La sicurezza del Cittadino e della Polizia locale ... - ANTONIO LA … · In particolare, prevenire gli atti di violenza contro gli operatori attraverso: – l’implementazione di

La sicurezza del Cittadino e della Polizia La sicurezza del Cittadino e della Polizia locale durante l’esecuzione di ASO e TSO: locale durante l’esecuzione di ASO e TSO:

questioni aperte.questioni aperte.

Dr. Antonio La TorreDr. Antonio La Torre

www.www.antoniolatorreantoniolatorre..ititinfo@[email protected]

Corso: “TSO e ASO nell’ottica della Polizia locale tra normativa, Corso: “TSO e ASO nell’ottica della Polizia locale tra normativa, prassi, giurisprudenza e realtà”prassi, giurisprudenza e realtà”

Trento, 27 gennaio 2010Trento, 27 gennaio 2010

http://www.antoniolatorre.it/




La gestione degli ASO e dei TSO: La gestione degli ASO e dei TSO: OBIETTIVI (1)OBIETTIVI (1)

apprendere le capacità per:apprendere le capacità per:

» saper riconoscere e valutare i rischi durante un saper riconoscere e valutare i rischi durante un evento critico di emergenzaevento critico di emergenza

» saper riconoscere e valutare le reazioni umane, saper riconoscere e valutare le reazioni umane, appropriate ed inappropriateappropriate ed inappropriate

» saper gestire gli aspetti emozionali propri ed saper gestire gli aspetti emozionali propri ed altrui, durante e dopo l’eventoaltrui, durante e dopo l’evento


Sforzo di individuazione ed applicazione di Sforzo di individuazione ed applicazione di procedure finalizzate alla prevenzione, riduzione, procedure finalizzate alla prevenzione, riduzione, valutazione e monitoraggio (*) di conseguenze valutazione e monitoraggio (*) di conseguenze negative per il paziente e per l’operatore negative per il paziente e per l’operatore

(*) Il monitoraggio consente la raccolta delle informazioni (ad esempio, relative al numero ed al tipo di infortuni occorsi sul lavoro) utili per la valutazione dei rischi.E’ evidente l’importanza di registrare in particolare tutti gli episodi di violenza occorsi ed elaborare le informazioni raccolte al fine di definire ogni necessaria misura di prevenzione.


In particolare, prevenire gli atti di violenza contro gli operatori attraverso:

– l’implementazione di misure che consentano l’eliminazione o riduzione delle condizioni di rischio

e– l’acquisizione di competenze da parte degli operatori

nel valutare e gestire tali eventi quando accadono.


Incentivare e motivare il personale alla Incentivare e motivare il personale alla partecipazione a questo processo di miglioramento partecipazione a questo processo di miglioramento (ad esempio, attraverso: monitoraggio di eventi (ad esempio, attraverso: monitoraggio di eventi avversi, “eventi sentinella” (*) come aggressioni avversi, “eventi sentinella” (*) come aggressioni fisiche e le loro conseguenze)fisiche e le loro conseguenze)

Formare il personale con lo scopo di incrementare la conoscenza rispetto ai metodi e strumenti per il miglioramento della sicurezza dei pazienti e degli operatori

(*) Gli “eventi sentinella” sono indicatori/segnali della presenza nell’ambiente di lavoro di situazioni di rischio o di vulnerabilità che richiedono l’adozione di opportune misure di prevenzione e protezione dei lavoratori.


• Considerare ASO e TSO nell’ottica di Considerare ASO e TSO nell’ottica di migliorare le modalità di risposta ai migliorare le modalità di risposta ai bisogni del paziente (non come problema bisogni del paziente (non come problema di ordine pubblico né di controllo di di ordine pubblico né di controllo di comportamento deviante)comportamento deviante)

Quale applicabilità, estensibilità e trasformabilità di concetti Quale applicabilità, estensibilità e trasformabilità di concetti diffusi in ambito sanitario anche agli operatori delle forze diffusi in ambito sanitario anche agli operatori delle forze dell’ordine?dell’ordine?

RischioRischio

Evento avversoEvento avverso

Risk assessment (valutazione del rischio)Risk assessment (valutazione del rischio)

Risk management (gestione del rischio)Risk management (gestione del rischio)

DefinizioniDefinizioni (1) (1)

Danno Alterazione, temporanea o permanente, di una

parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore)

Errore Fallimento nella pianificazione e/o

nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato


Evento (Incident) Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di

dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente

Evento avverso (Adverse event) Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che

comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”


Evento evitato ( Near miss o close call)

Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente


Evento sentinella (Sentinel event)Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna: a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito

e b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.


Governo clinico (Clinical governance)

Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica

(Scally G, Donaldson L J, BMJ, 4 July 1998)


Rischio clinico

la possibilità che un paziente subisca un “danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico:Manuale per la formazione degli operatori sanitari, 2008

Perché un sistema di “Perché un sistema di “incident reportingincident reporting” nelle organizzazioni sanitarie ?” nelle organizzazioni sanitarie ?

L’incident reporting è la modalità di raccolta delle segnalazioni in L’incident reporting è la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi indesiderati. modo strutturato su eventi indesiderati.

Esso fornisce una base di analisi per la predisposizione di strategie Esso fornisce una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento per prevenire il riaccadimento di tali e azioni di miglioramento per prevenire il riaccadimento di tali episodi in futuro.episodi in futuro.

Questo sistema, nato nel settore aeronautico per la segnalazione Questo sistema, nato nel settore aeronautico per la segnalazione volontaria e confidenziale di eventi da parte di piloti e controllori di volontaria e confidenziale di eventi da parte di piloti e controllori di volo per migliorare la sicurezza aerea, è stato importato da alcuni anni volo per migliorare la sicurezza aerea, è stato importato da alcuni anni dai sistemi sanitari anglosassoni (Australia, Gran Bretagna, Stati Uniti) dai sistemi sanitari anglosassoni (Australia, Gran Bretagna, Stati Uniti) adattandolo alle organizzazioni sanitarie, con l’obiettivo di migliorare adattandolo alle organizzazioni sanitarie, con l’obiettivo di migliorare la sicurezza del pazientela sicurezza del paziente..

Quali fattori devono essere considerati nel corso di Quali fattori devono essere considerati nel corso di intervento per ASO e per TSO ?intervento per ASO e per TSO ?

L’attenzione deve essere rivolta a:L’attenzione deve essere rivolta a:1.1. le caratteristiche ambientalile caratteristiche ambientali2.2. le condizioni psico-fisiche dell’operatore che intervienele condizioni psico-fisiche dell’operatore che interviene3.3. le caratteristiche della persona su cui si intervienele caratteristiche della persona su cui si interviene4.4. l’interazione tra operatore e persona oggetto dell’ASO l’interazione tra operatore e persona oggetto dell’ASO

e del TSOe del TSO5.5. la formulazione e la predisposizione di un piano di la formulazione e la predisposizione di un piano di

interventointervento

VALUTAZIONE DEI RISCHI AMBIENTALIVALUTAZIONE DEI RISCHI AMBIENTALI (1)(1)

Controllare l’ambienteControllare l’ambiente Controllare la presenza di armi proprie ed improprie Controllare la presenza di armi proprie ed improprie Valutazione dei rischi di defenestrazione e dei rischi Valutazione dei rischi di defenestrazione e dei rischi

connessi alla presenza di gas e/o sostanze combustibili connessi alla presenza di gas e/o sostanze combustibili (come benzina, ecc.). (come benzina, ecc.).

Evitare sempre di rimanere da soli con il paziente, anche e Evitare sempre di rimanere da soli con il paziente, anche e soprattutto se l’ambiente è ristrettosoprattutto se l’ambiente è ristretto

Mantenere sempre il controllo della scena e del paziente: Mantenere sempre il controllo della scena e del paziente: mai farsi trovare ristretti e confinati in un angolo, mai soli, mai farsi trovare ristretti e confinati in un angolo, mai soli, mai porte chiuse (ad es. chiusi in una stanza soli col mai porte chiuse (ad es. chiusi in una stanza soli col paziente), mai perdere il controllo visivo del pazientepaziente), mai perdere il controllo visivo del paziente

VALUTAZIONE DEI RISCHI AMBIENTALIVALUTAZIONE DEI RISCHI AMBIENTALI (2)(2)

Mantenere un costante atteggiamento anticipatorio: Mantenere un costante atteggiamento anticipatorio: cercare di prefigurare ciò che potrebbe accadere. Occorre cercare di prefigurare ciò che potrebbe accadere. Occorre mettere in conto che il paziente possa aggredire: bisogna mettere in conto che il paziente possa aggredire: bisogna prevedere un intervento di difesa nel caso di aggressione. prevedere un intervento di difesa nel caso di aggressione.

Garantirsi via di fuga (per es.: garantirsi il libero accesso Garantirsi via di fuga (per es.: garantirsi il libero accesso alla porta)alla porta)

VALUTAZIONE DEI RISCHI CONNESSI ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI CONNESSI ALLA PERSONAPERSONA (1)(1)

PRIMAPRIMA DELL’INCONTRO: DELL’INCONTRO: Raccogliere la storia, anche attraverso le testimonianze dei familiari, Raccogliere la storia, anche attraverso le testimonianze dei familiari,

vicini o altre persone.vicini o altre persone.

1) Cosa si sa ? 1) Cosa si sa ? 2) Chi è ? 2) Chi è ? 3) Ha precedenti psichiatrici ? 3) Ha precedenti psichiatrici ? 4) E’ conosciuto al CSM? (da quale medico e/o operatore? Sentirli 4) E’ conosciuto al CSM? (da quale medico e/o operatore? Sentirli direttamente)direttamente)5) E’ conosciuto al SERT? 5) E’ conosciuto al SERT?


PRIMAPRIMA DELL’INCONTRO: DELL’INCONTRO:

6) E’ conosciuto alle forze dell’ordine ? (Ottenere eventuali dati 6) E’ conosciuto alle forze dell’ordine ? (Ottenere eventuali dati riguardo a passati arresti, denunce o precedenti penali) riguardo a passati arresti, denunce o precedenti penali) 7) Ha storia di violenze ? 7) Ha storia di violenze ? 8) Fa (o ha fatto) uso di sostanze stupefacenti e/o alcoliche?8) Fa (o ha fatto) uso di sostanze stupefacenti e/o alcoliche?9) Ha esperienza di arti marziali o altre capacità di difesa?9) Ha esperienza di arti marziali o altre capacità di difesa?10) Valutare se esistono stress ambientali e familiari capaci di favorire 10) Valutare se esistono stress ambientali e familiari capaci di favorire la violenza: quali ? (allontanare le fonti di stress !)la violenza: quali ? (allontanare le fonti di stress !)11) Ci sono persone in grado di controllare e influenzare evitando il 11) Ci sono persone in grado di controllare e influenzare evitando il comportamento violento ? Quali?comportamento violento ? Quali?


PRIMAPRIMA DELL’INCONTRO: DELL’INCONTRO:

Nel caso di pregressi episodi di violenza:Nel caso di pregressi episodi di violenza:1) In quali circostanze il soggetto è stato violento nel passato?1) In quali circostanze il soggetto è stato violento nel passato?2) Qual'è la frequenza degli episodi di violenza?2) Qual'è la frequenza degli episodi di violenza?3) Come si comporta la persona tra un episodio e l'altro?3) Come si comporta la persona tra un episodio e l'altro?4) Qual'è l'entità della violenza? (Può rivelarsi utile domandare 4) Qual'è l'entità della violenza? (Può rivelarsi utile domandare qual'è la cosa più violenta che abbia mai fatto).qual'è la cosa più violenta che abbia mai fatto).5) Che mezzi ha impiegato per perpetrare la violenza?5) Che mezzi ha impiegato per perpetrare la violenza?


DURANTEDURANTE L’INCONTRO: L’INCONTRO: valutare la potenziale aggressività del paziente. valutare la potenziale aggressività del paziente.

A) La persona è in possesso di armi o altri mezzi pericolosi?A) La persona è in possesso di armi o altri mezzi pericolosi?

B) Osservare cosa fa, sentire cosa dice e come si esprime: B) Osservare cosa fa, sentire cosa dice e come si esprime: 1) E’ minaccioso nei comportamenti e nelle azioni (ha un atteggiamento 1) E’ minaccioso nei comportamenti e nelle azioni (ha un atteggiamento

minaccioso, ad es. gesticolare con i pugni chiusi, puntare il dito… ) ? minaccioso, ad es. gesticolare con i pugni chiusi, puntare il dito… ) ? 2) Ha un tono di voce alto ? Grida ? Verbalizza delle minacce ? Fa progetti di 2) Ha un tono di voce alto ? Grida ? Verbalizza delle minacce ? Fa progetti di

violenza? Quali? Ha formulato un piano? Insulta ? Esprime frasi volgari ed oscene ?violenza? Quali? Ha formulato un piano? Insulta ? Esprime frasi volgari ed oscene ?

3) Sente delle “voci” (allucinazioni)? (in particolare, voci imperative)3) Sente delle “voci” (allucinazioni)? (in particolare, voci imperative)valutare se il paziente riconosce o meno l’autorità o se, per esempio, manifesta tematiche valutare se il paziente riconosce o meno l’autorità o se, per esempio, manifesta tematiche di tipo persecutorio che riguardano le stesse forze dell’ordine di tipo persecutorio che riguardano le stesse forze dell’ordine

C) Osservare la mimica facciale (sguardo minaccioso, serrare i denti, contrattura dei C) Osservare la mimica facciale (sguardo minaccioso, serrare i denti, contrattura dei muscoli,…)muscoli,…)

Mimica …Mimica … eloquente !eloquente !

Mimica e posturaMimica e postura esplicite !esplicite !

… … quando l’aspetto esteriore può ingannare !quando l’aspetto esteriore può ingannare !

……quando l’aspetto esteriore può ingannare !quando l’aspetto esteriore può ingannare !

Glenn Close e Michael Douglas in “Attrazione fatale”Glenn Close e Michael Douglas in “Attrazione fatale”

Stereotipi e malattia mentaleStereotipi e malattia mentale

Qualcuno volò sul nido del cuculoQualcuno volò sul nido del cuculo

Basic IstinctBasic Istinct

Arsenico e vecchi merlettiArsenico e vecchi merletti

Numerose ricerche e indagini rilevano importanti livelli di Numerose ricerche e indagini rilevano importanti livelli di aggressioni nei confronti del personale, in particolare degli aggressioni nei confronti del personale, in particolare degli infermieri e dei medici.infermieri e dei medici.

Il 40% dei medici subisce un’aggressione con importanti Il 40% dei medici subisce un’aggressione con importanti conseguenze nel corso della propria carriera conseguenze nel corso della propria carriera (Sanza, 1999)(Sanza, 1999)

““Negli ospedali psichiatrici a massima sicurezza è stata Negli ospedali psichiatrici a massima sicurezza è stata rilevata una percentuale di circa il 45 % del personale rilevata una percentuale di circa il 45 % del personale paramedico vittima di violenza da parte dei pazienti paramedico vittima di violenza da parte dei pazienti psichiatrici” psichiatrici” ( Nivoli et al., 2006)( Nivoli et al., 2006)

Alcune stime indicano negli infermieri la categoria più Alcune stime indicano negli infermieri la categoria più esposta, con percentuali fino all’80% esposta, con percentuali fino all’80% (Sanza, 1999)(Sanza, 1999)

Aggressioni in psichiatria Aggressioni in psichiatria (1)(1)

Psichiatra ucciso a Milano. Si cerca un ex Psichiatra ucciso a Milano. Si cerca un ex collegacollega

http://www.repubblica.http://www.repubblica.itit/2003/h/sezioni/cronaca//2003/h/sezioni/cronaca/psicomipsicomi/indagini/indagini./indagini/indagini.htmlhtml

Dopo un'aggressione subita in ospedale, il presunto omicida accusò disturbi Dopo un'aggressione subita in ospedale, il presunto omicida accusò disturbi psichici e due anni fa l'Ordine lo ha radiato. psichici e due anni fa l'Ordine lo ha radiato. L'uomo, che negli anni ha inviato denunce a 12 Procure, L'uomo, che negli anni ha inviato denunce a 12 Procure, fu ricoverato e curato da un'equipe in cui lavorava la vittimafu ricoverato e curato da un'equipe in cui lavorava la vittima

E' uno psichiatra 47enne di Pescara, E' uno psichiatra 47enne di Pescara, Arturo Arturo GeoffroyGeoffroy, il presunto omicida del , il presunto omicida del collega Lorenzo Bignamini, ucciso a coltellate ieri pomeriggio in una strada di collega Lorenzo Bignamini, ucciso a coltellate ieri pomeriggio in una strada di Milano. Adesso, Geoffroy è ufficialmente ricercato. C'è un ordine di cattura Milano. Adesso, Geoffroy è ufficialmente ricercato. C'è un ordine di cattura firmato dal pm Gianluca Prisco e la sua foto è stata diramata a tutte le questure firmato dal pm Gianluca Prisco e la sua foto è stata diramata a tutte le questure italiane …italiane …

… … da La Repubblica del 9 agosto 2003da La Repubblica del 9 agosto 2003


http://www.repubblica.it/2003/h/sezioni/cronaca/psicomi/indagini/indagini.html






http://www.repubblica.it/2003/h/sezioni/cronaca/psicomi/geoffroy/geoffroy.html

http://www.repubblica.it/2003/h/sezioni/cronaca/psicomi/geoffroy/geoffroy.html

Tribunale di Bologna - Sezione III PenaleSentenza 4 aprile 2007

...omissis..... Del delitto di cui agli artt. 40 co. 2^, 41 e 589 c.p. perché, per colpa consistente in negligenza, imprudenza, imperizia e violazione di norme e regole della medicina psichiatrica, con autonome condotte colpose, rivestendo tutti nelle rispettive qualità (XX medico psichiatra che aveva in cura G. M., L. M. coordinatrice della Comunità X., A.P. responsabile medico del Dipartimento di Salute Mentale per la struttura ed A. C. medico psichiatra, A. G. assistente sociale referente istituzionale del Dipartimento di Salute Mentale – giudicate separatamente) posizioni c.d. di “garanzia” relativamente alla terapia ed alla custodia di G. M., paziente psicotico affidato alle loro cure, cagionavano il decesso (evento che avevano l’obbligo giuridico di impedire) di C. A., educatore presso la struttura residenziale psichiatrica convenzionata “Comunità X. “, il quale mentre saliva in camera per portare i farmaci al G. M. veniva attinto da colpi di coltello ad opera dello stesso G. M., soggetto riconosciuto anche in precedenza totalmente incapace di intendere e di volere per vizio di mente e socialmente pericoloso, riportando ferite letali; in particolare: tutti omettendo di valutare adeguatamente i sintomi di aggressività, anche specifica nei confronti di C., manifestati da G. M. nel periodo immediatamente precedente il delitto ed i deliri di veneficio; inoltre, XX riducendo la terapia farmacologica neurolettica da somministrarsi al paziente così da renderla inidonea a contenerne la pericolosità sociale, ed omettendo altresì di richiedere tempestivamente un T.S.O. per il paziente;


Il ciclo dell’aggressione Il ciclo dell’aggressione (1)(1)

Il ciclo dell’aggressione Il ciclo dell’aggressione (2)(2)

Fase delFase del trigger fase della fase della recupero Escalation crisi

possibili fase della nuovi triggers depressione post-critica

Comportamento di base

(Maier e Van Rybroek, 1995)

Arousal: attivazione psicomotoria caratterizzata da cambiamenti emotivi, fisici e psicologici, che si producono in una situazione di minaccia reale o percepita

come tale.

Modello di aggressione del paziente ricoverato in reparto:Modello di aggressione del paziente ricoverato in reparto:l’importanza dello stile comunicativo.l’importanza dello stile comunicativo.

variabilireparto

variabilipaziente

variabilistaff

psicopatologia

es.schizofrenia(con deliri paranoici)

ricovero(obbligatorio)

stress percettivointerpretazione erronea delle attività di reparto: mi rinchiudono per sempre, mi avvelenano

stress ambientalereparto troppo affollato, mancanza di privacy/riposo,troppe imposizioni,terapia, essere chiuso dentro

stress comunicativofini del trattamento,regole di reparto,distacco dello staff,problemi interper-sonali staff-paziente

aggressione

Modificacato da Nijman, 2002

Tecniche comunicativeTecniche comunicative

Tecniche di depotenziamento Tecniche di depotenziamento dell’aggressività dell’aggressività

ee di contenimento relazionale ed emotivo del di contenimento relazionale ed emotivo del

pazientepaziente L’atteggiamento da assumere nei confronti del paziente violento è L’atteggiamento da assumere nei confronti del paziente violento è

quello che consente di mettere in atto tentativi verbali di “descalation” quello che consente di mettere in atto tentativi verbali di “descalation” della violenza.della violenza.

La nozione di “descalation” fa riferimento agli interventi volti a La nozione di “descalation” fa riferimento agli interventi volti a ridurre lo sviluppo comportamentale naturale del ciclo ridurre lo sviluppo comportamentale naturale del ciclo dell’aggressivitàdell’aggressività

(Sanza, 1999)(Sanza, 1999)

Talk down (1)Talk down (1)

approccio verbale mirato al contenimento approccio verbale mirato al contenimento progressivo del paziente, tramite il riconoscimento progressivo del paziente, tramite il riconoscimento delle sue istanze e l’avvio di una procedura di delle sue istanze e l’avvio di una procedura di negoziazione che faccia deviare il percorso negoziazione che faccia deviare il percorso comportamentale.comportamentale.


1.1. non molestare, ne minacciare, o non molestare, ne minacciare, o comunque assumere un atteggiamento comunque assumere un atteggiamento negativo verso la persona;negativo verso la persona;

2.2. non invadere lo spazio occupato dal non invadere lo spazio occupato dal soggetto, quindi mantenere una distanza soggetto, quindi mantenere una distanza utile;utile;

3.3. stabilire un contatto verbale; stabilire un contatto verbale; 4.4. usare frasi brevi, dal contenuto molto usare frasi brevi, dal contenuto molto

chiaro; chiaro; 5.5. servirsi di un tono di voce caldo e servirsi di un tono di voce caldo e

rassicurante;rassicurante;

Talk down (3) Talk down (3)

6.6. rivolgersi alla persona con il lei usando il rivolgersi alla persona con il lei usando il suo nome proprio; suo nome proprio;

7.7. ridurre la tensione ricercando l'accordo con ridurre la tensione ricercando l'accordo con quanto sostiene il paziente; quanto sostiene il paziente;

8.8. non polemizzare o contrastare; non polemizzare o contrastare; 9.9. Pur manifestando comprensione per le idee Pur manifestando comprensione per le idee

del paziente, fare subito presenti le proprie del paziente, fare subito presenti le proprie prescrizioni chiare; prescrizioni chiare;


10. porre il soggetto di fronte a delle scelte 10. porre il soggetto di fronte a delle scelte alternative in modo da impegnarne l'attenzione e alternative in modo da impegnarne l'attenzione e distrarlo dall'originario intenzione (ad esempio, distrarlo dall'originario intenzione (ad esempio, voglia di distruggere tutto); voglia di distruggere tutto);

11. quando l'agitazione comportamentale è ridotta, 11. quando l'agitazione comportamentale è ridotta, porre crescenti limiti fino al ristabilirsi del porre crescenti limiti fino al ristabilirsi del controllo e quindi della sicurezzacontrollo e quindi della sicurezza

Tecniche di intervento Tecniche di intervento (1)(1)

Evitare l’indifferenzaEvitare l’indifferenza di fronte a segni premonitori e di fronte a segni premonitori e precoci di una crisi comportamentale.precoci di una crisi comportamentale.

Ignorare la situazione implica la perdita della possibilità Ignorare la situazione implica la perdita della possibilità di arginare la crisi attraverso interventi precoci di di arginare la crisi attraverso interventi precoci di negoziazionenegoziazione..

L’assenza di un feedback (di un rimando) “appropriato” può infatti:L’assenza di un feedback (di un rimando) “appropriato” può infatti: 1) essere interpretato come debolezza dell’interlocutore1) essere interpretato come debolezza dell’interlocutore 2) favorire un innalzamento dei toni e del livello di confronto2) favorire un innalzamento dei toni e del livello di confronto 3) incentivare la prosecuzione del comportamento in atto, aumentando 3) incentivare la prosecuzione del comportamento in atto, aumentando

le probabilità che il soggetto passi all’azionele probabilità che il soggetto passi all’azione


L’atteggiamento necessario nei confronti del paziente è L’atteggiamento necessario nei confronti del paziente è quello dell’quello dell’ascoltoascolto..

La persona vuole spesso semplicemente qualcuno La persona vuole spesso semplicemente qualcuno disposto ad ascoltarlo e da cui potere essere capito.disposto ad ascoltarlo e da cui potere essere capito.Il paziente violento, a sua volta, è di solito spaventato dai Il paziente violento, a sua volta, è di solito spaventato dai suoi stessi sentimenti, prova impulsi ostili e cerca aiuto per suoi stessi sentimenti, prova impulsi ostili e cerca aiuto per prevenire la perdita del controllo prevenire la perdita del controllo (Tartaglione, 1999)(Tartaglione, 1999)


È fondamentale accogliere il paziente con un È fondamentale accogliere il paziente con un approccio empaticoapproccio empatico, , teso ad ascoltare con attenzione e interesse le sue rivendicazioni.teso ad ascoltare con attenzione e interesse le sue rivendicazioni.

L’atteggiamento dell’operatore deve essere calmo, volto a manifestare L’atteggiamento dell’operatore deve essere calmo, volto a manifestare la sensazione di tenere sotto controllo la situazione.la sensazione di tenere sotto controllo la situazione.

La comunicazione deve essere chiara (con frasi corte, semplici, neutre La comunicazione deve essere chiara (con frasi corte, semplici, neutre e concrete), senza utilizzare provocazioni o emettere giudizi, con e concrete), senza utilizzare provocazioni o emettere giudizi, con attenzione e facilitazione dell’espressione verbale del paziente. attenzione e facilitazione dell’espressione verbale del paziente.

Si sottolinea l’importanza di favorire l’espressione di verbale del Si sottolinea l’importanza di favorire l’espressione di verbale del paziente. Questi deve poter percepire che chi sta dialogando con lui paziente. Questi deve poter percepire che chi sta dialogando con lui nutre un reale interesse nel voler comprendere il suo disagio, in nutre un reale interesse nel voler comprendere il suo disagio, in un’atmosfera di tolleranza ed accettazione.un’atmosfera di tolleranza ed accettazione.

È necessario porre domande “aperte”, cioè che lascino al paziente È necessario porre domande “aperte”, cioè che lascino al paziente possibilità di risposta appunto “aperta” sulle ragioni dello stato di possibilità di risposta appunto “aperta” sulle ragioni dello stato di agitazione in cui si trova.agitazione in cui si trova.

Erlicher e Morganti, 2005; Nivoli et al., 2006


L’ambiente fisicoL’ambiente fisico del colloquio deve possedere determinati requisiti del colloquio deve possedere determinati requisiti di sicurezza e non devono essere presenti oggetti utilizzabili come di sicurezza e non devono essere presenti oggetti utilizzabili come offesa. offesa.

Vanno inoltre esperiti tentativi di mettere il paziente a proprio agio, Vanno inoltre esperiti tentativi di mettere il paziente a proprio agio, offrendo ad esempio la possibilità di fornire acqua o comunque una offrendo ad esempio la possibilità di fornire acqua o comunque una situazione confortevole.situazione confortevole.

È opportuno allontanare persone che interferiscono o disturbino il È opportuno allontanare persone che interferiscono o disturbino il dialogo.dialogo.

La porta di uscita dovrebbe essere facilmente raggiungibile La porta di uscita dovrebbe essere facilmente raggiungibile dall’operatore, evitando che il paziente possa trovarsi in una posizione dall’operatore, evitando che il paziente possa trovarsi in una posizione che blocchi una via di fuga ed allo stesso tempo evitando che si possa che blocchi una via di fuga ed allo stesso tempo evitando che si possa sentire bloccato e in trappola.sentire bloccato e in trappola.

Erlicher e Morganti, 2005


Va mantenuta una distanza di sicurezza, sia per non dare la Va mantenuta una distanza di sicurezza, sia per non dare la sensazione di aggredire il paziente, sia per avere una sensazione di aggredire il paziente, sia per avere una maggiore possibilità di difesa e fuga.maggiore possibilità di difesa e fuga.

Fondamentale risulta mantenere una distanza Fondamentale risulta mantenere una distanza interpersonale sufficiente per non entrare nel suo spazio interpersonale sufficiente per non entrare nel suo spazio interpersonale e stimolare una tra le forme più primitive di interpersonale e stimolare una tra le forme più primitive di aggressività territoriale.aggressività territoriale.

““La difesa del proprio territorio nelle persone violente e La difesa del proprio territorio nelle persone violente e agitate si estende per uno spazio che è circa 4 volte più agitate si estende per uno spazio che è circa 4 volte più ampio di quanto non lo sia in un soggetto che non è ampio di quanto non lo sia in un soggetto che non è violento.”violento.”


““In soggetti con spunti paranoidei, non bisogna In soggetti con spunti paranoidei, non bisogna avvicinarsi alle loro spalle, dove lo spazio deve essere avvicinarsi alle loro spalle, dove lo spazio deve essere sempre lasciato libero…”. sempre lasciato libero…”.

““Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché ciò può essere rapide e decise in senso frontale, poiché ciò può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida e percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida e può facilitare il passaggio all’azione aggressiva di difesa.può facilitare il passaggio all’azione aggressiva di difesa.

È inoltre da evitare il contatto diretto e prolungato nello È inoltre da evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente: è spesso percepito da sguardo degli occhi del paziente: è spesso percepito da molti soggetti come una forma di invasività, di molti soggetti come una forma di invasività, di provocazione personale”provocazione personale”

Nivoli et al., 2006


““Sorridere o ridere è sempre interpretato da parte del paziente in senso Sorridere o ridere è sempre interpretato da parte del paziente in senso aggressivo e dispregiativo.aggressivo e dispregiativo.

Essere “familiarmente”, “amicalmente” toccato, in alcuni pazienti può Essere “familiarmente”, “amicalmente” toccato, in alcuni pazienti può suscitare fantasie di:suscitare fantasie di:- un approccio sessuale indesiderato- un approccio sessuale indesiderato- di dominazione- di dominazione- o di insultante e pericolosa invasività.- o di insultante e pericolosa invasività.

Per nessun motivo, anche quando il soggetto violento è stato calmato Per nessun motivo, anche quando il soggetto violento è stato calmato e rasserenato, l’operatore deve voltargli le spalle e soprattutto perdere e rasserenato, l’operatore deve voltargli le spalle e soprattutto perdere il controllo visivo del paziente”.il controllo visivo del paziente”.

Nivoli et al., 2006


Non sempre la comprensione, l’empatia e la dolcezza Non sempre la comprensione, l’empatia e la dolcezza riescono ad arginare un comportamento violento: riescono ad arginare un comportamento violento: l’operatore deve essere capace di porre anche dei limiti l’operatore deve essere capace di porre anche dei limiti esterni al paziente che in quel momento non ha adeguati esterni al paziente che in quel momento non ha adeguati controlli interni. Talvolta può essere utile esplicitare controlli interni. Talvolta può essere utile esplicitare chiaramente ad esempio che la violenza non è tollerata e chiaramente ad esempio che la violenza non è tollerata e che il paziente sarà ritenuto responsabile dei propri atti di che il paziente sarà ritenuto responsabile dei propri atti di violenza.violenza.

Quando i tentativi di contenimento empatico-relazionale Quando i tentativi di contenimento empatico-relazionale sono falliti, determinati quadri clinici possono richiedere sono falliti, determinati quadri clinici possono richiedere un trattamento farmacologico immediato ed eventualmente un trattamento farmacologico immediato ed eventualmente una contenzione fisica. una contenzione fisica.

Nivoli et al., 2006


La contenzione meccanica è un “provvedimento estremo La contenzione meccanica è un “provvedimento estremo utilizzabile in situazioni acute, critiche, temporanee e solo utilizzabile in situazioni acute, critiche, temporanee e solo se non vi è un altro possibile modo di affrontare il se non vi è un altro possibile modo di affrontare il problema”.problema”.

È un provvedimento di carattere assolutamente È un provvedimento di carattere assolutamente eccezionale.eccezionale.


““Stabilita l’assoluta necessità di limitare al massimo tale Stabilita l’assoluta necessità di limitare al massimo tale pratica, è indispensabile adottare misure di sicurezza per pratica, è indispensabile adottare misure di sicurezza per gli operatori e per i pazienti, che ne riducano le gli operatori e per i pazienti, che ne riducano le conseguenze fisiche e psicologiche. (…) Vista la criticità conseguenze fisiche e psicologiche. (…) Vista la criticità dell’argomento si può erroneamente preferire non parlarne dell’argomento si può erroneamente preferire non parlarne e non prepararsi nella speranza di non dovervi ricorrere e non prepararsi nella speranza di non dovervi ricorrere mai.mai.

In tal modo, però, si aumentano i rischi connessi all’azione In tal modo, però, si aumentano i rischi connessi all’azione di operatori inesperti e non sufficientemente preparati”.di operatori inesperti e non sufficientemente preparati”.

Villari et. al, 2007Villari et. al, 2007

““La costrizione, se utilizzata in maniera appropriata, può La costrizione, se utilizzata in maniera appropriata, può rappresentare un mezzo per salvare la vita ed evitare rappresentare un mezzo per salvare la vita ed evitare lesioni” .lesioni” . American Psychiatric Association, 2003American Psychiatric Association, 2003

L’OPERATORE DI POLIZIAL’OPERATORE DI POLIZIA

La presenza di più operatori può assumere valenza La presenza di più operatori può assumere valenza contenitiva e limitare il rischio di scontro fisico contenitiva e limitare il rischio di scontro fisico (“in forza e non con la forza”)(“in forza e non con la forza”)

(Ri)conoscere le proprie paure, i pregiudizi e i (Ri)conoscere le proprie paure, i pregiudizi e i limiti personali rispetto all’intervento ed ai limiti personali rispetto all’intervento ed ai disturbi psichicidisturbi psichici

(Occorre consapevolezza circa il proprio stato emotivo in queste (Occorre consapevolezza circa il proprio stato emotivo in queste situazioni altamente stressanti: il paziente se ne accorge, perché situazioni altamente stressanti: il paziente se ne accorge, perché inconsapevolmente comunichiamo attraverso altri canali comunicativi inconsapevolmente comunichiamo attraverso altri canali comunicativi che sono non verbali).che sono non verbali).

Equipaggiamento/abbigliamento delle Equipaggiamento/abbigliamento delle forze dell’ordineforze dell’ordine

Evitare di indossare orecchini, collane o indumenti (ad esempio: cravatta) e/o oggetti appuntiti che potrebbero essere utilizzati per produrre lesioni

CLASSIFICAZIONE DEI DPII DPI sono classificati in base alle parti del corpo

che devono proteggere:dispositivi di protezione della testadispositivi di protezione dell'uditodispositivi di protezione degli occhi e del visodispositivi di protezione delle vie respiratoriedispositivi di protezione delle mani e delle bracciadispositivi di protezione dei piedi e delle gambedispositivi di protezione della pelledispositivi di protezione del tronco e dell'addomedispositivi di protezione dell'intero corpoindumenti di protezione

L’interazione tra paziente ed operatore L’interazione tra paziente ed operatore (1)(1)

COMPORTAMENTO GENERALE:COMPORTAMENTO GENERALE:

1) cercare di stabilire un contatto visivo e verbale, evitando di 1) cercare di stabilire un contatto visivo e verbale, evitando di discutere con il paziente, di minacciarlo e di mostrare di voler usare la discutere con il paziente, di minacciarlo e di mostrare di voler usare la forza (vedi concetto di ascolto empatico).forza (vedi concetto di ascolto empatico).

(IL PAZIENTE CHE SI SENTE AGGREDITO SOLITAMENTE (IL PAZIENTE CHE SI SENTE AGGREDITO SOLITAMENTE AGGREDISCE !) AGGREDISCE !)

2) usare un linguaggio semplice e chiaro.2) usare un linguaggio semplice e chiaro.

L’interazione tra paziente ed operatore L’interazione tra paziente ed operatore (2)(2)

COMPORTAMENTO GENERALE:COMPORTAMENTO GENERALE:3) Dichiarare la propria qualifica, chiarendo di avere anche compiti di 3) Dichiarare la propria qualifica, chiarendo di avere anche compiti di sostegno (per es.: siamo qui in Suo aiuto). Il paziente ha quasi sempre sostegno (per es.: siamo qui in Suo aiuto). Il paziente ha quasi sempre qualche cosa da dire: l’operatore di polizia deve cercare di capire e di qualche cosa da dire: l’operatore di polizia deve cercare di capire e di spiegare il perché della propria azione, esplicitando a chiare lettere spiegare il perché della propria azione, esplicitando a chiare lettere che viene svolta per il bene del paziente.che viene svolta per il bene del paziente.

4)4) Il Paziente deve sapere con chi ha a che fare e cosa si vuole fare di Il Paziente deve sapere con chi ha a che fare e cosa si vuole fare di Lui: occorre esplicitare perché si è li e cosa si sta facendo (per Lui: occorre esplicitare perché si è li e cosa si sta facendo (per esempio, spiegare che si sta eseguendo un’ordinanza del Sindaco) esempio, spiegare che si sta eseguendo un’ordinanza del Sindaco)

5) Il paziente deve essere informato esattamente sulla sua destinazione:5) Il paziente deve essere informato esattamente sulla sua destinazione:Non devono essere formulate al paziente promesse che poi non Non devono essere formulate al paziente promesse che poi non possono essere mantenute, come quella di evitare il ricovero, di non possono essere mantenute, come quella di evitare il ricovero, di non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza. somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza.

(NON SVILUPPARE L’IMBROGLIO !) .(NON SVILUPPARE L’IMBROGLIO !) .

Formulazione e predisposizione di un piano di interventoFormulazione e predisposizione di un piano di intervento (1)(1)

1.1. congiuntocongiunto (si interviene insieme)(si interviene insieme),,2. condiviso (siamo d’accordo o non sulla linea di (siamo d’accordo o non sulla linea di

intervento ?)intervento ?),,3.3. integratointegrato (operatori con qualifiche e professionalità (operatori con qualifiche e professionalità

differenti si parlano e si integrano tra loro, con differenti si parlano e si integrano tra loro, con l’obiettivo di coordinarsi insieme)l’obiettivo di coordinarsi insieme)

4.4. sinergicosinergico (guai se uno dice davanti al paziente una (guai se uno dice davanti al paziente una cosa contraria a quella appena affermata da un collega !)cosa contraria a quella appena affermata da un collega !)

Formulazione e predisposizione di un piano di interventoFormulazione e predisposizione di un piano di intervento (2)(2)

L’intervento non può dipendere (solo) dallo stile personale L’intervento non può dipendere (solo) dallo stile personale del singolo operatore, dalle proprie competenze del singolo operatore, dalle proprie competenze gerarchiche, tecniche o culturali.gerarchiche, tecniche o culturali.

L’intervento dovrebbe sempre rappresentare il frutto di L’intervento dovrebbe sempre rappresentare il frutto di un’organizzazione che coinvolge tutti gli operatori un’organizzazione che coinvolge tutti gli operatori dell’equipe. dell’equipe. (Tartaglione, 1999)(Tartaglione, 1999)

Qualsiasi piano di intervento dovrebbe essere stato preventivamente Qualsiasi piano di intervento dovrebbe essere stato preventivamente oggetto di discussione per:oggetto di discussione per:

a) evitare decisioni affrettate, confusionarie e all’insegna a) evitare decisioni affrettate, confusionarie e all’insegna dell’improvvisazione.dell’improvvisazione.b) fare in modo che i singoli operatori conoscano i propri ruoli e b) fare in modo che i singoli operatori conoscano i propri ruoli e siano in grado di intervenire con la dovuta padronanza.siano in grado di intervenire con la dovuta padronanza.

Rischi da mancato coordinamentoRischi da mancato coordinamento

Gli operatori appartenenti a servizi Gli operatori appartenenti a servizi differenti si ostacolano a vicendadifferenti si ostacolano a vicenda

Non interviene alcun operatore e tutti Non interviene alcun operatore e tutti rimangono a guardare !rimangono a guardare !

Possibili malintesiPossibili malintesi

il personale sanitario non fa uso della forzail personale sanitario non fa uso della forza Il coordinamento degli interventi non può Il coordinamento degli interventi non può

essere affidato ad un sanitario essere affidato ad un sanitario Calcolare i tempi tecnici della sedazione Calcolare i tempi tecnici della sedazione

farmacologica e i suoi limiti !farmacologica e i suoi limiti !

Gestione degli episodi di violenza (1)

Ogni programma di prevenzione dovrebbe assicurare un opportuno trattamento e sostegno agli operatori vittima di violenza o che possono essere rimasti traumatizzati per aver assistito ad un

episodio di violenza. Il personale coinvolto dovrebbe poter ricevere un

primo trattamento, compreso una valutazione psicologica, a prescindere dalla severità del caso

Gestione degli episodi di violenza (2)

Le vittime della violenza sul luogo di lavoro possono presentare, oltre a lesioni fisiche, una varietà di situazioni cliniche tra cui trauma psicologico di breve o lunga durata, timore di rientro al lavoro, cambiamento nei rapporti con colleghi e familiari.

Pertanto, è necessario assicurare un trattamento appropriato per aiutare le vittime a superare il trauma subito e per prevenire futuri episodi.

Ministero della Salute, Raccomandazione n. 8, novembre 2007

Riferimenti bibliografici Riferimenti bibliografici 1. Scally G, Donaldson L J:

Looking forward: Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England BMJ, 317, 61-65, 4 July 1998

1. Maier GJ, Van Rybroek GJ:Managing countertransference reactions to aggressive patients.In: Eichelman BS, Hartwig AC (eds): Patient’s violence and the clinician.Washington, DC: American Psychiatric Press Inc, pag. 73-104, 1995

1. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari, corso FAD promosso da Ministero della Salute, FNOMCEO, IPASVI nel 2008

2. Nivoli GC, Lorettu L, Sanna MN, Nivoli A, Milia P, Nivoli LF:Valutazione del paziente violento e aggressivo e modi di interventoIn: Volterra V (a cura di) : Psichiatria forense, criminologia ed etica psichiatrica, Masson 2006

1. Villari V, Biffi G, Raimondi R, Rossi I:Problematiche medico-legali e profili di responsabilità nella gestione delle urgenze psichiatriche, Quaderni Ital. di Psichiatria, vol. XXVI, n.4, 125-126, dicembre 2007

1. Erlicher A, Morganti C:La gestione del paziente aggressivo nel dipartimento di psichiatria.Il reo e il folle, anno X/XI, n.27-28-29, pag.187-205, luglio-dicembre 2005/gennaio-dicembre 2006

1. Sanza M:Il comportamento aggressivo e violento in psichiatria.Centro Scentifico Editore, Torino, 1999

1. Tartaglione S:ViolentaMente. La violenza nella clinica psichiatrica.Edizioni Del Cerro, Pisa, 1999

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1.1. American Psychiatric Association: Learning from each other. Success stories and ideas for reducing American Psychiatric Association: Learning from each other. Success stories and ideas for reducing restraint/reclusion and restraint standard in behavioral health, 2003, citato in Catanesi R, Troccoli G, Carabellese restraint/reclusion and restraint standard in behavioral health, 2003, citato in Catanesi R, Troccoli G, Carabellese F, Volterra V: Costrizione fisica dei malati di mente; crimini compiuti nei loro confronti; abusi politici e F, Volterra V: Costrizione fisica dei malati di mente; crimini compiuti nei loro confronti; abusi politici e obiezione di coscienza, in:obiezione di coscienza, in: Volterra V (a cura di) : Psichiatria forense, criminologia ed etica psichiatrica, Masson 2006

La … pazienza della polizia localeLa … pazienza della polizia localeChi è più forte del vigile urbano? Chi è più forte del vigile urbano? Ferma i tram con una mano.Ferma i tram con una mano.

Con un dito, calmo e sereno, Con un dito, calmo e sereno, tiene indietro un autotreno:tiene indietro un autotreno:

cento motori scalpitanti cento motori scalpitanti li mette a cuccia alzando i guanti.li mette a cuccia alzando i guanti.

Sempre in croce in mezzo al baccano:Sempre in croce in mezzo al baccano:chi è più paziente del vigile urbano?chi è più paziente del vigile urbano?

Gianni RodariGianni Rodari

Grazie per l’attenzione ! Grazie per l’attenzione !

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La sicurezza del Cittadino e della Polizia locale ... - ANTONIO LA … · In particolare, prevenire gli atti di violenza contro gli operatori attraverso: – l’implementazione di