jetos a exigirles cuentas, permitió consolidarlos como potenciales intermediarios y garantes de la prestación de servicios de salud a través los es-tablecimientos de salud públicos y privados. Los repss pueden, ahora, plantear un papel innovador para lograr la continuidad de la atención de las personas que se encuentran en las fronteras en-tre las economías formal e informal, así como en regiones geográficamente aisladas del país.

En el lado de las oportunidades, el spss y el imss deben identificar formas más efectivas para coordinar la afiliación de sus beneficiarios en el contexto de la alta rotación entre el sector asa-lariado formal y los sectores de trabajadores independientes e informales. Así mismo, es fun-damental mejorar la coordinación y el desarrollo de modelos de atención que permitan vincular efectivamente al programa imss Prospera con los

33

RESUMEN EJECUTIVO

servicios estatales de salud. En lo que respecta a los repss, las JuGo están restringidas en su com-posición a actores gubernamentales, sin la parti-cipación de los profesionales y colegios médicos y, sobre todo, sin la representación de la pobla-

ción beneficiaria. La mayoría de los funcionarios de los repss perciben aun de manera limitada su alcance para la compra estratégica, colocándose hacia el final de las cadenas de compra de servi-cios e inversión en infraestructura.

Notas

1. Evaluación Estratégica de Protección Social en México, 2ª edición, Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, México, 2018.

2. Elaboración del Consejo Nacional de Evaluación de la Polí-tica de Desarrollo Social con información de la ocde, Mé-xico, 2018.

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Introducción

PROPÓSITO DEL ESTUDIO

El Sistema de Protección Social en Salud (spss) y su brazo operativo, el Seguro Popular (sp), fueron un parteaguas en las políticas de salud de México, ya que instrumentaron el derecho constitucional a la protección de la salud mediante el logro de la cobertura universal de la protección financiera en la materia. Implementado en 2004, el sp ha sido desarrollado por tres administraciones federales, cada cual imprimiéndole su sello al responder a di-versos retos y oportunidades.

El sp se propuso brindar protección financiera para eliminar las barreras económicas al acceso a servicios de salud de calidad para la población sin protección de las instituciones públicas de se-guridad social. La protección financiera incluye la mayor parte de los servicios de atención de pri-mer nivel, así como una amplia —aunque todavía limitada— gama de intervenciones especializadas y hospitalarias de alto costo.

El sp opera mediante la afiliación voluntaria de las personas sin seguridad social, a quienes

asigna una cápita de recursos federales y esta-tales, complementadas por contribuciones de las familias de mayores ingresos. Los recursos son gestionados por la Comisión Nacional de Protec-ción Social en Salud (cnpss), que los asigna a los Regímenes de Protección Social en Salud (repss) para la atención general de la salud y directamen-te a los prestadores de servicios para las interven-ciones de alta especialidad. Los repss asignan los recursos a redes de prestadores de primer nivel y hospitalarios, compuestas principalmente por los servicios estatales de salud.

La protección financiera de la población de menores recursos ha encarado el reto de incenti-var la oferta de servicios de calidad que satisfagan plenamente a la población. El sp procuró superar un enfoque asistencialista para transformar gra-dualmente el financiamiento de los servicios de salud, pasando del financiamiento histórico de la infraestructura y de la nómina, al financiamiento de la cnpss y de los repss en función de la afilia-ción de los beneficiarios, así como de la red de servicios en función de los servicios ofrecidos y de

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su calidad. La estrategia para lograr esta transfor-mación fue la de asignar nuevos recursos financie-ros con base en la demanda, reduciendo el peso del presupuesto histórico y a la vez fortaleciendo la infraestructura, incrementando la calidad y ce-rrando las brechas de financiamiento respecto de la población beneficiaria de la seguridad social.

El spss estableció las bases para lograr la equidad y la eficiencia de los servicios de salud en México al incrementar el financiamiento para la población sin seguridad social, facilitar la homolo-gación de la calidad de la atención en el conjunto de las instituciones públicas y permitir el inter-cambio de servicios. Sobre estas bases, el spss establecería condiciones para integrar a las insti-tuciones públicas en redes de prestación de ser-vicios complementadas por prestadores privados.

Desde sus inicios, el spss se planteó superar cinco desequilibrios financieros: el escaso gasto público en salud; el gasto de bolsillo excesivo, par-ticularmente el que amenaza el patrimonio de las familias; el escaso aporte de los gobiernos esta-tales respecto de la contribución federal; la gran diferencia entre el gasto per cápita público en ins-tituciones de seguridad social y el gasto per cápi-ta público en instituciones de asistencia, y el alto gasto operativo respecto del gasto total en salud, en detrimento de los insumos y de la inversión.3

Entre los principales retos que el spss hubo de encarar en el ámbito administrativo cabe des-tacar: la coordinación entre la federación y las entidades federativas con base en los nuevos mecanismos de financiamiento; la rendición de cuentas por parte de los actores en los dos órde-nes de gobierno y en la red de servicios; la cons-titución de redes de prestadores de servicios de salud con base en convenios de gestión, y la afi-

liación de la población al Seguro Popular como base para financiar a los gestores y prestadores así como para demandar servicios gratuitos de calidad. En el ámbito social, el spss encaró los cambios frecuentes de afiliación de la población a las instituciones de seguridad social, sobre todo al imss, y una creciente demanda de prestadores privados de servicios de salud en ausencia de mecanismos de coordinación y colaboración.4,5

El propósito de esta obra es describir la ar-quitectura financiera y administrativa del spss vigente en 2018, en el contexto de los retos y cambios a lo largo de su trayectoria. Se describen las reformas en dos periodos: entre 2004 y 2012 y entre diciembre de 2012 y mayo de 2018; se identifican los problemas de gestión financiera a los que se enfrentó la administración en sus ini-cios; se describe la reforma de junio de 2014 como el principal esfuerzo para responder a esos problemas; se evalúan los logros y alcances de di-cha reforma, tanto en la cnpss como en el ámbito estatal, y se analiza su relación con los cinco des-equilibrios financieros que animaron la creación del Seguro Popular.

ESTRUCTURA DE LA OBRA

En el primer capítulo se presentan los propósitos del spss en sus inicios y sus logros a 2012, enfo-cando los cambios ocurridos en los cinco desequi-librios financieros. Se analiza el crecimiento de la afiliación y su alcance hacia la cobertura universal, así como el incremento de los flujos financieros y la innovación en las estrategias de gestión. Asi-mismo, se analiza la medida en que el spss logró sustituir el financiamiento histórico y el peso de la

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INTRODUCCIÓN

contratación de recursos humanos para inhibir su crecimiento relativo. Se analiza la evolución de las intervenciones cubiertas por el Catálogo Universal de Servicios de Salud (causes) y por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (fpgc), y se analizan también otras estrategias para opti-mizar la calidad, el abastecimiento, la eficiencia y el financiamiento de la demanda.

En el segundo capítulo se analiza la justifi-cación de las reformas de la Ley General de Sa-lud (lgs) de junio de 2014, relativa a la gestión financiera y los cambios reglamentarios introdu-cidos por la cnpss durante la administración del presidente Enrique Peña Nieto. Estos cambios son contextualizados mediante un análisis de las reformas en las propuestas para un Sistema Nacional de Salud que figuraron en el cambio del gobierno federal de 2012 y en los objetivos del Programa Sectorial de Salud (prosesa). Se descri-ben entonces las denuncias de desvíos de fondos aparecidas en la opinión pública en las postrime-rías del cambio de administración, las observacio-nes de la Auditoría Superior de la Federación (asf) sobre el financiamiento del Seguro Popular y la definición del problema por la propia cnpss. Sobre esta base, se analizan las estrategias para el spss propuestas en el prosesa.

En el tercer capítulo se abordan de lleno las reformas del Seguro Popular formuladas e im-plementadas entre 2012 y 2017. Se analiza en primer lugar la iniciativa de ley propuesta por el Ejecutivo federal, en seis áreas:

1. Regularización de la transferencia de recur-sos federales.

2. Administración de los recursos por las autori-

dades locales y por la Tesorería de la Federa-ción (tesofe).

3. La extinción del Consejo Nacional de Protec-ción Social en Salud.

4. El fortalecimiento de la portabilidad de los beneficios del spss entre entidades federati-vas, así como entre prestadores estatales y federales.

5. La obligación de informar a las autoridades competentes sobre las desviaciones.

6. El establecimiento de un delito específico por desvío.

A continuación se analiza el proceso legislativo, identificando las posiciones a favor y en contra de la iniciativa de ley; enumerando los retos y los ries-gos identificados por los diputados y los senado-res, y las modificaciones hechas a la iniciativa. Se describen, finalmente, cada uno de los artículos de la lgs que se reformaron, analizando su alcance y sus implicaciones para la operación del spss.

En el cuarto capítulo se analiza el alcance del Seguro Popular durante la administración del pre-sidente Enrique Peña Nieto. Se enfoca la situación de los cinco desequilibrios financieros identifica-dos en 2004 y se revisa el papel de la reforma de junio de 2014, analizando la implementación de los cambios en la asignación financiera de la cnpss a los repss y en particular la manera en que la cnpss contiende con los continuos procesos de afiliación y baja de beneficiarios, las medidas to-madas para limitar sus repercusiones financieras y los retos que encara para otorgar el financia-miento de los repss sobre la base de la afiliación obtenida. Se analizan los hallazgos de la Audito-

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ría Superior de la Federación (asf) referentes al financiamiento del Seguro Popular y, por consi-guiente, la medida en que la reforma respondió a las observaciones originales.

En este capítulo se presenta también el cam-bio de normas para solicitar a los gobiernos esta-tales la Aportación Solidaria Estatal (ase) como aportación líquida y su asignación a infraestruc-tura, así como el papel de los repss en incentivar y dirigir esa aportación. Se analiza la situación del pago interestatal y a los hospitales federales por prestaciones del causes, identificando tanto las principales intervenciones financiadas como las entidades federativas y los hospitales federales que más participan en estos esquemas, así como el peso de estos aportes y percepciones en sus finanzas. Se analizan los cambios en las interven-ciones del causes y el fpgc cubiertas en este pe-riodo y, sobre todo, los cambios normativos para su manejo.

En el quinto y último capítulo del libro se abordan los alcances de la reforma para los repss. Se analiza la constitución de los repss como ór-ganos descentralizados de los gobiernos estata-les —incluyendo la conformación de sus juntas de gobierno— y la diversidad de su composición y sus responsabilidades, a través de las entidades federativas. Se analiza el perfil de los titulares de los repss nombrados en 2017, con el objeto de evaluar su apego al perfil profesional prescrito por la reforma. Se identifican las responsabilidades de los repss y las de sus titulares, según las prescri-ben los decretos de creación y poniendo particu-lar atención en la medida en que los titulares son mandatados a cumplir funciones alineadas a la separación entre la prestación de los servicios de salud y su financiamiento. Se analiza también el

quehacer y la influencia de las nuevas juntas de gobierno (JuGo) de los repss y se analiza la prio-ridad asignada a los grandes temas de su agenda, además de las diferentes áreas de responsabilidad prescritas para los repss en sus decretos de crea-ción. Se determina, finalmente, la situación actual y la influencia de la reforma en la gestión, en áreas selectas de responsabilidad.

METODOLOGÍA

El estudio se realizó entre julio de 2017 y junio de 2018, sobre la base del análisis de informa-ción documental, entrevistas a funcionarios de la cnpss y una encuesta aplicada en los 32 repss. La información documental incluyó la iniciativa de ley, el diario de debates parlamentarios, la infor-mación estadística de los flujos financieros y la cobertura de la afiliación, los convenios de coor-dinación entre la cnpss y los gobiernos estatales y los decretos de creación de los repss. Se hizo un minucioso análisis de contenido de estos últimos para cada entidad federativa, considerando tres áreas: la composición y las responsabilidades de las JuGo, las responsabilidades de los directores de los repss y las responsabilidades específicas gestionadas por los repss. Para cada área de res-ponsabilidad, se identificaron las funciones en sus diferentes grados de generalidad y se compararon las funciones prescritas entre las diversas entida-des federativas.

La encuesta a los directivos de los repss se aplicó en línea mediante un cuestionario que con-sideró cada una de las seis dimensiones de la re-forma. Dicho cuestionario se adaptó a cada repss, según la composición del JuGo y con el propósito

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INTRODUCCIÓN

de indagar sobre la percepción de su influencia. Una vez identificado el poder que ejerce la JuGo de acuerdo con la valoración de los directivos de los repss, se pudo comparar la influencia de los diferentes perfiles de los integrantes de las JuGo desde una perspectiva del conjunto a nivel nacio-nal. El cuestionario indicó a cada repss cuál era el perfil del directivo idóneo para contestar sus di-versas secciones: podía ser el director general o bien los directores de Financiamiento, Gestión o Afiliación. Todos los repss contestaron en un pe-riodo de tres semanas.

Las entrevistas en la cnpss incluyeron a di-versos servidores públicos de la misma y lo que se buscó conocer con ellas fue el proceso de for-mulación e implementación de las reformas y los cambios reglamentarios, e identificar sus posibles repercusiones en la gestión nacional y estatal.

Se agradece a los funcionarios de los repss así como de la cnpss por su colaboración con el estu-dio, sin la cual este no hubiera sido posible. Final-mente, se agradece a la doctora Lucero Cahuana Hurtado la estimación de las brechas de financia-miento y su cambio entre 2004, 2012 y 2014.

Notas

3. Knaul FM, et al., “Protección financiera en salud: actualiza-ciones para México a 2014”.

4. Guerra G, et al., “Loss of job-related right to healthcare due to employment turnover: challenges for the Mexican health system”.

5. González Block MA, et al., El subsistema privado de salud en México.

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DESEQUILIBRIOS FINANCIEROS ENCARADOS POR EL SPSS

La salud de la población es reconocida a nivel mundial como un factor clave del desarrollo, la productividad y la justicia social. Sobre la base de este reconocimiento, las políticas públicas de Mé-xico han hecho de la salud un puntal en la lucha contra la pobreza y en favor de la equidad. De ahí la extensión de servicios asistenciales desde los años cuarenta, la introducción del Derecho Cons-titucional a la protección de la salud en 1983, los programas de extensión de cobertura en los años noventa y, más recientemente, el establecimiento del spss, en 2003.

El spss nació con la visión de superar cinco desequilibrios financieros que limitaban marcada-

mente al Sistema Nacional de Salud a principios del nuevo siglo (Tabla 1). El primer desequilibrio por superar fue el del gasto insuficiente en salud. Con sólo 5.0% del producto interno bruto, el gas-to en salud era ampliamente considerado como insuficiente para atender las necesidades de sa-lud de la población.6 El segundo desequilibrio se refería al gasto de bolsillo excesivo, siendo que del total del gasto en salud, 55% era cubierto por los hogares como gasto de bolsillo al momento de satisfacer sus necesidades de atención médica, como resultado de la ineficiencia y la injusticia del origen del gasto. Del total de los hogares, 2.7% (3.8 millones) se veían afectados cada año, ya por gastos catastróficos que competían con la satis-facción de sus necesidades básicas, ya por gastos que los llevaban por debajo del nivel de pobreza.

Capítulo I. El Sistema de Protección Social en Salud: 2004 a 2012

El spss respondió a cinco grandes desequilibrios en el financiamiento del sistema de salud en México, procurando el desarrollo de una arquitectura institucional capaz de lograr la equidad e incentivar la eficiencia a mediano plazo. En este capítulo se retoman estos cinco desequilibrios, así como las vertientes de la reforma que llevaron a implementar el spss. Se evalúa la situación que guardaban en 2012 los cinco desequilibrios, y se describen y valoran los cambios en las principales estrategias aplicadas durante el periodo para la afiliación, el financiamiento, la cobertura de prestaciones, el incremento de la calidad, el mejoramiento del abasto y la satisfacción de los beneficiarios.

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Tabla 1. Situación de los cinco desequilibrios financieros que justificaron el spss. 2000, 2012 y 2014

Desequilibrio 2000 2012 2014 % de cambio 2000-2012

% de cambio 2012-2014

1. Gasto insuficiente en saluda

Gasto nacional en salud como % del pib 5 6.2 6.3 24.7 1.4

2. Gasto de bolsillo excesivob

Gasto de bolsillo como % del gasto total en salud 55 45 43.2 -18 -4.0

Hogares con gasto catastrófico en salud como % de los hogares 2.7 1.5 1.7 -44.4 13.3

3. Gasto estatal insuficientec

Gasto estatal en salud como % del gasto público en salud 15.2 11.5 13.1 -24.3 13.9

4. Gasto público inequitativod

Gasto público per cápita en asegu-rados (pesos) 2,283 5,283 5,860 131 10.9

Gasto público per cápita en no ase-gurados (pesos) 784 3,357 3,641 328 8.5

Razón del gasto en salud por perso-na entre asegurados y no asegura-dos

2.9 1.60 1.64 -46 2.2

Razón del gasto federal por persona en estados con mayor y con menor gasto

11.8 3.3 2.2 -73 -33.3

5. Alto gasto operativo de la Secretaría de Salude

Inversión en infraestructura como % del gasto total en salud 3.7 1.9 1.7 -48.6 -10.5

Gasto en nómina como % del gasto total en salud 77 41 46.0 -59.7 48.4

*Pesos constantes de 2014. Se destacan en cursivas los cambios que no fueron positivos para la solución de los desequilibrios.a Fuente: SSa, sicuentas, 2015.b Fuente: Knaul FM, et al., "Protección financiera en salud: actualizaciones para México a 2014". c Fuente: SSa, sicuentas, 2015.d Fuente: ibid.e Fuente: ibid.

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CAPÍTULO I. EL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD: 2004 A 2012

El tercer desequilibrio por superar fue el del gasto insuficiente de los gobiernos estatales. Se reconocía la predominancia del gasto del go-bierno federal sobre el estatal, destinado a la oferta de servicios de salud a la población no asegurada; gasto que habría de jugar un papel subsidiario respecto de los aportes locales, con-forme a su capacidad económica. Así, en el año 2000 la federación aportaba 84.8% del gasto total y los gobiernos estatales el 15.2% restan-te. El cuarto desequilibrio considerado fue el del gasto público inequitativo. Se evidenciaba una profunda inequidad en la asignación del gasto público en salud a la población con seguridad social y sin ella, con un gasto federal casi tres veces mayor para la población asegurada, par-te minoritaria de la población. Por otra parte, la asignación de recursos federales a los estados era también inequitativa, de tal manera que el Distrito Federal (hoy Ciudad de México) recibía hasta doce veces más recursos per cápita que Guanajuato, mientras que Baja California Sur, Colima y Aguascalientes recibían al menos tres veces más recursos que Puebla, Michoacán o el Estado de México.

Finalmente, el quinto desequilibrio por su-perar era el del alto gasto operativo y —corres-pondientemente— el bajo gasto de inversión en salud. En el año 2000, la inversión en infraestruc-tura en salud fue de 4.0% del gasto público, un porcentaje preocupante sobre todo por el déficit de infraestructura propio de un país en desarro-llo y con una acelerada transición epidemiológica. Por otra parte, el gasto en recursos humanos en salud para la población no asegurada correspon-día a 77% del total del gasto público, indicativo también de un gran peso del gasto corriente.

El spss se propuso superar los cinco desequi-librios financieros identificados en su origen apli-cando una amplia reforma en cinco vertientes:

1. Se modificó la lgs para establecer un marco regulatorio capaz de incrementar el gasto público en salud de manera gradual, fiscal-mente responsable y sustentable.

2. Se procuró una mayor eficiencia en la asig-nación de los recursos para intervenciones preventivas costo-efectivas.

3. Se estableció el Seguro Popular —brazo operativo del spss—, como mecanismo de financiamiento colectivo para proteger a las familias de los gastos excesivos en salud, gestionando los riesgos de manera justa.

4. Se procuró transformar los incentivos de las nuevas aportaciones financieras para una prestación de servicios de mayor calidad y eficiencia, que respondiera a las necesida-des de los usuarios. Para ello se financiaría, en lo posible, en función de los resultados obtenidos y ya no sobre la base de un pre-supuesto histórico.

5. Se limitó la prestación de servicios de salud de la Secretaría de Salud de la federación a la atención de tercer nivel, enfocando la institu-ción a la gobernanza del sistema de salud en su conjunto.

El spss se propuso alcanzar la cobertura universal de protección financiera en salud para 2012. Si bien esta es una meta compleja, se definió, con fi-nes operativos, como la afiliación al Seguro Popu-lar del total de la población sin protección de las instituciones de seguridad social. Con ello, el spss se propuso cumplir con el derecho a la protección

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de la salud de todos los mexicanos, considerando las prestaciones del causes, así como las interven-ciones cubiertas por el fpgc.

Entre 2004 y 2012, el spss tomó medidas para lograr la afiliación universal a mecanismos de protección financiera de la salud, así como la acre-ditación de unidades de atención de la salud para abarcar las prestaciones del causes y el fpgc con calidad garantizada. La afiliación avanzó sosteni-damente; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2012, a fines de ese año la cobertura de protección financiera había alcanza-do a 75% de la población, que tenía acceso exento de pago a 284 intervenciones del causes y 61 del fpgc, lo que habría de resolver gran parte de las necesidades atención de la salud.7

Los niveles de los cinco desequilibrios que dieron origen al spss mostraron cambios para 2012 respecto de 2000, si bien no todos positi-vos (Tabla 1). Los cambios positivos se dieron en el incremento del gasto en salud, la reducción del gasto de bolsillo, y la equidad financiera. El gasto nacional en salud como porcentaje del pib se in-crementó en 24.7%, para colocarse en 6.3% en 2012. El gasto de bolsillo mostró una reducción de 18%, con lo que pasó a contribuir con 45% del gasto total en salud. El gasto catastrófico de los hogares en salud, por su parte, mostró una reducción de 44%, lo que llevó a que sólo 1.5% de los hogares fueran afectados. Respecto del desequilibrio entre el financiamiento público a la población asegurada y a la no asegurada, el spss contribuyó a una notable mejoría. La dife-rencia de casi tres veces en las asignaciones se redujo en 46% para colocarse en 1.6 veces. Este logro es significativo habida cuenta de la menor inequidad financiera alcanzada, lo que abre posi-

bilidades para la mayor integración de las institu-ciones públicas de salud.

La asignación de recursos federales, por su parte, pasó a ser más equitativa entre las entida-des, con diferencias máximas por debajo de dos veces el monto entre los estados extremos de Puebla y el Distrito Federal. Esta última entidad fue la única en que se observó una reducción en la asignación federal de 7.6% durante el periodo.8

Los desequilibrios que no lograron mejoría y que, por el contrario, empeoraron, fueron la relación entre el aporte del gobierno federal y el de los gobiernos estatales para los servicios de salud de la población no asegurada, así como el gasto de inversión. El gasto estatal respecto del federal mostró un deterioro de 24.3% entre 2000 y 2012, a pesar de que el financiamiento federal se condicionó a un aporte proporcional al de los gobiernos estatales. No obstante, la situación fue por demás heterogénea entre las diversas entidades federativas. La mitad de las entidades mostraron decrementos, en particular los estados de Puebla, Morelos, Veracruz y Nue-vo León, con cifras superiores a 70%. En contras-te, entidades como Oaxaca, Durango y el Estado de México mostraron incrementos superiores a 300% en sus aportes.9

Por su parte, la inversión en infraestructura en salud para la población no asegurada mos-tró una reducción de 48.6%, correspondiente a 1.9% del gasto total. Esta reducción se dio a pe-sar de la asignación de recursos para inversión disponibles en el Fondo de Previsión Presupuestal (fpp) del fideicomiso del spss, equivalentes a 2% del total del fondo del spss. El gasto en el pago de nómina para los recursos humanos sí mostró, no obstante, un avance hacia lo esperado; la reduc-

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ción de su aportación en 59.7% abrió espacio para el gasto en medicamentos y otros consu-mibles para la salud.

AFILIACIÓN AL SEGURO POPULAR

En el periodo 2004-2012, la afiliación al Seguro Popular se enfocó en la población en condicio-nes de pobreza, en las mujeres embarazadas y en los niños, y avanzó de manera sostenida para alcanzar 52.9 millones de beneficiarios, es decir, 45.2% de la población (Tabla 2).10

Si bien se fomentó la afiliación al Seguro Popular y se priorizó a las poblaciones más ne-cesitadas, no se logró la cobertura universal. Se-

gún informes oficiales, el déficit para 2012 era de 10.4% de la población nacional, aunque de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, esta cifra ascendía a 25% de la población. El análisis de esta segunda fuente de información sugiere que alrededor de la mitad de la población carente de protección financiera en salud se encontraba en condiciones de pobreza, mientras que la otra mitad correspondía a traba-jadores independientes.11

En 2009, la estrategia de afiliación al Seguro Popular se modificó en dos sentidos. Primeramen-te, se enfocó en cada individuo como sujeto de afiliación, y ya no en la familia; ello con el fin de eliminar el incentivo perverso a que las autorida-des estatales identificaran más familias que las

Tabla 2. Población según la protección financiera en salud. México 2004-2012

AñoSin protección

financieraAfiliados al

Seguro PopularCon seguridad

social PoblaciónTotal

Total % Total % Total %

2004 52,259,007 49.6 5,318,289 5.0 47,772,541 45.3 105,349,837

2005 46,774,646 43.9 11,404,861 10.7 48,272,172 45.3 106,451,679

2006 48,913,644 45.5 15,672,374 14.6 42,939,189 39.9 107,525,207

2007 36,301,577 34.3 21,834,619 20.6 47,654,529 45.0 105,790,725

2008 31,147,104 29.2 27,167,000 25.5 48,368,414 45.3 106,682,518

2009 27,929,290 26.0 31,132,949 28.9 48,488,458 45.1 107,550,697

2010 15,605,745 14.4 43,518,719 40.1 49,271,747 45.5 108,396,211

2011 7,743,824 7.1 51,823,314 47.4 49,652,793 45.5 109,219,931

2012 12,124,435 10.4 52,908,011 45.2 52,021,305 44.4 117,053,751

Nota: La población sin protección financiera es estimada restando a la población sin seguridad social el total de afiliados reportados por la cnpss. Fuentes: cnpss, Informe de resultados del spss, 2013. SSa, Sistema Nacional de Información en Salud.

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realmente existentes a fin de percibir mayores re-cursos, contribuyendo así a moderar el gasto por parte del spss en un momento de crisis económica nacional. En segundo lugar, la exención de la con-tribución monetaria de los individuos se amplió a los deciles de ingreso I a IV, cuando antes era sólo del I al II.12 Se procuró, así, contribuir a los esfuer-zos de afiliación y de protección financiera de la población vulnerable.

Durante el periodo también se modificó la estrategia de afiliación para permitir que indivi-duos susceptibles de ser afiliados lo hicieran al menos durante el primer día de un ingreso hos-pitalario. Junto con esta modificación, el cambio a la afiliación expuso al Seguro Popular a reducir los incentivos a la afiliación voluntaria, requirien-do que las autoridades realizaran un mayor es-fuerzo para lograrla entre la población sana. En efecto, la afiliación de individuos y no de fami-lias completas incentiva que se incorporen sobre todo los adultos con mayores necesidades de sa-lud. Por su parte, la afiliación al momento del in-greso hospitalario reduce la necesidad de contar con una afiliación previa, postergando el aporte —ya sea público o de los propios asegurados— al momento de la necesidad.

FLUJOS FINANCIEROS

La contribución financiera del spss a la atención de la salud de la población beneficiaria com-plementó el gasto histórico de la Secretaría de Salud entre 2004 y 2012.13 El monto de las con-tribuciones federales —mediante la Cuota Social (cs) y la Aportación Solidaria Federal (ApSF)— para el spss se mantuvo conforme a los montos

establecidos desde 2004, ajustados por la infla-ción. Para 2012, la cs era así de $880 pesos por persona afiliada, de donde se desprendieron los montos de 1.5 veces la cs como ApSF, y de la mitad de esta como Aportación Solidaria Estatal (ase). El fondo del spss constituido por estas tres fuentes ascendió de acuerdo con la población beneficiaria, a $139,707 millones de pesos,14 equivalente a 66% del gasto público en salud para la población sin protección por las institu-ciones de seguridad social.

Del total del fondo del spss, la Comisión Na-cional de Protección Social en Salud (cnpss) reci-bió $67,862 millones de pesos, una vez que se descontó la ApSF “alineada”, esto es, aquella parte del gasto en salud para población afiliada al Se-guro Popular que se continuó asignando por la vía del presupuesto histórico a los estados, y de otros programas federales de servicios de salud. El monto gestionado por la cnpss correspondió a 49% del total de la cs y de la ApSF. El spss incidió, así, en la transformación del financiamiento fede-ral, de ser de carácter histórico en su totalidad, a ser asignado en un poco menos de la mitad según la demanda de la población afiliada para las inter-venciones del causes y del fpgc.

El gasto estatal en el spss por la vía de la ase tuvo altibajos entre 2004 y 2012. Su punto más bajo a principios del periodo fue de $11,656 mi-llones de pesos, y el más alto, en 2010, fue de $21,741 millones de pesos.15 La aportación esta-tal estuvo, en general, alineada a las expectativas del spss. Fue equivalente a 0.5 veces la cs, si bien hacia el final del periodo mostró un ligero déficit de 2%. Así, el continuado desbalance en la apor-tación estatal respecto del gasto total en salud notado antes se explica, sobre todo, por el peso

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que mantuvo el gasto histórico en salud, gestio-nado por los servicios estatales, los hospitales, y otros servicios de salud federales.

La aportación financiera de los afiliados al Se-guro Popular como Cuota Individual (antes Cuota Familiar) ascendió en 2012 a 103.3 millones de pesos, el equivalente a 0.07% del fondo total del spss. Esta exigua contribución respondió a un débil esfuerzo para hacer efectiva la contribución de la población en los deciles V a X. En efecto, de acuer-do con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, se habían afiliado 12.7 millones de perso-nas de estos deciles de ingreso, pero sólo 1.8% de este total, es decir, 228 600 personas, contri-buyeron al Seguro Popular. Se dejó, así, de recau-dar recursos que podrían haber sumado 14,600 millones de pesos, equivalentes a 10.4% del total del fondo del spss y 21% de los recursos maneja-dos por la cnpss.16

COBERTURA DE PRESTACIONES

Las intervenciones del causes aumentaron, de 91 en 2004, a 249 en 2006; 255 en 2007; 266 en 2009; 275 en 2010 y 2011, y 284 en 2012.17,18 Este incremento respondió a la sistematización dentro del spss de aquellas intervenciones con gran demanda a nivel nacional. A partir de 2010 se incluyeron intervenciones principalmente para la atención de la emergencia obstétrica, en respues-ta a los compromisos de México con los Objetivos del Milenio. Las adiciones en 2012 se enfocaron en los esquemas de vacunación, los trastornos de la alimentación, el fortalecimiento de la atención a las personas de la tercera edad, la diabetes e inter-venciones para las personas en edad adulta.19

Por su parte, la cobertura de las intervencio-nes del fpgc —aquellas de menor demanda pero mayor costo— mostró un rápido incremento en-tre 2004 y 2007, y un incremento más modesto de entonces al 2012. La cobertura del fpgc en 2004 era de seis intervenciones, a las que se su-maron 12 en 2006, 19 en 2007, 11 en 2008 y otras 12 entre 2011 y 2012, para finalizar el periodo con un total de 60.20 Entre las enferme-dades cubiertas estaban los cuidados intensivos neonatales para tres condiciones (malformacio-nes congénitas del aparato digestivo, columna vertebral y aparato urinario) y cardiovasculares para 18 condiciones; enfermedades metabólicas, incluyendo hemofilia y enfermedades lisosoma-les, para dos condiciones; 29 cánceres; trata-miento antirretroviral para vih-sida; infarto agudo del miocardio para menores de 60 años; hepatitis crónica para pacientes de entre 20 y 50 años; trasplantes de córnea y medula ósea para niños y adultos, así como renal para menores de 18 años.

Si bien la cobertura del fpgc reúne un paque-te amplio de intervenciones, este sigue siendo inferior al que ofrecen las instituciones públicas de seguridad social. Entre las intervenciones que no cubre el Seguro Popular están: la atención del infarto agudo del miocardio en adultos mayo-res de 60 años, problema de salud que ocupa la principal causa de muerte en el país; el trata-miento de la enfermedad renal con diálisis perito-neal o con hemodiálisis; el trasplante renal para población adulta y una amplia gama de cánceres de menor frecuencia o de relación más baja de costo-efectividad en su tratamiento.

La ampliación de la cobertura de intervencio-nes del fpgc encara el reto de la suficiencia presu-puestaria, limitada de acuerdo con la Ley General

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de Salud a 7.4% del total de las aportaciones al fondo del spss. La cnpss realizó un estudio actua-rial para estimar la suficiencia del fondo y prever, así, la inclusión de otras enfermedades, además de medidas para incrementar la eficiencia y, en su caso, propuestas para modificar la base de sus ingresos. El estudio —avalado por la Auditoría Superior de la Federación (asf)— estableció una tendencia a la baja de 1.8% anual en los ingresos esperados entre 2009 y 2025, a la vez que un incremento de los egresos a una tasa promedio de 3.2% en el mismo periodo.21 La suficiencia pre-supuestaria pasaría así, de un superávit de 3,233 millones de pesos a un déficit de 4,171 millones, lo que deja ver la importancia de poner en prácti-ca medidas para lograr una mayor eficiencia, así como una mayor contribución al fpgc.

ESTRATEGIAS HACIA LA CALIDAD, EL ABASTO Y LA SATISFACCIÓN

Uno de los principales aportes del spss fue el mejo-ramiento de las unidades de atención médica y su acreditación con vistas a estar en condiciones de ofrecer todas las intervenciones del causes y del fpgc. En 2012 se habían acreditado 10,050 uni-dades médicas, tanto de primer nivel como hospi-talarias —cerca del 80% de las 12,586 unidades que prestaban servicios del causes— y 247 hos-pitales (155 de los servicios estatales de salud, 50 organismos públicos descentralizados y 42 privados) para ofrecer diversas intervenciones del fpgc.22 Cabe aclarar que la cnpss carece de atribu-ciones para la acreditación, más allá de contribuir con recursos financieros del fpp para renovar y re-modelar unidades médicas para su acreditación.

Para cumplir con los criterios de acreditación de las unidades, la cnpss promovió la búsqueda de alternativas para el abasto y el surtido completo y oportuno de medicamentos y otros insumos para la salud. Una de ellas fue la tercerización de esque-mas de compra, distribución y dispensación para los 609 medicamentos que en 2012 se habían identificado para atender las intervenciones del causes. La cnpss analizó opciones y probó esque-mas de tercerización centrados en la distribución a las unidades, e incluso en el suministro dentro de ellas. Para 2012 al menos 26 entidades ha-bían puesto a prueba esquemas de tercerización de medicamentos, si bien en diez de ellas fueron interrumpidos por falta de información, resisten-cia del personal o incumplimiento.23

La satisfacción de los beneficiarios con la atención recibida en los servicios de salud fue una dimensión clave para el spss, puesto que la afilia-ción y reafiliación al Seguro Popular dependían de una decisión voluntaria de su parte. A partir de 2007, la cnpss puso en marcha esquemas de mo-nitoreo de la satisfacción, incluyendo la aplicación de encuestas de satisfacción —por los gestores del Seguro Popular— y buzones de quejas en las unidades hospitalarias.24

Otra innovación —si bien efímera— del spss hacia la calidad fue la introducción de la Consul-ta Segura, un medio para promover la salud y la prevención entre la población afiliada mediante la consulta obligatoria al momento de afiliarse o reafiliarse. Consistió en la determinación del perfil inicial de riesgo apoyado informáticamen-te mediante el Sistema Nominal de Salud (si-nos), lo que habría de mejorar la identificación biométrica de los afiliados a la vez que apoyar el cumplimiento de sus corresponsabilidades y la

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evaluación del desempeño del Seguro Popular. La innovación, sin embargo, fue descontinuada de-bido en parte a su redundancia con estrategias implementadas directamente por los prestado-res de servicios de salud.

La cnpss financió una importante gama de proyectos para instalar expedientes clínicos elec-trónicos en los hospitales de los servicios esta-tales de salud. No obstante, para 2012 sólo se había logrado su implementación en 25% de los mismos, mientras que otro 25% de los hospitales tenían proyectos aun no financiados.25 Si bien el Seguro Popular apoyó proyectos exitosos, mu-chos otros no lograron ser desarrollados o pues-tos a escala debido a problemas de gestión más allá del control de la cnpss.

FINANCIAMIENTO CON BASE EN LA DEMANDA

El diseño del spss incluye el financiamiento de la demanda, esto es, la transferencia del financia-miento de la cnpss a los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (repss) y de estos a los prestadores de servicios, sobre la base de la elección de afiliación de los beneficiarios y de los resultados de los servicios de salud. La transferen-cia de la cs y de la ApSF se relaciona con el núme-ro de afiliados vigentes, demostrado anualmente por cada entidad. Si los beneficiarios no quisieran renovar su afiliación, estas entidades verían sus recursos disminuidos.

La transferencia de recursos federales de los repss a los prestadores de servicios de salud se relaciona, en su mayor parte, con la progra-mación de metas vinculadas a las prestaciones

del causes. En ocasiones, los repss transfieren re-cursos a los prestadores de servicios sobre la base de las intervenciones realizadas mediante meca-nismos de pago por caso a hospitales o a presta-dores de servicios integrales de salud. La cnpss, por su parte, transfiere el total de los recursos del fpgc mediante el pago por caso atendido, ya sea directamente a los hospitales descentralizados o privados o bien a los gobiernos estatales cuando los hospitales dependen directamente de ellos.

Una experiencia novedosa, aunque limitada en el financiamiento de la demanda, es el esque-ma de tercerización de la prestación de servicios correspondientes al primer nivel del causes en Pachuca, Hidalgo, sobre la base del pago por persona afiliada. La experiencia —iniciada en 2014— fue evaluada como costo-efectiva con relación a los servicios gubernamentales, lo cual apunta hacia la posibilidad de introducir esque-mas de tercerización que contribuyan a la efi-ciencia y a la satisfacción.26

El financiamiento de la demanda requirió coordinar a los repss de todas las entidades fe-derativas a fin de romper con la segmentación geográfica y garantizar los servicios de atención para afiliados que se encontraran fuera de la en-tidad de su asignación. Las entidades podrían así mismo financiarse con la prestación de servicios de salud para los beneficiarios de otras entidades federativas sobre la base de la referencia y contra referencia entre unidades, contribuyendo, así, al uso eficiente de la infraestructura y a la pronta atención de los pacientes.

En diciembre de 2007, las entidades firma-ron el “Convenio marco de colaboración y coor-dinación en materia de prestación de servicios médicos y compensación económica entre las en-

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tidades federativas”,27 que especificaba las condi-ciones en que se prestarían los servicios de salud. Se designó a la cnpss para que gestionara los pa-gos sobre la base de un tabulador y un sistema informático administrativo que facilitaría satisfa-cer la demanda y hacer las liquidaciones entre los repss. En caso de incumplimiento, la cnpss garan-tizaría el pago a los repss acreedores en un plazo determinado, descontando los montos de la asig-nación financiera del año siguiente.

En 2009 el convenio marco fue modificado sobre la base de un convenio específico que eli-minaba el requisito de los acuerdos de colabora-ción entre las entidades y delegaba la afiliación cruzada de beneficiarios en los repss foráneos, en caso de necesidad. En agosto de 2012, el conve-nio específico fue modificado, a su vez, para de-signar a la cnpss como pagadora de los adeudos mediante descuentos al estado deudor de la cs correspondiente al año siguiente.28 No obstante, la coordinación entre los repss se vio limitada por-que los acuerdos no se apegaban claramente al marco legal del spss, y exponían el pago a obser-vaciones por parte de la Función Pública.

Otra medida clave para lograr el financia-miento de la demanda fue la identificación de los beneficiarios y su diferenciación entre el con-junto de las instituciones federales de seguridad social. La identificación se instrumentó sobre la base del Padrón de Beneficiarios del Seguro Po-pular, y de la expedición de pólizas de afiliación. El padrón permite identificar a la población afilia-da y garantizar sus derechos, a la vez que cotejar los registros de afiliación de las instituciones de la seguridad social y de las entidades federativas para evitar la doble afiliación.29 Al identificar la doble afiliación, se ajusta la asignación financie-

ra. El cotejo se hace al recibir la solicitud de la póliza de afiliación.

CONCLUSIONES

El spss siguió la tendencia del Estado mexicano desde la década de 1970 para mejorar las condi-ciones socioeconómicas de la población. Significó, también, un quiebre en la tendencia de las estra-tegias para lograr estos objetivos, al instrumentar el derecho a la salud y enfocar la equidad del fi-nanciamiento público de la salud y la eficiencia del sistema de salud en su conjunto. El spss propuso la cobertura universal de la protección financiera para 2012, incentivó el mejoramiento de la ca-lidad al aportar recursos para la remodelación y renovación de unidades médicas y al condicionar la asignación de recursos adicionales a la acredi-tación de unidades y a la afiliación gradual de la población al Seguro Popular.

De los cinco desequilibrios financieros que animaron al spss, al final de la administración del presidente Felipe Calderón, en 2012, el spss logró reducir significativamente tres al incrementar el gasto público en salud, reducir el gasto de bolsi-llo y catastrófico y mejorar significativamente la equidad financiera. Sin embargo, no se logró incre-mentar el aporte del gasto estatal en salud, mien-tras que el alto gasto operativo tuvo un resultado mixto al reducir el gasto en la nómina pero tam-bién el gasto en inversión.

La población sin protección financiera se re-dujo considerablemente en 2012. Aunque según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición la cifra era de 25%, un análisis de la Dirección General de Información en Salud de la SSa estableció la cifra

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en 16.0% de la población.30 Si bien el gasto histó-rico asignado principalmente contra compromisos de nómina se mantuvo predominante, con 51% del total del financiamiento de los asegurados, el gasto asignado por la cnpss contra resultados de afiliación logró ampliar considerablemente la pro-tección y la equidad financiera en salud.

Tanto el causes como el fpgc incrementa-ron sustancialmente las intervenciones cubiertas gratuitamente, aunque persistieron sin cobertu-ra importantes necesidades de salud que impac-tan en el gasto de bolsillo. Estas limitaciones, sin embargo, se observan gracias a una arquitectura institucional que permite establecer con claridad el incremento del financiamiento fiscal y de con-tribución familiar que es necesario para mantener las prestaciones ya protegidas, así como para al-canzar la protección al nivel de las instituciones de seguridad social.

El spss incentivó la acreditación de unidades médicas para la atención del causes y del fpgc. Se lograron innovaciones importantes en las es-trategias del spss, entre ellas el financiamiento interestatal, la configuración del padrón nacional de afiliados, la puesta en marcha de esquemas de monitoreo de la calidad y el establecimiento de la “consulta segura” y su gestión mediante el sinos como herramientas para la promoción de la salud de los afiliados y de la eficiencia mediante la ex-plotación de la información institucional.

El spss tuvo, sin embargo, limitaciones. No logró promover alternativas innovadoras para resolver el desabasto de medicamentos, ni logró financiar exitosamente sistemas a escala de ex-pediente clínico electrónico. Asimismo, no se es-tableció un sistema efectivo para la recaudación de las contribuciones de los asegurados en los

deciles V al X, perdiéndose la oportunidad de in-crementar hasta en 21% el monto de los recursos manejados por la cnpss y los repss. No obstante, se extendió la gratuidad de la afiliación a fin de facilitar la afiliación.

Estrategias que pudieron haber llevado a resultados mixtos fueron la individualización de la afiliación y la afiliación al momento del ingre-so hospitalario. Estas estrategias sin duda incre-mentaron la transparencia del financiamiento y lograron la protección financiera al momento de ingentes necesidades, pero también pudieron ha-ber llevado a desincentivar la afiliación voluntaria, sobre todo de la población sana a la que debe fa-cilitarse el acceso a las acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades.

Cabe remarcar, asimismo, que el Seguro Popular no incidió para que sus recursos fueran asignados a los prestadores de servicios de sa-lud con base en modalidades de contratación que incrementaran la calidad y la eficiencia. La única excepción fue la innovación observada en 2014, en Pachuca, Hidalgo, para pagar al prestador de servicios por afiliado. Los recursos del Seguro Po-pular mantuvieron, así, rangos de productividad similares a los del gasto histórico. Un ejemplo fue la contratación de recursos humanos, que en un principio fue por honorarios profesionales a suel-dos inferiores pero con una mayor exigencia que los contratos de base. Ante reclamos por demás justos por la falta de seguridad y prestaciones, hasta 70,000 empleados fueron regularizados con nuevos contratos que incrementaron la remu-neración pero redujeron la exigencia al nivel de los contratos de base.31

El spss no alcanzó la universalidad de la pro-tección financiera en 2012, como fuera previsto

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en su arranque, debido en parte a la ausencia de indicadores confiables para medirla, pero también a limitaciones de los procesos de afiliación y re-afiliación de la población que se mueve intensa y frecuentemente entre las economías formal e informal. Una parte sustancial de la población protegida por el programa imss-Prospera en con-diciones de extrema pobreza no logró su afiliación y el acceso a una cartera más amplia de servicios, debido sobre todo a problemas de coordinación entre los dos programas.

El spss se consolidó como un aparato finan-ciero novedoso a fines de 2012. Sin embargo, no alcanzó la separación de funciones esperada respecto de los servicios estatales de salud, im-

pidiendo incrementar la eficiencia del cuantioso financiamiento adicional. Ello no sólo por las li-mitaciones en las estrategias de contratación y pago. La principal limitación —revelada al inicio de la administración del presidente Enrique Peña Nieto, fue la incapacidad de la cnpss para re-querir a los gobiernos estatales la rendición de cuentas y la transparencia en el manejo de los recursos del Seguro Popular.

Cabe preguntarse si las reformas implemen-tadas en la administración del presidente Peña Nieto entre finales del 2012 y 2017 lograron po-tenciar los aciertos del spss a la vez que superar sus limitaciones. Esto es lo que se plantea contes-tar en el siguiente capítulo.

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Notas

6. oms, Indicadores de cuentas nacionales de salud 2014.

7. insp, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, p. 34.

8. SSa, sicuentas, 2015.

9. Ibid.

10. Figueroa A, et al., “Medical expenditure for chronic disea-ses in Mexico: the case of selected diagnoses treated by the largest care providers”.

11. González Block MA, Martínez González G, Hacia la co-bertura universal de la protección financiera de la salud en México, p. 30.

12. SSa, dof 28/02/2008 y dof 30/12/2009.

13. Información estadística, octubre de 2017, cnpss; Figue-roa et al., op. cit.

14. Información estadística, octubre de 2017, cnpss.

15. SSa, Dirección General de Información en Salud, op. cit.

16. González Block MA, et al., “Asignación financiera en el Sis-tema de Protección Social en Salud de México: retos para la compra estratégica”.

17. Libro blanco. Sistema de protección social en salud, “Se-guro Popular”, cnpss, México, septiembre 2012.

18. Knaul FM, et al., “Hacia la cobertura universal en salud: protección social para todos en México”.

19. cnpss, Informe de resultados del snpss enero-junio 2015.

20. cnpss, Información estadística, octubre de 2017.

21. asf, Informe de resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2009, p. 129.

22. cnpss, Informe de Rendición de Cuentas de la Adminis-tración Pública Federal 2006 – 2012; cnpss, Informe de resultados del spss 2013.

23. SSa, Suministro de medicamentos e insumos para la salud. Tercerización o outsourcing, 2004-2012.

24. SSa, dof 27/09/2007.

25. González Block MA, López Santibáñez C, Evaluación y es-trategias de portabilidad y convergencia hacia la integra-ción del Sistema Nacional de Salud.

26. Figueroa Lara A, González Block MA, “Costo-efectividad de una alternativa para la prestación de servicios de aten-ción primaria en salud para los beneficiarios del Seguro Popular de México”.

27. SSa, dof 04/03/2008.

28. SSa, http://www.ordenjuridico.gob.mx/Documentos/Es-tatal/Colima/wo41274.pdf

29. SSa, dof 18/10/2011.

30. insp, op. cit., p. 34; González Block MA y G Martínez Gon-zález, op. cit., p. 30.

31. Nigenda G, et al., Evaluación de procesos administrativos del Sistema de Protección Social en Salud 2009.

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Capítulo II. Justificación de las reformas del Seguro Popular en el periodo 2012-2018

Al tomar posesión el presidente Enrique Peña Nieto se habían formulado dos diagnósticos distintos sobre los problemas y retos del spss en el contexto del Sistema Nacional de Salud.

Por un lado —y al más alto nivel— los hacedores de política de salud habían elaborado diversas propuestas para avanzar hacia la separación de funciones en el Sistema Nacional de Salud a la vez que reforzar la rectoría de la Secretaría de Salud. Por otro lado —y trabajando sobre el te-rreno de la gestión— la Auditoría Superior de la Federación (asf) había identificado problemas en la asignación de los recursos federales a los estados. Justo en el cambio de la administración transcendieron a la opinión pública las graves consecuencias que había tenido la falta de con-trol financiero, al darse a conocer importantes malversaciones de fondos.

Las nuevas autoridades de la cnpss enfren-taron directamente el problema de la asignación financiera y fue este conjunto de diagnósticos los

que llevaron a la formulación de las reformas de junio de 2014, enfocadas a corregir los problemas de la arquitectura financiera mediante la separa-ción de funciones entre los repss y las autoridades estatales de salud.

En este capítulo se describen la gran visión del Sistema Nacional de Salud y el papel del spss, y seguidamente se presentan las observaciones de la asf a la arquitectura y el control financie-ro de la Secretaría de Salud. Sobre esta base, se identifica la situación de descontrol financiero encarada por las nuevas autoridades de la cnpss al principio de la administración. Finalmente, se describe la inclusión del spss dentro del Programa Sectorial de Salud.

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EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Al final de la administración 2006-2012 los fun-cionarios federales y los hacedores de la política pública revisaron algunos de los problemas del Sistema Nacional de Salud, en particular los del spss, e hicieron propuestas para su solución. Ana-lizaron, en particular, la conveniencia de mante-ner fuentes diferenciadas de financiamiento de la salud o bien de integrar un solo fondo, ya fue-ra con recursos provenientes exclusivamente de los impuestos generales o bien coordinando los impuestos generales con las contribuciones a la seguridad social.32 En cualquier caso, se expresó un amplio consenso en torno a la necesidad de separar las funciones de asignación de recursos financieros y de prestación de servicios de salud a fin de lograr mayor equidad y eficiencia en la gestión de los recursos públicos de salud.

Se discutió, asimismo, la importancia de la descentralización de los servicios de salud como un área de oportunidad, al reconocer el papel que pueden jugar las autoridades locales para res-ponder a las necesidades de salud, pero también la exigencia de incrementar su capacidad admi-nistrativa y organizacional. Reconocieron la ne-cesidad de reducir significativamente el gasto de bolsillo, mejorando la eficiencia de las institucio-nes públicas e incrementando el gasto asegura-do y la inversión, así como la necesidad de llevar a cabo reformas que permitieran a la población demandar y recibir servicios de salud donde le re-sultara más conveniente y donde se garantizara la oportunidad y la calidad de la atención.

La discusión de los retos del Sistema Nacio-nal de Salud dejó ver la importancia de un nuevo marco legal que abordara de manera directa la

especificación de los servicios por financiar con fondos públicos, así como su contratación en los ámbitos público y privado, con criterios de efi-ciencia y calidad y ya no de pertenencia a los di-versos marcos institucionales. Los problemas y retos percibidos para el Seguro Popular fueron identificados de manera particular, por tratarse de la población más vulnerable y de los servicios de salud con mayores oportunidades de mejora.

En 2012, la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) y la ocde identificaron de ma-nera independiente retos para financiar el spss, puesto que la ampliación de intervenciones, así como de la cobertura poblacional, depende de impuestos generales sujetos al vaivén de la eco-nomía. Funsalud notó, además, la advertencia que habría hecho la asf, como se mencionó en el capítulo anterior, del inminente déficit del fpgc para 2025. Funsalud planteó, así, la necesidad de una reforma fiscal para incrementar los recursos disponibles, así como de implementar medidas para que los prestadores públicos en los esta-dos optimicen la eficiencia y la calidad tanto de la gestión administrativa como de la prestación de servicios de salud. Además, planteó la sepa-ración de las funciones de financiamiento y pres-tación a fin de generar las condiciones necesarias para incrementar el financiamiento del spss.

OPACIDAD DEL FASSA Y DEL SEGURO POPULAR

La asf hizo notar la opacidad de la asignación de los recursos del fassa, debida a que la rigen de manera ambigua diferentes fuentes no alineadas entre sí:

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CAPÍTULO II. JUSTIFICACIÓN DE LAS REFORMAS DEL SEGURO POPULAR EN EL PERIODO 2012-2018

Un primer elemento de opacidad en la gestión

del fassa se relaciona con la existencia de nor-

mativas con disposiciones no alineadas entre sí,

a saber, la Ley de Coordinación Fiscal (lcf), la Ley

General de Salud (lgs) y su Reglamento en Ma-

teria de Protección Social en Salud (rlgsmpss)

que crean un entorno de ambigüedad en el ejer-

cicio de los recursos.33

La lgs predomina en la asignación del fassa para la población afiliada al Seguro Popular, pero un ar-tículo transitorio en el rlgsmpss establece que una parte de los recursos se seguirán calculando sobre la base del artículo 30 de la lcf para financiar a la población que no esté afiliada ni al Seguro Popu-lar ni a la seguridad social. Sin embargo —nota la asf— los recursos del fassa se utilizan para aten-der tanto a la población asegurada como la no asegurada, toda vez que 90% del fondo se destina al pago de la plantilla de personal, obedeciendo a criterios inerciales del presupuesto histórico.

La ambigüedad notada por la asf obliga a la “alineación” del gasto del fassa hacia la población asegurada, descontando estos montos de la ApSF pero llevando, también, a la pérdida de su control por parte de la cnpss:

Lo establecido en el artículo transitorio décimo

segundo de la lgs, respecto de la incorporación

del fassa como componente de financiamiento

del spss, no se lleva a cabo en sentido estricto,

ya que en la regulación de los recursos prevale-

cen normas no alineadas, lo que genera que la

operación real no se corresponda con la infor-

mación que reciben las entidades federativas y

específicamente los organismos ejecutores del

sector salud, lo cual crea confusión en la mecá-

nica operativa y administrativa del manejo y re-

gistro de los recursos.34

Por otra parte, la fragmentación del financiamien-to hace que la fórmula de asignación del fassa prescrita por la lcf conforme a las necesidades de cada entidad federativa no pueda ser aplicada, por lo que se asigna conforme a las obligaciones de los años anteriores, esto es, con base en el presupues-to histórico. Las observaciones de la asf sobre la opacidad del fassa son centrales para el spss, toda vez que refuerza la elaboración del presupuesto y el ejercicio del gasto con base en criterios históri-cos y limita, así, los alcances del financiamiento de los servicios de salud según la demanda intencio-nada por el Seguro Popular. Ya se observó antes que la cnpss sólo controlaba 49% del monto para financiar los servicios de salud de los asegurados, lo que significa que cerca de la mitad de los recur-sos están expuestos a la opacidad.

Por otra parte, la asf hizo notar la fragmen-tación del financiamiento de los recursos huma-nos para la salud que pagan recursos del fassa y del Seguro Popular. Hay “personal federaliza-do”, remunerado con el fassa; “personal homo-logado”, remunerado en parte por los gobiernos estatales pero con un suplemento federal para homologarlo al personal federalizado; “personal regularizado”, remunerado con recursos del Se-guro Popular pero con contratos que le confieren prestaciones del issste, sin tener una plaza fede-ral, y “personal por honorarios”, contratado por este régimen con recursos del Seguro Popular, que excluye prestaciones de la seguridad social y se mantiene formalmente como profesionales autónomos, aun cuando cumplen tareas simila-res a las del resto del personal. De acuerdo con

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la asf, esta fragmentación es causa de opacidad porque la SSa no hace pública la información que sustenta la asignación conforme a plantillas de personal por tipo de contratación y por fuente de financiamiento, “por lo que no se tiene cono-cimiento de su consistencia y actualización, y no se puede verificar la aplicación de la fórmula [de distribución de los recursos]”.

La asf hizo notar asimismo opacidad en otras áreas de gestión. Entre las más sobresa-lientes, por el número de entidades involucradas, está la falta de transparencia en las cifras de po-blación sin seguridad social ni afiliación alguna y la afiliada al Seguro Popular; la discrepancia de cifras con las instituciones de la seguridad social, dando lugar a una población cubierta superior a la población nacional; fallas en los procesos licitatorios; falta de información sobre las uni-dades que están acreditadas; insuficiencia de indicadores del desempeño y de evaluación de los mismos; falta de información pública según las normas; opacidad y anomalías en materia de transferencia y recepción de los recursos fede-rales, y debilidades en los sistemas de control y manejo de medicamentos.

Respecto de la opacidad de la asignación financiera, la asf notó que los recursos se trans-fieren a los organismos ejecutores “en diversos casos […] en forma extemporánea o incompleta y, en algunos casos, hasta condicionada”. Entre las razones para ello,

está la problemática financiera de las entidades

federativas que las presiona a utilizar en otros

fines los recursos disponibles, aun cuando sea

temporalmente, así como la normativa local que

en algunos casos dispone que es el ente ejecutor

quien debe realizar el trámite ante la secretaría

de finanzas u homólogo del estado para obtener

el recurso, lo que constituye una limitación de

tipo administrativo.35

En 2011 la asf detectó irregularidades en 19 enti-dades federativas, sin que se instrumentaran me-didas de mejora. Por otra parte, se identificó que 15 entidades incumplieron la normativa federal de gestionar los recursos presupuestales en cuentas bancarias únicas para facilitar su administración y su control. En algunas entidades se identificó in-cluso la mezcla de recursos de diversos fondos, o la gestión del fassa en cuentas etiquetadas para otros fondos o programas.

En lo que se refiere a las debilidades en los sistemas de control y manejo de medicamentos, la asf observó la falta de mecanismos para forta-lecer la eficiencia y transparencia de su manejo, derivando en desabasto, desperdicio y en recetas no surtidas de forma completa en hasta 27% del total de las mismas, pero llegando a 50% en algu-nas entidades mientras que en una entidad fue de 0%. En la mayoría de las entidades la asf observó que no es posible identificar los medicamentos con su fuente de financiamiento.

En lo que concierne al financiamiento federal para el Seguro Popular, la asf identificó diversas áreas de opacidad afectando el padrón de afilia-dos, la estimación de la Aportación Solidaria Fe-deral, la suscripción de acuerdos con los gobiernos estatales, el ejercicio presupuestal anual, el ejer-cicio del gasto así como la información sobre el desempeño a las autoridades y a la población.

En lo que refiere a la insuficiencia del padrón de afiliados, la asf observó que las entidades ca-recían de control de los procesos de afiliación. De

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aquí que en 2011, 12.4% de los afiliados al Segu-ro Popular estuvieran también afiliados a alguna institución de seguridad social, incurriendo la fe-deración en una doble contribución.36 Puesto que no había un padrón de población sin seguridad so-cial, tampoco había un criterio homogéneo para medir a este sector, lo que llevó ese mismo año de 2011 a que el total de la población reportada como protegida por las instituciones de seguridad social y el Seguro Popular estuviera 19% por arri-ba de la población total nacional. Cabe aquí notar que para esas fechas aproximadamente 25% de la población carecía de protección financiera se-gún la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, por lo que la imprecisión del padrón, o bien la posible doble afiliación, fuera del orden de 44% del total de la población.

La estimación de la ApSF a cada entidad fede-rativa fue observada como deficiente pues, si bien el reglamento de la lgs establece que el monto de esta contribución debe ser 1.5 veces la cuota so-cial, se mencionan tres criterios para ajustar esta proporción para cada entidad federativa: nece-sidades de salud, esfuerzo estatal y desempeño, criterios cuya medición no está explícitamente definida y la SSa no publica dichos supuestos en la actualización anual de las variables.

El proceso de suscripción de acuerdos de coordinación entre la cnpss y las entidades fede-rativas fue observado pues, más allá de la falta de participación de las autoridades estatales para elaborar los acuerdos, se hace notar que:

En el anexo II, que genéricamente se utiliza para

establecer las metas de afiliación, no precisa el

mecanismo utilizado para su cálculo, por lo que

no se sabe si éstas responden a una dinámica

inercial, demográfica, económica o de rezago

social; además, el padrón de afiliados del Seguro

Popular no ha sido depurado; sin embargo estas

cifras se toman como válidas en la firma de los

anexos para la transferencia de los recursos.37

Además, en el anexo III de los convenios de coor-dinación —donde se detalla la alineación de recur-sos de la ApSF— no se publican los criterios para incluir determinados programas de salud y deter-minar el total de los recursos por transferir a las entidades federativas. Por su parte, en el anexo IV, donde se fijan porcentajes para las diversas cate-gorías de gasto, sucede que:

…no son explícitos los criterios bajo los cuales

se definieron los porcentajes de asignación para

cada concepto, ni los análisis técnicos que lo sus-

tentan, así como tampoco su correspondencia

con las necesidades reales de las entidades fede-

rativas y la heterogeneidad de las condiciones de

salud en cada una […] Su carácter genérico cons-

tituye una limitación para el eficiente y adecuado

ejercicio y destino de los recursos, ya que las par-

ticularidades del sector salud son diferentes entre

las entidades y la rigidez de los porcentajes de

referencia afecta la operación de los programas

correspondientes.38

Los acuerdos de coordinación tampoco estable-cen el monto de asignación ni el calendario de mi-nistración a las secretarías de finanzas estatales o sus homólogas, ni de estas a los organismos ejecu-tores, y la firma de los acuerdos es tardía. Además, cerca de la mitad de las entidades federativas no cumplieron con la norma de gestionar los recursos del Seguro Popular en cuentas bancarias únicas.

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En lo que refiere a la opacidad sobre el ejerci-cio presupuestal anual, la asf observó falta de cla-ridad sobre la forma en que deben reclamarse los recursos a la cnpss, a raíz del ajuste en el número de afiliados registrado al final del periodo presu-puestal. El ajuste al final del año impide, además, la asignación efectiva de los recursos adicionales. Según la asf, la falta de claridad y las dificultades para asignar los montos del ajuste genera confu-sión en la contabilidad, pero cabe notar que tam-bién podría incidir en los incentivos para lograr las metas de afiliación propuestas.

Respecto del ejercicio del gasto, la asf hizo notar la falta de análisis técnicos y de criterios claros para abandonar los esquemas tradicio-nales de abasto de medicamentos y material de curación, así como de la prestación de otros servicios de salud, acudiendo a la subrogación sin demonstrar su necesidad ni sus beneficios. El Presupuesto de Egresos de la Federación (pef) de 2011 explicitó que no se permitía subrogar servicios con los recursos del Seguro Popular, pero el pef del 2012 omitió esta disposición. No obstante, en 2011 se identificaron 28 entida-des federativas con esquemas de subrogación y deficiencias en la presentación de los informes trimestrales obligados por el pef. Además, la ma-yoría de las entidades no aplicaron la cuota fa-miliar recaudada, que debió erogarse, conforme a la lgs, para abastecer medicamentos, equipo y otros insumos.39

Como ya lo había observado la asf para el fassa, la mayoría de las entidades carecen de in-formación publicada, clara, detallada y oportuna de las plantillas de personal que se pagan con los recursos del Seguro Popular. En cerca de la mi-tad de las entidades se identificaron debilidades

en los mecanismos de control, los sistemas de información, el inventario y el registro de me-dicamentos, así como en material de curación, mientras que no es posible identificar los medi-camentos por su fuente de financiamiento, lo que impide comprobar las compras. El llenado de las recetas médicas, por su parte, es inadecuado, y el surtimiento de medicamentos a los pacien-tes es insuficiente, ya por los problemas antes mencionados, o porque el causes no cubre los padecimientos o los medicamentos.

La opacidad notada por la asf en el Segu-ro Popular lleva a deficiencias en la capacidad y la calidad de los servicios, así como al subejer-cicio del presupuesto asignado, que ascendió a 30.4% del total de los recursos presupuestados el 31 de diciembre de 2011. Siete entidades ha-bían ejercido entre 90% y 100% de los recursos, mientras que nueve habían ejercido entre 50% y 69.9%.

Las observaciones de la asf constatan que para fines de 2011 el fideicomiso del spss tenía recursos acumulados en la subcuenta del fpgc por $ 31,692 millones de pesos. No obstante, 39% de estos recursos se habían asignado entre 2006 y 2011, pero ni las entidades federativas ni las unidades médicas los habían utilizado. La cnpss no tenía un proceso sistemático de seguimiento y vigilancia para garantizar que las obras financia-das con la subcuenta del Fondo de Previsión Pre-supuestal se realizaran en los plazos señalados en los convenios de colaboración.

En la mayor parte de las entidades federa-tivas la asf identificó deficiencias en la entrega y la calidad de la información sobre el destino y los resultados del ejercicio de los recursos del Seguro Popular a la shcp para la rendición tri-

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mestral de cuentas. Las proporciones de entre-ga y de calidad de la información fueron de solo 32% y 6.3% respectivamente. En 18 entidades federativas no se informó a la población sobre la gestión financiera del Seguro Popular. No se han definido indicadores de desempeño para el Se-guro Popular, ni se han llevado a cabo en ninguna entidad las evaluaciones previstas por la ley.

La asf recomendó acciones de mejora del fassa y del Seguro Popular para cada uno de los estados. Se describen a continuación las accio-nes propuestas por la asf para alinear el fassa con el Seguro Popular, así como las acciones para mejorar la gestión financiera de este último:

• Alinear los marcos normativos del fassa y del Seguro Popular, respecto del financia-miento de dicho fondo a este programa.

• Actualizar los acuerdos de descentralización de 1996 que rigen al fassa y que están des-fasados del spss.

• Formular una norma oficial para generar ci-fras de la población sin seguridad social, y establecer un padrón único de población con seguridad social y sin ella.

• Establecer un periodo de cinco días hábiles para que las secretarías de finanzas estata-les transfieran el recurso al ente ejecutor.

• Publicar en internet las unidades de salud acreditadas para ofrecer servicios del Segu-ro Popular.

• Definir con claridad el significado de las va-riables de las fórmulas de distribución de los recursos.

• Promover el uso de cuentas bancarias úni-cas y específicas para el fassa y para el Se-guro Popular.

• Establecer medidas regulatorias para la subrogación de medicamentos e insumos, así como de servicios de salud financiados por el Seguro Popular.

• Desarrollar estrategias para las compras consolidadas de medicamentos.

• Hacer diagnósticos por parte de la cnpss del desabasto de medicamentos.

• Establecer calendarios de ministración de recursos.

• Revisar y actualizar los acuerdos de ejecu-ción del spss en los estados, incluyendo sus cuatro anexos.

• Utilizar eficientemente los recursos del fpgc y del fpp.

• Establecer mecanismos de control para los registros contables y la documentación jus-tificativa y comprobatoria.

• Incentivar la firma de convenios de evalua-ción con universidades e institutos estatales.

• Definir indicadores de desempeño para la evaluación de los resultados.

• Impulsar una participación más activa de la cnpss para transparentar todas las áreas de opacidad.

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PROBLEMAS EN LA ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS A LOS REPSS

En abril de 2011 el senador Ernesto Saro, presi-dente de la Comisión de Salud del Senado, ob-servó malos manejos en los estados y propuso que los recursos del Seguro Popular se asignaran sobre la base de los resultados de los servicios y ya no sólo en función del número de los afilia-dos registrados por los repss.40 En Guanajuato, la opinión pública difundió una encuesta local —realizada por la asf— que denunciaba el pago de medicamentos y cirugías, así como el uso obli-gado de servicios privados por los beneficiarios del Seguro Popular, ya fuera por problemas de desabasto o bien por cobro indebido.41 En 2012, el gobierno de Jalisco recibió denuncias de la desviación de recursos federales que afectaban al Seguro Popular, principalmente por la subroga-ción no autorizada de servicios.42 Recién entrada la administración 2012-2018, la Secretaría de Salud informó sobre la desviación de recursos del Seguro Popular en varias entidades.43 En mayo de 2013, la asf identificó desvíos de recursos del Seguro Popular en siete entidades: Guanajuato, Michoacán, Veracruz, Chiapas, Jalisco, Estado de México y Tabasco.44

Al asumir el cargo en 2013, las nuevas au-toridades de la cnpss notaron debilidad en el esquema de comprobación de los recursos finan-cieros transferidos por las autoridades estatales. La cnpss no tenía certeza de que las autoridades estatales hubieran gastado el dinero o de que lo hubieran asignado a los servicios de salud. El mon-to total de los recursos respecto de los cuales la cnpss carecía de certeza, desde 2007, ascendía a $ 437,597 millones de pesos, cifra equivalente a

seis veces el gasto de la cnpss en 2013. Para al-gunas entidades se contaba con evidencia de que se había gastado el recurso, pero se carecía de in-formación sobre el objeto del gasto. En otras, se contaba con información sólo sobre los estados de cuentas bancarias con compromisos de gasto o sin ellos, mientras que en otras se desconocía el paradero de los recursos dentro de la administra-ción estatal. El total de los recursos con paradero desconocido ascendía a $ 7,412 millones de pe-sos, y afectaba a Guerrero, Michoacán, Morelos, Nayarit, Sonora, Tabasco y Veracruz. Se detectó, además, el rezago de hasta ocho meses en la mi-nistración de los recursos de las tesorerías esta-tales al repss.45

Las principales dificultades para la compro-bación de los recursos fueron identificadas en la carencia de autonomía de gestión por parte de los repss respecto de los gobiernos estatales, lo que dificultaba su capacidad para gestionar e informar sobre la situación de los recursos financieros. En la mayoría de los casos, los repss eran órganos de staff de los servicios estatales de salud, o bien di-recciones de bajo rango. Si bien Veracruz y Baja California eran la excepción —contando ambos con estatuto de descentralización—, el primero fue también afectado por la malversación.

La falta de control de la gestión de los re-cursos financieros en los estados se vio vincu-lada a problemas más cercanos a la población afiliada, como la falta de medicamentos y la mala calidad de los servicios. Se empezó a en-tender que el dinero no llegaba al ejecutor de los servicios porque los repss sencillamente ca-recían del recurso para asignarlo; recurso que estaba en muchos casos en bolsas genéricas de las secretarías de finanzas.

63


Otro problema de control financiero iden-tificado fue la contratación de personal sin una clara correspondencia de los perfiles contrata-dos con las intervenciones clínicas del causes o los procesos de gestión del Seguro Popular. De acuerdo con la cnpss, una entidad contrató, con cargo al Seguro Popular, hasta 80% de sus recur-sos humanos con perfil administrativo.

EL SPSS EN EL PROGRAMA SECTORIAL DE SALUD

El Programa Sectorial de Salud (prosesa) pro-puesto por la administración federal 2012-2018 reconoció logros en el Sistema Nacional de Salud derivados de las políticas anteriores, aunque también retos, tales como lograr un avance más acelerado en la esperanza de vida y en la reducción de las muertes prevenibles en todos los grupos de edad, particularmente entre los niños, las mujeres en edad reproductiva y los grupos de mayor marginación social, incluyendo a los discapacitados.46

Si bien el prosesa reconoció el logro que sig-nificó el Sistema de Protección Social en Salud, identificó también diversas áreas de oportunidad. La primera, una reducción del gasto de bolsillo en salud menor que la prevista —a pesar de los al-tos niveles de cobertura legal de la población—, puesto que se había mantenido en alrededor de 50% del total del gasto en salud. Ello en virtud de la baja disponibilidad de infraestructura y de recursos humanos para la salud, de la pobre pla-neación de la inversión pública en la materia y de la baja calidad percibida de los servicios de salud, particularmente en el primer nivel de atención.

Una segunda área de oportunidad planteada en el prosesa fue el abasto de medicamentos, con deficiencias en el surtimiento de hasta 36% de las recetas, por lo que hasta 60% del gasto de bolsi-llo se erogaba en surtirlas. Asimismo, se planteó la inequidad entre los paquetes de servicios de sa-lud del Seguro Popular respecto de aquellos de las instituciones de seguridad social, si bien se desta-có la reducción de las brechas de financiamiento entre los dos grupos de afiliados, así como entre las entidades federativas.

El prosesa propuso fortalecer la rectoría de la Secretaría de Salud, reconociendo los retos im-plícitos en la segmentación de las instituciones públicas y del sector en su conjunto, y la respon-sabilidad de las entidades federativas en la mate-ria. Identificó, así, la oportunidad de consolidar las funciones de regulación de la calidad de los servi-cios de salud mediante un instrumento de amplio alcance sectorial.

Sobre la base del diagnóstico realizado, el prosesa propuso seis objetivos alineados al Pro-grama Nacional de Desarrollo, que pueden resu-mirse como sigue:

• Cerrar las brechas de salud entre los grupos sociales y regionales.

• Consolidar acciones de protección y promo-ción de la salud, así como prevención de en-fermedades.

• Asegurar el acceso efectivo a servicios de sa-lud con calidad.

• Reducir los riesgos a la salud.• Asegurar la generación y el uso efectivo de

los recursos en salud.• Avanzar en la construcción de un Sistema

Nacional de Salud Universal.

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Las reformas propuestas para lograr los objetivos del prosesa se vieron influidas en buena medida por las observaciones de la asf en cuanto a la si-tuación de malversación de fondos descubierta al inicio de la nueva administración federal.

CONCLUSIONES

La gran visión para la reforma del Sistema Na-cional de Salud identificó la separación de las funciones de financiamiento y prestación de ser-vicios, fundamentalmente como una respuesta a la segmentación institucional y a la ineficiencia que significa el financiamiento de diversas insti-tuciones con recursos públicos. El foco se colo-có, entonces, en la integración de los recursos financieros y la separación de los prestadores bajo fórmulas de contratación o pago por servi-cios. Para la cnpss, en cambio, el problema era el control del ejercicio de los recursos financieros, esto es, garantizar que los recursos federales

asignados a las tesorerías estatales se hicieran oportunamente disponibles en su totalidad para cumplir con los programas de salud pactados. La separación de funciones significaba también la solución, pero una solución de diferente tipo. Se buscaba separar a los financiadores de los pres-tadores a nivel estatal, a fin de que se pudiera integrar un solo proceso de financiamiento entre los actores federales y estatales. En este senti-do, la solución buscada fue establecer a los repss como organismos públicos descentralizados de carácter estatal, de tal suerte que pudieran vin-cularse de manera más transparente y efectiva con la cnpss. Esta vinculación se ha expresado con cierta similitud a las delegaciones del imss o del issste en las entidades, enmarcadas en el pacto federal y bajo las leyes estatales de orga-nismos descentralizados.

En el siguiente capítulo se analiza la formula-ción y aprobación de la Iniciativa de Ley, identifi-cando su interpretación entre los actores políticos así como sus implicaciones para la gestión.

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Notas

32. Martínez-Valle A, Molano-Ruiz M (coords.), El México del 2013. Propuesta para transformar el Sistema Nacional de Salud.

33. asf, Diagnóstico de la opacidad en el gasto federalizado.

34. asf, ibid., p. 71.

35. asf, ibid.

36. asf, ibid.

37. asf, ibid.

38. asf, ibid.

39. asf, Auditoría del desempeño: 11-0-12U00-07-0426.

40. Cruz Martínez A, “Hay corrupción en el Seguro Popular, asevera legislador”.

41. Redacción, periódico AM, “Brota corrupción en Seguro Po-pular”, 27 de abril de 2013”.

42. Méndez Robles R, “Jalisco desvió presuntamente 860 mi-llones de pesos federales en 2012”.

43. Mejía I, “SSa detecta casos de corrupción en el Seguro Po-pular”.

44. Méndez Robles R, “Detecta asf desvío de recursos del Se-guro Popular en al menos ocho estados”.

45. cnpss, Dirección General de Financiamiento, entrevista 2017.

46. SSa, Programa Sectorial de Salud 2013-2018.

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67

Capítulo III. Reformas del Seguro Popular 2012-2018

El gobierno federal respondió a los retos del Seguro Popular, planteados por la Auditoría Superior de la Federación (asf), los hacedores de política de salud y la opinión pública desde 2012, con la iniciativa de reforma a la Ley General de Salud (lgs) del 10 de septiembre de 2013. La iniciativa fue discutida en la Cámara de Diputados y en la Cámara de Senadores y fue publicada en el Diario Oficial de la Federación el 4 de junio de 2014.47

Se analiza a continuación la iniciativa propuesta por el ejecutivo federal, dando especial atención al debate parlamentario y a las posturas de los diversos actores políticos. Sobre esta base se pre-sentan los artículos reformados de la Ley General de Salud, estableciendo sus implicaciones para el control financiero del Sistema de Protección So-cial en Salud (spss).

INICIATIVA DE REFORMA DE LA LEY GENERAL DE SALUD DEL 4 DE JUNIO DE 2014

La iniciativa de reforma a la lgs consideró seis áreas:

1. La regularización de la transferencia de los re-

cursos federales en numerario o en especie, fa-

voreciendo las transferencias en especie para

garantizar el abasto de medicamentos e insumos

para la salud con el apoyo de cuentas estatales

en la Tesorería de la Federación (tesofe). Los

recursos seguirían considerándose de carácter

estatal, y las secretarías de finanzas de las enti-

dades federativas controlarían y registrarían su

manejo conforme a los avisos de los repss.

2. La administración de los recursos en numerario

por las autoridades locales mediante cuentas

bancarias y depósitos en la tesofe, los cuales po-

drían ser usados para pagar a los proveedores,

conforme a la instrucción de los repss.

3. La extinción de la figura del Consejo Nacional

de Protección Social en Salud, para no duplicar

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la coordinación de las autoridades estatales con

base en el Consejo Nacional de Salud.

4. El fortalecimiento de la portabilidad de los benefi-

cios del spss, dando mayor certeza al pago por la

prestación de servicios de salud entre las entida-

des federativas, así como entre estas y los hospi-

tales federales.

5. La obligación de informar a las autoridades com-

petentes sobre las desviaciones de los recursos

federales para que las investiguen y las sancionen.

6. El establecimiento de un delito específico por des-

vío del objeto para el que fueron transferidos o en-

tregados los recursos en numerario o en especie.

El Ejecutivo Federal justificó la iniciativa de decre-to como un esfuerzo para mejorar la eficiencia del spss, planteando que:

Es imperativo desasociar el vínculo entre el fi-

nanciamiento y la prestación. Es por ello que es

necesario que la Ley establezca claramente la

separación de funciones que debe existir entre

el financiamiento que se debe realizar por con-

ducto de los Regímenes Estatales de Protección

Social en Salud y la prestación de servicios.

Como parte de este proceso, se propone

definir en ley, que los Regímenes Estatales de

Protección Social en Salud son estructuras admi-

nistrativas cuya función es servir de instrumento

financiador y articulador, así como fungir como

enlace con la Secretaría de Salud, como instancia

rectora de la política de salud y del Sistema de

Protección Social en Salud, cuyo titular debe cubrir

un perfil que garantice su adecuado desempeño.

La reforma habría de contribuir a la consolidación de la SSa como instancia rectora y articuladora del

spss, asegurando la oportunidad y la transparencia de la gestión de los crecientes recursos del Seguro Popular y, en particular, la mejora del surtimien-to de medicamentos en los hospitales mediante reformas legales para la compra y la distribución de insumos, aprovechando la experiencia federal en las compras consolidadas de medicamentos e insumos para la salud.

Para promover la reforma, la Comisión Na-cional de Protección Social en Salud (cnpss) dio a conocer a los secretarios estatales de salud, reu-nidos en el Consejo Nacional de Salud, el proble-ma de la comprobación de gastos. Se abordaron también otros temas, como la especificación de los puestos de trabajo que financiaría el Seguro Popular, los criterios para las compras de medica-mentos e insumos por parte de la Ssa para asegu-rar el abasto en los programas de alta prioridad, y los nuevos lineamientos para la Aportación Soli-daria Estatal (ase), especificando que del total de esta al menos 30% debería aportarse en recursos líquidos a los repss.

Si bien los secretarios de finanzas aceptaron unánimemente los cambios de la iniciativa de Ley, según la cnpss algunos se mostraron preocupa-dos por la pérdida del control de los gobiernos estatales sobre los recursos. Por su parte, la Se-cretaría de Hacienda apoyó la medida aludiendo al carácter federal de los recursos y su utilización conforme a la Ley Federal de Presupuesto y Res-ponsabilidad Hacendaria, que permite acordar el uso de los recursos.

69

CAPÍTULO III. REFORMAS DEL SEGURO POPULAR 2012-2018

PROCESO LEGISLATIVO DE LA REFORMA

El proceso legislativo comenzó formalmente en septiembre de 2013 con la iniciativa de un decre-to —turnada a la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados— para reformar los títulos Tercero Bis y Décimo octavo de la lgs. El 22 de octubre, el pleno del Congreso aprobó la iniciativa, con 390 votos a favor, 20 en contra y 25 abstenciones. La Cámara de Senadores aprobó el decreto el 8 de abril de 2014, con 103 votos a favor, cero en contra y dos abstenciones.48

El Ejecutivo Federal justificó la iniciativa ci-tando a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (ocde), que había seña-lado el imperativo de incrementar la eficiencia y calidad de los servicios estatales de salud, cana-lizando mayores recursos para su operación a fin de hacer frente a la creciente demanda.

La iniciativa de decreto fue presentada en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados por su presidente, el diputado Isaías Cortés Beru-men, del pan, quien destacó que el derecho a la protección de la salud es para todos y no es solo un derecho laboral. La iniciativa y su modificación fueron aprobadas con 15 votos a favor: diez del PRI y cinco del PAN; dos votos en contra, del PRD, y seis abstenciones.

La Comisión de Salud destacó que la reforma contribuiría a consolidar la capacidad rectora de la SSa, en la medida en que —por primera vez dentro de la lgs— definiría a los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (repss) como:

Las estructuras administrativas que proporcionen

las acciones que en dicha materia provea la Se-

cretaría de Salud, o que dependan o sean coor-

dinadas por la encargada de conducir la política

en materia de salud en las entidades federativas.

De acuerdo con la Comisión de Salud, la definición de los repss se aclaraba, “ya que anteriormente se confundió con la definición del spss”. Los dipu-tados destacaron el beneficio de cambiar —en la lgs— “centros públicos” por “establecimientos de salud”, para su acreditación como prestadores del spss. De este modo se daba certeza jurídica a los convenios “con hospitales diferentes a los del sec-tor salud”.

Respecto del pago interestatal de servicios, el dictamen mencionaba que se daría “una mayor gama de opciones de servicios [a los afiliados], ya que esto mitigará la negación de servicios adu-ciendo problemas de pago”. Al especificar la forma de —y el plazo para— transferir fondos a los repss, la Comisión de Salud precisó que con esto se res-pondía a una de las observaciones más frecuentes de la asf sobre la ejecución financiera del spss.

Con respecto a la estipulación de los requisi-tos mínimos de los acuerdos de coordinación, la Comisión de Salud vio en la incorporación del per-fil del titular del repss la manera de evitar que los encargados “sean designados por compadrazgo, filias partidistas o el pago de favores”, apoyando la profesionalización de esta función. La transferen-cia de recursos en especie a los repss abriría, ade-más, la puerta a las compras consolidadas, lo que se sumaría a los beneficios de las economías de escala y a la reducción de precios de los medica-mentos avalados por la ocde en su informe sobre las reglas y prácticas de compras consolidadas.49

La posibilidad de asignar las cuotas fa-miliares a cualquier rubro —y ya no solo a los

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medicamentos— contribuiría, por otra parte, a subsanar la observación de la asf de que tendían a quedar inutilizadas.

La Comisión de Salud aprobó íntegramente la iniciativa del Ejecutivo, con la única salvedad de incrementar el mínimo de la pena de cárcel, de dos a cuatro años de prisión. Concluyó, así, que la iniciativa:

Impulsa medidas para fomentar la mayor eficien-

cia en los servicios estatales de salud, sobre todo

las que aseguran que los recursos se transfieran a

los Sistemas de Protección Social en Salud, se uti-

licen de la mejor manera y para los fines para los

que fueron transferidos; por otro lado, establece

claramente la separación de funciones entre el fi-

nanciamiento que se debe realizar por conducto

de los Regímenes Estatales de Protección Social

en Salud y la prestación de servicios; además, for-

talece los mecanismos de información y los mar-

cos de rendición de cuentas.

En el debate del dictamen de la Comisión de Salud en la Cámara de Diputados participaron un total de 16 diputados: ocho respaldando la iniciativa, cuatro con una clara oposición y cuatro propo-niendo la reserva de artículos específicos o la sus-pensión de la iniciativa (Tabla 3).

Las posiciones a favor de los diputados plan-tearon que la iniciativa fortalecería la transpa-rencia y rendición de cuentas, el dinamismo del sector salud, la eliminación de duplicaciones y el cumplimiento del derecho a la salud. Por su parte, las posiciones en contra resaltaron la pérdida de enfoque en la segmentación del sistema de salud, la discrecionalidad para la utilización de los recur-sos financieros, la recentralización del sistema de

salud dando mayor poder a la Secretaría de Ha-cienda, el debilitamiento de las contralorías y el debilitamiento del poder ciudadano.

Las Comisiones Unidas de Salud y de Estu-dios Legislativos de la Cámara de Senadores dic-taminaron la iniciativa de ley y propusieron tres modificaciones:

1. Facultar a la SSa para que establezca el modelo

nacional al que se sujetarán los acuerdos de coor-

dinación para la ejecución del spss.

2. Pactar la transferencia de recursos en especie

en el anexo correspondiente, y que sea la SSa la

que establezca los precios de referencia con que

compren las entidades federativas los insumos a

la salud.

3. Precisar que, de identificarse irregularidades en el

destino y la comprobación de los recursos, no por

ello se suspenderán los servicios de salud.

El Senado buscó, así, que la federación y las enti-dades federativas estuvieran de acuerdo sobre la transferencia en especie y se definiera un límite para la adquisición de medicamentos.

En el debate de las Comisiones Unidas de Salud y Estudios Legislativos se expresaron ocho senadores: siete a favor de la iniciativa y uno con una postura crítica (Tabla 4). Las posturas a favor se centraron en la mayor transparencia, el perfeccionamiento del Seguro Popular como pilar del Sistema Nacional de Salud, el comba-te a la corrupción y el fortalecimiento de la cali-dad de la atención. No obstante, tres senadores que apoyaron la iniciativa manifestaron también preocupación por la centralización, la segmenta-ción y la limitada cobertura del Seguro Popular. La única posición en contra argumentó que la

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Tabla 3. Resumen del debate parlamentario de la Cámara de Diputados para la reforma de los títulos 3ero bis y 18 de la lgs. Septiembre 22 de 2013.

Partido político En voz del (la) diputado(a) Entidad

Nueva Alianza Dora María Guadalupe Talamantes Lemas Sonora

Expresó su respaldo a la iniciativa sin excepciones; en particular al fortalecimiento de la transparencia y la rendición de cuentas, donde “la ausencia de esos conceptos es un mal que ha ido en aumento en el sistema de protección social…”.

Partido del Trabajo María del Carmen Martínez Santillán Michoacán

Respaldó la iniciativa argumentando que significa “un gran avance en lo relativo a la implementación de un sistema de salud, que se encon-traba paralizado, ya sea por duplicidad de funciones o por condiciones burocráticas, incluso por desvió de fondos públicos…”

Movimiento Ciudadano Juan Ignacio Samperio Montaño Estado de México

Planteó que la segmentación de las instituciones públicas de salud hace al sistema ineficiente, habida cuenta la hipertrofia adminis-trativa y la difícil coordinación, lo que impide alcanzar la cobertura universal. Expresó que “…el sistema… ha confundido la discusión central, que debería ser la referente…a los caminos para hacer operativa dicha universalidad”, y que esta ineficiencia ocasiona que todos los sectores sociales usen servicios privados, que tienen fallas y una escasa regulación. De la modificación que permite aplicar las cuotas familiares a cualquier rubro, dijo que “abona una discrecionalidad en el uso de los recursos públicos en moneda o en espe-cie, dejando la puerta abierta a la aplicación que determinen las disposiciones reglamentarias, sin agotar que este gasto es solo para destinarse —específicamente— al abasto de medicamentos, equipos y otros insumos de salud.”

Partido Verde Carla Alicia Padilla Ramos Estado de México

Respaldó la iniciativa, apuntando que establecerá mecanismos que garanticen el cumplimiento al derecho a la salud.

prd Eva Diego Cruz Oaxaca

Respaldó la iniciativa, aclarando que aun cuando el partido no está de acuerdo con la centralización, el dictamen permitirá consolidar a la SSa como instancia rectora y articuladora de los sistemas de protección social en salud.

pan Marcelina Orta Coronado Tamaulipas

Respaldó la iniciativa por ser congruente con la gran dimensión que había adquirido el Seguro Popular y la importancia del uso efi-ciente de los recursos.

pri María de las Nieves García Fernández Oaxaca

Respaldó la iniciativa, justificando la reforma del Seguro Popular en: 1) el estancamiento del aumento de puestos de trabajo asa-lariados a principios del Siglo XX; 2) el incremento de las enfermedades crónico degenerativas y la amenaza que significan para el patrimonio familiar.En este contexto, el Seguro Popular se habría enfocado en los desequilibrios del Sistema Nacional de Salud. Consideró fundamentales los beneficios de definir los repss y de mejorar la transparencia y la rendición de cuentas.

Movimiento Ciudadano Ricardo Monreal Ávila Distrito Federal

Expresó que “la enorme corrupción en la compra de medicamentos” que la iniciativa supone originada en el convenio de descentra-lización de los servicios de salud en los estados, “no es una razón suficiente para retroceder en medidas federalistas y para generar centralismo en las decisiones políticas del país”. Agregó que la iniciativa “es una agresión contra el federalismo porque concentras el poder de decisión en el centro y concentra influencia política para decidir a quién darle medicamentos y a quién no. Y consultas a la Secretaria de Hacienda para poder llevar a cabo precisamente el suministro de medicamentos o de instrumentos médicos. Es un retroceso el que está viviendo el federalismo en México.”

pri Ricardo Alcalá Padilla, en respuesta a Monreal Ávila Jalisco

Argumentó que se debe dar herramientas a la propia Secretaría para que pueda ser el instrumento de fiscalización del país. prd José Luis Muñoz Soria, en respuesta a Alcalá Padilla Distrito Federal

Respondió que los órganos de fiscalización son las contralorías.

Movimiento Ciudadano Ricardo Mejía Berdeja Guerrero

Argumentó, en contra de la iniciativa, que la “Secretaría de Hacienda no tiene por qué estarse metiendo en los temas de la salud pública del país”, habida cuenta de los problemas económicos imperantes. “Lo que se busca… es una concentración centralista de los recursos, como un mecanismo de control político”. Propuso, en cambio, “…que esté etiquetado al abasto de medicamentos, equipo y otros insumos para la salud, no que quede a la discrecionalidad. Y que haya controles.”

prd Antonio Sansores Sastre Tabasco

Señaló la necesidad de evitar la desviación de recursos públicos asignados al sector salud, para lo que se requiere un mayor control del gasto, tal como el propuesto por la iniciativa.

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Tabla 3 (Cont.) Resumen del debate de la Cámara de Diputados para la reforma de los títulos 3ero bis y 18 de la lgs. Septiembre 22 de 2013.

Propuestas de reserva o suspensión

Partido político En voz del (la) diputado(a) Entidad

prd Eva Diego Cruz Oaxaca

Aludió a la necesidad de reservar el cambio que permita asignar recursos en especie a las entidades federativas, argumentando que entidades pobres como la suya podrían verse perjudicadas si en un momento dado la Federación interrumpiera la asignación de recursos monetarios.

Movimiento Ciudadano Nelly del Carmen Vargas Pérez TabascoEstuvo a favor de reservar algunos de los artículos de la iniciativa, argumentando que tienden a centralizar la gestión pública: “Se continúa con la dinámica de otorgar recursos a las instituciones, previa opinión de la Secretaria de Hacienda y Crédito Público, dotándola de más atribuciones que centralizan aún más el poder… sin saber si esta tiene la capacidad de llevar a cabo el manejo de los asuntos que se le requiere conferir… [respecto de la] compensación económica entre entidades federativas, instituciones y establecimientos del Sistema Nacional de Salud, por concepto de la prestación de servicios de salud… Lo que este país necesita no es más poder en una secretaría o en la figura del presidente, sino darle más poder a la ciudadanía, dotarla de instrumentos de rendición de cuentas y de interlocución con los órganos de gobierno, fortalecer los contrapesos y el equilibrio entre poderes… Este dictamen afecta también a los farmacéuticos en los estados. Es decir, al concentrar las compras a nivel nacional, a nivel central, de-jamos sin percibir ingresos a muchas, a miles de familias que dependen de la venta de los farmacéuticos… La función del secretario de Hacienda es la de atender la política interior económica del país. Por tal razón, rechazamos rotundamente que se faculte a dicha dependencia gubernamental del Estado para opinar en temas que competen exclusivamente al sector salud.”

Movimiento Ciudadano Francisco Alfonso Durazo Montaño Sonora

Propuso reservar el artículo 77 Bis 22, primer párrafo, referente a la posibilidad de gastar la cuota familiar en cualquier rubro, argu-mentando que el gasto en medicamentos debe etiquetarse para evitar su desviación y, por consiguiente, el desabasto.

Partido del Trabajo Manuel Rafael Huerta Ladrón de Guevara Distrito Federal

Planteó una moción suspensiva de la iniciativa, argumentando la falta de un análisis de: 1) el impacto presupuestal, de acuerdo con la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria, sobre la transferencia de recursos en numerario o en especie; 2) la portabilidad de los costos y los servicios de salud entre los sistemas estatales de salud. Adujo que la iniciativa no buscaba explícita-mente resolver los problemas del bajo gasto en salud ni la brecha de “más de 30 millones” de mexicanos sin protección financiera en salud. Aludió también a la insuficiencia de la iniciativa para responder al problema de la corrupción gubernamental.

Movimiento Ciudadano Ricardo Monreal Ávila Distrito Federal

Propuso, así mismo, reservar el artículo 469, argumentando que las penas propuestas eran draconianas y que, en todo caso, habría de considerar un cambio en el Código Penal Federal.

Fuente: SSa, dof 04/06/2014

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Tabla 4. Resumen del debate del dictamen de las Comisiones Unidas de Salud y de Estudios Legislativos de la Cámara de Senadores para la reforma de los títulos 3ero bis y 18 de la lgs. Octubre 23 de 2013.

Partido político En voz del (la) senador(a) Entidad

pri Armando Neyra Chávez Estado de México

Apoyó la iniciativa como una forma de cerrar el paso a la opacidad en el avance del Seguro Popular.

pan Martha Elena García Gómez Nayarit

Recordó que el Seguro Popular ya es un pilar de la atención de la salud, producto del programa “La Democratización de la Salud en México en 2001”. Comentó que la iniciativa perfecciona la operación del Seguro Popular y lo transparenta, procurando que no se imponga a los gobiernos de los estados un modelo paternalista que pudiera impedir que cumplan con la prestación de servicios de atención de la salud para todos los mexicanos.

prd Fernando Enrique Mayans Canabal Tabasco

Planteó que el Seguro Popular fue una solución distinta de la que el prd hubiera preferido, que era establecer un sistema único que igualara el derecho a la salud. Argumentó que “…si uno le pregunta al pueblo, le van a decir que ni es popular ni es seguro…”, pues adolece de limitaciones para cubrir importantes enfermedades, así como del abasto insuficiente de medicamentos. No obstante, calificó la iniciativa como un avance para impedir actos de corrupción: “Ni modo, no nos gusta retroceder y volver …a centralizar las compras en la ciudad de México, pero no queda de otra, hay que aceptarlo, porque seguimos en la cultura de ‘el que no tranza, no avanza’… Los estados van a participar en forma activa en las compras que se hagan del gobierno federal con sus opiniones y observaciones, y con un catálogo de referencia.”

pvem Luis Armando Melgar Bravo Chiapas

Argumentó que el espíritu de la reforma es “construir una dinámica de total y absoluta transparencia y combate a la corrupción en la gestión pública y en la rendición de cuentas del gobierno para la sociedad”.

pt Martha Palafox Gutiérrez Tlaxcala

Apoyó la iniciativa sobre todo por “...la seguridad en la atención médica de todos aquellos mexicanos que no tienen recursos para su salud”.

pt David Monreal Ávila Zacatecas

Argumentó que el sistema de salud es anacrónico e impide alcanzar los objetivos propuestos por la oms. Planteó una preocupación: “con esta centralización del poder, o con esta centralización para la adquisición de medicamentos para el diseño de la aplicación, la vigilancia y una serie de medidas que se están aprobando, no vayamos a incurrir en el mismo error y en la misma práctica, simple-mente trasladado a la Federación.”

prd Ángel Benjamín Robles Montoya Oaxaca

Apoyó la reforma por la continuada centralización de los servicios públicos, la importancia de incrementar la participación financiera de los gobiernos estatales y fortalecer el federalismo. No obstante, remarcó la “incapacidad del gobierno federal para promover cambios en la relación laboral entre los trabajadores de la SSa, toda vez de que a pesar de que se logró que los trabajadores del sec-tor salud pasaran a formar parte de las llamadas administraciones estatales, las negociaciones permanecen centralizadas, en tanto se definen los aumentos entre los dirigentes sindicales y el gobierno federal, a través de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y la Secretaria de Salud, a pesar… de que los trabajadores son empleados de los gobiernos estatales.” Agregó que el continuado financiamiento preponderante de parte de la Federación impide “…que los estados tomen control sobre una de las herramientas principales para lograr los cambios que se requieren en la provisión de los servicios.”

prd Fidel Demédicis Hidalgo Morelos

Habló de las limitaciones del Seguro Popular para cubrir la atención de enfermedades de alto costo y prevalencia, como “…las car-diacas por isquemia coronaria, …, la enfermedad vascular cerebral, que es la tercera causa de muerte en México… Es inconcebible entonces… cómo el Seguro Popular pretende mejorar la salud de los mexicanos si no atiende los principales padecimientos que la población de nuestro país padece… Son avances en la parte administrativa, en la parte de la lucha contra la corrupción y eso es importante resaltarlo.”

Fuente: SSa, dof 04/06/2014

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mayor centralización no necesariamente signifi-caría mayor control de los recursos.

REFORMAS A LA GESTIÓN FINANCIERA

Los principales cambios de la reforma del spss del 4 de junio de 2014 abordaron la gestión fi-nanciera del causes, así como la separación de las funciones de los repss y los servicios esta-tales de salud. A continuación se describen las reformas de la gestión financiera y los cambios de gestión a los que estas dieron lugar en la re-lación entre la cnpss, los repss y los prestadores de servicios de salud. El texto en letras itálicas denota cambios y adiciones a los artículos de la lgs.

• Compensación económica por incumpli-miento de las obligaciones de pago entre en-tidades federativas (artículo 77 bis5, inciso A, fracción XVI)

La reforma del artículo 77 bis 5 buscó esta-blecer incentivos para las entidades federativas por la atención médica prestada a la población migratoria estacional interestatal y en tránsito de migración internacional. La reforma respon-dió a los retrasos o al incumplimiento en el pago entre las entidades federativas experimentado desde la firma de los acuerdos 32x32 que ha-bían pretendido atender esta problemática.50 La reforma agregó la fracción XVI, que especifica el papel de la cnpss para cumplir con la compensa-ción económica entre las entidades:

Artículo 77 bis 5, A) XVI. Asimismo, para el caso

en que proceda una compensación económica

por incumplimiento a las obligaciones de pago

entre entidades federativas, destinar al Régimen

Estatal de Protección Social en Salud acreedor, el

monto del pago que resulte por la prestación de

servicios de salud que correspondan, con cargo a

los recursos que en términos del presente Título

deben transferirse directamente a las entidades

federativas, o entregarse a la entidad federati-

va cuyo Régimen Estatal de Protección Social en

Salud, sea considerado deudor.

Así, se facultó a la cnpss para asignar directa-mente los montos adeudados al repss acreedor. Lo que resuelve los vicios que llevaron a que el convenio 32x32 no fuera ejecutable por falta de un fundamento legal. Esta reforma es clave para garantizar los derechos de la población migrato-ria, que acude sobre todo a entidades federativas del norte y genera adeudos en sus entidades de origen. Así, hasta 1.18% de la oferta de los hos-pitales de la SSa de la región fronteriza norte se brinda a migrantes internacionales.51 La deman-da de trabajadores estacionales en entidades como Sinaloa y Baja California podría ser mucho mayor. Hasta ahora, los hospitales han sufrido retrasos importantes en sus pagos o el incumpli-miento de los mismos. Más adelante se analiza el grado al que la reforma incidió en las finanzas del Seguro Popular.

La reforma se instrumentó sobre la base de un sistema de información que permite a las enti-dades federativas acreedoras solicitar el reembol-so a las entidades deudoras, mediante un proceso de validación, un tabulador, la emisión de la fac-turación correspondiente y la presentación de

75


las constancias respectivas. Las entidades deben gestionar entre sí los adeudos y las comproba-ciones. La cnpss puede intervenir después de un plazo perentorio, retener la cantidad adeudada de la transferencia de la Cuota Social y de la Aporta-ción Solidaria Federal del estado deudor, y com-pensar al estado acreedor con la misma cantidad.

• Transferencia en cinco días hábiles de los re-cursos a los repss (artículo 77 bis 5, inciso B, fracción III a y b)

En el inciso B del mismo artículo 77 bis 5 se indican las responsabilidades de los gobiernos de las entidades federativas. La reforma se enfocó en el inciso III, que ordena a los gobiernos aplicar de manera transparente y oportuna los recursos para el spss que sean transferidos por la Federa-ción y las aportaciones propias. La reforma intro-duce dos aspectos adicionales:

Artículo 77 bis 5 B) III. Para tal efecto, las en-

tidades federativas estarán a lo dispuesto en la

Ley General de Contabilidad Gubernamental

y demás disposiciones jurídicas aplicables, así

como a lo siguiente:

a) Una vez transferidos por la Federación los

recursos que corresponda entregar direc-

tamente a la entidad federativa de que se

trate en los términos del artículo 77 bis 15,

fracción I de esta Ley, los mismos deberán ser

ministrados íntegramente, junto con los ren-

dimientos financieros que se generen al Ré-

gimen Estatal de Protección Social en Salud,

dentro de los cinco días hábiles siguientes, y

b) El Régimen Estatal de Protección Social en

Salud, deberá informar a la Secretaría de

Salud, dentro de los tres días hábiles si-

guientes el monto, la fecha y el importe de

los rendimientos generados que le hayan

sido entregados por la tesorería de la enti-

dad federativa.

La reforma de la lgs especificó el plazo de cinco días hábiles para que las secretarías de finanzas de los estados transfieran a los repss, y el de tres días hábiles para que los repss confirmen la recep-ción a la SSa. Esta omisión había llevado a gran desorden en el proceso de asignación financiera de las autoridades estatales a la cnpss, como se analizó antes. Esta reforma habría de contribuir a una mayor transparencia y efectividad financiera.

• Informe de las erogaciones y especificación de fuentes financieras (artículo 77 bis 5, inciso B, fracción VIII; artículo 77 bis 11)

Se fortalecieron las obligaciones de los repss relativas a la transparencia y la rendición de cuen-tas, al ampliarse el artículo 77 bis 5 B) fracción VIII del mismo apartado B:

Artículo 77 bis 5 B) VIII. Recabar, custodiar y

conservar por conducto del Régimen Estatal

de Protección Social en Salud, la documenta-

ción justificante y comprobatoria original de las

erogaciones de los recursos en numerario que

le sean transferidos, en términos del presente

Título, la Ley General de Contabilidad Guber-

namental y demás disposiciones aplicables, y

proporcionar a la Secretaría de Salud y a los

76


órganos de fiscalización competentes, la infor-

mación que les sea solicitada, incluyendo los

montos y conceptos de gasto…

Con ello se pretende abrir las puertas de la eva-luación del gasto y del desempeño de los repss al Ejecutivo Federal y al Congreso, haciéndolos, así, responsables del uso de los recursos federales.

El artículo 77 bis 11 especifica las fuentes de financiamiento del spss:

Artículo 77 bis 11. El Sistema de Protección So-

cial en Salud será financiado de manera solidaria

por la Federación, las entidades federativas y los

beneficiarios, en los términos de este Capítulo y

el Capítulo V.

Los recursos que se transfieran por la Fe-

deración para el financiamiento del Sistema de

Protección Social en Salud, en cualquiera de sus

modalidades, deberán computarse como parte

de la cuota social o de la aportación solidaria

federal a que se refieren los artículos 77 Bis 12 y

77 bis 13 de esta Ley, respectivamente.

En los casos de incumplimiento a las obliga-

ciones de pago por la prestación de servicios de

salud a la persona, establecidas en los convenios

de colaboración celebrados entre las entidades fe-

derativas, la Federación, por conducto de la Secre-

taría de Salud, de los recursos a los que se refiere

el presente Título, correspondientes a la entidad

federativa deudora, podrá destinar a la entidad

federativa acreedora, el monto que representa el

pago de los casos validados y no rechazados por

concepto de compensación económica.

Con esta reforma, la cnpss establece su dere-cho de compensar directamente a las entidades

acreedoras, en correspondencia con la reforma del artículo 77 bis 5. El artículo 77 bis 16 especifi-ca el carácter de la contribución federal al spss, así como el apego a la lgs en su manejo.

• Transferencia de la Cuota Social (cs) y la Apor-tación Solidaria Federal (ApSF) a los estados en numerario o en especie (artículo 77 bis 15)

El artículo 77 bis 15, que prescribe la transferen-cia de la cs y la ApSF a los estados, es central en la lgs. El texto original marcaba solo la relación de la transferencia con la afiliación. La reforma modificó las posibilidades de la transferencia, incluyendo si es en numerario o en especie, y si se hace de manera directa a terceros o incluso a hospitales federales.

Artículo 77 bis 15. La transferencia de recursos

a que se refiere el párrafo anterior, podrá reali-

zarse directamente a las entidades federativas,

en numerario mediante depósitos en las cuen-

tas que constituyan los Regímenes Estatales de

Protección en Salud en la Tesorería de la Federa-

ción, o en especie conforme los lineamientos que

para tal efecto emitan la Secretaría de Salud y

la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, en el

ámbito de sus respectivas competencias, y adi-

cionalmente, se sujetará a lo siguiente:

I. La transferencia de los recursos en numera-

rio que se realice directamente a las entida-

des federativas, se hará por conducto de sus

respectivas tesorerías, en los términos que

determinen las disposiciones reglamentarias

de esta Ley y demás disposiciones aplicables;

77


II. La Tesorería de la Federación, con cargo a

los depósitos a la vista o a plazos a que se

refiere este artículo, podrá realizar pagos

a terceros, por cuenta y orden del Régi-

men Estatal de Protección Social en Salud,

quedando éste obligado a dar aviso de las

disposiciones que realice con cargo a estos

depósitos a la tesorería de su entidad para

los efectos contables y presupuestarios co-

rrespondientes, y

III. Los recursos en especie se entregarán a

los servicios estatales de salud, quedando

obligados a dar aviso de dicha entrega a

la tesorería de su entidad para los efectos

contables y presupuestarios correspon-

dientes; Cuando una persona elegible be-

neficiaria del Sistema de Protección Social

en Salud sea atendida en cualquier esta-

blecimiento de salud del sector público de

carácter federal, la Secretaría de Salud

canalizará directamente a dicho estable-

cimiento, el monto correspondiente a las

intervenciones prestadas, con cargo a los

recursos a transferirse al respectivo Régi-

men Estatal de Protección Social en Salud,

de acuerdo a los lineamientos que para tal

efecto emita la propia Secretaría.

Esta adición al artículo 77 bis 15 modifica la re-lación entre la Federación y los repss al promo-ver que los repss funcionen como delegaciones de la cnpss, logrando que la Federación retenga, en potencia, la administración de importantes montos. Asimismo, la adición permite el finan-ciamiento directo por parte de la cnpss de hos-pitales federales que participen en la prestación

de servicios del causes, con cargo a las entida-des federativas.

• Transparencia y rendición de cuentas (artículo 77 bis 16)

La reforma protege los recursos transferidos de posibles desviaciones por parte de los gobiernos estatales. El artículo 77 bis 16 fue modificado para precisar las distintas formas de transferen-cia, asegurar—en las leyes locales— el reconoci-miento de su destino específico y denunciar las desviaciones:

Artículo 77 bis 16. Los recursos en numera-

rio o en especie de carácter federal a que se

refiere el presente Título, que se transfieran

o entreguen, según sea el caso, a las entida-

des federativas, no serán embargables, ni los

gobiernos de las mismas podrán, bajo ninguna

circunstancia, gravarlos, afectarlos en garan-

tía, ni destinarlos a fines distintos a los expre-

samente previstos en el mismo.

Dichos recursos se administrarán y ejer-

cerán por las entidades federativas, conforme a

esta Ley y, en lo que no se oponga a la misma,

de acuerdo con sus respectivas leyes, así como

con base en los acuerdos de coordinación que se

celebren para el efecto. Los gobiernos de las en-

tidades federativas deberán incluir en sus respec-

tivas leyes de ingresos y presupuestos de egresos

u ordenamientos equivalentes, los recursos des-

tinados específicamente a los fines establecidos

en el presente Título.

En caso de que alguna entidad federativa

no haya comprobado que los recursos a que se

78


refiere este artículo se destinaron a los fines es-

pecíficos para los que le fueron transferidos o

entregados, las autoridades que tengan conoci-

miento de esta situación tendrán la obligación

de informarlo a las autoridades competentes

para que procedan a su investigación y sanción

correspondiente. Lo anterior, sin perjuicio de que

la entidad federativa reintegre los recursos a la

Tesorería de la Federación, sin que se suspen-

dan, parcial o totalmente, los servicios de salud

a la persona.

Se elimina del artículo la frase: “Los gobiernos de los estados deberán registrar estos recursos como ingresos propios”, con lo que se recalca que la cs y la ApSF tienen un creciente componente del Ramo 12 que no se considera recurso propio de los estados. La reforma recalca la obligación de todo funcionario de velar por el buen destino de los recursos federales.

• Recursos para el fortalecimiento de la infraes-tructura obtenidos de un fondo sin anualidad y manejo de remanentes (artículo 77 bis 18)

La reforma corrigió las obligaciones de asigna-ción del Fondo de Previsión Presupuestal (fpp) para atender las diferencias imprevistas en la de-manda de servicios durante cada ejercicio fiscal. El artículo 77 bis 18 había omitido establecer la distinción en la obligación de la anualidad entre la asignación del fpp a infraestructura —que habría de estar exento de anualidad— y la asignación al pago de servicios imprevistos, que si está sujeta a anualidad.

Artículo 77 bis 18. De la cuota social y de las

aportaciones solidarias a que se refieren los ar-

tículos 77 bis 12 y 77 bis 13, la Secretaría de

Salud canalizará anualmente el 3% de dichos

recursos para la constitución de una previsión

presupuestal aplicando, a través de un fondo sin

límite de anualidad, dos terceras partes para las

necesidades de infraestructura para atención pri-

maria y especialidades básicas preferentemente

en las entidades federativas con mayor margina-

ción social, y una tercera parte, sujeta a anuali-

dad, para atender las diferencias imprevistas en

la demanda de servicios durante cada ejercicio

fiscal. [...] En caso de que al concluir el ejercicio

fiscal correspondiente, existan remanentes en la

previsión presupuestal destinada a la atención

de las diferencias imprevistas en la demanda de

servicios, la Secretaría de Salud canalizará dichos

remanentes al Fondo de Protección contra Gas-

tos Catastróficos establecido en el Capítulo VI

de este Título.

• Modificación de la gestión de las cuotas fami-liares (artículo 77 bis 22, 23 y 24)

El artículo 77 bis 22 reforma el destino de las aportaciones de las cuotas familiares; no lo res-tringe al abasto de medicamentos, equipo y otros insumos, para que esté disponible para las necesi-dades del spss.

Artículo 77 bis 22. Las cuotas familiares se re-

cibirán, administrarán y aplicarán conforme a las

disposiciones de esta Ley y serán destinadas es-

pecíficamente a los conceptos de gasto que de-

terminen las disposiciones reglamentarias de la

79


misma y que sean necesarios para el Sistema de

Protección Social en Salud.

Además, el artículo 77 bis 23 establece con la re-forma que los repss administrarán y ejercerán la cuota familiar conforme a las disposiciones refor-madas en la Ley.

Artículo 77 bis 23. Las cuotas familiares y re-

guladoras, que en su caso se establezcan, serán

recibidas, administradas y ejercidas por los servi-

cios estatales de salud, a través de los Regímenes

Estatales de Protección Social en Salud, conforme

a lo dispuesto en las disposiciones reglamentarias

de esta Ley.

El artículo 77 bis 24 especifica que los repss de-ben comprobar el ejercicio de los recursos de las cuotas familiares.

Artículo 77 bis 24. Los Regímenes Estatales de

Protección Social en Salud deberán presentar a la

Secretaría de Salud, conforme a los lineamientos

que la misma establezca, los informes que sean

necesarios respecto del destino, manejo y com-

probación del ejercicio de los recursos correspon-

dientes a las cuotas familiares.

Cabe esperar que con la reforma a la gestión de las cuotas familiares se incentive a los repss a in-crementar la recaudación para destinarla a gas-tos complementarios a los que se realizan con la cs y la ApSF, que se asignan justamente a medi-camentos, y lo harán cada vez más, sobre la base de las compras consolidadas.

REFORMAS PARA INTRODUCIR LA SEPARACIÓN DE FUNCIONES A NIVEL ESTATAL Y FORTALECER LA RELACIÓN CON LA FEDERACIÓN

• Separación de funciones y responsabilidades de los repss (artículo 77 bis 2 párrafo 3; artículo 77 bis 10)

La reforma de la lgs de junio de 2014 se centró en la estructura orgánica y las responsabilidades de los repss. El artículo 77 bis 2 fue reformado en sus tres párrafos para especificar el papel de estos órganos estatales en la gestión del spss, así como para dejar en claro —en el primer párrafo— que la SSa federal es clave en dicha gestión. El cambio principal especifica —en el tercer párrafo— las ac-ciones de protección social en salud que los repss deben ejecutar:

Artículo 77 bis 2. Los Regímenes Estatales de Pro-

tección Social en Salud garantizarán las acciones

a que se refiere el párrafo anterior, mediante el fi-

nanciamiento y la coordinación eficiente, oportu-

na y sistemática de la prestación de los servicios

de salud a la persona del Sistema de Protección

Social en Salud, los cuales deberán realizar su ac-

tividad de manera independiente de la prestación

de servicios de salud.

El artículo 77 bis 10 modifica de manera impor-tante las responsabilidades de los repss espe-cificando de manera más clara la separación de funciones. En el texto previo de este artículo se especificaba que los repss “proveerán de manera integral los servicios de salud y los medicamentos

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asociados, sin exigir cuotas distintas a las esta-blecidas en el Capítulo V de este Título.” La refor-ma establece diferentes áreas de responsabilidad enfocadas a la gestión financiera y la evaluación del desempeño:

Artículo 77 bis 10

I. Tendrán a su cargo la administración y ges-

tión de los recursos que en términos de los

Capítulos III y IV de este Título, se aporten

para el financiamiento del Sistema de Pro-

tección Social en Salud; en el caso de los re-

cursos transferidos por la Federación a que

se refiere el artículo 77 Bis 15, fracción I de

esta ley, deberán abrir cuentas bancarias

productivas específicas para su manejo;

II. Verificarán que se provean de manera in-

tegral los servicios de salud, los medica-

mentos y demás insumos para la salud

asociados, siempre que los beneficiarios

cumplan con sus obligaciones;

III. Fortalecerán el mantenimiento y desarro-

llo de infraestructura en salud, a partir de

los recursos que reciban en los términos de

este Título, destinando los recursos nece-

sarios para la inversión en infraestructura

médica, de conformidad con el plan maes-

tro que para el efecto elabore la Secretaría

de Salud;

IV. Deberán rendir cuentas y proporcionar la

información establecida respecto a los re-

cursos que reciban, en los términos de esta

ley y las demás aplicables, y

V. Las demás que se incluyan en los acuerdos

de coordinación que se celebren.

La reforma al artículo 77 bis 10 fortalece la ca-pacidad de los repss para incidir en la eficiencia y calidad de la prestación de servicios de salud, apuntando así a la especificación de su ámbito de responsabilidad para la compra de los servicios de salud que requieren los afiliados del Seguro Popu-lar, y ya no sólo como pagadores de los mismos.

• Reforma a los acuerdos de coordinación entre la SSa y las entidades federativas (artículo 77 bis 6)

El artículo 77 bis 6 incrementa la capacidad a la Federación para intervenir en la organización de los repss estatales, al establecer que en los acuer-dos de coordinación se estipulará, además de los conceptos de gasto, de destino de los recursos, de indicadores de seguimiento, de indicadores de seguimiento a la operación y de evaluación inte-gral del sistema, los siguientes:

Artículo 77 bis 6 En dichos acuerdos se estipula-

rá como mínimo lo siguiente:

I. Las modalidades orgánicas y funcionales

de los Regímenes Estatales de Protección

Social en Salud.

[…]

V. El perfil que los titulares de los Regímenes

Estatales de Protección Social en Salud de-

ben cubrir.

Esta reforma da a los repss un carácter más pare-cido al de delegaciones del gobierno federal, aun-que siguen sujetas a un acuerdo entre las partes. Es de esperarse que el reglamento consiguiente

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establezca un perfil orientado a las finanzas y la salud pública, y que permita a la cnpss opinar so-bre el cumplimiento del perfil cuando se nombre a los titulares de los repss.

• Evaluación del desempeño de los repss (artícu-lo 77 bis 5 inciso A, fracción XVII)

La reforma del artículo 77 bis 5, fracción XVII, aborda el papel de la Federación en la evaluación del desempeño de los repss. Esto no había sido prioritario en las evaluaciones periódicas del spss realizadas por las diversas instancias del gobierno federal. La gran mayoría se habían centrado en el fpgc, cuando los repss son responsables de un gasto mucho mayor. No obstante, el enfoque de la reforma busca lograr la colaboración de órga-nos competentes federales y locales:

Artículo 77 bis 5 XVII. Evaluar el desempeño de

los Regímenes Estatales de Protección Social en

Salud y coadyuvar con los órganos competentes

federales y locales en el control y la fiscalización

de los recursos que se les transfieran o entre-

guen, para llevar a cabo las acciones del Sistema

de Protección Social en Salud en su respectiva

jurisdicción, incluyendo aquéllos destinados al

mantenimiento y desarrollo de infraestructura y

equipamiento.

Por el contexto de la reforma, es claro que se pretende aumentar la vigilancia a la asignación financiera, por lo que se mandata a los funciona-rios federales responsables del spss para que se coordinen de manera más clara y explícita con los órganos competentes.

• Rendición de cuentas (artículo 77 bis 31)

La lgs fue reformada también para fortalecer la rendición de cuentas de los repss a la Federación y a los beneficiarios. Para ello se agregaron dos incisos al artículo 77 bis 31:

Artículo 77 bis 31

B) Para efectos del presente Título, la super-

visión tendrá por objeto verificar el cumpli-

miento de las acciones que se provean en

materia de protección social en salud, así

como solicitar en su caso, la aclaración o

corrección de la acción en el momento en

que se verifican, para lo cual se podrá soli-

citar la información que corresponda. Estas

actividades quedan bajo la responsabilidad

en el ámbito federal, de la Secretaría de

Salud, y en el local, de las entidades fede-

rativas, sin que ello pueda implicar limita-

ciones, ni restricciones, de cualquier índole,

en la administración y ejercicio de dichos

recursos.

C) Además de lo dispuesto en esta Ley y en

otros ordenamientos, las entidades fede-

rativas deberán presentar la información a

que se refiere el artículo 74 de la Ley Gene-

ral de Contabilidad Gubernamental.

La información requerida por el artículo 74 de la lgcg incluye los universos y coberturas poblacio-nales así como los servicios ofrecidos y el manejo financiero. Asimismo, obliga a los repss a recibir y evaluar propuestas de los beneficiarios sobre el manejo de los recursos así como a ser supervi-

82


sados en las acciones en materia de Protección Social en Salud. Por su parte, la SSa federal habrá de dar a conocer al Congreso de la Unión la infor-mación y las acciones que se desarrollen.

• Penas y multas por desvío de recursos (ar-tículo 469 bis)

Se agregó el artículo 469 bis a la lgs para disuadir a los funcionarios de participar en la corrupción y la desviación de fondos, sobre la base de penas corporales de cuatro a siete años de prisión a los responsables. Esto se alinea con la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servi-dores Públicos y con la Ley General de Contabili-dad Gubernamental:

Artículo 469 bis.- Se impondrá pena de dos a sie-

te años de prisión, y multa de mil a quinientos mil

días de salario mínimo general vigente en el Dis-

trito Federal, a cualquier persona que desvíe del

objeto para el cual fueron transferidos o entrega-

dos los recursos en numerario o en especie, según

el caso, a que se refiere el Título Tercero bis de la

presente Ley o para la prestación de servicios en

materia de salubridad general, si por razón de sus

funciones o actividades los hubiere recibido en

administración o por cualquier otra causa.

La pena prevista en el presente artículo es

sin perjuicio de las sanciones administrativas u

otras penas que puedan determinarse confor-

me a lo dispuesto en la Ley Federal de Respon-

sabilidades Administrativas de los Servidores

Públicos, así como en la Ley General de Conta-

bilidad Gubernamental y demás disposiciones

jurídicas aplicables.

CONCLUSIONES

El descontrol financiero en el que había caído la gestión del spss en el ámbito estatal fue puesto de manifiesto en la desviación de recursos, pero también constatado en los importantes retrasos que tenía la información que debían rendir los go-biernos estatales a la federación. El descontrol amenazaba, así, con invalidar la novedosa arqui-tectura del Seguro Popular y cuyo propósito des-de sus inicios había sido el mejorar la eficiencia y la calidad de las prestaciones de salud con base en un financiamiento más transparente a la vez que en seguimiento de la demanda.

Fue en este contexto que la Iniciativa de Ley estableció los requerimientos y procedimientos para lograr la separación de funciones entre el financiamiento y la prestación de servicios de sa-lud en el ámbito de las entidades federativas, a la vez que para vincular más clara y efectivamente la cadena del financiamiento entre la federación y los estados.

Los principales argumentos de los diputa-dos opuestos a la iniciativa criticaban el retorno a la centralización del poder en las secretarías de Salud y Hacienda, y advertían sobre la pérdida de enfoque en el problema de la segmentación del sistema de salud. Estas objeciones son impor-tantes porque cuestionan si la reforma será su-ficiente para recuperar el control de los recursos financieros —tanto federales como estatales—, sobre todo la opacidad de su gasto y, en casos extremos, la criminal desviación de fondos.

Cabe argumentar que el ejercicio del control financiero no podía esperar a resolver la ineficien-cia e inequidad que significa la segmentación de las instituciones nacionales de salud. No obstan-

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te, la segmentación sin duda incidirá incremen-tando el esfuerzo requerido para lograr el control financiero, habida cuenta de la importante inte-racción entre el Seguro Popular y el imss y, así, la gestión del padrón de afiliados del que depende el financiamiento de la cnpss.

Tarea pendiente es también responder a las observaciones de la asf relativas a la falta de alineamiento de la arquitectura financiera de la Secretaría de Salud, esto es, a la disonancia entre los recursos asignados al Fondo de Apor-taciones para los Servicios de Salud a la persona (fassa-p) y aquellos asignados al Seguro Popular. La solución de este problema también estriba en

buena medida en lograr que los repss adquieran competencias para la compra estratégica, pues sólo sobre estas bases podrá lograrse el control financiero mediante la asignación transparente y efectiva del total de los recursos fiscales a las necesidades de salud.

Los siguientes dos capítulos enfocan preci-samente en establecer los beneficios inmediatos que tuvo la reforma para lograr la asignación más efectiva y transparente de los recursos fiscales para la atención de la salud de la población afilia-da al Seguro Popular, así como en las barreras que imponen la segmentación del sistema de salud y la falta de alineamiento de la arquitectura financiera.

Notas

47. SSa, dof 04/06/2014.

48. Congreso de la Unión, Diario de Debates 08/09/2013.

49. ocde, Informe del Secretariado sobre las reglas y prácti-cas de compras públicas del imss.

50. SSa, dof 04/06/2014.

51. González Block MA, De la Sierra de la Vega LA, “Hospital Utilization by Mexican Migrants Returning to Mexico Due to Health Needs”.

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Capítulo IV. Implementación de las reformas en la gestión financiera y de la protección

Las reformas al financiamiento y a la administración del Seguro Popular fueron aprobadas con un amplio consenso, si bien notando el reto que significaba la segmentación del sistema de salud para lograr la cobertura universal de la protección financiera. La implementación de las reformas procedió tanto al nivel de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (cnpss) como de las entidades federativas y fue acompañada de medidas para mejorar la operación del Seguro Popular en su conjunto. En este capítulo se abordan los cambios en el ámbito de la cnpss, dejando los cambios en los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (repss) para el próximo capítulo.

COMPROBACIÓN DE LOS RECURSOS POR PARTE DE LOS REGÍMENES ESTATALES DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

La cnpss modificó, de entrada, el proceso que ha-brían de seguir los repss para la comprobación de los recursos financieros. Respecto de los acuerdos con las autoridades estatales, el Anexo IV espe-cificó metas para la comprobación cabal de los recursos de los años anteriores con un plan de im-plementación gradual. En 2015 se incluyeron los rezagos de comprobación de 2012 a 2013, y en 2016 se solicitó la comprobación de los recursos remanentes de 2014 y 2015. La reforma con-tribuyó sobre todo a evitar el rezago en los años más recientes. La estrategia fue exitosa, pues

para 2017 se había logrado la comprobación ca-bal de 98.3% de los $491,644 millones de pesos que la cnps había contabilizado sin comprobación en 2013.

La Secretaría de Hacienda y la Secretaría de Salud acordaron lineamientos para que se transfiriera a las cuentas de la Tesorería de la Federación (tesofe) un mínimo de 30% de los recursos, destinados sobre todo a la compra de medicamentos y material de curación. De esta manera se incentivó a los repss a participar en las compras consolidadas nacionales administradas por el imss, si bien, como ya se mencionó, para 2016 sólo participaron nueve repss en las mis-mas. Los estados siguen teniendo la opción de comprar medicamentos directamente, siempre y cuando se atengan a los precios de referencia

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y procedimientos de licitación establecidos en las compras consolidadas.

A fin de apoyar el cumplimiento de la reforma la cnpss introdujo, en coordinación con la asf, un esquema de acompañamiento de los repss me-diante el cual se discutían por videoconferencias las nuevas normas y las observaciones anteriores. Los directivos de los repss podían así conocer qué se podía hacer y qué no y mejoraron, según la cnpss, su asignación financiera. Por su parte, la asf respondió a las preguntas de los repss elaborando criterios de auditoría y de ejercicio del dinero.

GESTIÓN DEL PADRÓN DE AFILIADOS

El padrón de afiliados del Seguro Popular es una herramienta clave para el financiamiento, toda vez que la federación asigna los recursos del spss a la cnpss en función del número de afiliados. El mantenimiento del padrón encara diversos retos, entre los que sobresalen: la afiliación de nuevos beneficiarios —sobre todo en comunida-des rurales dispersas—, la reafiliación periódica de los beneficiarios ya inscritos y la depuración de los beneficiarios que acceden a las institucio-nes de seguro social o bien que se dan de baja voluntariamente. En esta sección se abordan los cambios instituidos por la reforma de 2014 para encarar estos retos.

La afiliación al Seguro Popular se realiza en los módulos de afiliación mediante el intercam-bio de información en tiempo real con las bases de información de las instituciones de seguro so-cial sobre la situación de aseguramiento de los beneficiarios. La afiliación procede sólo si el soli-citante no está ya afiliado, garantizando que no

se dupliquen los registros y que se cumpla plena-mente con la ley.

La reafiliación de los beneficiarios enfrenta-ba retos de logística por el trámite anual que im-plicaba. Para reducir la carga se amplió el periodo de vigencia de la póliza de uno a tres años y se automatizó la reafiliación para aquellos núcleos familiares ubicados en el régimen no contribu-tivo. La reafiliación también es automática para los hogares con un menor de cinco años, con una mujer embarazada o con una persona reconoci-da como víctima en términos del artículo 110 de la Ley General de Víctimas.52

A partir del 8 de mayo de 2018, se publica-ron los nuevos Lineamientos de Afiliación y Ope-ración, haciendo posible la renovación automática de vigencia de derechos, con lo cual los beneficia-rios al sistema en los supuestos ya mencionados al momento del vencimiento, seguirán gozando de los beneficios durante 36 meses más. Los pa-drones de beneficiarios se cotejan contra el Regis-tro Nacional de Población e Identificación Personal (renapo) para verificar la no defunción de la per-sona, así como contra los padrones del imss y el issste. Con esta innovación se redujo el riesgo de la pérdida de derecho de acceso a servicios a la vez que se decrementó el costo administrativo.

La reforma también enfrentó el problema de la duplicación entre los padrones del Seguro Po-pular y de las instituciones de seguro social. Este problema se origina principalmente por la afilia-ción de beneficiarios del Seguro Popular a institu-ciones de seguro social. En la mayoría de los casos la duplicación se debe a la afiliación de trabaja-dores temporales al imss. Aun cuando la afiliación sea por mayor duración, los trabajadores no se dan de baja en el Seguro Popular porque el imss

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CAPÍTULO IV. IMPLEMENTACIÓN DE LAS REFORMAS EN LA GESTIÓN FINANCIERA Y DE LA PROTECCIÓN

no lo exige. Por otra parte, la cnpss requiere de un juicio administrativo para cancelar los beneficios del spss a los afiliados al mismo con pólizas vigen-tes, lo cual no es práctico.

La cnpss enfrentó el problema de la dupli-cación modificando el concepto y aplicando un procedimiento para estimar el padrón de afilia-ción por prevalencia con base en la metodología que al respecto genera la dgis. En el cambio de concepto, se definió como no duplicados a los ca-sos de trabajadores temporales afiliados al imss y con pólizas vigentes en el Seguro Popular, y como duplicados a los casos de afiliados al imss más duraderos.53 Ahora bien, ante la dificultad para cancelar las pólizas duplicadas, la cnpss resuel-ve el financiamiento para los afiliados duplicados mantenido la prevalencia de afiliación sin incidir en la duplicación del financiamiento. Para ello se determina el número de afiliados duplicados por estado y se resta la cápita financiada o bien se permite que los estados afilien a nuevos benefi-ciarios hasta por el número de duplicados sin mo-dificar el financiamiento.

La determinación de la población duplicada es responsabilidad del Consejo de Salubridad Ge-neral (csg) y de la Dirección General de Informa-ción en Salud (dgis). El csg coteja primeramente los padrones e identifica los registros duplicados. Esta información es enviada a la dgis para identi-ficar la duración de la duplicación y determinar así los casos definidos como duplicados. Con base en esta cifra, la cnpss valida el padrón de afiliación a las entidades federativas, con el objeto de evitar la duplicación a nivel del financiamiento. El proce-dimiento logró disminuir la duplicación observada por la asf, de 24.7% del padrón del Seguro Popu-lar en 2013 a sólo 2.6% en 2017. La reducción

obedeció principalmente a la nueva definición del problema, pues la evidencia indica que hasta 38% del padrón del imss está sujeto a desafilia-ción cada año, buscando opciones de protección financiera.54 Por otra parte, el incremento de la afiliación al Seguro Popular ya baja en el ámbito nacional dado el alcance de la cobertura logrado.

ASIGNACIÓN DE LA ASE Y DE LA CUOTA FAMILIAR

La asf informó en su auditoría de 2014 que el fi-nanciamiento del spss cumplió parcialmente las expectativas de las aportaciones federales y es-tatales, ya que 65.9% del aporte gubernamental en 2014 provino de la Federación y 34.1% de los estados. Si bien la reforma de 2014 no modificó el monto ni la estrategia de la ase en sí, la cnpss con-sideró pertinente mejorar su aportación median-te un acuerdo normativo emitido en septiembre de 2016. La principal preocupación de la cnpss era incentivar a los repss para que solicitaran a las secretarías estatales de finanzas una mayor proporción de la ase en recursos líquidos, incluso antes de acudir con la cnpss. El acuerdo especifica que al menos 30% del total de la ase debe apor-tarse en dinero, y el resto puede acreditarse so-bre la base de gasto o de inversión directa de los gobiernos estatales para fortalecer la prestación de servicios de salud a las personas, excluyendo aquellos que beneficien a la población afiliada a las instituciones de la seguridad social.55 La nueva norma mandata también que los recursos líquidos de la ase, deberán ser ejercidos en beneficio de los afiliados al spss, cuyos conceptos de gasto se en-cuentran definidos en el Anexo IX de los Acuerdos

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de Coordinación para la ejecución del spss, el cual dispone que los repss deberán asignar al menos el 27% del total de la ase, a fin de mejorar las condi-ciones de la infraestructura física y la acreditación de las unidades.

Cabe destacar que las juntas de gobierno de los repss tienen ahora una responsabilidad re-lativa a la asignación de los recursos financieros en general, y para inversión en particular. Deben aprobar el plan de inversión y la coordinación con otras fuentes de recursos. Las decisiones para la asignación, y las propias asignaciones, deben informarse a la cnpss con el apoyo documental correspondiente.

La cnpss puso mayor énfasis en especificar la asignación de recursos para la rehabilitación y el equipamiento de las unidades médicas con vistas a apoyar su acreditación para el causes. Donde el Anexo IX estipula que por lo menos el 6% del to-tal de la ase puede utilizarse para acreditar y rea-creditar las unidades, una vez aprobado el gasto por la Junta de Gobierno de los repss.

Al inicio de la reforma la cnpss no disponía to-davía de información sobre el ejercicio de la cuota familiar en la mayoría de los repss, a pesar de que la reforma de la lgs especificó, en su artículo 77 bis 24, la necesidad de rendir informes al respecto. En cuanto a los repss que sí informaron, se pudo inferir que este recurso se gastó en su totalidad en medicamentos y otros insumos para la salud, lo que concuerda con la lgs antes de su reforma. A partir de la reforma podían haberse erogado en cualquier rubro conforme a los reglamentos loca-les. Es posible, entonces, que los repss no hayan elaborado dichos reglamentos.

La asf informó, asimismo que, para 2014, el financiamiento del spss no cumplía cabalmente

con la expectativa de la contribución individual, ya que hasta 99.7% de los afiliados se inscribieron en el régimen no contributivo, mientras que 16 enti-dades no acreditaron la captación por concepto de cuotas familiares, a pesar de que 12 193 per-sonas estaban ubicadas en este régimen.56

FINANCIAMIENTO DE LA COBERTURA UNIVERSAL

La asf avaló la calidad del padrón nominal de beneficiarios del Seguro Popular y también el in-cremento de la población afiliada conforme a lo programado, para cerrar la brecha de afiliación a algún esquema de protección financiera pública a 7.5% del total de la población nacional, es decir, a casi 9 millones de personas. A pesar de los avances en la gestión del padrón de afiliados, la asf obser-vó en su auditoría de 2014 que la cnpss no contó con criterios metodológicos actualizados para es-timar la población potencial, objetivo y programa-da del Seguro Popular, ya por grupo específico, ya por región, entidad federativa y municipio. De aquí que según la asf el Seguro Popular incumpliera con los requisitos de focalización de las acciones del programa, normados en la Ley Federal de Presu-puesto y Responsabilidad Hacendaria.

Para cerrar estas brechas, la cnpss y los repss mantienen intensas campañas de afilia-ción en los estados, con módulos móviles y fijos de afiliación, tanto en los ámbitos comunitario como de los hospitales de la Secretaría de Salud. Cuentan, también, con sistemas informáticos que permiten la validación de la afiliación en tiempo real. Los repss también promueven la afiliación, apoyándose en organismos de la sociedad civil y

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de gobierno que cuentan con miembros o benefi-ciarios sin protección de la seguridad social, tales como el Instituto Nacional de Educación de Adul-tos (inea), el Fondo Nacional para la Promoción de las Artesanías (Fonart), la Academia Nacional de Periodistas de Radio y Televisión (anpert), Vo-ceadores, Familias de Repatriados y Desplazados, la Asociación de Atletas Olimpiadas Especiales, el Sindicato Único de Trabajadores de la Música y el Consejo Mundial de Boxeo. El alcance de este me-canismo de promoción es limitado, pues por su vía se ha afiliado a apenas 220 mil personas, lo que representa 0.4% del padrón.57

La cnpss considera que se ha logrado o que está muy cerca de alcanzarse la cobertura uni-versal sin duplicaciones. Se considera que con medidas de eficiencia puede contenderse con la re-ducción presupuestal. Otra razón para considerar que existe una baja presión de afiliación adicional es que la cnpss no ha recibido de las autoridades estatales la solicitud de incrementar recursos, ya sea para contender con las reducciones, ya para incrementar la afiliación más allá del crecimiento poblacional y los vaivenes de la economía.

El Seguro Popular incrementó de manera importante la cobertura del fpgc entre 2017 y 2018, al incluir la atención para hepatitis C me-diante el incremento de la edad hasta menores de 65 años, el cáncer de esófago y los tras-plantes de corazón, hígado y pulmón. Se amplió asimismo la cobertura del infarto agudo al mio-cardio mediante el incremento del límite de edad de los pacientes hasta menores de 65 años. Con estas inclusiones, el fpgc cubre a junio de 2018 un total de 65 intervenciones.

En cuanto a la atención de la insuficiencia re-nal con hemodiálisis o con diálisis peritoneal, se

acepta que no podría incluirse en el fpgc dado su grave efecto presupuestal, que de acuerdo a las estimaciones de recursos más recientes ascen-dería a por lo menos $23,800 millones de pesos para atender a los pacientes diagnosticados con esta enfermedad y afiliados al Seguro Popular, ci-fra que excede en sí misma el monto asignado al fpgc.58 Para encarar este reto el lineamiento de la ase fue modificado para permitir que los gobier-nos estatales asignen una parte de este monto a la atención de la insuficiencia renal.

REINGENIERÍA Y NUEVAS INCLUSIONES AL CATÁLOGO UNIVERSALDE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) Y FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS (FPGC)

En el mismo espíritu de las reformas de la ges-tión del spss, la administración 2012-2018 de la cnpss se abocó a modificar los procesos para incrementar la eficiencia y la transparencia de las intervenciones cubiertas, promoviendo así el mejor aprovechamiento de la capacidad instala-da y sobre todo una mayor calidad de la atención. Esta reingeniería procuró introducir criterios ri-gurosos de análisis para especificar: los perfi-les de los recursos humanos por contratar, los productos por adquirir y los precios de referen-cia de los medicamentos y otros insumos para cada intervención, y la gestión de los recursos vinculados al desempeño. Se consultó para ello a expertos de la Academia Nacional de Medicina y de las instituciones de salud a fin de abordar de manera continua las áreas de prioridad. Sobre

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estas bases, se actualizó el causes en 2017 con base en el análisis de costo efectividad y se reguló la contratación de recursos humanos especifican-do un catálogo de 72 perfiles de la rama médica y 38 de la rama administrativa, además de alinear los perfiles a las necesidades de los programas de acción específica para la prevención y la promo-ción de la salud.

Un ejemplo relevante de la reingeniería de las especificaciones del causes es la relativa a la retinopatía diabética, que se había incluido en el causes sin especificar costos ni insumos, por lo que los repss rechazaban su cobertura. El panel de expertos a cargo de los cambios a la lista de medicamentos revisó que cada medicamento es-tuviera claramente asociado a una intervención cubierta. Estudios de farmacoeconomía permitie-ron identificar medicamentos genéricos de menor costo y mejor relación de costo-efectividad. Se excluyeron de la incorporación al catálogo, entre otros, medicamentos como el Sildenafil para la disfunción eréctil, no cubierta por el causes, así como algunas Gliptinas, medicamento antidia-bético de segunda línea del que los estudios de-muestran que no es más costo-efectivo que los medicamentos de primera línea. Se incluyeron, en cambio, insulinas que no requieren refrigeración y que si bien son más costosas, tienen una mejor relación de costo-efectividad.

En cuanto a la reingeniería de los procesos de gestión, se introdujeron indicadores de des-empeño para las intervenciones vinculadas a los programas de salud pública, cuyos servicios re-clamaban financiamiento con al menos 20% de la transferencia total. Los indicadores del des-empeño les dieron a los repss herramientas para vigilar la aplicación correcta de estos recursos.

La gestión del causes se fortaleció también con la introducción de gestores del Seguro Popular itinerantes en las unidades de atención prima-ria complementando a los gestores en los hos-pitales, ampliando así la verificación del acceso efectivo a los servicios de salud. La capacitación de los gestores se formalizó con cursos debida-mente acreditados y la inclusión del tema de la interculturalidad.

A fin de priorizar el enfoque en la eficiencia, la cnpss limitó a dos la inclusión de nuevas inter-venciones del causes, para sumar 287 en 2016.59

Incrementó significativamente, en cambio, el nú-mero de medicamentos, que pasó de 422 en 2012 a 609 en 2013 y a 647 en 2016.60 El incremento de medicamentos buscó fortalecer esquemas de tratamiento quirúrgico y se sustentó en la revisión de las normas oficiales mexicanas, los manuales y reglamentos técnicos y las guías de práctica clíni-ca. Para la reingeniería del causes 2018 se incluye-ron 11 intervenciones y se fusionaron 3 para dar un total de 294. En cuanto a los medicamentos, se incluyeron 23 claves y se eliminaron 11, dando un total de 670 medicamentos e insumos.

Una de las dos nuevas inclusiones en el cau-ses es la cirugía de cataratas, que en administra-ciones anteriores se había incluido en el fpgc, aun sin ser de gasto catastrófico, como una estrate-gia para reducir el rezago en su atención median-te el pago directo de la cnpss a los prestadores de servicios. Su inclusión en el causes pretendió reducir su costo al aprovechar los recursos de los servicios estatales de salud. El pago por la cirugía pasó, así, de alrededor de $9,000 a $6,500 por paciente y se integró el donativo del lente intrao-cular por parte de organismos de la beneficencia pública. Estas intervenciones se financiaron con

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recursos disponibles a la cnpss gracias a la efi-ciencia lograda en el causes.

En la presente administración se incluyeron en el fpgc seis intervenciones más: cáncer de ovario epitelial, síndrome de Turner, cáncer de esófago y trasplantes de hígado, corazón y pulmón.

La cnpss revisó también las tarifas del fpgc que se pagaron a los prestadores de servicios de salud de acuerdo con los protocolos de atención actualizados de las intervenciones fijados por el Consejo de Salubridad General. La cnpss está en proceso de modificar los tabuladores de en-fermedades de alto interés por su impacto en la salud de la población como son hepatitis C, cán-cer de mama, cáncer cérvico-uterino, cáncer de endometrio, cáncer de próstata, los cánceres in-fantiles y el infarto agudo del miocardio.

El prestador de servicios deberá vigilar parti-cularmente la oportunidad de la atención del cán-cer, procurando reducir el tiempo que transcurre entre el diagnóstico presuntivo sobre la base del causes, principalmente de los servicios estatales, y el inicio de la atención especializada sobre la base del fpgc. Este esfuerzo responde a evalua-ciones que mostraron brechas de calidad como lo son la espera excesiva entre el diagnóstico con-firmatorio y el inicio de tratamiento para mujeres con cáncer de mama.61 Tales brechas contribu-yeron a que 38% de las mujeres diagnosticadas en 2013 iniciaran el tratamiento del cáncer de mama tardíamente —en la Etapa III—, y solo 9.7% lo hicieran en las etapas 0 o I. Si el tratamiento del cáncer de mama se sirviera de prácticas interna-cionales oportunas y mejores, el Seguro Popular podría ahorrar hasta 22% de sus costos y tener, a la vez, mejores resultados en el bienestar y la productividad de las mujeres y sus familias.62

PAGO INTERESTATAL Y A HOSPITALES FEDERALES

A partir de 2015, la cnpss implementó el pago a los hospitales federales por concepto de inter-venciones del causes, mismas que de otra for-ma habrían ofrecido los hospitales adscritos a los servicios estatales de salud. La cnpss puso también en marcha un nuevo mecanismo para pagar servicios de salud del causes ofrecidos a población afiliada en estados distintos de los de adscripción, que debió arrancar con el convenio de portabilidad del Seguro Popular 32x32 en la administración anterior, pero que se estancó por falta de sustento legal.

Los procesos de pago entre entidades fe-derativas se ejecutan directamente entre ellas, apoyadas en una plataformas informáticas en las que los estados acreedores registran a la persona atendida, la nota clínica y la factura correspondien-te, y anexan la documentación comprobatoria. La emisión de un pago no requiere la referencia del primer nivel al hospital si bien el hospital acreedor debe estar acreditado. En cuanto a los hospitales federales, la cnpss les paga una vez que el repss deudor valida el caso como debidamente referido y lo carga a cuenta de los recursos del repss para el siguiente periodo de ministración.

En 2016, los 11 hospitales federales partici-pantes registraron 18,715 egresos con motivo de intervenciones del causes. El pago por esta aten-ción fue de $167 millones de pesos.63 El reclamo total fue de $178 millones de pesos, pero se re-chazó el pago de 6.3% de los reclamos. El pago promedio por caso fue de $8,923 pesos. La fac-turación promedio fue de $16.2 millones de pe-sos, con el mayor pago, de $40 millones de pesos,

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al Hospital de Alta Especialidad de Ixtapaluca, y el menor, de $631 mil pesos, al Hospital de Alta Es-pecialidad del Bajío. Participaron 26 estados, con un promedio de pago de $6.4 millones de pesos. El estado que más servicios pagó fue el Estado de México, por $74 millones de pesos, mientras que el que menos servicios pagó fue Nuevo León, por $8,400 pesos. Tres entidades concentraron 94% de los pagos: el Estado de México, la Ciudad de México y Chiapas.

Las principales intervenciones objeto del pago a los hospitales federales participantes fue-ron la atención del parto y el puerperio fisiológi-co, así como la atención de cesárea y puerperio quirúrgico, con 6,206 intervenciones (tabla 5), equivalentes a 33% de los casos. Por ser de baja complejidad, es evidente que tales intervencio-nes responden más a la cercanía del paciente a la unidad de atención y a urgencias, sobre todo en

las delegaciones y municipios colindantes entre la Ciudad de México y el Estado de México.

En 2016, la atención de los servicios esta-tales de salud brindada en hospitales a pacientes afiliados en otras entidades benefició a 54,619 pacientes de todas las entidades federativas. El pago entre entidades ascendió a $323 millo-nes de pesos, equivalente a 0.3% del gasto del Seguro Popular en 2015. El pago promedio por caso fue de $5,913 pesos. El promedio de los pagos fue de $7.2 millones de pesos anuales por estado. El estado con el mayor adeudo fue el Estado de México, con $40.3 millones de pe-sos, de los cuales debía $27 millones de pesos a la Ciudad de México, el equivalente a 67% de su deuda. Yucatán fue la entidad que obtuvo el mejor balance, pues por cada peso que tuvo que pagar recibió $23 pesos de otras entidades. El estado que obtuvo el peor balance fue Nayarit:

Tabla 5. Diez principales intervenciones utilizadas por el Sistema de Compensación Económica Federal 2016.

Intervención Total

Atención del parto y puerperio fisiológico 2752

Atención de cesárea y puerperio quirúrgico 2299

Diagnóstico y tratamiento de colecistitis y colelitiasis 1155

Método definitivo de planificación familiar en la mujer (oclusión tubaria bilateral) 696

Diagnóstico y tratamiento de apendicitis 677

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de cataratas (derecho) 651

Diagnóstico y tratamiento de neumonía en menores de 18 años 538

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de cataratas (izquierdo) 530

Atención del recién nacido 510

Colocación y retiro de diversos catéteres 260

Fuente: cnpss, Dirección General de Gestión de Servicios de Salud, 2017.

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Tabla 6. Diez principales intervenciones utilizadas en el Sistema de Compensación Económica Interes-tatal 2016.

Intervención Total

Atención del parto y puerperio fisiológico 6,564

Atención de cesárea y puerperio quirúrgico 3,889

Atención prenatal 2,496

Atención del parto y puerperio fisiológico 1,871

Método definitivo de planificación familiar en la mujer (oclusión tubaria bilateral) 1,545

Atención del recién nacido 1,297

Diagnóstico y tratamiento de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 1,296

Diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial 1,271

Diagnóstico y tratamiento de faringoamigdalitis aguda 1,211

Diagnóstico y tratamiento del aborto incompleto (no incluye interrupción legal del embarazo) 1,151

Fuente: cnpss, Dirección General de Gestión de Servicios de Salud, 2017.

por cada $10 mil pesos que pagó recibió $9 pe-sos de otras entidades. El estado acreedor que recibió el mayor pago fue la Ciudad de México, con $31 millones de pesos, de lo que la mayor parte provino del Estado de México.

Al igual que en los hospitales federales, las principales causas de atención en las entidades federativas fueron obstétricas, a las que ahora se suman la atención prenatal, del recién naci-do y para la planificación familiar, con un total de 17,662 casos, el equivalente a 32% del total (tabla 6). Les sigue la atención de enfermeda-des crónicas comunes como la diabetes y la hi-pertensión. Ello sugiere la atención de población migrante o fronteriza entre entidades federati-vas, sobre todo de población afiliada en el Esta-do de México que por motivos de trabajo o de

residencia tiene mayor acceso a los servicios de salud de la Ciudad de México.

COORDINACIÓN CON LOS PROGRAMAS SOCIALES

La administración del presidente Peña Nieto puso en marcha la Estrategia Nacional de Inclusión, for-taleció el Programa Prospera y estableció el Pro-grama 65 y Más, el Seguro de Vida para Mujeres Jefas de Familia y el Sistema de Focalización del Desarrollo (sifode). En diciembre de cada año, la cnpss cruza los padrones de afiliación de estos programas sociales para identificar las necesida-des de afiliación al Seguro Popular, e invita a la afiliación mediante campañas conjuntas. Cabe

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notar, sin embargo, que la cnps ha observado una gran movilidad en el Programa Prospera a la vez que retos para el financiamiento de la población beneficiaria del programa imss-Prospera, lo que dificulta la coordinación de ambos programas con el Seguro Popular. En 2017 el Seguro Popular afiliaba a 20.1 millones de personas beneficiarias del Programa Prospera, a 2.1 millones del progra-ma 65 y Más y a 60 mil personas del sifode. En su conjunto, estos programas aportan 42.2% del padrón total del Seguro Popular.

La cnpss opera el Componente de Salud de Prospera (csP), que asigna, por la vía de los repss, $835 pesos por año por familia adscrita al programa Prospera y al Seguro Popular para reforzar acciones de salud. La cnpss también surte a los estados suplementos alimenticios e impresos para campañas promocionales. Cuan-do el csP atiende directamente a la población inscrita en Prospera, asigna la cápita y los insu-mos al programa imss-Prospera. Durante esta administración la cnpss homologó la cápita que antes se diferenciaba por ámbito urbano o rural, y se asignaba una mayor cantidad al primero. Los subsidios se dirigen principalmente a fortalecer los recursos humanos dedicados a atender a la población en extrema pobreza beneficiaria de Prospera. La cnpss vigila que los recursos se asig-nen conforme a un Programa Operativo Anual.

La coordinación del Seguro Popular con el programa imss-Prospera reviste particular im-portancia por su responsabilidad en la prestación de servicios médicos a una parte importante de la población sin seguridad social en condiciones de pobreza extrema. La cobertura del programa imss-Prospera en 2017 es de 12.4 millones de personas distribuidas en 18 entidades de la Repú-

blica, que radican por lo general en áreas rurales de un alto nivel de pobreza y, en menor medida, en zonas urbanas marginales. Actualmente, 8.8 millones de personas cubiertas por el programa están afiliadas al Seguro Popular, lo que deja sin afiliación a 4.4 millones, equivalente a 29% de la población cubierta por el programa. Los benefi-ciarios del programa con Seguro Popular, por su parte, ascienden a 16.3% del total de los afiliados al Seguro Popular, según el padrón de pólizas de beneficiarios.64 Los 4.4 millones de personas res-tantes no tienen afiliación, ya sea por falta de uni-dades médicas acreditables a su alcance, ya por falta de voluntad para afiliarse.

El Convenio Marco Institucional para la coordinación del Seguro Popular e imss-Prospe-ra —suscrito en 2006 y modificado en 2008— rige su relación, pero se concretó en convenios específicos de colaboración solo para Chiapas y Oaxaca, y sigue vigente solo en Oaxaca, si bien se mantiene una relación financiera en otras en-tidades. Los convenios permiten identificar los servicios complementarios que imss-Prospera y los hospitales estatales y federales deben pres-tar para que la población beneficiaria cuente con el total de las prestaciones del causes y del fpgc. De otra forma, el programa imss-Prospera cubre solo 22 intervenciones básicas de salud en pri-mer nivel y una cartera más limitada de atención en sus hospitales comunitarios que la ofrecida para la atención del causes y del fpgc.

imss-Prospera se propuso extender los con-venios a las entidades con mayor cobertura des-pués de Chiapas y Oaxaca, sobre todo Michoacán, Puebla y Veracruz. Pero los convenios no fueron suscritos y el de Chiapas se canceló por carencias económicas y dificultades para lograr la acredi-

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tación de las unidades. De acuerdo con la cnpss, imss-Prospera encontró muchas dificultades para ampliar la estructura de sus unidades, lograr la acreditación y brindar todas las intervenciones de primer nivel del causes, incluso en Oaxaca, donde el financiamiento se facilitó por adelantado.

Para que imss-Prospera complemente los recursos necesarios para la atención del causes por sus unidades médicas de primer nivel, los convenios de colaboración con el Seguro Popular determinaron la asignación de $200 pesos por afiliado. El repss retiene el resto de la cápita de-bida por afiliado para cubrir la atención en hos-pitales —por lo general de los servicios estatales y federales— ajenos a imss-Prospera. En 2013 el financiamiento del Seguro Popular a imss-Pros-pera equivalía a 9% del presupuesto de este últi-mo en Chiapas y a 3.5% en Oaxaca.65

Para prestar los servicios del causes, el Pro-grama imss-Prospera acreditó, en 2017, a 242 unidades médicas de primer nivel —de un total de 3,589 en el medio rural— y a 269 en el área urba-na. El porcentaje de acreditación es, así, de 7.3% de la infraestructura que podría prestar los servi-cios del causes en el primer nivel de atención.66,67

Tanto en Oaxaca como en el resto de las entidades, la afiliación de la población servida por imss-Prospera presenta diversos problemas para el spss. En primer lugar, las campañas de afiliación al Seguro Popular con cobertura de imss-Prospera en las entidades con presencia del programa, sal-vo Oaxaca, han incluido a personas que podrían no tener acceso al paquete completo del causes en virtud de que la mayoría de las unidades no han sido acreditadas. En segundo lugar, la ausen-cia de convenios de colaboración ha impedido que los repss transfieran un subsidio a imss-Prospera

como complemento al programa para los servi-cios del causes de primer nivel y para la atención hospitalaria que pudieran prestar los hospitales comunitarios de imss-Prospera.

El financiamiento del Seguro Popular trans-ferido a imss-Prospera en Oaxaca proviene de la ase como resultado de un acuerdo entre el go-bierno del estado y el imss, en cuya firma no par-ticipó la cnpss ni el repss de esta entidad. Cabe mencionar que este financiamiento fluye direc-tamente de las arcas estatales a la tesorería del imss nacional. La cnpss, por su parte, no acredita la aportación del gobierno estatal a la ase líqui-da, pues de hacerlo el dinero tendría que gas-tarse en unidades acreditadas. Así, la cnpss no tiene forma de validar si el subsidio del gobierno de Oaxaca al programa imss-Prospera por la vía de la ase cumple con los servicios del causes.

Es de suponer que una parte de la atención de primer nivel y la mayor parte de la atención hospitalaria de los beneficiarios de imss-Prospera se brinda en unidades de los servicios estatales de salud, y que dicho gasto quedaría cubier-to con la cápita que sigue a la afiliación de sus beneficiarios y que —salvo en el caso de Oaxa-ca— no es asignada a imss-Prospera. No obstan-te, dado el difícil acceso de los beneficiarios del programa a dichas unidades, la demanda podría estar severamente limitada y la cápita podría no estar siendo cabalmente gastada en la atención de la población objetivo.

Otra peculiaridad en la relación entre el Se-guro Popular y el Programa imss-Prospera es que el aporte federal por la vía de los Ramos 12 y 19 al imss para la operación de imss-Prospera no está “alineado” a los recursos federales. La alineación de los recursos federales para prestar servicios de

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salud a las personas no aseguradas gestionados por el fassa-p y otras fuentes son normalmen-te contabilizados y deducidos de la Aportación Solidaria Federal, y los repss reciben solo la dife-rencia para completar 1.5 veces la Cuota Social (cs) o su equivalente una vez que esta aporta-ción fue sometida a la fórmula de compensación o descuentos en función de las necesidades de salud, los aportes estatales y el desempeño. En cambio, los recursos de imss-Prospera recibidos por el programa de los Ramos 12 y 19 son des-contados directamente de la ApSF, sin contabi-lizarlos con el resto de los recursos federales y, por tanto, no son considerados en la fórmula de compensación o descuentos.

En el resto de las entidades donde la afiliación ha procedido, la población beneficiaria del progra-ma sí causa una erogación de la cápita completa por parte de la cnpss, pero esta no se transfiere al programa, sino que se utiliza para sufragar la de-manda limitada de los servicios estatales de salud. Puesto que imss-Prospera atiende a una población particularmente marginada, tienen arreglos finan-cieros en desventaja, con lo que se contribuye a la inequidad. El reto para los repss es, así, el de fi-nanciar a todos los afiliados al Seguro Popular —y no solo a los beneficiarios de imss-Prospera— en función de los servicios realmente recibidos, sin importar cuál haya sido el proveedor.

CONTRALORÍA Y COMUNICACIÓN SOCIALES

La administración del presidente Enrique Peña Nieto puso atención al logro de los derechos cons-titucionales en general mediante el establecimien-

to de contralorías sociales en la mayor parte de los sectores (educación, salud, trabajo y previsión social y hacienda). En el Sector Salud se estable-cieron comités que se enfocan en la calidad de la atención de las unidades de salud, integrados por el gestor del Seguro Popular en la unidad o juris-dicción, el personal directivo de la unidad y un ciu-dadano. Abordan el abasto de medicamentos y la atención de quejas, entre otros rubros.68

Entre los principales retos de la reforma está el mejorar la respuesta del Estado al artículo 4º Constitucional, del derecho al acceso de servicios para la atención de la salud. Justo en su arranque, la asf estableció que los servicios de salud para población no asegurada en 14 entidades obtu-vieron índices de insatisfacción, mientras que el promedio del tiempo de espera para recibir con-sulta fue de 86 minutos, contra los 30 minutos que norma la Secretaría de Salud.69

Por otra parte, 60.7% de los usuarios repor-taron no haber recibido de los repss información sobre sus derechos y obligaciones; 39.3% que sí la recibieron, no la consideraron útil para conocer sus derechos y obligaciones. Si bien 79.3% de ellos informaron que los servicios de salud no les surtieron completa su receta, 10.2% considera-ron que la calidad de los servicios que recibieron fue regular, mala o muy mala. La asf observó, no obstante, que la herramienta de evaluación fue insuficiente para evaluar la satisfacción de los usuarios respecto de la oportunidad, el proceso y los resultados de la atención de la salud.

Para responder a estos retos, la cnpss enfo-ca la difusión del Seguro Popular y en general la promoción de la salud, mediante un call center de comunicación apoyado en contenido de la Direc-ción General de Promoción de la Salud y orien-

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tación médica sobre enfermedades crónicas. Esta plataforma se alinea a la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control de Sobrepeso, la Obe-sidad y la Diabetes. Dispone de tres especialistas médicos y un nutriólogo, y guías de atención de la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad. Las llamadas de orientación duran dos minutos en promedio y los pacientes son referidos a la aten-ción médica de la unidad más cercana.

La plataforma incluye un nuevo call cen-ter: 01-800 popular, abierto las 24 horas de los 365 días del año, con llamadas entrantes y salientes, además de una página de Internet y la app “Seguro Popular”. Se pasó, así, de 52,000 interacciones-llamadas anuales con los asegura-dos —donde la mayor parte son mensajes pro-mocionales de la Secretaría de Salud—, a 3.2 millones en 2017.

La app puede ser aprovechada por 35% de los asegurados que disponen de teléfono celular, por lo que se esperaban más de 36,000 descar-gas en 2017. A solicitud de los repss, se puede informar a los afiliados sobre la renovación de sus pólizas y sobre riesgos específicos que se iden-tifican, si bien el servicio se ha ofrecido escasa-mente, dada la incapacidad de atender a toda la población expuesta a la reafiliación.

El call center nacional suplió diversos servi-cios que los repss habían implementado. Con la centralización se logró homologar el servicio e identificar más fácilmente las quejas. El call center proporciona información detallada de cada enti-dad y la ubicación de los módulos de afiliación y las unidades de servicio. Las quejas se centralizan y se revisan con cada repss, con lo que se logra una mejor supervisión. Los mensajes promo-cionales provienen de la Secretaría de Salud, de

modo que las campañas nacionales se coordinan. La cnpss está por lanzar la app “Vida Saludable” para apoyar la promoción de la salud.

CONCLUSIONES

La reforma a la lgs de junio de 2014 contribu-yó a la rendición de cuentas de los repss por los recursos financiados, logrando la virtual eli-minación del rezago en la comprobación de los recursos asignados con base en la nueva norma-tividad y un programa de actualización. También se eliminó casi por completo la duplicación de afiliados entre los padrones del Seguro Popular y las instituciones de seguridad social, con base en una nueva definición de la duplicación según los periodos de afiliación al imss e implantando la determinación de la afiliación al Seguro Popular de acuerdo con la prevalencia.

La cnpss también logró una mayor rendi-ción de cuentas sobre la asignación de la ase y su aplicación a gastos de inversión. La brecha de desprotección financiera fue reducida con-siderablemente y con criterios más transparen-tes, respondiendo así a las observaciones de la asf. La cnpss también logró mayor eficiencia en la gestión financiera del causes y del fpgc mediante la reingeniería de los procesos de asignación de recursos según las intervencio-nes cubiertas y vigilando más estrechamente la calidad de los servicios prestados. El pago a los prestadores se vio fortalecido, no solo identifi-cando pagos de acuerdo con los protocolos de las intervenciones del fpgc, sino también reem-bolsando gastos a los prestadores para la aten-ción de pacientes foráneos o por parte de los

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hospitales federales. La cnpss también fortale-ció su coordinación con los programas sociales de la federación, en particular con el programa Prospera, y desarrolló nuevas estrategias para la contraloría y la comunicación sociales.

Si bien la cnpss logró implementar el total de los compromisos derivados de la reforma del Seguro Popular, cabe mencionar algunas limita-ciones y posibles riesgos persistentes. La redefi-nición de criterios de duplicación y el manejo del padrón según la prevalencia deja sin resolver la duplicación del pago en el caso de los trabajado-res temporales que son ahora clasificados como no duplicados, pero que cotizan —aunque por periodos cortos— al imss. El problema no radica tanto en la duplicación de pagos, cuanto que en la falta de coordinación entre el imss y el Seguro Popular para lograr la continuidad de la atención

de los servicios de salud. Por otra parte, la ges-tión del padrón con base en la prevalencia puede llevar a gestionar el fondo del spss con criterios de gasto histórico, perdiéndose la relación entre la afiliación individual y la asignación de la cápita de financiamiento a los repss.

Otra limitación que pudiera ser de impor-tancia para la cobertura universal es la brecha en la afiliación de una parte importante de la población beneficiaria del programa imss-Pros-pera. Ello se debe a problemas de coordinación entre los repss y dicho programa, así como a la dificultad para financiar al programa cuando sus unidades de atención no han sido acreditadas. Todo ello, finalmente, responde al gran reto de ofrecer atención integral para el causes y el fpgc a población rural dispersa.

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Notas

52. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, reformas de 04/06/2014; Reglamento de Ley General de Salud en Materia de Pro-tección Social en Salud, reforma del 09/05/2018.


54. Guerra G et al., op. cit.

55. SSa, dof 20/09/2016.

56. asf, Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2014. Auditoría de Desempeño: 14-0-12U00-07-0180 DS-049.

57. cnpss, Dirección General de Afiliación y Operación, entre-vista 2017.


59. SSa, cnpss, Catálogo Universal de Servicios de Salud.

60. SSa, cnpss, ibid.

61. Lozano R, et al., Evaluación Externa del Fondo de Protec-ción Contra Gastos Catastróficos del Sistema de Protec-ción Social en Salud 2013.

62. González Block MA (coord.), Diagnóstico de los retos al Sistema Nacional de Salud Universal.

63. Información proporcionada por la Dirección General de Gestión de Servicios de Salud, cnpss, 2017.

64. cnpss, Dirección General del Programa Prospera, entrevis-ta 2017.

65. José Antonio González, director administrativo del Pro-grama imss-Prospera, entrevista 2017.

66. Información estadística proporcionada por el cnpss; Progra-ma imss-Prospera, “Municipios, unidades médicas, brigadas de salud, población adscrita y consultas dadas (ámbito ru-ral y urbano), enero-mayo 2017”.

67. La cnpss reporta que el programa imss Prospera tiene acre-ditadas 283 unidades de segundo nivel para el causes. No obstante, de acuerdo con el catálogo de imss-Prospera, solo hay 79 hospitales rurales.

68. cnpss, Dirección General de Coordinación con las Entida-des Federativas, entrevista 2017.

69. asf, Informe del Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2014. Auditoría de Desempeño: 14-0-12U00-07-0180 DS-049.

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101

Capítulo V. Cambios en el Régimen Estatal de Protección Social en Salud a raíz de la reforma

En este capítulo se analiza el impacto de la reforma de junio de 2014 sobre la constitución del Régimen Estatal de Protección Social en Salud (repss) como órgano descentralizado de los gobiernos estatales. Se analiza la constitución de su Junta de Gobierno (JuGo) según los actores que la conforman, así como las responsabilidades que le fueron prescritas en los decretos de creación.

Se analiza asimismo el perfil de los titulares de los repss para establecer su apego al perfil profesio-nal y de experiencia normado en los convenios de coordinación entre los gobiernos estatales y la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (cnpss), identificando las responsabilidades de los titulares de los repss y de los repss mismos según son prescritas en los decretos de creación corres-pondientes. Se pone particular atención en identi-ficar el grado al que los titulares son mandatados a cumplir funciones alineadas a la separación de funciones entre el financiamiento y la prestación de los servicios de salud.

Con base en la identificación de la estructura de los repss, se procede a analizar la influencia que tiene la JuGo, tanto de cada entidad federativa como según la categoría de sus miembros. Para

ello se realizó una encuesta al total de los directi-vos de los repss, preguntando sobre su valoración de la influencia de cada uno de los miembros de sus JuGo. Esta metodología es también empleada para identificar la prioridad asignada a los grandes temas de discusión de las JuGo, inferidas según la expectativa de los convenios de coordinación.

Se procede posteriormente al análisis de di-ferentes áreas de responsabilidad de los repss. Acudiendo nuevamente a la encuesta a los direc-tivos de los repss (aplicada al director general y a los directores de finanzas, gestión de servicios de salud y afiliación), se establece la situación actual y expectativas de cambio, así como de alinea-miento con la reforma para las áreas de gestión de cobertura de servicios de salud, de afiliación, de asignación y destino del financiamiento a los

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repss, de compra de medicamentos y de control y fiscalización.

CONSTITUCIÓN DE LAS JUNTAS DE GOBIERNO

Antes de la reforma de junio de 2014, 30 de los 32 repss operaban como estructuras adminis-trativas subordinadas a los servicios estatales de salud. Un cambio importante que introdujo la re-forma a través de los acuerdos de coordinación para la ejecución del spss fue constituir a los repss como organismos públicos descentralizados de la administración pública estatal, con personalidad jurídica y patrimonio propios. Asimismo, se esta-bleció que los repss contarían con un órgano de gobierno presidido por el titular de la secretaría estatal de salud.

En 2015 el total de los repss habían sido establecidos como organismos públicos descen-tralizados, según lo hacen constar las actas consti-tutivas. Entre las principales funciones convenidas para los órganos de gobierno en los acuerdos de coordinación se encuentran las siguientes:

• Aprobar el programa anual de adquisiciones de bienes y servicios.

• Autorizar la subcontratación de servicios con terceros.

• Aprobar el uso y destino de los recursos que por concepto de intereses haya generado la cuota social y aportación solidaria federal.

• Aprobar el uso de los recursos que por con-cepto de la compensación económica reciba el repss.

El análisis de las actas constitutivas de los repss evidencia que participan en promedio 7.8 miem-bros en las JuGo, donde Aguascalientes incluye hasta 12 participantes y Tabasco, con el me-nor número, cinco (ver tablas de características de las juntas de gobierno y participantes de las JuGo, más abajo). Participan representantes federales en 26 juntas de gobierno, comple-mentándose en las entidades, salvo en el caso del Estado de México, donde participan ambas instancias. Participan, así, representantes de la Secretaría de Salud en 15 JuGo, mientras que representantes de la cnpss participan en 12. Las seis entidades en las que la federación está au-sente son Aguascalientes, Coahuila, Chihuahua, Durango, Oaxaca y Veracruz.

Es importante señalar que el acuerdo de coordinación establece la participación de la Se-cretaría de Salud federal como invitada perma-nente. Dado que la comprobación del ejercicio del recurso que se le transfiere se hace ante las instancias federales, la SSa interviene con voz pero sin voto, toda vez que no puede ser juez y parte.

Los directores generales de los repss par-ticipan en solo 27 JuGo, estando ausentes en Campeche, Ciudad de México, Guanajuato y Tlaxcala. Solo en cuatro JuGo los directores del repss están designados específicamente como secretarios técnicos, mientras que en los demás su participación en esta función no está definida. Entre los directores participantes, dos (Colima e Hidalgo) tienen derecho a voto, situación que sugiere un conflicto de intereses.

De diez JuGo con representación de la SSa y para los que se cuenta con información, en cinco el representante cuenta con derecho a voto y en

103

CAPÍTULO V. CAMBIOS EN EL RÉGIMEN ESTATAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD A RAÍZ DE LA REFORMA

los otros cinco no. Por su parte, entre las nueve JuGo con participantes de la cnpss para los que se cuenta con información, en cinco cuentan con derecho de voto y en cuatro carecen del mismo. No obstante, como se mencionó anteriormente, la SSa debe participar como invitado permanen-te, interviniendo con voz pero sin voto, como lo establece el acuerdo de coordinación.

Los representantes de las áreas responsa-bles de las finanzas y la planeación estatales son los actores con mayor participación, con 14% del total. Tienen presencia en todas las JuGo y 90.5% goza de derecho a voz y voto. Esto es se-gún la importancia que tienen los repss para el financiamiento estatal y la gestión de recursos financieros federales.

Los representantes de los gobiernos estata-les con responsabilidades para el bienestar de la familia y el desarrollo social también tienen una importante participación, con presencia en la gran mayoría de las JuGo y contando 95.5% de ellos con derecho a voz y voto. Su colaboración puede ser clave para lograr la mejor coordinación entre el financiamiento de las acciones de salud y de bienestar social y, así, la integración de ser-vicios para grupos vulnerables.

Los funcionarios de las secretarías estatales de salud, incluyendo al propio secretario, así como los directores de los repss constituyen 28% de los miembros de las JuGo. Sumando la participación de la cnpss y de la SSa, los miembros del sector salud ascienden a 39% del total. Cabe notar que dos JuGo incluyen a un representante del issste y un representante del programa imss-Prospera, respectivamente. Las JuGo logran una amplia re-presentación de actores externos al sector salud, contribuyendo a la coordinación intersectorial.

Solo seis participantes representan a acto-res no gubernamentales, si bien ligados al gobier-no, siendo el caso del sindicato de maestros, la Confederación Patronal de la República Mexicana (Coparmex), una universidad pública, un repre-sentante de la industria de la construcción, uno de la asociación estatal de padres de familia y otro de un sector social no especificado. Cabe notar que solo la mitad de este pequeño conjunto cuen-ta con derecho a voz y voto.

Resalta la nula participación de agrupacio-nes que pudieran representar a los afiliados al Seguro Popular, como podrían ser confederacio-nes campesinas u organizaciones de prestado-res de servicios. Es de notarse, asimismo, la nula participación de colegios profesionales y asocia-ciones de prestadores de servicios de salud pri-vados así como la muy escasa participación de representantes de instituciones públicas de se-guridad social (dos casos).

RESPONSABILIDADES DE LAS JUNTAS DE GOBIERNO

Los decretos de creación de los repss son hete-rogéneos en la gama de funciones atribuidas a las JuGo, las cuales deben orientar y supervisar el funcionamiento del repss (Tabla 7).

Los decretos consideran un total de 25 funciones distintas de las JuGo, de las cuales el repss de Coahuila prescribe el mayor número, con 20, y Zacatecas el menor, con solo cuatro. Las funciones más prevalentes entre los repss son la orientación de la estructura organizacio-nal y administrativa, la evaluación del desem-peño, la orientación del programa institucional,

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Función COA JAL MIC PUE GTO BCS COL CHP CHI CAM SON YUC GRO DUR NAY NLE QRO SLP TLX BC OAX QR SIN TAM VER TAB AGS CMX HGO MOR MEX ZAC TOT

Estructura organizacional y administrativa 29

Desempeño del repss 25

Programa institucional de actividades y progra-ma operativo anual 25

Aprobación de presupuestos anuales 24

Manuales de organización y procedimientos 23

Aprobación del programa anual de adquisiciones 22

Aprobación de informes y estados financieros del repss 22

Aprobación de compensaciones del personal 21

Manejo de intereses de la cs y asf 21

Aprobación de la subcontratación de servicios con terceros 21

Aprobación de convenios, contratos y acuerdos 17

Aprobación de informes del dg 17

Supervisión del ejercicio de recursos 15

Aprobación de balances y estados financieros presentados por el dg 15

Nombramiento de cargos 13

Creación de comisiones de apoyo 13

Facultades del dg 12

Aprobación de proyectos de inversión 7

Aprobación de actos de dominio y jurídicos 4

Manejo de ingresos excedentes 3

Autorizar mejoras de infraestructura y funcionamiento 3

Prestación de servicios 3

Reintegro de ingresos no ejercidos 1

Promoción de la eficiencia y calidad de la red prestadora 1

Aprobación de actas 1

Total 20 18 17 17 16 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 12 12 12 11 10 10 10 10 10 9 8 7 7 7 6 4

Funciones cumplidas

Funciones no cumplidas

Tabla 7. Funciones de responsabilidad de las juntas de gobierno de los repss, según los decretos de creación, 2017

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Función COA JAL MIC PUE GTO BCS COL CHP CHI CAM SON YUC GRO DUR NAY NLE QRO SLP TLX BC OAX QR SIN TAM VER TAB AGS CMX HGO MOR MEX ZAC TOT

Estructura organizacional y administrativa 29


Programa institucional de actividades y progra-ma operativo anual 25

Aprobación de presupuestos anuales 24

Manuales de organización y procedimientos 23

Aprobación del programa anual de adquisiciones 22

Aprobación de informes y estados financieros del repss 22

Aprobación de compensaciones del personal 21

Manejo de intereses de la cs y asf 21

Aprobación de la subcontratación de servicios con terceros 21

Aprobación de convenios, contratos y acuerdos 17

Aprobación de informes del dg 17

Supervisión del ejercicio de recursos 15

Aprobación de balances y estados financieros presentados por el dg 15

Nombramiento de cargos 13

Creación de comisiones de apoyo 13

Facultades del dg 12

Aprobación de proyectos de inversión 7

Aprobación de actos de dominio y jurídicos 4

Manejo de ingresos excedentes 3

Autorizar mejoras de infraestructura y funcionamiento 3

Prestación de servicios 3

Reintegro de ingresos no ejercidos 1


Aprobación de actas 1

Total 20 18 17 17 16 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 12 12 12 11 10 10 10 10 10 9 8 7 7 7 6 4

Funciones cumplidas


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el programa operativo anual y la aprobación de presupuestos. No obstante, repss como los de Hidalgo, Morelos, Estado de México y Zacatecas no prescriben alguna de estas funciones.

Si bien estas funciones permitirían una am-plia actuación de las JuGo, los decretos de crea-ción en algunas entidades prescriben funciones en mayor detalle, resaltando su importancia. Tal es el caso de la aprobación de la subcontratación de servicios con terceros, que es explícita en 21 actas, así como la participación de la JuGo para el nombramiento de los cargos del director general y de sus subalternos, siendo prescritos de diver-sas formas en 13 repss. Asimismo, la definición específica de las facultades del director general y la aprobación de proyectos de inversión son pres-critos en 12 y 7 repss, respectivamente.

Los decretos de los repss de Chiapas, Yuca-tán e Hidalgo prescriben —interesantemente— la participación de la JuGo en la supervisión de la prestación de servicios, mientras que el decreto en Campeche prescribe la promoción por parte de la JuGo de la eficiencia y de la calidad de la red prestadora.

PERFIL DEL PERSONAL DIRECTIVO DEL RÉGIMEN ESTATAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

La reforma de junio de 2014 a la lgs mandató que los acuerdos de coordinación celebrados en-tre la SSa y las entidades especificaran el perfil que deberá cumplir el titular o director del repss. Se esperaba que la definición de un perfil profe-sional para el titular del repss apoyaría la designa-ción al cargo más por mérito y trayectoria que por

responder a otros intereses de orden político. Los acuerdos especifican, así, que el titular del repss habrá de: estar en pleno goce y ejercicio de sus derechos civiles y políticos; tener una trayecto-

Tabla 8. Características de los 32 directores de los repss, 2017

Sexo (%)Hombres 62.5Mujeres 37.5

Estudios concluidos (%)Licenciatura 56.3Especialidad 37.5Maestría 40.6Doctorado 3.13Diplomados 21.9

Cargos anteriores y nivel de responsabilidad (%)Cargo público

No 6.0Sí 94.0

Tipo de cargo públicoEstratégico 70.0Operativo 27.0Táctico 3.0

Cargo privadoNo 63.0Sí 38.0

Cargo en ongNo 96.9Sí 3.1

Cargo de elección popularNo 94.0Sí 6.0

Cargo diputado o senador plurinominalNo 94.0Sí 6.0

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ria reconocida en el campo de la administración pública o la salud pública, y tener al menos 3 años de experiencia profesional en áreas financieras, administrativas o de salud pública.70

¿A qué grado cumplían con este perfil los ti-tulares de los repss para 2017? ¿Cuáles son sus características y experiencia profesional? La ma-yoría son hombres (63%) y todos cuentan con títulos profesionales. De ellos, solo 18% cuentan solo con formación de licenciatura, mientras que 38% tienen formación de especialidad, 41% tie-nen maestría y 3% (un participante) doctorado. (Tabla 8).

La gran mayoría de directivos (94%) tenían experiencia previa en el sector público; 70% había ocupado un mando de nivel similar a nivel estraté-gico, mientras que el resto se había desempeñado a nivel operativo (27%) o táctico (3%). Aunque con menor frecuencia, el personal del repss tam-bién reportó tener experiencia laboral en cargos

privados (38%), así como cargos de elección po-pular (6%) o de senador o diputado plurinominal (6%). (No se muestra en la Tabla 8).

Todos los directivos tuvieron experiencia en al menos tres de cinco áreas de experiencia cla-ve para la gestión de los repss. (Tabla 9). Hasta 84% de los funcionarios contaba con “amplia” o “toda” su experiencia en temas de financiamien-to en salud y de control y rendición de cuentas, siendo el caso de 81% para el desarrollo de polí-ticas de salud. El tiempo reportado para esta ex-periencia laboral fue de al menos 3 años para el 100% de los directivos.

El tiempo promedio en el cargo de director del repss era de 17 meses. El 91% de ellos fue-ron nombrados con fecha posterior a la reforma, posiblemente para cumplir con los requerimientos del perfil del puesto. El directivo con mayor expe-riencia tenía ocho años en el puesto. Asimismo, se analizó el tiempo promedio en el puesto para

Tabla 9. Área temática y grado de experiencia laboral del personal directivo del repss, 2017

Tema Ninguna

experiencia %

Poca experiencia

%

Moderada experiencia

%

Amplia experiencia

%

Toda la experiencia

%Total

Financiamiento en salud 0 0 16 50 34 100

Regulación en salud 0 9 28 38 25 100

Planeación en salud 6 0 19 28 47 100

Control yrendición de cuentas en salud

0 0 16 38 47 100

Desarrollo de políticas públicas 3 3 13 47 34 100

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los tres principales funcionarios del repss, encon-trándose que 84% de los directores de afiliación y operación, 88% los directores de financiamiento y 91% de los directores de gestión de servicios de salud habían sido nombrados después de la refor-ma. (Tabla 10).

La evidencia sugiere, así, que el 100% de los directivos de los repss cumplían con el perfil del puesto requerido en los acuerdos de coordina-ción, considerando experiencia previa en el pues-to. También sugiere que el director general y los directivos de las tres áreas de control táctico ha-bían sido nombrados en su mayoría posterior a la reforma, estando así en posición óptima para cumplir con el papel esperado. Ello, no obstan-te, con el riesgo de contar con poca experiencia en los puestos directivos específicos como para poder implementar con la capacidad óptima los cambios necesarios.

RESPONSABILIDADES DE LOS DIRECTIVOS DE LOS REPSS

Los decretos de creación de los repss establecen una amplia gama de responsabilidades para sus directivos, identificándose hasta 51 funciones di-ferentes, si bien con diferentes grados de genera-lidad. No obstante, la especificación de funciones apunta hacia responsabilidades para la compra estratégica de servicios de salud que suelen no realizarse cuando las funciones son especificadas de manera más general.

El decreto de creación del repss de Puebla especifica el mayor número de funciones, con 25, seguido cercanamente por los decretos de Michoacán, Coahuila, Chihuahua y Chiapas. Los repss de Guerrero y Guanajuato son los que menos especifican las funciones de los di-rectivos, identificando solo entre ocho y nueve funciones.

Tabla 10. Tiempo en el cargo del personal directivo del repss, 2017

Director Promedio Desviación estándar

Valor mínimo

Valor máximo

Respuesta total

Del repssMeses 17 19.1 0.4 96 32

Días 512.9 555.4 13 2,881

De gestiónde servicios

Meses 16 15 0.4 63.1 32

Días 481.1 450.9 13 1,893

Definanciamiento

Meses 19.1 20.1 0.4 96 32

Días 573.4 603.5 13 2,881

De Afiliación y operación

Meses 21.1 22.1 0.3 96 32

Días 634.1 662 10 2,281

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Las funciones más comúnmente prescritas, pero también las más generales, son las de re-presentación del repss, planeación y gestión fi-nanciera, ejecución de acuerdos, resoluciones y funciones asignadas por la JuGo, elaboración de informes, planeación administrativa y gestión administrativa. Estas funciones son prescritas para entre 27 y 31 de los repss. Responsabilida-des tan importantes como las acciones en rela-ción al padrón de beneficiarios, la supervisión de los prestadores y del funcionamiento del propio repss son especificadas para entre 17 y 20 de los directivos de los repss.

Los decretos de algunos repss identifican funciones enfocadas a la compra estratégica de servicios de salud para los beneficiarios. Entre ellas están la promoción de la eficiencia y la cali-dad de la red prestadora (16 repss), la suscripción de acuerdos, contratos y convenios privados y so-ciales (siete repss). El pago a prestadores (cuatro repss), la elaboración de acuerdos de gestión y la coordinación de prestadores (dos repss en cada caso) y la compra de servicios médicos, la coor-dinación con instituciones privadas, la propuesta de subcontratación a terceros y la evaluación del desempeño de la red de prestadores, especifica-dos en tan solo un repss en cada caso.

Los repss con la definición de cualquiera de estas funciones son los de Coahuila, Chiapas, Colima, Hidalgo, Quintana Roo, Yucatán y Baja California Sur. Entre ellos, el repss de Hidalgo de-fine el mayor número, con cuatro: la promoción de la eficiencia y la calidad de la red prestadora, el pago a prestadores, la coordinación de pres-tadores, la compra de servicios médicos. Cabe notar que Hidalgo ha sido pionero en la compra estratégica de servicios de salud, contratando a

prestadores públicos y privados tanto hospitala-rios como de primer nivel con fórmulas de pago por caso o de capitación.71

Las responsabilidades en materia de afi-liación, tutela de derechos, respuesta a quejas de los usuarios y evaluación de la capacidad de pago de las familias beneficiarias son clave para el cumplimiento de la misión del Sistema de Protección Social en Salud. Estas funciones, sin embargo, son prescritas por 13 repss en lo que se refiere a las acciones de afiliación, pero por solo entre uno y dos repss para las restantes. Los repss de Morelos y Chiapas son los que pres-criben el mayor número de estas funciones, con tres y dos respectivamente.

Es importante destacar los decretos que atribuyen a los directores responsabilidades es-pecíficas para el acopio de información —caso de Coahuila, Jalisco y Durango— por ser un in-sumo clave para la toma de decisiones. Por otra parte, solo algunos decretos hacen explícita la responsabilidad del director del repss para vin-cularse con los programas federales —caso de Puebla— o, más específicamente, para apoyar las políticas de portabilidad, como es el caso de Coahuila e Hidalgo.

RESPONSABILIDADES DEL RÉGIMEN ESTATAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Los decretos de creación de los repss son más homogéneos en la especificación de las funcio-nes que deben cumplir estos organismos —a di-ferencia de las funciones de sus directores antes analizadas—, siguiendo con mayor fidelidad los

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Función GTO CHI CMX QRO TLX JAL MOR NAY PUE AGS HGO CAM CHP GRO OAX SLP VER YUC NLE TAM COL DUR SON ZAC BC BCS COA MEX SIN TAB MIC QR T

Acciones en relación al padrón de beneficiarios 32

Administración y gestión de recursos 32

Evaluación del desempeño de la red de presta-dores 31

Garantía de la prestación de servicios 30

Acciones en materia de afiliación 30

Financiamiento y pago a prestadores 28

Acciones de protección social en salud 22

Rendición de cuentas 22

Tutela y vigencia de derechos y resolución de quejas de los beneficiarios 22

Supervisión de ejercicio de recursos 21

Suscripción de acuerdos, contratos y convenios 20


Programación de inversión 18

Reintegro de remanente 18

Administración, coordinación y difusión del del repss 16

Entrega de información a autoridades estatales y federales 16

Coordinación con municipios 11

Recepción de ingresos 6

Coordinación con organismos públicos 4


Coordinación con organismos privados 3

Mecanismos de participación ciudadana 2

Adquisición de servicios 1

Subcontrataciones con terceros 1

Garantizar portabilidad 1

Total 19 18 16 16 16 15 15 15 15 14 14 13 13 13 13 13 13 13 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 10 10 9 9

Tabla 11. Funciones de responsabilidad de los repss, según los decretos de creación, 2017

Funciones cumplidas


111


Función GTO CHI CMX QRO TLX JAL MOR NAY PUE AGS HGO CAM CHP GRO OAX SLP VER YUC NLE TAM COL DUR SON ZAC BC BCS COA MEX SIN TAB MIC QR T

Acciones en relación al padrón de beneficiarios 32

Administración y gestión de recursos 32

Evaluación del desempeño de la red de presta-dores 31

Garantía de la prestación de servicios 30

Acciones en materia de afiliación 30

Financiamiento y pago a prestadores 28

Acciones de protección social en salud 22

Rendición de cuentas 22

Tutela y vigencia de derechos y resolución de quejas de los beneficiarios 22

Supervisión de ejercicio de recursos 21

Suscripción de acuerdos, contratos y convenios 20


Programación de inversión 18

Reintegro de remanente 18

Administración, coordinación y difusión del del repss 16

Entrega de información a autoridades estatales y federales 16

Coordinación con municipios 11

Recepción de ingresos 6

Coordinación con organismos públicos 4


Coordinación con organismos privados 3

Mecanismos de participación ciudadana 2

Adquisición de servicios 1

Subcontrataciones con terceros 1

Garantizar portabilidad 1

Total 19 18 16 16 16 15 15 15 15 14 14 13 13 13 13 13 13 13 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 10 10 9 9

112


términos de referencia de los convenios de coor-dinación (Tabla 11). Se definen un total de 25 funciones, donde dos son atribuidas en todos los repss: las acciones en relación al padrón de benefi-ciarios y la administración y gestión de los recursos financieros. Se definen en entre 20 y 31 repss la evaluación del desempeño de la red de prestado-res, las acciones en materia de afiliación y la garan-tía de la prestación de servicios. Esta última incluye funciones como la coordinación de prestadores, el establecimiento del alcance del causes a los bene-ficiarios, el impulso a la creación de la red de esta-blecimientos y la gestión y promoción de servicios.

Cabe destacar la especificación de la coor-dinación con organismos privados (casos de Guanajuato, Chiapas y Yucatán), así como el es-tablecimiento de mecanismos de participación ciudadana (Guanajuato e Hidalgo), la adquisición de servicios (Hidalgo), la subcontratación con terceros (Ciudad de México) y la garantía de la portabilidad (Hidalgo). Sobresale, nuevamente, el repss de Hidalgo por su especificación de funcio-nes para la compra estratégica. Por otra parte, la especificación de la función de la evaluación del desempeño de la red de prestadores en todos los repss, menos el de Baja California, denota el inte-rés de la cnpss de involucrar a los repss en la ma-teria, acción estrechamente vinculada —aunque no suficiente— con garantizar la compra estraté-gica de servicios de salud.

INFLUENCIA DE LA JUNTA DE GOBIERNO

A continuación, se analiza el grado de influencia que ejercen los miembros de las JuGo según la

encuesta a los directores de los repss. Se analiza primeramente la participación e influencia ejercida por los representantes de la SSa y de la cnpss en cada uno de los 32 repss, para analizar después la influencia de acuerdo con el perfil de los miembros.

La influencia de los miembros fue valorada por los directores de los repss en una escala de 1.0 a 5.0, donde este último valor corresponde al mayor grado de influencia. La tabla 12 presen-ta el número de integrantes de cada JuGo y el grado de influencia promedio percibido por los directores de los repss, así como la influencia percibida y el derecho de voto de los represen-tantes de la SSa y de la cnpss. La tabla 13 analiza el grado de influencia percibida para cada tipo de miembro de la JuGo.

En promedio, los directores de los repss per-ciben un alto grado de influencia de los miembros de la JuGo, con una calificación de 4.2. No obs-tante, la distribución de esta percepción es amplia, pues entidades como Aguascalientes y Chihuahua —ambos sin participación de representantes fede-rales— valoran en tan solo 2.5 y 2.8 la influencia de los miembros, mientras que 11 entidades valo-ran su influencia por debajo de 4.0.

Los presidentes de la junta de gobierno (se-cretario de Salud en 24 entidades y gobernador de la entidad en 9), ejercen el mayor grado de in-fluencia en todos los casos (Tabla 13).

Allí donde la JuGo incluye a un representan-te de la SSa (15 casos), este personaje ejerce diferentes grados de influencia. En 10 casos es el máximo, pero en un caso — Baja California, se le valoró como de muy baja influencia (valoración de 1.0). En cuatro entidades la influencia fue baja (caso de Sonora) o entre moderada y alta (Nuevo León, Tabasco y Tamaulipas). El grado

113


Tabla 12. Características de las juntas de gobierno de los repss en las entidades federativas y percepción de influencia por parte de representantes federales, 2017

Entidad No. de miembros

Influencia promedio

Representante SSa Representante cnpss

Influencia Derecho a voto Influencia Derecho a

votoAGS 12 2.5BC 8 3.1 1 Sí

BCS 8 5.0 5 NDCAM 6 5.0 5 No

CDMX 7 3.9 4 NoCHI 6 2.8CHP 8 4.5 5 SíCOA 6 3.7COL 8 3.8 4 SiDUR 7 4.3GRO 11 5.0 5 SiGTO 7 4.6 5 SíHGO 8 4.3 5 SíJAL 9 4.4 5 NoMEX 8 4.5 5 ND 4 NDMIC 7 3.9 3 NDMOR 8 4.5 5 NoNAY 7 5.0 5 SíNLE 9 3.6 3 NoOAX 2 4.0PUE 10 4.9 5 NoQRO 8 5.0 5 ND

QROO 9 4.2 5 SíSIN 7 4.0 4 NDSLP 10 3.5 2 NoSON 8 4.1 2 NoTAB 5 4.2 4 NDTAM 6 3.7 4 NDTLX 7 4.4 5 SíVER 8 3.6YUC 7 4.4 5 NoZAC 7 4.9 5 No

TOTAL 244 4.2 4.3 4.3 ND: No disponible

114


de influencia no guarda relación con el derecho de voto. Cuando la JuGo incluye a un representan-te de la cnpss (12 casos), este personaje tiende a ser valorado como de mayor influencia. En seis casos se le percibe como de la mayor influencia, en cinco el representante es considerado como influyente o moderadamente influyente (con una valoración de entre 3.0 y 4.0), y en solo un repss es percibido como de baja influencia (con una va-loración de 2.0). Nuevamente, el grado de influen-cia no guarda relación con el derecho de voto.

Siendo que en solo 12 entidades está repre-sentada la cnpss y que de ellas solo en seis su influencia es percibida como similar a la del pre-sidente de la JuGo, cabe sugerir que la influencia global que tiene la cnpss directamente a través de su participación en las JuGo es alta en solo seis de 32 entidades federativas, moderada en cinco entidades y baja o nula en 21.

Analizando el grado de influencia del con-junto de participantes en las JuGo según la va-loración del director del repss, el promedio de

Tabla 13. Número de participantes de las JuGo de los 32 repss e influencia percibida en las decisiones, según actor, 2017

ActorParticipantes Influencia

promedio

% con derecho a

voz y voto*Total %Finanzas estatales/Planeación 34 14.0 4.3 90.5

dif/Desarrollo social/Desarrollo urbano 31 12.8 3.2 95.5

Secretario estatal de salud 31 12.8 4.9 95.0

Director General del repss 27 11.1 4.5 7.7

Comisario público/Contralor estatal 25 10.3 4.3 25.0

Administración/Políticas/Oficial mayor estatal

24 9.9 3.4 88.2

Secretaría General de Gobierno de la Entidad

19 7.8 4.2 91.7

SSa 14 5.8 4.2 50.0

cnpss 12 4.9 4.3 44.4

Otros funcionarios de las secretarías estatales de salud

10 4.1 4.3 100

Gobernador 9 3.7 5.0 83.3

Otros 7 2.9 2.0 83.3

Universidad/ong/Patronal/Sindicato 6 2.5 2.5 50.0

TOTAL 243 100.0 4.2

* Se cuenta con información sobre el derecho de voto para sólo 181 miembros de las JuGo.

115


influencia de los 243 miembros en el total de las JuGo fue de 4.2 (Tabla 13). Dos tercios de los miembros de las JuGo en su conjunto tienen de-recho a voz y voto, mientras que un tercio solo tiene derecho a voz.

Como ya se hizo notar, los actores con ma-yor valoración de su influencia en la toma de decisiones por parte del director del repss son los gobernadores (en su calidad de presiden-tes), con una puntuación de 5, seguida de los secretarios de salud, con 4.9. Resalta que los propios directores de los repss se perciben ejer-ciendo un alto nivel de influencia en las decisio-nes, con una valoración de 4.5. Los miembros de organismos de desarrollo social así como de organismos no gubernamentales y otros miem-bros son percibidos como ejerciendo la menor influencia, con una valoración de 3.2, 2.5 y 2.0 respectivamente.

Considerando el promedio de la valoración de la influencia que ejercen los miembros de cada una de las JuGo, aquella de Aguascalientes —sin representación federal— fue calificada como de menor influencia, con 2.5, seguida de Chihuahua, con 2.8, y Baja California, con 3.1 (Tabla 12). Por su parte, cinco entidades asignaron a todos sus representantes muy alta influencia, con valor de 5.0 para el conjunto.

IMPORTANCIA DE LOS TEMAS TRATADOS POR LAS JUNTAS DE GOBIERNO

Las JuGo deben cumplir con funciones de gober-nanza prescritos por los convenios de coordina-ción y los estatutos de creación de los repss. Para

indagar sobre la discusión y prioridades de las JuGo se elaboró una lista de temas sometidos a los directores de los repss para valorar su aborda-je e importancia durante las sesiones de la JuGo desde su creación (Tabla 14).

La gran mayoría de los temas son aborda-dos por todas las JuGo, a la vez que considera-dos como de moderada a muy alta importancia. Resaltan, no obstante, temas menos tratados. Entre ellos, la recaudación de cuotas familiares, tema no abordado por más de la mitad de las JuGo y desestimado por cinco de las JuGo en su nivel de importancia. Los temas de inversión en infraestructura, suficiencia del causes y apoyo a las estrategias de afiliación no fueron abordados por un tercio de las JuGo, si bien la gran mayoría los considera al menos como moderadamente importantes. Resalta, asimismo, que seis repss no trataron la compra de medicamentos, habien-do también participado en la compra consolida-da de 2017.72

La apreciación de temas de la mayor impor-tancia, sin embargo, es diversa entre las JuGo, según la valoración de los directores de los repss. Esta apreciación puede interpretarse también como una medida de la priorización de los temas tratados por la JuGo, razón por la cual la Tabla 14 está ordenada según este valor. El tema con la más alta frecuencia de valoración como de mayor importancia es la supervisión del gasto de admi-nistración de los repss, así valorado por el 81.3% de los directores. Le sigue la recepción de recursos federales, con 78.1% y la fijación de prioridades de gasto, con 71.9%. Entre los temas de menor frecuencia en su valoración como de alta impor-tancia están, como era de esperarse, la recau-dación de cuotas familiares, las decisiones sobre

116


Tabla 14. Porcentaje de abordaje e importancia de los temas clave de las JuGo de los repss acorde a los direc-tores, 2017

Tema No abordado

Nada importante

Poco importante

Moderada_mente

importanteImportante Muy

importante Total

Gasto de administración del repss 6% 3.1 3.1 0 3.1 9.4 81.3 100

Recepción de recursos federales 0 0 6.3 0 15.6 78.1 100

Fijación de prioridades de gasto 6.3 0 0 3.1 18.8 71.9 100

Elaboración del plan de financiamiento anual 9.4 0 0 3.1 21.9 65.6 100

Recepción de recursos estatales 3.1 0 12.5 6.3 15.6 62.5 100

Cumplimiento de las observaciones de las auditorías

12.5 0 3.1 9.4 12.5 62.5 100

Revisión de resultados de afiliación y reafilia-ción

3.1 0 3.1 12.5 18.8 62.5 100

Pago a prestadores de servicios externos 6.3 3.1 6.3 12.5 21.9 50 100

Pago a prestadores de servicios integrales 9.4 3.1 6.3 12.5 21.9 46.9 100

Desempeño de la red de prestadores 9.4 0 9.4 9.38 25 46.9 100

Situación de los mode-los de supervisión 9.4 3.1 6.25 18.8 15.6 46.9 100

Establecimiento de estrategias de afiliación 21.9 6.25 3.14 15.6 12.5 40.6 100

Compra de medicamentos 28.1 0 6.3 12.5 15.6 37.5 100

Asignación a recursos humanos 9.4 6.25 3.1 25 21.9 34.4 100

Suficiencia del causes 34.4 0 3.1 12.5 18.8 31.3 100

Reporte de mejoras diversas 18.8 3.1 9.4 12.5 28.1 28.1 100

Apoyo del gobierno estatal a la afiliación 31.3 3.13 0 6.3 31.3 28.1 100

Asignación a obras de infraestructura 37.5 3.13 6.3 12.5 15.6 25 100

Compras diversas 18.8 6.25 3.13 15.6 34.4 21.9 100

Recaudación de cuotas familiares 56.3 6.3 9.4 3.1 15.6 9.4 100

117


compras diversas, como tecnología, la asignación a obras de infraestructura, el apoyo estatal a la afiliación y el reporte de mejoras diversas.

GESTIÓN DE LA COBERTURA DE AFILIADOS

Uno de los principales cambios que introdujo la reforma al spss de 2014 se centró en la sepa-ración de funciones de los repss, los cuales se enfocarían en actividades de financiamiento y coordinación de la red de prestadores, de manera independiente de los prestadores y autoridades estatales de salud. Se establecieron además sus responsabilidades, contenidas en el Reglamento de la Ley General de Salud, artículo 3 de 2014, las cuales consisten en:

I. Administrar y supervisar el ejercicio de los recur-

sos financieros.

II. Realizar acciones en materia de promoción

para la incorporación y afiliación de beneficia-

rios al sistema.

III. Integrar, administrar y actualizar el padrón.

IV. Financiar, coordinar y verificar de forma eficiente,

oportuna y sistemática la prestación integral de

los servicios de salud a la persona del sistema.

V. Gestionar el pago a los establecimientos para la

atención médica incorporados al Sistema, en los

términos previstos en el presente reglamento.

VI. Reintegrar los recursos en numerario de carác-

ter federal que no haya ejercido o comprobado

su destino para los fines específicos para los

que fueron transferidos o entregados.

VII. Rendir cuentas respecto de los recursos que

reciban.

VIII. Entregar la información que requieran las autori-

dades federales o locales competentes.

Este cambio en la estructura y atribuciones del repss supondría principalmente una mayor auto-nomía en la gestión de los recursos financieros en-focados en la eficiencia para satisfacer la demanda de servicios de salud de los beneficiarios del sp.

Los cambios que introdujo la reforma permi-tirían mayor participación del repss en la planea-ción del fortalecimiento de infraestructura, dado que podrían colaborar junto con los Servicios de Salud (sesa) y bajo la coordinación de la SSa, en el desarrollo del Plan Maestro de Infraestructura, como lo estipula el Reglamento de la lgs en Mate-ria de Protección Social en Salud de 2014. Asimis-mo, se establece que los recursos del fideicomiso podrían ser destinados a los conceptos y nuevas tecnologías necesarios para el desarrollo de in-fraestructura de los establecimientos de atención médica (Reg. Dic. 2014, artículo 38 bis).

Por la misma línea, la reforma establece que la SSa podrá hacer acuerdos con las entidades fe-derativas para que esta lleve a cabo acciones de infraestructura física, adquisición de equipamien-to, implementación de la telemedicina y otros conceptos con cargo de la cs y ApSF, considerán-dose como transferencia de recursos en especie (Reg. Dic. 2014, artículo 39 bis). Se establece, además, la posibilidad de que las entidades mo-vilicen recursos líquidos provenientes de diversas fuentes de financiamiento para el fortalecimien-to de infraestructura médica, previa validación

118


por parte de la cnpss (Anexo IV, artículo 5, nu-meral b).

Se procedió a identificar la valoración de los directores generales y directivos de las áreas de afiliación, gestión de servicios de salud y financia-miento de los repss respecto del cumplimiento de sus funciones al inicio de la reforma.

Al indagar por el grado en que los repss con-sideran satisfacer la demanda de servicios de los afiliados del Seguro Popular a través del causes, la mayoría de las entidades (n=22, 69%) seña-ló que dicha demanda de servicios es satisfecha entre 81% y 100% en servicios de primer nivel (Tabla 15). Solo nueve de los repss valoran la sa-tisfacción por debajo de estas cifras. Para servi-cios de hospitalización, 78% (n=25) de los repss consideraron satisfacer la demanda de sus afilia-dos entre 81% y 100%.

Cabe remarcar que según la Encuesta Na-cional de Salud y Nutrición 2012, los servicios estatales de salud resolvían en promedio solo el 66% de la demanda de servicios de primer nivel

de atención de los afiliados al Seguro Popular, siendo de 80% para el caso de la hospitalización. Esto sugiere que los repss podrían estar valorando correctamente la incidencia de los servicios hos-pitalarios que financian respecto de la demanda total de los afiliados. Para el primer nivel de aten-ción, sin embargo, los repss podrían estar sobre-valorando el impacto que tiene el Seguro Popular respecto de la demanda total.

Con relación al porcentaje de medicamen-tos provistos gratuitamente por el causes, 59% (n=19) de las entidades señalaron que estos se entregan entre 1% y 60%, mientras que 22% (n=7) de las entidades consideró que la entrega de medicamentos se realiza entre 81% y 100%. Esta apreciación es congruente con la información que se tiene a mano sobre surtimiento de medicamen-tos, evidenciando una mejor base de información para los repss. Según la Encuesta Nacional de Sa-lud y Nutrición, en los servicios estatales se alcan-zó el porcentaje máximo de surtimiento total de medicamentos, con 81.2%, en Baja California Sur.

Tabla 15. Porcentaje de servicios de primer nivel demandados por los afiliados del Seguro Popular que fueron cubiertos gratuitamente por el causes, según la percepción del repss, 2017

Categoría Servicios de primer nivel de atención

Servicios de hospitalización Medicamentos

1% a 20% - - 21.9

21% a 40% - - 18.8

41% a 60% 6.3 3.1 18.8

61% a 80% 21.9 18.8 6.3

81% a 100% 68.8 78.1 21.9

No sabe 3.1 - 12.5

Totales 100.0 100.0 100.0

119


La reforma de los repss implica mayor inci-dencia en la integración de las redes de prestado-res de servicios de salud con base en una mayor participación en el ciclo de la compra de servicios de salud, en el empleo de estrategias para incen-tivar la competitividad y la eficiencia y, de manera más específica, en el empleo de modalidades de compra estratégica de servicios de salud que se aparten del pago por insumos.

Considerando la cadena de compra de servi-cios, los repss participan al inicio en la identificación de proveedores o en el análisis del mercado con nula o poca responsabilidad en 59.4% y 78.2%

de los casos, respectivamente (Tabla 16). Los di-rectivos de los repss manifiestan también un rol marginal en la convocatoria y gestión de las lici-taciones o en la selección de proveedores, siendo que 78.1% de ellos manifiesta no tener o tener poca responsabilidad en ellas.

Los repss participan en la cadena de com-pras sobre todo en la supervisión de servicios, en la aprobación de pagos y en la realización de los mismos, donde los repss reportan asumir toda la responsabilidad en 59.4%, 78.1% y 75% de los casos respectivamente. No obstante, los repss participan marginalmente en el pago por

Tabla 16. Grado de responsabilidad que asumen los repss con relación a la compra de servicios integrales o de terceros

Actividad Ninguna Poca Moderada Amplia Toda Total

Identificación de proveedores externos 43.8 15.6 12.5 12.5 15.6 100.0

Análisis de mercado 56.3 21.9 12.5 6.3 3.1 100.0

Convocatorias y gestión de las licitaciones 75.0 3.1 6.3 6.3 9.4 100.0

Selección de proveedores 78.1 3.1 6.3 3.1 9.4 100.0

Firma de contratos 59.4 9.4 12.5 3.1 15.6 100.0

Firma de convenios 37.5 - 21.9 12.5 28.1 100.0

Supervisión de servicios 9.4 3.1 18.8 9.4 59.4 100.0

Determinación de pago por resultados 37.5 3.1 28.1 3.1 28.1 100.0

Aprobación de pagos - - 12.5 9.4 78.1 100.0

Realización del pago 6.3 3.1 9.4 6.3 75.0 100.0

120


Tabla 17. Nivel de importancia de la participación del repss en estrategias para promover la asignación de recursos a prestadores, 2017

Tema Sin importancia

Poco importante

Moderada_ mente


importante Total

Evaluación del desem-peño de los prestadores de servicios de salud que financian

6 6 16 3 69 100

Pago acorde al desem-peño de los prestadores 13 13 6 16 53 100

Participación activa en la formulación de planes estatales de salud

6 16 6 25 47 100

Identificación de los mejores proveedores de medicamentos e insumos

22 16 6 9 47 100

Contratación o elabo-ración de convenios directamente con los proveedores que pres-tan servicios de salud

13 16 16 13 44 100

Contratación de pres-tadores externos para complementar la oferta de prestadores públicos

9 16 13 22 41 100

Participación en la ela-boración de los planes estatales de infraes-tructura

9 6 19 28 38 100

Identificación de las mejores estrategias para la contratación de recursos humanos

16 16 16 16 38 100

Promoción de compe-tencia entre presta-dores de instituciones públicas

19 13 9 28 31 100

Apoyo a los servicios es-tatales en la elaboración de convenios y contratos con pago ajustado por desempeño

22 19 9 22 28 100

Promoción de partici-pación de prestadores privados para introducir competencia en el sec-tor en su conjunto

22 13 16 28 22 100

121


resultados —aspecto clave de la compra de servi-cios integrales—, pues 37.5% no asume ninguna responsabilidad, mientras que en 32.2% de los casos su responsabilidad es poca o moderada.

Considerando ahora las estrategias para im-pulsar la competitividad y la eficiencia, la eviden-

cia sugiere que los directivos de los repss estiman al menos importante su participación activa en las estrategias para el desarrollo de planes estatales de salud en al menos 72% de los casos, pero solo para 47% esta participación es muy importante, mientras que para 38% es muy importante su

Tabla 18. Percepción de la importancia y del incentivo a la eficiencia del pago a los servicios estatales de difer-entes tipos de compra de servicios, 2017

Tipo de compra Importancia % Incentiva la eficiencia %

Pago a los servicios estatales por caso atendido

Nada importante 25 Muy en desacuerdo -

Poco Importante - En desacuerdo 8.4

Moderadamente importante 9.4 Ni de acuerdo ni en

desacuerdo -

Importante 15.6 De acuerdo 45.8

Muy importante 50 Muy de acuerdo 45.8

Compra de servicios a proveedores integrales externos

Nada importante 3.1 Muy en desacuerdo -

Poco Importante 3.1 En desacuerdo 6.5


desacuerdo 9.7


Muy importante 46.9 Muy de acuerdo 45.2

Pago a proveedores externos privados o públicos

Nada importante 6.3 Muy en desacuerdo -

Poco Importante 9.4 En desacuerdo 16.6


desacuerdo 6.7


Muy importante 59.3 Muy de acuerdo 33.4

Compra de servicios integrales o a terceros sólo cuando hay falta de capacidad de los servicios estatales

Muy en desacuerdo 3.1

En desacuerdo 9.4

Ni de acuerdo ni en desacuerdo 6.3

De acuerdo 34.4

Muy de acuerdo 46.8

122


participación en los planes estatales de infraes-tructura (Tabla 17). Los repss estiman de ma-nera similar su participación en la contratación o elaboración de convenios con los proveedores de medicamentos, insumos y servicios, si bien ya se vio que su participación efectiva es marginal.

Los directivos de los repss asignan menor im-portancia a su apoyo a la contratación de presta-dores externos, a la identificación de las mejores estrategias para la contratación de recursos hu-manos, a la promoción de la competencia entre prestadores de instituciones públicas, a la elabo-ración de contratos ajustados por desempeño y, en la menor categoría de importancia, a la

promoción de la participación de prestadores privados.

En lo que se refiere a las modalidades em-pleadas para la compra de servicios, solo la mi-tad de los directivos de los repss valoran como muy importante la compra de servicios a los ser-vicios estatales con base en el pago por caso, tal como el pago de cantidades determinadas por cirugías, partos o personas atendidas en consul-ta externa (Tabla 18). Incluso una cuarta parte de ellos lo consideran nada importante. Por otra parte, 53% de los repss considera que el pago por desempeño es muy importante, y es al me-nos importante para el 69%. Estas apreciaciones

Tabla 19. Presupuesto promedio asignado para inversión por rubro de los repss en 2016

Rubro Monto promedio

Infraestructura hospitalaria (n= 4*) 38,561,339.8

Infraestructura de primer nivel (n= 5*) 15,647,026.6

Formación de recursos humanos (n= 3*) 67,333,333.3

Capacitación (n= 9*) 12,014,629.1

Equipo médico (n= 11*) 28,476,969.5

Tecnología informática (n= 8*) 12,285,359.4

Otros (n= 6*) 458,666,068.8

* Las diferencias en la “n” se deben a que se tomaron en cuenta sólo a los repss que reportaron invertir en cada rubro. n= 4 (Chihuahua, Quintana Roo, Michoacán, Puebla).n= 5 (Sonora, Chihuahua, Quintana Roo, Michoacán, Coahuila).n= 3 (Sonora, Campeche, Coahuila).n= 9 (Edo. de México, Sonora, Baja California, San Luís Potosí, Campeche, Quintana Roo, Tamaulipas, Querétaro, Guerrero).n= 11 (Edo. de México, Zacatecas, Durango, Chihuahua, Quintana Roo, Michoacán, Querétaro, Coahuila, Guerrero, Puebla, Tabasco).n= 8 (México, Baja California, San Luís Potosí, Tamaulipas, Michoacán, Querétaro, Guerrero, Tabasco).n= 6 (Zacatecas, Baja California, Tamaulipas, Michoacán, Coahuila, Guerrero).

123


están de acuerdo con la importancia que ha te-nido para los repss la compra de insumos, como la contratación de recursos humanos o medi-camentos o la asignación financiera según los compromisos generales de actividad.73

A pesar de las limitaciones hacia el ejerci-cio de la compra de intervenciones de los sesa, los directivos de los repss aprecian la impor-tancia de la compra de servicios a proveedores privados externos, ya sea de servicios integra-les tales como el abasto de equipos, insumos y mantenimiento para cirugías, o bien de servicios personales de salud como imagen, laboratorio o incluso consulta o servicios de hospitalización. Así, 78.2% de los directivos consideran impor-

tante o muy importante la compra de servicios integrales, mientras que hasta 71.8% lo consi-dera para el pago a proveedores externos priva-dos o públicos. No obstante, solo entre 33.4% y 45.2% de los directivos está muy de acuerdo en que esta compra incentiva la eficiencia. Para 46.8% las compras se realizan solo cuando falta capacidad en los servicios estatales de salud y no como una estrategia para inducir la competi-tividad y, así, la calidad y la eficiencia.

Las responsabilidades que asumen los di-rectivos de los repss respecto de la compra de servicios integrales o de terceros son limitadas, según las expectativas de compra y eficiencia que les asignan.

Tabla 20. Grado de responsabilidad que asumen los repss con relación a las inversiones, 2017

Actividad de inversión Ninguna Poca Moderada Amplia Toda Total

Identificación de necesi-dades de inversión 37.5 9.4 18.8 15.6 18.8 100

Validación de necesidades de inversión 37.5 9.4 15.6 18.8 18.8 100

Convocatorias y licitaciones 71.9 9.4 9.4 6.3 3.1 100

Selección de proveedores 81.3 9.4 3.1 3.1 3.1 100

Firma de contratos 56.3 9.4 18.8 6.3 9.4 100

Firma de convenios 46.9 - 18.8 18.8 15.6 100

Supervisión de obra 62.5 12.5 9.4 3.1 12.5 100

Aprobación de pagos 9.4 - 9.4 18.8 62.5 100

Realización del pago 18.8 - 12.5 12.5 56.3 100

124


Los repss financian importantes inversiones, con promedios de asignación en 2016 de $38.5 millones de pesos para infraestructura hospitala-ria, $67.3 millones de pesos para formación de recursos humanos y hasta $458.6 millones de pesos para otros rubros (Tabla 19). No obstan-te, el grado de responsabilidad de los repss en la cadena de inversión es aún más limitado que para la cadena de compra de servicios (Tabla 20). Los directivos declaran no tener ninguna responsa-bilidad para la identificación de necesidades de inversión ni para la validación de las mismas en 37.5% de los casos. En lo que respecta a convo-catorias y licitaciones y selección de proveedores, la ausencia de responsabilidades es aún mayor, reportándolo así 71.9% y 81.3% de los directivos respectivamente. Aún en la firma de contratos y convenios la participación es escasa, mientras que su responsabilidad se enfoca en la aprobación y realización de los pagos.

AFILIACIÓN

Aun desde antes de la reforma los repss tienen importantes responsabilidades para la afiliación de la población sin seguridad social, particular-mente la población más vulnerable, en coor-dinación con el Programa de Desarrollo Social Prospera. La afiliación determina el nivel de fi-nanciamiento que el repss hace disponible a los prestadores de servicios de salud, de acuerdo con el Anexo II de los convenios de coordina-ción. Cabe recordar que el periodo de afiliación de los beneficiarios al Seguro Popular cambió en paralelo a la reforma en 2014, pasando de 12 a 36 meses. Los repss habrían, así, de reforzar

sus responsabilidades para la afiliación a fin de alcanzar —y mantener— la cobertura universal. Aunque es importante señalar que es posible automatizar la reafiliación para los núcleos fa-miliares ubicados en el régimen no contributivo.

Solo una parte menor de los repss —44% (n=14) — considera que su entidad cuenta con más de 80% de cobertura de protección financie-ra de salud, mientras que 34% (n=11) consideró que la cobertura se encuentra entre 50% y 60% de la población de su entidad (Tabla 21). Esto sig-nifica que los repss habrían de hacer importantes esfuerzos hacia la afiliación. No obstante, como ya se vio anteriormente, las JuGo —según los di-rectores de los repss— no priorizan la afiliación.

A pesar de la baja prioridad, los repss distin-guen a la población desprotegida, si bien no los mecanismos de desprotección subyacentes. Los directivos reportaron en promedio que 25% de los beneficiarios afiliados en 2016 habían sido

Tabla 21. Porcentaje de la población que cuenta con cobertura de protección financiera en la entidad, 2017

Población con protección financiera Porcentaje

Entre 50% y 60% 34

Entre 61% y 70% 9

Entre 71 y 80 13

Entre 81 y 90 16

Entre 91 y 100 28

Total 100

125


Tabla 22. Prioridad con la que el repss enfoca la afiliación de grupos específicos en su entidad, 2017

Tema Ninguna Poca Moderada Alta Muy alta Total

Población que pierde su afiliación/derechohabien-cia al imss

25.0 13.0 22.0 28.0 13.0 100

Población empleada por su cuenta 47.0 16.0 25.0 13.0 0.0 100

Población prospera 47.0 31.0 6.0 13.0 3.0 100

Población desempleada 59.0 22.0 6.0 6.0 6.0 100

Otra 12.5 18.8 18.8 9.4 40.6 100

nuevos, mientras que en el mismo año se desafi-liaron 11.9%. Lo cual deja ver una población muy dinámica, que requiere importantes esfuerzos de vinculación con las instituciones de seguridad social de donde provienen o a las que con alta probabilidad están acudiendo para su protección.

La mayoría de los repss considera nada o poco prioritario enfocar la afiliación en la población empleada por su cuenta, beneficiarios de Prospera o desempleados (Tabla 22). Asignan, en cambio, mayor prioridad a la afiliación de la población que pierde su incorporación al imss, congruente con el fenómeno de la rotación laboral, algo ya mencio-nado anteriormente y que a nivel nacional alcanza hasta 38% de los afiliados al imss. No obstante, hasta 38% de los directivos consideran de nula o poca prioridad la afiliación de esta población. En cambio, los directivos identifican la más alta prio-ridad para la afiliación de otra población no espe-cificada, presumiblemente los trabajadores en la economía informal que no son considerados como empleados por su cuenta.

El cambio en la vigencia de derechos de 36 meses, en lugar de 12, para los beneficiarios del Seguro Popular fue valorado por los directivos de los repss de manera positiva, apuntando a la re-ducción del trámite para los beneficiarios (97%, n=31) y la simplificación en la administración de la afiliación (91%, n=29). Sin embargo, para la mayoría de los repss la ampliación de la vi-gencia conlleva el riesgo de incrementar la do-ble cobertura de protección financiera (88%, n=28) (Tabla 23).

Las estrategias de afiliación también pre-sentaron un grado de aceptabilidad muy defini-do (Tabla 24). El 100% (n=32) de los repss se mostró de acuerdo en que las instituciones de seguridad social deberían notificar al sp sobre la afiliación o desafiliación de un beneficiario cuando ésta ocurra; siguiendo esta misma línea, el 88% (n=28) estuvo de acuerdo con que el expediente clínico debería de seguir a las personas en su cam-bio de afiliación y también con que el beneficiario del Seguro Popular debería ser notificado sobre

126


su cambio de afiliación al momento en que ésta ocurra (84%, n=27).

ASIGNACIÓN Y DESTINO DEL FINANCIAMIENTO A LOS REPSS

Uno de los propósitos principales de la refor-ma consistió en modificar el sistema de trans-ferencia de recursos financieros realizado por el gobierno federal por concepto de Cuota Social y Aportación Solidaria Federal a las entidades. Esto incluyó la posibilidad de transferir recursos en numerario en dos vías: directamente a las entidades federativas y mediante depósitos en cuentas tesofe creadas por los repss, además

de la transferencia de recursos en especie a las entidades (Anexo IV). Esta modificación promo-vió la participación de los repss en el manejo de recursos financieros, situación que les concedería poder de decisión para asignar recursos a con-ceptos que consideraran necesarios.

En paralelo a la reforma, la Secretaría de Salud emitió nuevos lineamientos para la inte-gración de la Aportación Solidaria Estatal (ase), estableciendo que al menos 30% del monto total debe transferirse en dinero y hasta 70% acredi-table con base en amortizaciones o asignaciones fuera de la contabilidad de los repss. Por otra parte, se determinó que con el recurso destinado para la atención de sesiones de hemodiálisis, diá-

Tabla 23. Nivel de acuerdo con la ampliación del periodo de afiliación de 12 a 36 meses en 2014

Tema Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Ni de acuerdo

ni en desacuerdo

De acuerdo Muy de acuerdo Total

Simplificó la administra-ción de la afiliación 0.0 9.0 0.0 31.0 59.0 100

Redujo los costos de im-presión de pólizas 0.0 9.0 13.0 25.0 53.0 100

Redujo el trámite para los beneficiarios 0.0 0.0 3.0 38.0 59.0 100

Redujo el incentivo que ofrece la afiliación volun-taria a la calidad de los servicios de salud

6.0 19.0 38.0 16.0 22.0 100

Incrementó la probabilidad de que los beneficiarios adquieran doble cobertura

3.0 3.0 6.0 38.0 50.0 100

Dificultó la depuración de padrones 3.1 21.9 21.9 31.3 21.9 100

127


lisis peritoneal y trasplante renal para mayores de 18 años (Lineamientos ase), las entidades fe-derativas podrán acreditar hasta el 20% del total de la ase.

Antes de la reforma el porcentaje máximo de recursos provenientes de la cs y la ApSF para la remuneración de personal contratado directa-mente en la prestación de servicios de atención a los beneficiarios era de 40%. Con la reforma, la cnpss estableció, mediante el Anexo IV de los convenios, que el porcentaje podría variar entre entidades, según los compromisos establecidos

con el personal de salud. De esta forma se reco-noce el concepto de gasto “remuneraciones de personal” como un irreductible que cuenta con una fuente de financiamiento que reconoce los derechos laborales del personal que trabaja para los servicios estatales de salud.

La reforma estableció que los repss podrían comprar medicamentos y que la gestión se reali-zaría de manera exclusiva a través de las cuentas constituidas por los repss en tesofe, a excepción de la erogación para compras consolidadas (Cri-terios cs y ApSF, 2015). Asimismo, se mantiene la

Tabla 24. Recomendaciones sobre las estrategias de afiliación


Endesacuerdo

Ni de acuerdo

ni en desacuerdo

De acuerdo

Muy de acuerdo Total

Las instituciones de seguridad social deberían notificar al Se-guro Popular sobre la afiliación o desafiliación de un beneficia-rio al momento de que éstas ocurran

0.0 0.0 0.0 16.0 84.0 100

El Seguro Popular debería dar de baja a un beneficiario al momento en que inicia su contribución a cualquier insti-tución de seguridad social

0.0 3.0 22.0 19.0 56.0 100

El beneficiario del Seguro Po-pular debería ser notificado sobre su cambio de afiliación al momento en que ésta ocurra

6.0 3.0 6.0 31.0 53.0 100

El expediente clínico de la(s) persona(s) debería de se-guirla(s) en su cambio de afiliación

9.0 3.0 0.0 22.0 66.0 100

Las pólizas no deberían de ser impresas o reimpresas 19.0 38.0 9.0 6.0 28.0 100

128


Tabla 25. Nivel de importancia a las gestiones para la ase asignada en líquido, 2017

Tema Nada importante

Poco importante

Moderada e

importante

Importante Muy importante Total

Información al legisla-tivo estatal para dar a conocer los requeri-mientos de la Ley

0.0 0.0 3.0 22.0 75.0 100

Negociación para asig-nar una parte de la ase a acciones de interés para el gobierno estatal

3.0 0.0 13.0 25.0 59.0 100

posibilidad para la subrogación de medicamen-tos, especificando ahora la restricción de que el gasto para este mecanismo de procuración no debe ser mayor al 5% del presupuesto asignado para adquisición de medicamentos, material de curación y otros insumos.

Una de las novedades que introdujo la re-forma (artículo 77 bis 5, inciso A, fracción XVI) fue el establecimiento de una garantía de pago, en los casos en que proceda una compensación económica por incumplimiento de las obliga-ciones de pago entre entidades federativas por servicios prestados a beneficiarios del Seguro Popular fuera de su área de circunscripción te-rritorial en la que se afiliaron, así como para los establecimientos públicos de carácter federal que prestan servicios a los beneficiarios. De esta forma, el pago lo realizaría directamente la SSa al repss acreedor o establecimiento público de ca-rácter federal, reteniendo el monto pagado de la transferencia por concepto de cs y de ApSF que le correspondería al repss deudor (Criterios para compensación).

Según lo reportado por los directivos de los repss, en promedio el porcentaje de la ase asig-nada al repss en monto líquido durante 2017 fue de 27%, justo por debajo de lo especificado por el nuevo lineamiento. Un total de 78.1% de los repss reportaron haber logrado el 30% o estar por debajo de esta cifra, mientras que 21.8% infor-maron haber superado el 30%.

A fin de promover la contribución financie-ra de las entidades según los lineamientos, los directivos de los repss consideraron de la mayor importancia brindar información al legislativo es-tatal para dar a conocer los requerimientos de la ley (100%, n=32) y negociar la asignación de una parte de la ase a acciones de interés para el gobierno estatal (84%, n=27) (Tabla 25).

Los repss dieron importancia a otras ges-tiones, como la comunicación y negociación con diversas instancias, la concientización sobre la importancia de la ase y la respuesta a requeri-mientos y trámites (Tabla 26).

El promedio de los porcentajes de asigna-ción de la ase líquida, según lo reportaron los

129


Tabla 26. Estrategias específicas para promover la contribución financiera estatal, 2017

Comunicación y negociación con instancias

Comunicación entre funcionarios de la SSa y la Secretaría de Hacienda.

Informar a Secretaría de Finanzas, Inversión y Administración sobre la obligatoriedad de la entidad para la aportación de la ase líquida y su importancia.

Informar al Gobernador, Secretario de Salud y Secretario de Finanzas.

Negociar con Secretaría de Finanzas la ase líquida.

Discutir con el Legislativo una mayor aportación de la ase.

Gestiones del Secretario de Salud y director del repss ante el ejecutivo estatal.

Concientizar sobre importancia de la ase

Concientizar la importancia de la aportación la ase líquida y su acreditación oportuna.

Dar a conocer a los servicios estatales de salud la importancia del gasto que se debe efectuar con recursos de la ase.

Requerimientos y trámites

Cumplir con los trámites administrativos para la comprobación del gasto.

Gasto de operación y administrativo del repss.

Fortalecer la infraestructura de los servicios de salud.

Irreductible de medicamentos.

Tabla 27. Porcentaje de asignación de la ase líquida, 2017

Acciones Promedio Desviación estándar

Valor míni-mo

Valormáximo

Respuestatotal

Pago de la nómina estatal de recursos humanos

25.0 31.98 0 91 32.0

Inversión 15.0 22.85 0 96 32.0

Otros 60.0 37.96 0 100 32.0

130


repss, se distribuyó en las siguientes acciones: 25% para el pago de la nómina estatal de re-cursos humanos y 15% para inversión; el rubro “Otros” —desagregado más adelante— fue de 60% (Tabla 27). Este rubro “Otros” agrupó las recomendaciones que mencionaron los direc-tivos de los repss para promover la asignación

a prioridades específicas (Tabla 28). Por otro lado, el promedio de los porcentajes de asigna-ción de la ase acreditable, según lo reportaron los repss, fue mayor para el pago de la nómina esta-tal de recursos humanos, con 52%, mientras que para inversión fue de 11% y para medicamentos de 5%; el rubro “Otros” fue de 32% (Tabla 29).

Tabla 28. Otros rubros a los que se asignan la ase líquida, 2017

Gasto operativo del repss.

Gasto operativo de unidades médicas.

Medicamentos.

Materiales de curación y otros insumos.

Fortalecimiento de infraestructura física.

Servicios integrales y con terceros.

Promoción y cuidado de la salud.

Bienes muebles e inmuebles intangibles.

Tabla 29. Asignación de la ase acreditable, 2017

Acciones Promedio Desviación estándar

Valor mínimo

Valor máximo

Respuesta total

Servicios de hemodiálisis 0.2 0.71 0 4 32.0

Pago de nómina estatal de recursos humanos 52.0 34.0 0 100 32.0

Inversión 11.0 21.94 0 96 32.0

Compra de medicamentos 5.0 9.87 0 36 32.0

Otros 32.0 31.8 0 100 32.0

131


Con relación a este último rubro, los repss dijeron asignar la ase acreditable a acciones como gasto operativo del repss, gasto operativo de unidades médicas, compra de medicamentos y fortaleci-miento de infraestructura física y equipo médico y de laboratorio, entre otros (Tabla 30).

Con relación al rubro de contratación de re-cursos humanos, la mayoría de los repss está de acuerdo con que el tope de gasto en personal de 40% del total de la cs y ApSF es útil para limitar el gasto en nómina (82%) (Tabla 31). No obs-tante, 60% de los directivos de los repss están de acuerdo en que la centralización contribuye a la eficiencia. Finalmente, llama la atención que

Tabla 30. Otros rubros a los que se asigna la ase acreditable, 2017

Gasto operativo del repss.

Gasto operativo de unidades médicas.

Medicamentos.

Fortalecimiento de infraestructura física.

Conservación y mantenimiento.

Equipo médico y de laboratorio.

Cuotas de recuperación.

Servicios médicos.

Apoyos para adquisición de aparatos médicos y de rehabilitación.

Servicios Generales.

Atenciones hospitalarias.

Transporte de personal médico y manten-imiento de unidades móviles.

Donativos de Cruz Roja, Teletón y De la Mano Contigo.

Programa de apoyo a personas con dis-capacidad.

Promoción y cuidado de la salud.

Apoyos a las personas en gastos médicos no contenidos en el causes.

el grado de aceptabilidad de la estrategia de for-malización de recursos humanos es solo favore-cida por 41% de los repss.

Al indagar por los beneficios que ha repre-sentado para los repss el manejo de las cuentas en tesofe sobre la compra de medicamentos (Ta-bla 32), el 71.9% de los repss considera que ha representado un alto o muy alto beneficio.

COMPRA DE MEDICAMENTOS

Los repss asignan considerable presupuesto a la compra de medicamentos, con un total nacional

132


de $11,115 millones de pesos y un promedio por repss de $347.4 millones de pesos durante 2016 (Tabla 33). La mayoría de los repss (n=25) y el mayor monto de compra de medicamentos en el conjunto de los repss ($8,501 millones de pesos) se realiza por la vía de compra directa a distribuidores. El promedio de gasto entre los repss que así adquieren sus medicamentos es de $340.1 millones de pesos. Hasta 76.5% del gasto en medicamentos por el total de los repss se asigna de esta forma.

El segundo rubro con mayores recursos asig-nados es la compra con servicios integrales de far-macia, con un monto nacional de $1,443 millones de pesos y un promedio de $240.6 millones de pesos entre los seis repss participantes. Solo tres repss reportan la subrogación de medicamentos por medio de vales canjeables en farmacias, con

Tabla 31. Nivel de acuerdo con relación a las estrategias de contratación de recursos humanos, 2017

Afirmación Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Ni de acuerdo

ni en desacuerdo

De acuerdo


El tope de gasto en perso-nal de 40% del total de la Cuota Social y Aportación Solidaria Federal es útil para limitar el gasto en nómina

6.0 9.0 3.0 38.0 44.0 100

Formalización de recursos humanos 16.0 25.0 19.0 25.0 16.0 100

Posible centralización de la nómina vía cuentas tesofe 9.0 13.0 19.0 38.0 22.0 100

Tabla 32. Beneficio de las cuentas de tesofe para la compra de medicamentos, 2017

Beneficio Frecuencia

Muy poco 3.1

Poco 6.3

Moderado 18.8

Alto 31.3

Muy alto 40.6

Total 100.0

133


un monto nacional total de $643 millones de pe-sos, para 5.8% del total y un promedio por repss de $214.3 millones de pesos. Finalmente, en las compras consolidadas a través del imss participa-ron solo diez entidades, con un monto total na-cional de $527 millones de pesos, para 4.7% del total del gasto en medicamentos de los repss y un promedio de $52.7 millones de pesos por repss participante en este esquema de compras.

En el capítulo referente a los cambios que introdujo la reforma a nivel nacional se analizó que el sistema de pago por servicios hospitala-

Tabla 33. Presupuesto promedio para compra de medicamentos por modalidad asignado por los repss, 2016

Modalidad

Monto promedio en repss con la modalidad

(millones de pesos)

Gasto total nacional

(millones de pesos)%

Compra directa con distribuidores (n= 25*) 340 8,502 76.5

Compra con servicios integrales de farmacia (n= 6*) 241 1,444 13.0

Subrogación de medicamentos vía vales canjeables en farmacias (n= 3*) 214 643 5.8

Compras consolidadas vía imss (n= 10*) 53 527 4.7

Total 11,116 100

Fuente: Encuesta a los repss efectuada por el proyecto.

* Las diferencias en la “n” se deben a que se tomaron en cuenta sólo a los repss que reportaron adquisición de medicamentos en cada modalidad.

n= 10 (Morelos, Colima, Zacatecas, Durango, Tlaxcala, Baja California Sur, Tamaulipas, Guerrero, Nayarit, Oaxaca).n= 25 (Morelos, Yucatán, Veracruz, Edo. de México, Guanajuato, Zacatecas, Sonora, Durango, Tlaxcala, Baja California, Nuevo León, San Luís Potosí, Sinaloa, Chihuahua, Baja California Sur, Quintana Roo, Chiapas, Tamaulipas, Querétaro, Coahuila, Guerrero, Nayarit, Puebla, cdmx, Tabasco).n= 3 (Hidalgo, Jalisco, Coahuila).n= 6 (Guanajuato, Zacatecas, Campeche, Michoacán, Guerrero, Oaxaca).

rios entre las entidades y con hospitales federa-les ha logrado resolver un problema de adeudos, si bien los montos que se manejan son relati-vamente pequeños. Los directivos de los repss perciben este sistema positivamente, ya que el 84% de ellos manifestó estar de acuerdo en que el pago a hospitales federales o de otras enti-dades por atenciones del causes promueven la acreditación de hospitales propios, al incentivar la reducción por el reclamo de recursos a repss de otras entidades por la atención de sus pa-cientes (Tabla 34).

134


Asimismo, 75% de los repss coincidieron en señalar que el pago entre entidades promueve tanto la atención de pacientes de la entidad en hospitales propios para evitar su fuga a hospita-les fuera de la entidad o federales, y como incen-tivo a la posibilidad de obtener ganancias por la venta de servicios a beneficiarios del Seguro Po-

pular de otras entidades. El 72% de los directivos percibe que el pago mejora el aprovechamiento de la capacidad instalada dentro de la entidad.

Tabla 34. Nivel de acuerdo con los incentivos generados por la obligación de pago a hospitales federales o en otras entidades por atención al causes, 2017


En desacuerdo

Ni de acuerdo

ni en desacuerdo

De acuerdo


Promueven la aten-ción de pacientes de la entidad en hospita-les propios para evitar su fuga a hospitales fuera de la entidad o federales

3.0 9.0 13.0 34.0 41.0 100

Promueven la acredi-tación de hospitales propios para reclamar recursos a repss de otras entidades por la atención de sus pa-cientes

0.0 3.0 13.0 25.0 59.0 100

Mejoran el aprovecha-miento de la capaci-dad instalada dentro de la entidad

0.0 6.0 22.0 28.0 44.0 100

Incentivan la posi-bilidad de obtener ganancias por la venta de servicios a beneficiarios del Se-guro Popular de otras entidades

0.0 9.0 16.0 31.0 44.0 100

135


Tabla 35. Nivel de acuerdo con las medidas de control financiero establecidas por la federación al repps en 2014


En desacuerdo

Ni de acuerdo ni en desacu-

erdo

De acuerdo Muy de acuerdo Total

El mínimo de gasto que deben ejercer los repss vía la tesofe de 43% no restringe la flexibilidad del repss para asignar recursos de acuerdo a las nece-sidades

6.0 19.0 3.0 50.0 22.0 100

La rendición de cuen-tas a la cnpss con-tribuye a ordenar la gestión financiera del repss

0.0 0.0 6.0 22.0 72.0 100

La rendición de cuentas a la cnpss es eficiente con relación a los bene-ficios obtenidos

0.0 6.0 9.0 47.0 38.0 100

Las auditorías de la Auditoría Superior de la Federación consu-men el tiempo nece-sario de personal del repss para sus propó-sitos

16.0 16.0 9.0 31.0 28.0 100

Las diferentes ins-tancias de control se complementan ade-cuadamente en sus requerimientos

16.0 41.0 3.0 31.0 9.0 100

El control sobre la gestión del repss pro-mueve la innovación de procesos

0.0 6.0 6.0 53.0 34.0 100

136


CONTROL Y FISCALIZACIÓN

La reforma tuvo como justificación principal ga-rantizar el uso transparente de recursos imple-mentando actividades de supervisión, control y fiscalización de los recursos, como se menciona a continuación:• Se estableció que las entidades federativas

deberían actuar conforme lo dispone la Ley de Contabilidad Gubernamental.

• Las autoridades locales o federales deberán supervisar, controlar y fiscalizar los recursos federales transferidos a las entidades, así como su erogación.

• Cuando los recursos no sean destinados para el fin que fueron transferidos se de-berá informar a la Auditoría Superior de la Federación, la Secretaría de Función Pública y cuando sea necesario al Ministerio Público de la Federación.

• Se establecieron sanciones punitivas con cárcel, además de multas económicas, ante el desvío de recursos para fines distintos a los que fueron entregados o transferidos.

La reforma en materia de control y fiscalización de los repss muestra un amplio respaldo entre los directivos. Hasta 94% estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que la rendición de cuen-tas a la cnpss contribuye a ordenar la gestión fi-nanciera del repss (Tabla 35). El 87% se mostró de acuerdo en que el control sobre la gestión del repss promueve la innovación de procesos y que la rendición de cuentas a la cnpss es eficiente con relación a los beneficios obtenidos. No obstante,

57% señaló estar en desacuerdo en que las di-ferentes instancias de control se complementan adecuadamente en sus requerimientos.

Los repss consideran importante el apoyo que reciben de las distintas instancias para lo-grar una gestión reglamentada. Así, consideraron importante o muy importante el apoyo recibido por la cnpss a través del control financiero (97%, n=31), tesofe (90%, n=29) y la JuGo (88%, n=28), entre otras (Tabla 36).

Con relación al grado de acuerdo o des-acuerdo frente a las sanciones impuestas en la lgs en caso de desviación de recursos, la mayo-ría de los repss se mostró de acuerdo o muy de acuerdo con lo siguientes ítems: las sanciones incentivan procesos transparentes y eficien-tes de gestión en el repss (88%); la JuGo del repss tiene atribuciones suficientes para vigilar, apoyar y prevenir sanciones al repss (87%); el director del repss puede nombrar y remover li-bremente a su personal a fin de garantizar el mayor control de la gestión (81%), y las san-ciones consideran adecuadamente el grado de control que tiene el repss de su gestión (69%) (Tabla 37). No obstante, el 54% de los direc-tivos de los repss se mostró en desacuerdo o muy en desacuerdo en que las sanciones previs-tas por mal desempeño están equitativamente distribuidas entre su personal.

CONCLUSIONES

La constitución de los repss como organismos descentralizados y la consecuente conforma-ción de las JuGo representan la oportunidad para la coordinación sectorial e intersectorial

137


Tabla 36. Nivel de importancia del apoyo que recibe el repss por parte de las instancias para lograr una gestión reglamentada, 2017

Instancia Sin importancia

Poco importante

Moderada-mente


importante Total

Auditoría Superior de la Federación 3.0 0.0 13.0 44.0 41.0 100.0

Contraloría interna 6.0 6.0 13.0 41.0 34.0 100.0

Control financiero por la cnpss 0.0 0.0 3.0 34.0 63.0 100.0

Función Pública 0.0 0. 19.0 50.0 31.0 100.0

Junta de gobierno 0.0 3.0 9.0 38.0 50.0 100.0

Supervisiones operativas 3.0 0.0 9.0 31.0 56.0 100.0

tesofe 3.0 0.0 6.0 31.0 59.0 100.0

del financiamiento público de la salud, así como de la promoción de la compra estratégica de servicios y la garantía de los derechos ciudada-nos a la salud. El que se hayan logrado constituir repss descentralizados en todas las entidades y la amplia participación de organismos de finan-zas, planeación y bienestar social estatales es sin duda un importante logro.

Los decretos de creación tienden a una gran heterogeneidad, sobre todo en la especificación de las funciones de los directores del repss, pero también de las funciones de la JuGo y, en menor medida, de las funciones del repss en sí mismo. La heterogeneidad responde sobre todo a la especi-

ficación de funciones más detalladas para la tute-la de derechos, la coordinación de prestadores y políticas públicas, y sobre todo para la compra es-tratégica de servicios de salud. El estado de Hidal-go sobresale de los demás por la especificación de un mayor número de estas funciones, sobre todo para la JuGo y para el director del repss. Si bien la especificación de estas funciones no es garantía de cumplimiento, al menos lo hace exigi-ble, lo cual es un gran paso adelante.

La influencia que logran ejercer los titulares de los repss, según su misma apreciación, está alineada con la política federal, que procura fo-mentar la mayor participación de los gobiernos

138


Tabla 37. Nivel de acuerdo con las medidas impuestas en la lgs en caso de desviación de recursos, 2017


En desacuerdo

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

De acuerdo


Las sanciones in-centivan procesos transparentes y eficientes de ges-tión en el repss

0.0 6.0 6.0 50.0 38.0 100

Las sanciones con-sideran adecuada-mente el grado de control que tiene el repss de su gestión

3.0 19.0 9.0 50.0 19.0 100

Las sanciones pre-vistas por mal des-empeño del repss están equitativa-mente distribuidas entre su personal

13.0 41.0 13.0 31.0 3.0 100

El director del repss puede nom-brar y remover libremente a su personal a fin de garantizar el ma-yor control de la gestión

0.0 9.0 9.0 47.0 34.0 100

La junta de gobier-no del repss tiene atribuciones sufi-cientes para vigilar, apoyar y prevenir sanciones al repss

3.0 3.0 6.0 53.0 34.0 100

139


estatales en el financiamiento y coordinación de la salud para la población sin seguridad social.

Se observa, no obstante, la nula o escasa participación de actores pertinentes para la coor-dinación del sector salud en su conjunto. El imss podría estar representado en su función de paga-dor de servicios más que de prestador, toda vez que hasta 38% de la población afiliada al imss en un año pierde la vigencia de derechos y es sujeta a afiliación por el Seguro Popular.74 La ausencia de participación en las JuGo de los colegios médicos y de salud pública estatales o de otras agrupa-ciones de profesionales inhibe la participación de representantes legítimos de quienes habrían de figurar como importantes actores en el devenir de los sistemas estatales de salud bajo un marco de pluralidad y democracia. Este enfoque de respon-sabilidades es clave para que el Seguro Popular pueda constituir redes de atención plurales y efi-cientes. En efecto, los prestadores privados apor-tan hasta 34% de la atención de primer contacto y 20% de la hospitalaria para los beneficiarios del Seguro Popular a nivel nacional, sin que esté sig-nificativamente coordinada con los servicios es-tatales de salud.75 Por otra parte, la lgs reconoce a los prestadores privados como integrantes del Sistema Nacional de Salud, a la vez que los regla-mentos de la cnpss permiten la contratación de prestadores privados en aras de la eficiencia.

La muy escasa o nula participación de repre-sentantes del sector salud en las JuGo más allá de los servicios estatales, y la muy alta incidencia de estos, sugiere que las decisiones de compra de servicios de salud por parte de la JuGo tenderán a privilegiar a los prestadores públicos estatales. Ello podría limitar la consideración de opciones de prestación pública o privada disponibles a nivel

estatal, redundando en la ineficiencia en el mane-jo de los recursos. Este desbalance lleva a reducir el alcance de la reforma hacia la separación de funciones entre los repss y los prestadores esta-tales de servicios de salud.

La situación actual que cumplen los repss en la compra de servicios y sobre todo en las inver-siones es reducida, lo que significa que los ser-vicios estatales u otras instancias del gobierno estatal siguen a cargo de la mayor parte de am-bas cadenas financieras, limitando los repss a un rol de aprobación administrativa y solicitud de pa-gos. Este aspecto podría afectar la separación de funciones y podría inhibir la búsqueda de los pro-veedores más eficientes al ser los propios presta-dores los encargados de suplir sus carencias.

La desestimación de la importancia del pago por caso y de la participación en la identificación de las mejores opciones de compra de servicios de salud e insumos, así como de inversiones, es de consideración, toda vez que la modalidad pre-dominante de transferencia de recursos a los ser-vicios estatales de salud han sido los subsidios por el alcance de metas anuales, las cuales no son evaluadas sistemáticamente ni, menos aún, ajustando el pago a su cumplimiento. Así, ha per-sistido la práctica de financiar los servicios de sa-lud con base en un presupuesto histórico, si bien fomentando el incremento de la cobertura. Por otra parte, el no considerar un precio por servi-cios dificulta la participación de otros prestadores públicos o privados, impidiendo así establecer si podrían ofrecer los mismos servicios con mayor calidad y menores precios.

Los directivos de los repss no parecerían con-tar con las fuentes de información actualizadas ni suficientemente específicas para contender con

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la garantía de la cobertura universal de protec-ción financiera en salud. Ello lo constata, por un lado, el dinamismo de la afiliación y desafiliación de beneficiarios ante la baja importancia que se le asigna a las estrategias de afiliación, así como la divergencia entre las tasas de cobertura publi-cadas y las reportadas por los directivos. Llama la atención la moderada apreciación que existe sobre la afiliación de personas que pierden su afiliación al imss debido a la rotación laboral, así como su respaldo al incremento de la vigencia de la póliza de afiliación a tres años y a las re-comendaciones para fortalecer la coordinación entre las bajas y altas en el imss con los procesos de afiliación y —sobre todo— compartir los ex-pedientes clínicos de los pacientes.

Los directivos de los repss reportan una asig-nación financiera por los gobiernos estatales jus-to por debajo de la norma de 30% en recursos líquidos y están conscientes de la importancia de negociar con los gobiernos estatales para lograr su cumplimiento. La evaluación permitió identifi-car los rubros a los que se asigna la ase líquida y acreditable, que enfatizan recursos humanos, so-bre todo la segunda.

Los repss están de acuerdo en los topes de gasto, los cuales consideran como herramienta para evitar presiones hacia la contratación de re-cursos humanos. Resalta una marcada oposición a la formalización de recursos humanos, segura-mente por su vinculación a la pérdida de recursos disponibles a los repss dado que pasan a ser finan-ciados con la ApSF alineada, la cual es asignada directamente por la federación a las entidades.

Los repss están asignando hasta 76.5% del gasto en medicamentos con base en la compra

directa a distribuidores y solo 4.7% vía la com-pra consolidada nacional, en la cual participan tan solo diez entidades. Si bien los directivos res-paldan las medidas de centralización financiera, cabe plantear el reto de una transición hacia las compras consolidadas, dados los compromisos y patrones de compra ya establecidos. Si bien no se obtuvo información al respecto, cabe pensar que la compra consolidada no necesariamente se vería acompañada de una mayor eficiencia, de no verse también acompañada de mecanismos adecuados de distribución.

Los esquemas de pago por servicios pres-tados para la atención de pacientes afiliados en-tre entidades reportan bajos montos globales, pero facilitan el pago por la atención de pacien-tes foráneos y estimulan el mejoramiento de la oferta a fin de evitar, cuando sea posible, que los pacientes se vean obligados a atenderse fuera de su entidad.

Finalmente, los directivos de los repss res-paldan las medidas de control y fiscalización en su mayor parte, si bien un importante número de ellos apunta a la necesidad de lograr mayor eficiencia en los requerimientos y auditorías a fin de aligerar la carga administrativa. La mayor vigilancia parecería incentivar la innovación de procesos administrativos para evitar sanciones, sin que se perciba, por el contrario, que inhiba la creatividad. No obstante, como ya se comentó antes, los repss no han visto a la reforma como una oportunidad para incidir más ampliamente en los ciclos de compra e inversión, por lo que no parecerían percibir sus funciones necesaria-mente como particularmente innovadoras ni riesgosas.

141


Notas

70. SSa, dof 14/01/2016.

71. González Block MA, “¿Qué compra, cómo y de quién el Seguro Popular de México? Experiencia con la compra estratégica nacional y en una entidad pionera”.

72. imss, “Compra Consolidada 2017-2018”.

73. González Block MA, op. cit.

74. Guerra G y González-Block MA, op. cit.

75. González Block MA (coord.), op. cit.

142


143

Conclusiones finales y recomendaciones

El Sistema de Protección Social en Salud (spss) continuó una larga tendencia de políticas sociales del Estado mexicano, pero también significó un quiebre al instrumentar el derecho a la salud y enfocar la equidad del financiamiento público y la eficiencia del segmento de atención de la población sin seguridad social. El spss propuso alcanzar en 2012 la cobertura universal de la protección financiera aportando recursos para la lograr la acreditación de unidades y, sobre esta base, afiliar a la población al Seguro Popular.

De los cinco desequilibrios financieros que ani-maron al spss en su origen, al final de la admi-nistración del presidente Felipe Calderón, en 2012, el spss logró reducir significativamente tres de ellos: incrementar el gasto público en salud, reducir el gasto de bolsillo y catastrófico y mejorar significativamente la equidad finan-ciera. Sin embargo, no se logró incrementar el aporte del gasto estatal en salud, mientras que el alto gasto operativo tuvo un resultado mix-to, al reducir el gasto en la nómina pero tam-bién el gasto en inversión.

A los dos años de la administración del pre-sidente Enrique Peña Nieto, el gasto federal pasó a ser más igualitario entre las entidades, siendo que la razón del gasto per cápita entre la entidad con la mayor asignación y aquella con la menor

asignación federal fue de 2.2 en 2014, contra 3.3 en 2012, una diferencia de 33% (Tabla 1). El gasto de los gobiernos estatales en salud como porcentaje del gasto público en el rubro, para población no asegurada, mejoró ligeramente, al pasar de 11.5% en 2012 a 13.1% en 2014 (un incremento de 13.3%). El gasto per cápita en población sin seguridad social se incrementó en 10.9%, al pasar de $3,357 pesos a $3,641 pe-sos por persona entre 2012 y 2014, contribu-yendo al menos a mantener la brecha respecto de la población con seguridad social. El gasto pú-blico en población asegurada también se incre-mentó, aunque un poco menos (8.5%), al pasar de $5,283 pesos a $5,860 pesos. Así, la razón del gasto entre asegurados y no asegurados se mantuvo constante, en 1.6, entre 2012 y 2014.

144


Entre las limitaciones identificadas en el avance del Seguro Popular durante la adminis-tración el presidente Peña Nieto cabe destacar que continuó decreciendo la asignación de re-cursos a infraestructura pública como porcen-taje del gasto en salud en población no asegura-da, al pasar de 1.9% en 2012 a 1.7% en 2014 (una reducción de 10.5%). El gasto en recursos humanos fue el más afectado, pues pasó de 31% del gasto público total en salud a pobla-ción sin seguridad social, a 46% (un incremento de 48.4%). No obstante, este cambio negativo pudo haberse visto mitigado por las reformas, toda vez que la Comisión Nacional de Protec-ción Social en Salud (cnpss) procuró mayor información sobre la situación y se emitieron nuevos lineamientos para la regularización de los recursos humanos.

En el corto plazo, la reforma incidió en re-querir un mayor aporte estatal y pudo haber revertido la tendencia observada hasta 2012 de un decremento en dichos aportes relativos a los aportes de la federación. La reforma pudo también haber influido en la continuada equidad entre entidades federativas y en el incremento del gasto per cápita con relación a la población asegurada. Sin embargo, la reforma no parece haber influido para revertir la tendencia negativa observada en el mediano plazo en la reducción de inversiones, mientras que acompañó un in-cremento en el gasto en la nómina, ambas ten-dencias ahora negativas en el indicador de re-ducción del gasto operativo.

Si bien el Catálogo Universal de Servicios de Salud (causes) tuvo un importante incremento en los medicamentos financiados durante la ad-ministración del presidente Peña Nieto, el Fondo

de Protección contra Gastos Catastróficos (fpgc) solo incluyó dos nuevas intervenciones, mante-niendo sin cobertura importantes necesidades de salud que impactan en el gasto de bolsillo. Estas limitaciones, sin embargo, pueden ser apreciadas gracias a una arquitectura institucional que per-mite establecer con claridad el incremento del fi-nanciamiento fiscal y de la contribución familiar, requeridos para mantener las prestaciones ya protegidas así como para alcanzar la protección al nivel de las instituciones de seguridad social.

Hasta 2012 se introdujeron exitosamente innovaciones a las estrategias para alcanzar ma-yor eficiencia así como para gestionar la com-pleja interfase con las instituciones de seguridad social. Otras estrategias introducidas en este periodo, sin embargo, podrían haber reducido la eficiencia, como lo fueron la afiliación al momen-to de la hospitalización, la institución de topes de gasto sin el estímulo de las acciones para re-ducir el gasto operativo, y el poco estímulo a la eficiencia con base en la innovación tecnológica en los procesos de gestión de la atención de la salud, la contratación innovadora de recursos humanos y la compra estratégica de servicios de salud. Los recursos del Seguro Popular man-tuvieron, así, rangos de productividad similares a los del gasto histórico.

El spss no alcanzó la universalidad de la pro-tección financiera en 2012, como fuera previsto en su arranque, debido principalmente a limita-ciones de los procesos de afiliación y reafiliación de la población que se mueve intensa y frecuen-temente entre las economías formal e infor-mal. Una parte de la población en condiciones de extrema pobreza, protegida por el programa imss-Prospera, no logró su afiliación y el acce-

145

CONCLUSIONES FINALES Y RECOMENDACIONES

so a una cartera más amplia de servicios. Estos retos son persistentes y se requieren reformas de gran calado capaces de integrar los progra-mas de protección a grupos vulnerables y, sobre todo, posibilitar la continuidad de la atención de la salud con los prestadores de servicios de sa-lud más convenientes, sin importar la institución de afiliación.

El spss tampoco alcanzó en 2012 la se-paración de funciones esperada respecto de los servicios estatales de salud, impidiendo in-crementar la eficiencia del cuantioso financia-miento adicional. Por el contrario, el descontrol financiero fue rampante, lo que posiblemente in-fluyó en la formulación de las reformas de junio de 2014, para las cuales ya se había logrado un amplio consenso.

El descontrol financiero en el que había caí-do la gestión del spss fue puesta de manifiesto en la desviación de recursos en el ámbito esta-tal, pero también constatada en los importan-tes retrasos que tenía la información que debían rendir los gobiernos estatales a la federación y en la incapacidad de la cnpss para solventarlo. El descontrol amenazaba, así, con invalidar la novedosa arquitectura del Seguro Popular, cuyo propósito había sido mejorar la eficiencia y la ca-lidad de las prestaciones de salud con base en un financiamiento más transparente y en segui-miento de la demanda.

El problema de descontrol financiero del Se-guro Popular evidenciado a fines de 2012 dejó ver, sin embargo, la necesidad de la separación de las funciones de financiamiento y prestación de servicios más allá del ámbito federal y justo en el ámbito de la operación de los propios ser-vicios. La gran visión para la reforma del Sistema

Nacional de Salud había enfocado la separación de funciones solo como una respuesta a la seg-mentación institucional. A partir de 2013, en cambio, se enfocó en separar a los financiadores de los prestadores a nivel estatal, a fin de que se pudiera integrar un solo proceso de financia-miento entre los actores federales y estatales. En este sentido, la solución buscada fue esta-blecer a los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud como entes autónomos de los gobiernos estatales, de tal suerte que pudieran vincularse de manera más transparente y efec-tiva con la cnpss.

Fue en este contexto que la iniciativa de ley estableció los requerimientos y procedimientos para lograr la separación de funciones entre el financiamiento y la prestación de servicios de salud en el ámbito de las entidades federativas, a la vez que para vincular más clara y efectiva-mente la cadena del financiamiento entre la fe-deración y los estados.

La iniciativa de reforma encontró una crí-tica constructiva entre algunos diputados de la oposición, preocupados por la recentralización del poder de las secretarías de Salud y Hacien-da y por la pérdida de enfoque de las políticas públicas en la segmentación del sistema de sa-lud. Estas objeciones fueron importantes, sobre todo porque cuestionaron si la reforma sería su-ficiente para resolver el problema del descontrol financiero ante la continuada debilidad de los gobiernos estatales y, sobre todo, la descoor-dinación de la atención de la salud debida a la segmentación institucional.

La separación de funciones en el ámbito estatal y la integración de la función financiera en los ámbitos federal y estatal plantean, por el

146


contrario, una mayor descentralización al conso-lidar al Régimen Estatal de Protección Social en Salud (repss) como órgano capaz de enfrentar la segmentación institucional. Al integrarse de manera clara y transparente el financiamiento federal y el estatal se generan las condiciones para una gestión más efectiva así como para el mayor aporte de recursos estatales, lo cual —como ya se vio en la reseña de los desequilibrios financieros— se consiguió aunque sea modesta-mente. Con ello se reforzó la responsabilidad de los gobiernos estatales y, consecuentemente, la descentralización. Por otra parte, la recuperación del control financiero no podía esperar a las re-formas de gran calado para resolver la segmen-tación de las instituciones nacionales de salud, a pesar de que tal segmentación continuaría en-torpeciendo el control financiero, sobre todo al dificultar la gestión del padrón de afiliación del que depende el financiamiento de la cnpss.

Este estudio permitió establecer los avances y limitaciones de la reforma de junio de 2014 hacia la gestión transparente del financiamien-to. La reforma contribuyó a la mayor capacidad administrativa de la cnpss. Fue exitosa también la implementación del pago interestatal y fede-ral de servicios hospitalarios del causes, a la vez que se están haciendo importantes esfuerzos para mejorar la especificación y el pago de las intervenciones del propio causes y del fpgc.

La gestión del padrón con base en la redefi-nición de los afiliados duplicados y la prevalencia de afiliados logró reducir significativamente el fi-nanciamiento duplicado del Seguro Popular.

Entre los principales retos persistentes del spss está la coordinación de los procesos de afi-liación entre el Seguro Popular y el imss a fin de

mejorar la continuidad de la atención. Otro reto persistente es la imposibilidad para modificar el presupuesto a los repss en función de la afilia-ción debido a los compromisos adquiridos con los recursos humanos de los servicios estatales de salud. En el supuesto de que se incrementa-ra sustancialmente la afiliación al imss, el spss habría de seguir financiando la mayor parte del gasto de los servicios estatales de salud. Estos retos hablan de la importancia de establecer una red integrada de prestadores de servicios de sa-lud con acceso abierto a los beneficiarios de to-das las instituciones públicas.

Tarea pendiente es también responder a la falta de alineamiento de la arquitectura finan-ciera de la Secretaría de Salud, esto es, a la di-sonancia entre los recursos asignados al Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la persona (fassa-P) y aquellos asignados al Segu-ro Popular. Este problema está en la base de la regularización inefectiva de los recursos huma-nos, que hace que el financiamiento del Segu-ro Popular sea un irreductible y que contribuya, también, a la gestión del presupuesto con una base histórica y sin relación a los servicios real-mente producidos.

Otro gran reto que debe ser considerado como prioritario es la coordinación del Seguro Popular con el Programa imss-Prospera, tan-to para lograr la afiliación de los 4.4 millones de personas que aún no gozan de ella, como para que los repss puedan pagar por los servi-cios de salud para el total de los beneficiarios, sin importar quien los preste. De esta manera, el imss-Prospera tendrá incentivos para acreditar sus unidades y también podrá abrirse un mer-cado de prestación de servicios de salud de or-

147

CONCLUSIONES FINALES Y RECOMENDACIONES

ganismos de la sociedad civil interesados en res-ponder a las difíciles condiciones de prestación de la población rural dispersa.

Cabe sugerir que la solución de los proble-mas de gestión administrativa que se ha logrado permite considerar la ampliación del fpgc hacia un mayor número de intervenciones, incluso para igualar el paquete de servicios que ofrece el imss. La diferencia sigue siendo la principal cau-sa de inequidad en el cumplimiento del artículo 4º Constitucional, al momento en que se están cerrando las brechas financieras que animaron la creación del Seguro Popular.

La reforma tuvo tal vez sus mayores aciertos en el ámbito de los repss, si bien también aquí son claras las oportunidades para profundizarla. Prác-ticamente el total de los repss fueron reconstitui-dos como órganos autónomos de los gobiernos estatales y son gobernados por Juntas de Gobier-no (JuGo) intersectoriales con amplia capacidad de decisión y coordinación. La gran mayoría de los directivos cumplen con las expectativas del perfil del puesto y fueron nombrados también para dirigir las nuevas estructuras. Las funciones de las JuGo, de los directivos y de los repss en su conjunto fueron estructuradas para cumplir con la integración financiera y la separación de fun-ciones, especificando —aunque no en todos los casos— claras responsabilidades para la contrata-ción independiente de prestadores así como para la evaluación del desempeño. Algunos repss se han constituido, así, en la avanzada nacional, con la capacidad para poner en práctica innovaciones hacia la compra estratégica de servicios de salud.

En el lado de las oportunidades, las JuGo están restringidas en su composición a actores gubernamentales, sin la participación de los pro-

fesionales y colegios médicos y, sobre todo, sin la representación de la población beneficiaria. La mayoría de los funcionarios de los repss perciben aun de manera limitada su alcance para la com-pra estratégica, colocándose hacia el final de las cadenas de compra de servicios e inversión en infraestructura. Persiste, así, una visión tímida de la separación de funciones, con la oportunidad para coordinar proactivamente la compra estra-tégica de servicios y liderar el sector con formas de contratación innovadoras. Para ello será sin duda fundamental que los repss se nutran de apoyo técnico y fortalezcan su liderazgo entre los profesionales de la salud, los directivos de los servicios públicos de salud, los empresarios de la salud y los organismos de la sociedad civil.

El haber avanzado decididamente hacia la constitución de los repss como entes autóno-mos y exigiéndoles transparencia permitió con-solidarlos como potenciales intermediarios en la prestación de servicios de salud entre los servi-cios estatales de salud, el imss e incluso presta-dores privados. Los repss pueden, ahora, plantear un papel innovador para lograr la continuidad de la atención de las personas en las fronteras entre las economías formal e informal así como en re-giones geográficamente aisladas del país.

La solución de los problemas de asignación y gestión de los recursos financieros depende de que los repss se consoliden como compradores estratégicos de servicios de salud en el ámbito de redes integradas y abiertas, pues solo sobre estas bases podrá lograrse el control financiero mediante la asignación transparente y efectiva de una parte mayoritaria de los recursos fiscales a las necesidades de salud, a la vez que confiar recursos del imss y de otras instituciones a los

148


repss para lograr la continuidad de la atención. En ese momento, el padrón de afiliación pasará de ser un registro poblacional a una verdadera

lista de personas que reclaman el mejor uso de sus recursos para la satisfacción de sus necesi-dades de salud.

151

DIANA CELIA CARPIO RÍOS

Maestra en Salud Pública con Área de Concentra-ción de Epidemiología por el Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, y doctorado en Salud Pública (en desarrollo) por la misma insti-tución. Se ha desempeñado como médico general en el Complejo Asistencial Clínica Santa Teresita, Creel, Chihuahua, y ha sido servidora pública en las secretarías de Salud de los estados de Pue-bla, Tlaxcala y Michoacán. En Puebla fue médico general, subjefa de la Jurisdicción Sanitaria de Huauchinango, asesora médica de la Dirección de Atención a la Salud, coordinadora estatal de Me-dicina Tradicional, subdirectora de Epidemiología y Atención Preventiva y de Servicios Médicos, y ase-sora médica de la Subsecretaría de Servicios de Salud. En Tlaxcala fue directora médica del Hospi-tal de la Mujer, directora de Planeación y directora del Régimen Estatal de Protección Social en Salud. En Michoacán fue directora general del Régimen Estatal de Protección Social en Salud y enlace para la gestión de recursos federales destinados al me-joramiento de infraestructura hospitalaria, am-bulancias, equipo, medicamentos e insumos. Fue

directora de Sistemas de Vacunación Universal en el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia y directora general de Gestión de Servicios de Salud en la Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Actualmente es Secre-taria de Salud del estado de Michoacán.

Ha destacado también por su producción científica, como coautora del cartel “Hospitales Integrales con Medicina Tradicional”, en el esta-do de Veracruz, autora del Global Vaccine Action Plan, en Ginebra, Suiza, y colaboradora de integra-ción y desarrollo del documento técnico del Catá-logo Universal de Servicios de Salud, entre otros.

ANTONIO CHEMOR RUIZ

Doctorante en Gestión Estratégica y Políticas de Desarrollo por la Universidad Anáhuac, Ciudad de México; maestro en Ergonomía por la Univer-sidad Harvard, Boston, Estados Unidos; maestro en Administración y Dirección de Empresas por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey; ingeniero biomédico por la Universi-

Anexo. Semblanzas de los autores

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dad Iberoamericana, Ciudad de México. Ha sido coordinador de Hospitales de Alta Especialidad, director general de Inversión, director general de Planeación para el Desarrollo y coordinador de Administración del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM), en-tre otros encargos relevantes a nivel municipal y federal. Fue director general de Financiamiento de la Comisión Nacional de Protección Social en Sa-lud y a la fecha se desempeña como Comisionado Nacional de Protección Social en Salud.

De las diversas acciones que ha promovido se destacan la implementación del Sistema de Gestión Financiera, la creación de 32 cuentas en la Tesorería de la Federación para un adecua-do ejercicio del dinero, la suscripción de nuevos acuerdos de coordinación con todas las entida-des federativas y la determinación para que las administraciones estatales realicen una efectiva comprobación en el gasto de los recursos fe-derales y estatales, en beneficio de más de 54 millones de mexicanos afiliados al Seguro Po-pular. Diseñó los nuevos lineamientos para nor-mar la Aportación Solidaria Estatal (ase) y logró concretar la portabilidad entre los estados, así

como con los Institutos Nacionales de Salud, a nivel nacional.

JOSÉ DE LA ROSA LÓPEZ

Maestro en Administración Pública por el Insti-tuto Nacional de Administración Pública (inap), Ciudad de México, con estudios de posgrado en Economía por el Instituto Tecnológico Autóno-mo de México (itam). Es licenciado en Ciencias Políticas y Administración Pública por la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam) y cuen-ta con un Diplomado en Protección Social por la Pontificia Universidad Católica de Chile (puc), en-tre otros. A la fecha se desempeña como Director General de Financiamiento de la Comisión Nacio-nal de Protección Social en Salud.

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SANDRA PATRICIA DÍAZ PORTILLO

Licenciada en Administración de Empresas por la Universidad Libre de Cali, Colombia. Maestra en Salud Pública, en Administración en Salud, y doctora en Ciencias, en Sistemas de Salud, por el Instituto Nacional de Salud Pública. Ha colabora-do en proyectos de investigación con el Instituto Nacional de Salud Pública y la Fundación Mexi-cana para la Salud y se ha desempeñado como consultora para la Secretaría de Salud y para la Asociación Mexicana de Instituciones de Segu-ros. Es candidata a investigadora nacional por el Sistema Nacional de Investigadores.

Sus temas de investigación están orienta-dos hacia el análisis de los actores en los siste-mas de salud y sus implicaciones en términos de política pública. Algunos de los temas abordados en sus publicaciones se relacionan con el desem-peño del sector privado de la salud en México, los modelos emergentes de atención, el conflicto de interés y la profesión médica.

MIGUEL ÁNGEL GONZÁLEZ BLOCK

Graduado en ciencias naturales y antropología so-cial por la Universidad de Cambridge, Inglaterra, y doctorado en Ciencias Sociales con especialidad en Sociología por El Colegio de México. A la fecha se desempeña como director general de Evisys Consulting y es investigador asociado de la Fa-cultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac, así como investigador honorario del Ins-tituto Nacional de Salud Pública. Es miembro de la Academia Nacional de Medicina, de la Sociedad Mexicana de Salud Pública y del Sistema Nacional de Investigadores, nivel III.

Ha sido director del Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública y director de la Alianza para la In-vestigación en Políticas y Sistemas de Salud de la Organización Mundial de la Salud. Es editor emé-rito de la revista Health Research Policy and Sys-tems, editada por BioMed Central. Ha colaborado con la Fundación Mexicana para la Salud y con la Asociación Mexicana de la Industria de Seguros para el desarrollo de propuestas y la aplicación del conocimiento hacia las reformas de salud. Cuenta

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con más de 150 publicaciones en revistas de in-vestigación y libros.

ANETTE ELENA OCHMANN RATSCH

Médica cirujana egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam). Fue Asesora del Coordinador de Administración del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM), directora de la Coordinación de Hospitales de Alta Especialidad y directora general del Hospital Regional de Alta Especialidad del municipio de Zumpango. Fue coordinadora de asesores de la Comisión Nacio-nal de Protección Social en Salud y actualmente es la directora general de Gestión de Servicios de Salud de la misma.

EUFROSINA PLATA QUIROZ

Maestra en Administración Pública y licenciada en Derecho por el Instituto Universitario del Estado de México (iuem). Se desempeñó como aboga-do dictaminador en la Secretaría de la Contralo-ría, enlace en la Secretaría General de Gobierno y jefa de departamento en la Coordinación de Hospitales de Alta Especialidad, en el Estado de México. Fue subdirectora de supervisión, titular de la Dirección General Adjunta de Subsidios y de la Dirección General de Financiamiento, y actual-mente coordinadora de asesores de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.

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La separación de las funciones financiera y de prestación de servicios de salud en el Seguro Popular, de Miguel Ángel González Block et al., se terminó de imprimir en el el mes de noviembre

de 2018 en los talleres de Offset Rebosán S.A. de C.V., Acueducto 115, colonia San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, Ciudad de México.

Para su composición se utilizó la familia tipográfica Soberana Sans.

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