La syncope réflexe bénigne existe‐t‐elle dans la cardiopathie sévère? 

Haran Burri, PDMédecin Adjoint AgrégéService de Cardiologie

M S. 70 yrs• Syncope at rest in 6.2011• AMI in 10.2010‐ DES in LAD‐ LVEF 40%‐ no chest pain since‐ NYHA II

• HTAVagal syncope in young adulthood

• Rx: ASA 100mg/dClopidogrel 75mg/dMetopropol 100mg/dLisinopril 25mg/d

Current history

• Syncope while watching a televisiondocumentary on myocardial infarction

• Syncope preceded by sweating, nausea• No chest pain, palpitations• Lasted about 1 min according to spouse, without post‐critical state

Physical examination

• BP 130/70mmHg sitting and 120/60mmHg standing, pulse 60 bpm regular

• Cardiac auscultation: S1 S2 normal, PMS 2/6 murmur at apex

• Lung auscultation normal• CSM: no pause or hypotension

SR 60 bpm. PR 200ms. QRS 140ms, NIVCD, QT 450ms

Soteriades ES, et al. NEJM . 2002;347:878‐885.

Etiology and prognosis

• Cardiac cause:

‐ 6‐month mortality >10%‐ > 2x mortality risk

Is the history in this patient enoughto confirm vaso‐vagal syncope?

Yield of diagnostic testsInitial evaluation Yield (%)History, status, ECG, CSM 38-40

Other testsTilt test 27Holter 5-13Insertable Loop Recorder (ILR) 43-883-5

EP study <2-5Stress test 0.5EEG 0.3-0.5

1Alboni P, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1921‐1928.2Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160‐175.3Krahn AD, et al. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Circulation. 1999;99;406‐410.4Krahn AD, et al. Randomized Assessment of Syncope Trial. Circulation. 2001;104:46‐51.5Krahn AD, et al. The high cost of syncope: Cost implications of a new insertable loop  recorder in the investigation of recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870‐877.

History and etiology of  syncopeHistory and etiology of  syncope

Alboni et al JACC 2001

Less reliable history in elderly patients

Am J Cardiol 2005;96:1431–1435

n = 485

Del Rosso Am J Cardiol 2005;96:1431–1435

46% of elderly patients with heartdisease had neurally‐mediatedsyncope

What is the next test that youwould perform at this stage? Tilt test?

Holter ?

EP study ?

Implantable loop recorder ? 

Nothing ?

Tilt‐test

Electrophysiological study

• (Sinus dysfunction)• AV conduction• Inducible tachycardia

CAD patients with syncope: inducibility and survival

Class I indication for an ICD

EPS

• No sinus dysfunction• HV interval normal (<60ms)• No inducible VT (max. 3 ES)

What is the next test that youwould perform at this stage?

Tilt test?

Implantable loop recorder ? 

Nothing ?

Tilt‐test

Sensitivity 60‐70% Specificity 92‐94%

Negative tilt‐test

Insertable Loop Recorders (ILR)Insertable Loop Recorders (ILR)

Reveal® Medtronic-manual/auto trigger-remote download (CareLink®)

Sleuth®, Transoma

-manual/auto trigger-wireless data transmission

Confirm®St Jude Medical-manual/auto trigger-remote download

High‐risk patients in whom a comprehensive evaluation did not demonstrate a cause of syncope or lead to specific treatment (Class I, Level of evidence B)

Circulation. 2001;104:2045‐2050

FU 3‐15mo

Median 48 days to documented event

European Heart Journal (2011) 32, 1535–1541

+ EPS if:SNRT>1500 ms; CSNRT>525 msbaseline HV interval ≥70 msHis–Purkinje block during incremental atrial pacing or after intravenous class IC drugs

Phase I:Clinical, ECG, echo, (Holter)

Phase III (ILR)44/108 (41%) pts had a cause treated by a PM/ICD

Patient follow‐up

• ILR implantation in 8.2011

• No recurrence of syncope or abnormalfindings by ILR……yet

Conclusions• Syncope in the presence of structural heart disease

requires intensive evaluation

• History may be less reliable for diagnosing etiology of syncope in elderly patients

• Negative studies do not exclude diagnosis

• >1/3 of patients with BBB and a negative EPS have a diagnosis of bradycardia by an ILR requiring a pacemaker 

• Indication of an ICD in patients with low LVEF should beevaluated independantly of presence of syncope

Merci !Merci !