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La stratégie diagnostique d'une anémie
est-elle spécifique chez le sujet âgé ?
Dr C. LE GUILLOU Service de Médecine Gériatrique, CHU Nîmes
ANEMIE
1 Penninx et al J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006, 2Roy Clin Geriatr Med 2011, 3Dharmarajan et al. J Am Med Dir Assoc 2006, 4 Culleton et al. Blood 2066
Un syndrome gériatrique fréquent et grave :
↗ Ré hospitalisation1
Fragilité2
Mortalité X 51
Aggrave certaines pathologies
Chutes X 23
↘ Qualité de vie4
Un syndrome gériatrique…
…donc multifactoriel
Une prise en charge gériatrique
Les étiologies classiques1
33%
Carences 33%
Maladie chronique
33%
Le FER 50 %
Indéterminée
1Guralnick et al. Blood 2004
Carence en fer
fonctionnelle
Spécificités
- Pas d’anémie physiologique
- Symptomatologie « frustre », polymorphe
- Le taux d ’hémoglobine dépend de l’état d’hydratation2
- Multifactorielle
- Adaptation médullaire plus lente3
- Explorations et des thérapeutiques parfois limitées
- homme < 13 g / dl1
- femme < 12 g / dl
1OMS, 2Pautas et al Rev Ger 2003, 3Lipschitz Blood 1984
La stratégie diagnostique doit être :
- Orientée par la fréquence des pathologies
Espérance de vie
Etat fonctionnel
Qualité
de vie
Intérêt de l’Evaluation Gériatrique Standardisée
1) Volume Globulaire Moyen (VGM en Fl)
2) Réticulocytes : Régénératif ?
Classification :
microcytaire normocytaire macrocytaire
80 Fl 100 Fl
Anémie Microcytaire (< 80 fl)
Carence martiale absolue ou fonctionnelle
En 1ère intention UN SEUL dosage : FERRITINE1 (30<n<150)
- augmentée : syndrome inflammatoire
- abaissée : carence martiale absolue
- sujet âgé : ferritine < 45 µg / l = ferriprive (sp 92 %)2
En 2ème intention : anémie et ferritine « ininterprétable »
Coefficient de saturation Transferrine ↘ = carence martiale
fonctionnelle
1 HAS mars 2011 2McCormick L et al. Clin Med 2007
Mme B. 83 ans
Adressée en urgence par son EHPAD pour :
- Hb à 6,5g/dl VGM : 65fl
- Plaquettes 190 G/L Leucocytes : 5 G/L
Clinique :
- Bonne tolérance clinique
- Pas de saignement extériorisé
Cette anémie est-elle aiguë ?
Cinétique d’une anémie par carence martiale
FERRITINE CST fer sérique VGM Hb
M 0 M 3 Installation de l’anémie
Correction de l’anémie
Carence martiale : les causes
1) Pertes excessives insidieuses :
- Digestives (21 % coliques, 60 % oeso gastro duodénales) 1
2) Carence d’apport : dénutrition
3) Malabsorption : gastrectomie, achlorydrie
4) Carence martiale « iatrogène »
1McCormick L et al. Clin Med 2007
Carence martiale « iatrogène »
Attention aux prélèvements répétés
- 20 ml de sang perte de 10 mg de fer.
- Alimentation : 5-10 mg/j dont 10% sont absorbés
- Bilan d’entrée (SAU) :
- NFS, iono, TP TCA, +/- tropo, +/- D-Dimères,
- NT pro BNP , ou TOXIQUE +/- tube sérotèque
• soit au minimum 4 tubes X 5 ml
7 NFS en 12 jours ….
Homme 83 ans, hospitalisé pour chute
- gastroscopie (biopsies)
- coloscopie totale
- vidéocapsule (VPN 90 %)
- coloscanner (préparation idem que pour la coloscopie)
Diagnostic dans
70 % des cas1
Carence martiale : quelles explorations digestives ?
1McCormick L et al. Clin Med 2007
jusqu’où aller ?
Intérêt d’une EGS :
Malades «fit» endoscopie bi directionnelle
«Fragiles ou plus» : réflexion au cas par cas, privilégier la gastroscopie (pas d’anesthésie + biopsies).
Carence martiale :
quelles explorations digestives ?
jusqu’où aller ?
Anémie Normocytaire
- 80 < VGM < 100 fl
- Est-elle régénérative ?
- OUI (réticulocytes ↗) hémolyse
- NON origine médullaire
Anémie hémolytique
- Ictère
- Splénomégalie (inconstante)
- Réticulocytes > 150 000 / mm3
- ↗ bilirubine non conjuguée
- ↘ haptoglobine
- Les causes : immunologiques (Coombs),
médicamenteuses
Avis spécialisé
Anémie Normocytaire arégénérative
1. Cellules médullaires «fonctionnelles» manquant de substrat :
- carences vitaminiques multiples
- hypothyroïdie (rare)
- ↘ EPO : Insuffisance Rénale Chronique
- carence martiale fonctionnelle (inflammation, IRC)
2. Cellules médullaires «incompétentes» ou quantitativement insuffisantes
(ex : leucémie, myélodysplasie, myélome)
Macrophages ≈ 600 mg
Foie
GR ≈ 1800 mg
Moelle osseuse ≈ 300mg
Pertes de FER ≈ 1 à 2 mg / j
Hypoxie Stimulation érythropoïèse
Apports FER ≈ 1 à 2mg/j
Fer inflammation
Régulation martiale
e
20-25 mg/j
Anémie Normocytaire arégénérative Stratégie diagnostique pensez Rugby :
- Rein
- Carence (Ferritine, B12, folates)
- Thyroïde
Si bilan normal
Myélogramme et caryotype
médullaire
Le myélogramme du sujet âgé
Au niveau de l’épine iliaque postéro supérieure
- Moins de complication
- Possible si contre indication de la voie sternale
(ex : radiothérapie, cicatrice de thoracotomie)
- Permet de prélever une plus grande quantité
(caryotype médullaire)
Anémie Macrocytaire, VGM > 100 fl
- Régénérative : hémolyse, anémie aiguë
- Arégénérative :
- Carences : B12, folates
- Alcoolisme chronique
- Hypothyroïdie
- Syndromes myélodysplasiques
Anémie macrocytaire arégénérative
Alcoolisme ou TSH anormale
TTT d’épreuve en B12 +/- Folates
Traitement spécifique
Pas d’alcoolisme et TSH normale Malade « monopathologique »
Contrôle à 3 mois
Normalisation poursuite du traitement
Anémie persistante dosages B12 et folates
Dosages B12 et folates normaux Myélogramme
Travaux pratiques…
Monsieur C. Jean 99 ans
Motif d’hospitalisation : infection pulmonaire
Antécédents :
- Insuffisance rénale chronique (clairance : 45 ml/min)
- HTA
- Tuberculose pulmonaire
- Crises de goutte
- Chutes
Biologie à l’entrée :
- Hb : 9,4 g /dl - Ht : 34 % - VGM : 82 fl - pq et leuco normaux - Réticulocytes 50 Giga
Anémie normocytaire arégénérative
Quelle stratégie ?
– Malade «euvolémique» on écarte la dilution
– Clairance : 45 ml / min, l’IRC peut être la cause …
– B12 et folates normaux …
– CRP : 12 … pas d’inflammation
– Ferritine : 27 µg/L (N> 30)
– TSH : 1,36 ce n’est pas la thyroïde …
Anémie par carence en fer
Quelle stratégie diagnostique ?
En théorie : endoscopie bi directionnelle
Mais : - 99 ans
- MMSe : 16 / 30
- ADL Score : 4 / 6
- IADL Score : 0 / 8
- IMC : 20 kg/m² albumine : 27 g / l
- Masse à la palpation de l’hypochondre droit
Espérance de vie
Etat fonctionnel
Qualité
de vie
– Risque anesthésique – Préparation colique difficile – Suspicion clinique de néoplasie Réalisation d’une TDM
Image tumorale
Selles dans le grêle
En théorie : endoscopie bi directionnelle
- homme < 8 mmol/L (13 g / dl)
- femme < 7.5 mmol/L (12 g / dl)
Anémie
VGM
Microcytaire
Ferritine ?
(< 45 µg / L) Elevée
( > 150 µg / L)
Carence
martiale Inflammation
NON Microcytaire
Réticulocytes
régénérative arégénérative
Hyperhémolyse
Hémorragie aigue
Inflammation Carence Hypothyroïdie Alcoolisme Myélodysplasie
Anémie
VGM
Microcytaire Non Microcytaire
– Réticulocytes – Ferritinémie – CRP, fibrinogène – +/- CST
‒ Réticulocytes – CRP, fibrinogène – Ferritinémie – Vit B9, B12 – Créatinémie – TSH
2ème intention Myélogramme Et caryotype
Si carence en fer : – Fibro + coloscopie – +/- vidéocapsule
La stratégie diagnostique d'une anémie est-elle spécifique chez le sujet âgé ?
NON :
- Pas d’anémie physiologique du sujet âgé
- Raisonnement à partir du VGM
OUI :
- Multifactoriel
- Attention aux bilans répétés
- Rôle majeur du fer
- EGS pour adapter les explorations et les thérapeutiques
Merci à vous.