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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
La thérapie par le miroir appliquée au
membre inférieur d’un patient
hémiplégique
Thibault ARNOU
Année scolaire 2010/2011
Ministère de la Santé et des sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
La thérapie par le miroir appliquée au
membre inférieur d’un patient
hémiplégique
Travail Personnel présenté par :
Thibault ARNOU
en vue de l’obtention du Diplôme d’Etat
de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2010/2011
RESUME
Ce mémoire cherche à étudier l’intérêt de la thérapie par le miroir appliquée au
membre inférieur dans la prise en charge d’un patient hémiplégique gauche.
Il s’agit d’un essai clinique réalisé chez M.O, 32 ans, un patient ayant été victime d’un
accident vasculaire cérébral ischémique sylvien droit le 6 mai 2010, soit 3 mois avant le début
de la prise en charge. M.O présente principalement des déficiences de commande motrice et
de proprioception au membre inférieur gauche ainsi qu’une négligence spatiale unilatérale
gauche entrainant un équilibre et une marche très précaires.
La prise en charge comprend une rééducation dite classique associée à une séance de
30 minutes par jour de thérapie par le miroir appliquée au membre inférieur. Il s’agit d’une
méthode d’imagerie motrice visant à stimuler la plasticité cérébrale afin d’améliorer les
déficiences de fonctions présentes.
Après sept semaines de prise en charge, M.O présente une nette amélioration
notamment au niveau de la commande motrice distale et de la proprioception. Au niveau
fonctionnel, la marche est de meilleure qualité et M.O est plus autonome.
L’essai clinique a été pratiqué sur un seul patient et la thérapie par le miroir comprend
une association de plusieurs techniques (imagerie motrice et travail bimanuel). Ceci permet de
mettre en doute les effets bénéfiques attribués à cette thérapie. Il serait donc intéressant
d’établir une étude contrôlée randomisée à ce sujet.
Mots clés :
- Accident vasculaire cérébral / Stroke
- Hémiplégie / Hemiplegia
- Thérapie par le miroir / Mirror therapy
- Membre inférieur / Lower limb
- Négligence spatiale unilatérale / Spatial
unilateral neglect
- Proprioception / Proprioception
- Commande motrice / Motor command
- Imagerie motrice / Motor imagery
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 1
II. METHODE .............................................................................................................................................. 6
II.1 DOSSIER PATIENT ........................................................................................................................... 6
II.1.1 Présentation du patient ................................................................................................................. 6
II.1.2 Histoire de la maladie ................................................................................................................... 6
II.1.3 Antécédents .................................................................................................................................. 6
II.1.4 Traitements ................................................................................................................................... 7
II.2 BILAN INITIAL .................................................................................................................................. 7
II.2.1 Bilan des fonctions ....................................................................................................................... 7
II.2.2 Activités et participations ........................................................................................................... 10
II.2.3 Participations .............................................................................................................................. 13
II.3 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ............................................................................................ 13
II.4 PRINCIPES ........................................................................................................................................ 14
II.5 OBJECTIFS ....................................................................................................................................... 14
II.6 PRESENTATION DE LA METHODE ............................................................................................. 14
II.6.1 Rééducation classique ................................................................................................................ 14
II.6.2 La thérapie par le miroir ............................................................................................................. 15
III. RESULTATS ......................................................................................................................................... 18
III.1.1 Bilan des principales fonctions ................................................................................................. 18
III.1.2 Activités et participations ......................................................................................................... 20
IV. DISCUSSION ........................................................................................................................................ 23
IV.1 Intérêt du travail ............................................................................................................................. 23
IV.2 Interprétation des résultats ............................................................................................................. 23
IV.3 Limites du travail ........................................................................................................................... 26
IV.4 Etude contrôlée randomisée ........................................................................................................... 28
V. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
VI. ANNEXES
1
I. INTRODUCTION
L'accident vasculaire cérébral (AVC) se définit comme un déficit neurologique aigu
d'apparition soudaine accompagné de symptômes et de signes correspondant à l'atteinte de régions
focales du cerveau par un mécanisme vasculaire [1]. Il existe deux types d’accidents vasculaires
cérébraux : les AVC ischémiques par infarctus cérébral dans un territoire artériel, qui sont les plus
fréquents (80% des cas) et les AVC hémorragiques (20%).
Les AVC constituent dans les pays industrialisés la troisième cause de mortalité et la première
cause de handicap non traumatique de l’adulte. L’incidence en France est de 150 cas pour 100000
habitants par an, à l’origine de 40000 décès et 30000 patients avec un handicap lourd. Parmi ces
patients, plus de la moitié vont conserver des déficiences neurologiques sévères, le plus souvent
d’ordres moteurs, sensitifs et cognitifs [2]. Le risque de récidive à 5 ans n’est pas négligeable
puisqu’il est estimé entre 30 et 40%. L'âge, en lien avec le vieillissement du système artériel, est le
facteur de risque le plus important.
La manifestation la plus habituelle de l’AVC est l’hémiplégie c'est-à-dire un défaut de
commande volontaire complète ou partielle affectant une moitié du corps, du côté controlatéral à
l'atteinte cérébrale, à la suite d'une lésion des centres moteurs ou du faisceau pyramidal [3]. Une
prise en charge médicale est indispensable et comprend différents échelons : une prévention
primaire des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle, tabagisme, diabète), une
prévention secondaire des risques de récidive (AVC ischémique, infarctus myocardique ou
mésentérique et artériopathie des membres inférieurs) et enfin une prise en charge pluridisciplinaire
en médecine physique et réadaptation pour traiter des déficiences et incapacités du patient.
La prise en charge kinésithérapique d’un patient hémiplégique est essentiellement basée sur la
rééducation neuromotrice. Depuis le début du vingtième siècle, il existe différentes techniques de
rééducation, les plus répandues sont celles basées sur la normalisation du tonus pour favoriser la
récupération de la motricité volontaire (Bobath), la facilitation neuromusculaire proprioceptive
(Kabat), et de réapprentissage moteur orienté vers la tâche (Schepherd et Carr) [4]. Ces concepts
sont basés sur des interactions dynamiques avec l’environnement qui sont sources d’adaptation des
représentations sensorimotrices. Le patient doit alors réapprendre en permanence à utiliser ses
possibilités motrices résiduelles en fonction des contraintes corporelles (diminution de la
commande volontaire, spasticité...) [5]. Parallèlement, il y a aussi les méthodes cognitives, dont la
2
plus connue est la méthode Perfetti qui se base majoritairement sur l’organisation sensori-motrice
du mouvement.
Ces dernières années, la rééducation s’est enrichie de nouvelles approches s’appuyant sur les
connaissances concernant les mécanismes de plasticité du système nerveux central. Grâce aux
progrès en termes de neuro-imagerie (en particulier l’imagerie fonctionnelle), il a été possible de
visualiser un cerveau en activité afin de mieux comprendre le fonctionnement du cerveau et de
développer des connaissances sur ce phénomène de neuroplasticité. On sait aujourd’hui que la
rééducation joue un véritable rôle sur la récupération des lésions cérébrales [6].
La neuroplasticité est la capacité du cerveau à se modifier lui-même. Cela repose sur plusieurs
mécanismes comme la création de nouveaux circuits et la modification de la somatotopie du cortex
sensorimoteur avec des parties du corps qui peuvent être sur-représentées et d’autres qui diminuent
par sous-utilisation. Cette réorganisation s’effectue sous l’effet d’une force extérieure et par
contraintes de l’environnement. Il existe aussi des modifications métaboliques au sein du système
nerveux car juste après un accident vasculaire cérébral, il y a une hypo-activation de la zone
corticale du côté ipsi-lésionnel et une hyper-activation du côté contro-lésionnel. Avec le temps et la
rééducation, on peut visualiser un basculement de l’activation vers l’hémisphère ipsi-lésionnel, c’est
ce qui permettrait une récupération de qualité: plus l’asymétrie entre les deux hémisphères est
grande, moins la récupération est bonne [7]. Deux types de plasticité cérébrale sont décrits : la
plasticité post-lésionnelle de réparation, où l’inactivité de certaines fonctions entraîne une amnésie
motrice de cette fonction ainsi les structures neuronales correspondantes sont affectées à d’autres
tâches et la plasticité post-lésionnelle fonctionnelle où les activités entraînées vont occuper de
nouvelles structures neurologiques et la fonction ainsi entraînée se développera grâce à la plasticité
cérébrale [8]. L’imagerie cérébrale a confirmé les observations cliniques et hypothèses sur la
plasticité cérébrale. Aujourd’hui, la rééducation des troubles moteurs fait appel : aux notions
d’apprentissage, de diversité et de complémentarité des exercices qui doivent être orientés sur la
tâche à accomplir, de manière relativement précoce et intense, à la richesse des interactions
sensorimotrices à solliciter, mais elle s’ouvre aussi à des concepts différents tel que l’imagerie
mentale [9].
Parmi les différentes formes d’imagerie motrice, il existe la thérapie par le miroir. Elle consiste
à utiliser un miroir pour transmettre des stimulis visuels au cortex cérébral par le biais de
l'observation de la partie non lésée du corps lorsque celle-ci exécute une série de mouvements.
Selon le principe sous-jacent, le mouvement du membre lésé peut être stimulé via des indices
3
visuels en provenance du côté opposé du corps car l’image du membre sain apparaît alors pour le
cerveau comme le côté lésé. Ceci va provoquer un conflit sensoriel avec les informations
proprioceptives du membre lésé [10]. Cette thérapie s’appuie sur la découverte en 1996 par le
médecin Rizzolatti, d’une nouvelle population de neurones : les neurones miroirs [11]. Ils ont été
identifiés initialement chez le singe, dans une subdivision de l’aire prémotrice ainsi que dans la
partie rostrale du lobe pariétal inférieur. Parallèlement, chez l’homme les zones mises en évidence
sont : le sillon intra pariétal antérieur (aIPS), décrit comme une aire sensorimotrice intermédiaire
intégrant les processus visuels et moteurs et le cortex pré moteur ventral autour de l’aire de Broca. Il
existe deux classes de neurones répondant sélectivement à une simulation visuelle et motrice, on
parlera alors de système neurone miroir (MNS) [12]. Ce système MNS a plusieurs propriétés. Il
s’active unilatéralement en fonction de la latéralité observée et indépendamment du champ visuel
impliqué. De plus, chaque neurone est impliqué dans la reconnaissance d’un schéma moteur
particulier et ne répond qu’à celui-ci. Il s’active y compris pendant une interaction gestuelle.
Contrairement aux singes, le MNS de l’homme s’active aussi bien à l’action, qu’à la mimique ou la
présentation du contexte qui induit l’action. L’observation de l’action ou de l’intention de l’action
implique : les aires visuelles, aIPS, aire pré-motrice. L’observation du contexte n’implique que les
aires visuelles et les aires pré-motrices. Enfin, il a été mis en évidence la mémorisation de schémas
moteurs créés par l’observation : indirectement, en évaluant la performance motrice : une nouvelle
tâche est d’autant plus rapidement acquise qu’elle a été précédée d’un temps d’observation et
directement par la répétition de l’observation du mouvement, ce qui accroît l’activité du MNS [13].
La thérapie miroir a été en premier lieu appliquée sur des patients amputés présentant des
douleurs dues au membre fantôme. Le but était de donner l'illusion au cortex cérébral que le
membre amputé ne l'était plus en plaçant le miroir sagittalement entre les membres du patient. Par
la suite, de nombreuses études ont montré l'efficacité de cette technique afin de diminuer les
douleurs chez ce type de patient [14]. Concernant la douleur, la thérapie par le miroir a également
montré un effet antalgique chez les patients atteints de syndrome douloureux régional complexe
(SDRC) mais seulement au stade aigu de cette pathologie [15]. Enfin des études ont même été
réalisées chez des personnes en bonne santé et ont montré que le fait de voir l'image de la main
active reflétée par le miroir augmentait significativement plus l'excitabilité neuronale dans le cortex
primaire ipsilatéral que le fait de voir la main inactive directement (sans miroir) [16]. De même, le
fait de voir l'image de la main active reflétée dans le miroir par rapport au fait de voir la main active
directement (sans miroir) donne des différences significatives à l’imagerie.
4
En se basant sur les raisonnements établis concernant les douleurs de membre fantôme,
Ramachandran a supposé que la thérapie miroir pouvait avoir un intérêt dans la récupération chez
l’hémiplégique [17]. En effet les neurones miroirs forment des interactions entre plusieurs
fonctions telles que la vision, la commande motrice et la proprioception, ce qui suggère qu’ils
puissent intervenir dans les mécanismes de réorganisation corticale chez les patients hémiplégiques.
Par la suite, plusieurs études ont été réalisées afin d’étudier l’effet de la thérapie miroir dans
la rééducation de l’hémiplégie. Tout d’abord Altschuler et al ont mené une étude contrôlée sur neuf
patients ayant subi un AVC datant de six mois [18]. Ils reçoivent un traitement par thérapie miroir
(travail bimanuel) et un traitement placebo. Les résultats montrent une amélioration de la fonction
motrice, ce qui suggère que la thérapie miroir peut être utile en adjuvant pour la rééducation de
l’hémiplégique.
De plus, plusieurs études de cas ont été menées afin d’examiner l'efficacité de l'entraînement
à l’imagerie motrice dans la réadaptation de l'hémiparésie du membre supérieur en phase chronique.
Sathian et al en 2000 [19] et Stevens and Stoykov en 2003 et 2004 [20] ont ainsi remarqué que la
performance du membre parétique s'était améliorée après l'intervention par imagerie, en termes
d’utilisation fonctionnelle, de force de préhension et de temps à l’initialisation du mouvement.
Ensuite, un essai contrôlé randomisé a été réalisé en 2007 par Sütbeyaz et al sur 40 patients
victimes d'un AVC étant en phase subaiguë dans le but d’explorer l'effet de la thérapie par le miroir
sur la récupération motrice et le fonctionnement du membre inférieur [21]. Les résultats montrent
que la thérapie par le miroir combinée avec la thérapie standard est plus efficace que la thérapie
standard seule.
De la même manière, Yavuzer et al en 2008 ont établi un essai contrôlé randomisé sur 40
patients hémiplégiques depuis un an soumis à un traitement par thérapie miroir ou placebo au
membre supérieur, couplé à un traitement conventionnel [23]. Les résultats montrent comme au
membre inférieur, une amélioration de la motricité et de la fonctionnalité du bras et de la main
parétiques lorsque la thérapie par le miroir est combinée à la thérapie standard.
Enfin, un essai clinique randomisé a été réalisé par Dohle et al en 2008 sur 36 patients ayant
subit un AVC moins de deux mois auparavant, afin d’évaluer l’impact de la thérapie miroir sur la
fonction motrice du membre supérieur ainsi que sur l’aspect neuropsychologigue [23]. Les résultats
confirment l’amélioration de la fonction motrice distale du membre supérieur parétique à laquelle
s’ajoute un effet bénéfique concernant la négligence spatiale unilatérale (NSU) et la sensibilité.
5
Lors d’un stage effectué au Centre Marin de PEN-BRON, j’ai été amené à prendre en charge
M.O, un patient ayant été victime d’un AVC ischémique sylvien droit malin le 6 mai 2010
aboutissant à une hémiplégie gauche. Ma prise en charge s’est déroulée durant sept semaines à
partir du 9 août 2010 soit trois mois après l’AVC.
M.O présente des déficiences graves de la sensibilité et de la proprioception consciente ainsi
que de la commande motrice concernant l’ensemble de l’hémicorps gauche. Au niveau du membre
inférieur gauche, cela entraîne une motricité archaïque à l’origine de limitations de l’équilibre, des
transferts et de la marche. On note également des troubles cognitifs et notamment une NSU gauche.
La prise en charge kinésithérapique a été axée principalement sur la récupération sensitivo-
motrice du membre inférieur où un début de commande motrice volontaire est décelé contrairement
au membre supérieur où la motricité notamment distale est inexistante. Pour cela, j’ai associé des
techniques de masso-kinésithérapie dites classiques avec la thérapie par le miroir.
Après avoir étudié la littérature à ce sujet, on remarque que les différentes études réalisées
montrent un effet bénéfique de la thérapie par le miroir. Ceci au niveau du membre supérieur sur la
récupération de différentes fonctions comme la commande motrice, la sensibilité, la NSU et la
gestuelle.
Les déficiences de fonction présentent chez M.O associées aux bienfaits de la thérapie par le
miroir au niveau du membre supérieur énoncés dans la littérature m’ont amené à la problématique
suivante : La thérapie par le miroir a-t-elle un impact au niveau du membre inférieur sur la
récupération de la commande motrice, la proprioception consciente et la NSU ?
6
II. METHODE
II.1 DOSSIER PATIENT
II.1.1 Présentation du patient
M.O est un homme âgé de 32 ans, célibataire suite à une rupture conjugale avec la mère de
ses deux enfants de 6 et 7 ans. Depuis deux ans, il vit chez sa mère à Saint Nazaire (44) dans un
appartement au deuxième étage d’un immeuble sans ascenseur.
Il est aujourd’hui hospitalisé au Centre Marin de PEN-BRON (44) suite à un AVC et donc éloigné
de sa famille et de ses proches.
M.O travaillait en tant qu’agent de sécurité à Saint Nazaire et exerçait en parallèle l’activité
de maître chien. Il était totalement autonome et ses loisirs étaient principalement la musique, la
pêche, se promener avec ses enfants et sortir entre amis.
On note également que M.O est droitier et mesure 1m76 pour 90kg (IMC=29).
II.1.2 Histoire de la maladie
Le 6 mai 2010, M.O est adressé au service d’accueil des urgences du CH de Saint Nazaire
pour des céphalées intenses associées à des troubles de la conscience et à une hémodynamique
instable. Dans les suites, il y a apparition d’un déficit hémi corporel gauche. Le scanner révèle une
hypoactivité cérébrale droite et au cervelet gauche avec occlusion quasi complète de la carotide
interne droite. Il est ensuite transféré au CHU de Nantes pour effectuer une craniectomie de
décompression.
Il s’agit d’un AVC sylvien malin droit, craniectomisé, dans un contexte d’embolie
paradoxale via un foramen ovale perméable ré ouvert, dans un contexte de cœur pulmonaire aigu
secondaire à une embolie pulmonaire bilatérale sur thrombose veineuse profonde fémorale gauche.
Il est hospitalisé en unité fonctionnelle de neurologie au CH de Saint Nazaire jusqu’au 22 juin 2010,
date à laquelle il est admis au Centre Marin de PEN-BRON.
II.1.3 Antécédents
On retrouve des antécédents personnels d’eczéma et de lipome opéré en 2004 ainsi que des
antécédents familiaux de mélanome, cancer colique, thyroïdectomie et de thrombose veineuse
profonde.
7
De plus, il présente des facteurs de risque : un tabagisme actif (un paquet par jour) et un surpoids
(IMC=29).
II.1.4 Traitements
-Antalgique : Doliprane® (1 à 4g/j)
-Anticoagulant: Coumadine® (6mg/j)
-Myorelaxant: Lioresal® (10mg/j)
-Sédatif: Rivotril® (15mg/j)
-Anti-dépresseur : Zoloft® (50mg/j)
-Laxatif : Forlax® (20g/j)
II.2 BILAN INITIAL
Le bilan initial est réalisé à J60 post-AVC.
Compte tenu de la problématique précédemment énoncée, les éléments du bilan concernant
le MSG seront détaillés en annexes.
II.2.1 Bilan des fonctions
II.2.1.1 Fonctions supérieures
Tout d’abord, M.O présente des troubles du langage : paraphasies phonémiques, dysarthrie,
agrammatisme, omission de mots et hypophonie ainsi qu’une altération de la compréhension écrite
et orale.
De plus, il présente une négligence spatiale unilatérale (NSU) à gauche mise en évidence par
l’échelle de Catherine Bergego (CB). Il s’agit d’une échelle d’auto-évaluation validée [24]. On
obtient un score de 16/30 (cf. annexe 1).
8
Enfin, on note des troubles mnésiques en particulier au niveau de la mémoire à cours terme où la
capacité de stockage est faible tant en modalité auditivo-verbale qu’en modalité visuo-spatiale.
II.2.1.2 Postural
Lors du premier abord, M.O arrive en fauteuil roulant électrique (FRE) à commande droite
avec une gouttière à gauche. Il porte une écharpe de décharge pour le soutien de son membre
supérieur gauche (MSG) afin de prévenir ou limiter un éventuel diastasis acromio-glénoïdal et un
releveur de type Otto bock au niveau du membre inférieur gauche (MIG). Il se présente de la façon
suivante :
MSG : antépulsion et abaissement du moignon et épaule
Tronc : inclinaison latérale côté sain
MIG: - Décubitus : - hanche en rotation latérale
- pied en varus équin
- Debout : flexion du genou gauche (déverrouillé)
II.2.1.3 Douleur
M.O se plaint d’une douleur provoquée par la mobilisation passive de la scapulo-humérale
en abduction à partir de 80°et en rotation latérale (RL2). Elle est localisée sur la face antérieure de
l’épaule gauche en regard du grand pectoral et est évaluée à 80mm sur l’Echelle Visuelle
Analogique (EVA).
Le patient ressent également une douleur provoquée par la mobilisation passive en flexion
de hanche gauche à 100° située au niveau de l’aine en regard de l’articulation coxo-fémorale
(EVA=50mm).
II.2.1.4 Cutané, trophique et vasculaire
On retrouve un œdème au niveau de la main gauche. A l’aide d’une périmétrie en « 8 », on
l’évalue alors à +2cm (44cm main gauche et 42cm main droite).
On observe également une rougeur au niveau du sacrum, une escarre sacrée antérieure ayant
déjà cicatrisé.
9
II.2.1.5 Articulaire
Au niveau du MSG, on note une limitation d’amplitude articulaire de l’abduction et de la
rotation latérale de la scapulo-humérale due à la douleur et marquée par un arrêt souple. On
mesure ABD=80° et RL2=0° (cf. annexe 2).
Au niveau du MIG, on remarque une limitation d’amplitude articulaire de la flexion de la
coxo-fémorale due à la douleur et marquée par un arrêt souple. On mesure F=100°.
De plus, on mesure une limitation d’amplitude au niveau de la flexion de l’articulation talo-crurale,
à la fois genou tendu (GT) et genou fléchi (GF) due à l’hypertonie du triceps sural. On mesure
F(GF)=0° et F(GT)=-20°.
Enfin, on observe une hypoextensibilité des ischios-jambiers à gauche où on mesure un
angle poplité de 120° en décubitus hanche à 90°.
II.2.1.6 Sensibilité
A propos de la sensibilité superficielle, les tests concernant les sensibilités épicritique,
protopathique et thermo-algique révèlent une extinction sensitive totale de l’hémicorps gauche.
Au niveau du MSG, il n’y a pas de troubles de la sensibilité statesthésique, kinesthésique et
pallesthésique.
On note des troubles graves de la sensibilité profonde au niveau des articulations du MIG.
Les sensibilités statesthésique et pallesthésique présentent une déficience totale. D’après l’échelle
de Wade, la sensibilité kinesthésique des articulations du pied, de la cheville et du genou est
également nulle. En revanche, on évalue celle-ci à 1 pour l’articulation coxo-fémorale [25] (cf.
annexe 3).
II.2.1.7 Neuromotricité
II.2.1.7.1 Commande motrice volontaire
L’échelle de Held Pierrot-Desseilligny nous permet de coter par fonction musculaire ce qui
est préconisé lors une atteinte neurologique centrale [26].
Au niveau du MSG, la motricité volontaire est très déficiente. Les fonctions musculaires de
l’épaule et du coude sont entre 1 et 2 alors qu’en distal elles sont globalement nulles.
10
On remarque que la motricité active au niveau du MIG est en voie de récupération proximo-
distale. En effet, les fonctions musculaires de la hanche sont cotées entre 2 et 3. De plus, le contrôle
de hanche est partiellement acquis en ponté pelvien puisqu’il ne tient que quelques secondes sur le
MIG.
Concernant le genou, il y a une ébauche de mouvement en extension tandis que la flexion est
évaluée à 1. De plus, le contrôle du genou n’est pas acquis.
Enfin, au niveau de l’articulation talo-crurale la flexion est cotée à 0 et l’extension à 2 (cf. annexe
4).
II.2.1.7.2 Spasticité
D’après l’échelle d’Ashwortz modifiée, la spasticité au niveau du MSG est cotée à 1 et 1+
respectivement au biceps brachial et aux pronateurs.
On évalue la spasticité du MIG à 1 au niveau des ischios-jambiers et à 2 à la fois sur les
gastrocnémiens (GT) et sur le soléaire (GF). On note une trépidation épileptoïde du pied lors des
changements de position (cf. annexe 5).
II.2.1.7.3 Syncinésies
Il n’y a aucune syncinésie que ce soit d’imitation, de diffusion ou de coordination.
II.2.1.8 Vitales
On n’observe pas de troubles de la déglutition. Il n’y a pas d’incontinence urinaire et fécale.
Sur le plan cardio respiratoire, les constantes sont normales : FC= 57 bat/min au repos, FR= 40
cycles/min et Sa02=98%.
II.2.2 Activités et participations
II.2.2.1 Transferts
Afin d'évaluer les transferts, on utilisera l'échelle PASS (Postural Assessment Scale for
Stroke). Elle est validée et reproductible dans le temps et entre observateurs [27]. Elle est aussi
facilement utilisable en pratique clinique.
11
On obtient un score de 26/36 (cf. annexe 6). Les transferts en décubitus (se tourner du côté
sain et atteint) ainsi que décubitus-assis(table) sont acquis. On remarque que le transfert
assis(table)-assis(fauteuil) est acquis sous surveillance d'une tierce personne nécessaire pour
indiquer les consignes. En revanche, le transfert assis-debout nécessite l'aide d'une canne tripode ou
l'intervention d'une tierce personne qui offre un appui au niveau de la main droite. On note que M.O
transfère tout le poids du corps sur son MID pour se lever.
II.2.2.2 Equilibre
Les indices EPA (Equilibre Postural Assis) et EPD (Equilibre Postural Debout) vont nous
permettre de quantifier l'équilibre de M.O de façon simple et rapide (cf. annexe 7). De plus, ils sont
validés chez l'hémiplégique [28].
L'équilibre assis est acquis (EPA=4/4). Il est possible à la fois les yeux fermés et avec des
déséquilibres intrinsèques et extrinsèques. Le soutien postural du tronc est de bonne qualité.
En revanche, l'équilibre debout est encore précaire (EPD=1/5).M.O nécessite une canne
tripode ou l'intervention d'une tierce personne pour rester en position debout. Le transfert d'appui
sur le MIG est très difficile. L'équilibre debout est impossible les yeux fermés ainsi qu'avec des
déséquilibres.
II.2.2.3 Marche
Tout d’abord il est important d’évaluer la marche de manière quantitative. Pour cela nous
réaliserons différents tests tous référencés par la HAS [26]. Lors de ceux-ci, il faut mentionner
que M.O déambule avec une canne tripode.
Test des 10 m de marche (10MTW): Ce test validé et sensible [29] est réalisé afin d’avoir
une idée du temps que met le patient sur une courte distance à vitesse rapide pour, par
exemple, traverser une rue (moyenne = 30m/min). On chronomètre : 10MTW=1min 10s. On
obtient une vitesse de 0.14m/s soit 8.4m/min.
12
Test des 6 min de marche (6MWT) : Cette épreuve a pour but de déterminer l’endurance du
patient ainsi que son périmètre de marche. M.O interrompt son effort après 2min 30s de
marche pour cause de fatigue. On mesure : 6MWT=21m
Time up and go test (TUG): Ce test est un compromis entre la marche et l’équilibre, ce qui
est intéressant autant pour avoir une indication de la vitesse de marche avec un demi-tour
que pour évaluer le risque de chute. On chronomètre : TUG=2min 35s. De plus, lors de
l’observation de la stratégie adoptée par M.O on obtient un score de -10 (cf. annexe 8).
De plus, concernant l’analyse qualitative de la marche de M.O, le Tinetti dynamique nous
permet d’obtenir des informations sur les paramètres du pas ainsi que sur le type de marche c'est-à-
dire la régularité ainsi que le trajet. On note que M.O réalise un score de 7/9 (cf. annexe 9). De par
son aspect purement fonctionnel, il est très utile pour suivre la progression du patient hémiplégique
[26].
Au-delà de ce test, en analysant la marche de Mr B, on remarque :
- une absence de transfert du poids du corps sur le MIG.
- une esquive de l’appui du côté hémiplégique.
- un fauchage lors de la phase d’oscillation du MIG
- une durée du double appui accrue.
- une longueur du pas et une vitesse d’oscillation du membre hémiplégique réduites.
- un mauvais contrôle de genou qui se déverrouille lors de l’appui sur le MIG
- une absence d’appui dissocié avant/arrière pied et un appui sur le bord externe du pied.
Enfin, la montée et la descente d’escaliers est pour le moment impossible.
II.2.2.4 Activités de la vie quotidienne (AVQ)
Afin d'évaluer les limitations d'activités de M.O concernant les AVQ, on utilisera la Mesure
d'Indépendance Fonctionnelle (MIF) qui est un outil validé et reproductible [30]. On obtient une
MIF égale à 58/126 (cf. annexe 10).
13
Concernant l'alimentation, M.O peut manger seul à l'aide de son MSD, en revanche il a
besoin d'une tierce personne lorsqu'il s'agit d'utiliser les deux couverts, pour couper la viande par
exemple.
De plus, M.O nécessite une aide pour faire sa toilette. Pour les soins de l'apparence, on doit
le stimuler pour qu'il effectue le côté gauche du visage du fait de la NSU. De même pour la toilette
du tronc et des membres avec en plus l'intervention d'une tierce personne afin de laver son MSD.
L'habillage s'effectue seul pour le haut du corps avec quelques consignes préalables. En
revanche l'habillage du bas nécessite une tierce personne pour enfiler les vêtements, le reste pouvant
s'effectuer seul.
Enfin, le contrôle de la vessie et des selles sera uniquement supervisé excepté pour le
transfert WC où une tierce personne est nécessaire.
II.2.3 Participations
Etant hospitalisé au centre de rééducation, M.O est isolé de sa famille, en particulier de ses
enfants et de sa mère dont il est le plus proche. Ses amis vivent également à plusieurs dizaines de
kilomètres et lui rendent rarement visite.
Concernant ses loisirs, M.O est dans l'incapacité de jouer avec ses enfants, sortir entre amis
ou même aller à la pêche. En revanche, il continue à écouter de la musique dans sa chambre.
M.O ne peut plus exercer son métier de vigile et de maître chien ni même conduire.
II.3 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
M.O, 32 ans, présente une hémiplégie gauche suite à un AVC sur embolie pulmonaire
bilatérale survenu le 6 mai 2010.
Cette lésion neurologique centrale est à l’origine de nombreuses déficiences de fonctions.
M.O présente une NSU gauche et de graves troubles de la sensibilité superficielle et profonde au
MSG et au MIG. Au niveau moteur, il y a un déficit important au MSG et un début de récupération
de la commande motrice notamment au niveau proximal au MIG.
14
Ces déficiences conduisent M.O à être limité dans ses activités quotidiennes. Il nécessite une
tierce personne pour effectuer la majorité des transferts ainsi que pour la toilette et l’habillage. De
plus, cela entraine un équilibre précaire ainsi que de nombreuses difficultés autant qualitatives que
quantitatives concernant la marche.
Compte tenu de son handicap, M.O est hospitalisé et éloigné de sa famille et ses proches.
II.4 PRINCIPES
Etre infra-douloureux dans les mobilisations et exercices
Respecter la fatigabilité du patient
Surveiller les troubles du décubitus et l’apparition d’un SDRC
Prévenir les risques de chute
Enoncer des consignes claires, concises et répétées compte tenu des troubles
neuropsychologiques.
Etre progressif dans les exercices de rééducation en évitant les situations d’échec
II.5 OBJECTIFS
Favoriser la réduction de la NSU
Stimuler la sensibilité proprioceptive consciente
Stimuler le transfert d’appui sur le membre inférieur hémiplégique
Obtenir un verrouillage actif et un contrôle de genou
Améliorer l’équilibre debout statique et dynamique
Améliorer la qualité et le périmètre de marche
Entretenir les amplitudes articulaires et le schéma corporel de l’hémicorps touché
Eduquer et autonomiser le patient pour les AVQ (toilette, habillage,…)
II.6 PRESENTATION DE LA METHODE
M.O a été pris en charge durant sept semaines à raison de deux séances par jour : une heure
de rééducation dite classique et une demi-heure de thérapie par le miroir.
II.6.1 Rééducation classique
Afin d’entretenir la mobilité passive de l’hémicorps atteint, des mobilisations passives sont
réalisées notamment au MSG où le déficit moteur est important. Elles sont accompagnées de
tractions et glissements voire de mobilisations de type Sohier.
15
Le transfert assis-debout-assis ainsi que l’équilibre statique et dynamique sont travaillés face
à un miroir quadrillé afin d’apporter un feedback visuel au patient [31]. De plus, le transfert d’appui
sur le MIG ainsi que le verrouillage du genou sont travaillés face au miroir. La sollicitation d’appui
du côté hémiplégique ainsi que l’équilibre dynamique sont stimulés par des exercices tâche
orientée. Enfin ces activités sont également travaillées via les niveaux d’évolution motrice (NEM),
notamment en chevalier servant.
La marche se fait tout d’abord entre les barres parallèles avec un miroir quadrillé placé à
une extrémité toujours pour le feedback visuel. Ainsi, les différents paramètres du pas (longueur,
hauteur, symétrie...) sont travaillés indépendamment puis simultanément grâce à différents
exercices : passage d’obstacles, marche sur empreintes... Le transfert d’appui et le verrouillage actif
du genou en charge sont également stimulés lors de ces épreuves. Par la suite on réalise ces mêmes
exercices mais en dehors des barres à l’aide d’une canne tripode. Pour améliorer le périmètre de
marche, on met en place à chaque séance une activité de marche en extérieur sur terrain régulier au
départ. Le patient déambule avec une canne tripode le maximum de distance possible en appliquant
les indications sur la qualité de marche vues précédemment. Cette activité vise à améliorer
l’endurance de M.O qui demeure très fatigable.
II.6.2 La thérapie par le miroir
La thérapie par le miroir est une forme d’imagerie motrice ayant des effets bénéfiques dans
la rééducation du membre supérieur chez l’hémiplégique. En effet, des études contrôlées
randomisées révèlent une amélioration de la commande motrice, de la proprioception consciente et
de la NSU chez ces sujets.
En appliquant cette thérapie au membre inférieur, l’objectif est d’observer si les effets
seront identiques concernant ces trois fonctions déficientes chez M.O. Tout ceci ayant pour but
d’obtenir une marche plus sécurisée et de meilleure qualité.
Participant
M.O, 32 ans, hémiplégique gauche suite à un AVC ischémique survenu il y a 3 mois.
Matériel
-Miroir quadrillé à roulettes 100x170 cm
16
-cônes TACM® 7x18 cm
-bâtons PVC 100 cm
Installation du patient
Le miroir est placé sagittalement entre les membres inférieurs du patient, face réfléchissante
côté sain. L'hémicorps ou juste le membre inférieur hémiplégique est caché derrière le miroir. Le
patient doit ainsi avoir la sensation d'observer son membre inférieur lésé sans le miroir. (cf Fig.1)
Fig.1 Installation du patient lors de la thérapie par le miroir
Durée et fréquence
- Une séance de 30 min par jour
- 5 jours par semaine durant 7 semaines
17
Consignes
Il est demandé au patient d'effectuer le geste souhaité avec le membre inférieur sain. Il
observe le reflet de celui-ci dans le miroir en imaginant qu’il s’agit du membre inférieur
hémiplégique. Dans le même temps, le patient essaye de réaliser la même chose avec le membre
inférieur hémiplégique. Il est très important que le patient observe son membre dans le miroir de
façon continue. La concentration est un élément important dans cet exercice.
Exercices
Les exercices sont réalisés selon les nouvelles modalités de rééducation à savoir en intensité,
répétition et tâche orientée [32].
Tout d’abord, la commande motrice volontaire est stimulée de manière analytique,
essentiellement les fonctions les plus déficientes :
Le patient est assis sur une table à hauteur variable de façon à ce que ses membres inférieurs ne
reposent pas au sol.
- Flexion/Extension de cheville : 3 séries de 10 mouvements de F/E. Un mouvement comprend
une flexion qui sera maintenue 6 secondes puis une extension également maintenue 6 secondes. Un
temps de repos sera respecté entre chaque série.
- Flexion/Extension de genou : 3 séries de 10 mouvements de F/E. Les mêmes modalités sont
appliquées.
Ensuite, au sujet de la proprioception consciente, on cible l’articulation du genou dans le but
d’obtenir un meilleur contrôle de genou lors de la marche.
Le patient est installé au bord d’une table à hauteur variable afin que ses membres inférieurs
reposent au sol lorsqu’il a les jambes tendues. Ensuite on place cinq cônes de couleurs différentes à
l’extérieur des membres inférieurs pour constituer des marques au sol. Ces cônes sont distants de 10
cm. On place le talon du patient en regard du cône comme repère. Selon le cône en face duquel est
placé le talon du patient, on obtient un angle de flexion du genou différent.
Le masseur kinésithérapeute (MK) annonce la couleur d’un cône au hasard et le patient doit
alors placer son talon au niveau du cône correspondant. Le mouvement est réalisé d’abord
passivement par le MK, puis en actif aidé et enfin en actif.
18
Cet exercice tâche orientée stimule parallèlement la mémoire du patient lorsque MK donne une
série de couleurs à retrouver.
Enfin, à propos de la NSU, on propose un travail global du membre inférieur : on travaille la
commande motrice dissociée et sélective afin de retrouver un schéma de marche correct.
En plus de la rééducation classique et des exercices précédents, on exploite l’idée selon laquelle
l'attention spatiale serait une étape précoce de la préparation motrice. En effet plusieurs recherches
ont montré une diminution des manifestations de négligence lorsqu'une activité motrice était
effectuée dans l'hémiespace gauche et avec un segment corporel contralésionnel [33].
Pour cela on met en place un exercice décomposé en deux phases correspondant à la phase
d’oscillation du pas :
-1ère
phase : effectuer une triple flexion hanche, genou et cheville
-2ème
phase : effectuer une flexion de hanche associée à une extension de genou et une flexion de
cheville.
Une fois que le patient a bien assimilé le geste, on place un bâton au sol en guise d’obstacle.
Le patient doit alors répéter les deux phases en enchaînant des allers-retours par-dessus l’obstacle.
Durant les différents exercices, le patient observe dans le miroir le mouvement de son membre
inférieur hémiplégique apparaissant comme sain. Le fait de voir un mouvement sain dans
l’hémichamp négligé engendre un meilleur stimulus par rapport à un mouvement imparfait du
membre inférieur lésé [23].
III. RESULTATS
Le bilan final est réalisé à J105 post-AVC.
III.1.1 Bilan des principales fonctions
III.1.1.1 Fonctions supérieures
M.O présente encore quelques troubles du langage mais l’élocution est de meilleure qualité
tout comme la compréhension orale.
19
De plus, les performances mnésiques se sont améliorées même si la capacité de stockage
reste faible concernant la mémoire à court terme.
Enfin, à propos de la NSU, M.O obtient un score de 11/30 sur l’échelle de CB.
L’amélioration se situe principalement dans la capacité à porter son regard vers la gauche.
III.1.1.2 Douleur
M.O se plaint d’une douleur provoquée par la mobilisation passive de la scapulo-humérale
en abduction à partir de 100°et en rotation latérale (RL2) à partir de 20°. Elle est localisée sur la
face antérieure de l’épaule gauche et est évaluée à 50mm sur l’EVA. Il n’y a plus de douleur au
niveau de la hanche gauche.
III.1.1.3 Cutané, trophique et vasculaire
On retrouve toujours un œdème au niveau de la main gauche mais il a légèrement diminué.
On le mesure à 43 cm soit +1 cm.
III.1.1.4 Articulaire
Au niveau du MSG, on note une limitation d’amplitude articulaire de l’abduction et de la
rotation latérale de la scapulo-humérale due à la douleur et marquée par un arrêt souple. On
remarque tout de même une amélioration de ces amplitudes : on mesure ABD=100° et RL2=20°.
Au niveau du MIG, on remarque une amélioration de l’amplitude articulaire de la flexion de
la coxo-fémorale : on mesure F=120°.
De plus, on mesure une limitation d’amplitude au niveau de la flexion de l’articulation talo-crurale
mais il y a récupération de quelques degrés. On mesure F(GF)=10° et F(GT)=-10°.
Enfin, on observe une hypoextensibilité des ischios-jambiers à gauche moins importante, on
mesure un angle poplité de 140°.
III.1.1.5 Sensibilité
La sensibilité superficielle est toujours totalement déficiente à tous les modes sur l’ensemble
de l’hémicorps gauche.
Concernant le MIG, on observe une nette amélioration de la sensibilité statesthésique et de
la sensibilité kinesthésique. En effet, la récupération est totale au niveau de l’articulation coxo-
fémorale qui est évaluée à 3 sur l’échelle de Wade. De plus, la récupération est bonne au niveau du
20
genou notamment en extension. Enfin, concernant les articulations talo-crurale et métacarpo-
phalangienne, on note un début de récupération de la sensibilité kinesthésique avec une cotation est
à 1.
III.1.1.6 Neuromotricité
III.1.1.6.1 Commande motrice volontaire
Au niveau du MSG, la motricité volontaire est toujours très déficiente. La motricité
volontaire est légèrement meilleure au niveau de l’épaule et reste identique concernant le coude, le
poignet et les doigts.
On remarque que la motricité active au niveau du MIG s’est bien améliorée. En effet, les
fonctions musculaires de la hanche permettent une contraction contre résistance. De plus, le
contrôle de hanche est acquis en ponté pelvien puisque M.O tient 30 secondes sur le MIG.
Concernant le genou, il y a une amélioration avec une extension cotée à 3 et une flexion à 2. De
plus, le contrôle du genou est de meilleure qualité.
Enfin, au niveau de l’articulation talo-crurale la flexion s’est nettement améliorée puisqu’il y
a une contraction engendrant un léger mouvement. On note également une contraction sans
mouvement au niveau de l’extension de l’hallux.
III.1.1.6.2 Spasticité
Au niveau du MSG, la spasticité s’est légèrement accentuée au niveau du biceps et du
triceps et est apparue aux flechisseurs des doigts cotée à 1.
On évalue la spasticité du MIG à 1 au niveau des ischios-jambiers. Elle a légèrement
diminuée sur les gastrocnémiens (GT) et sur le soléaire (GF) où elle est cotée à 1+. On note toujours
une trépidation épileptoïde du pied lors des changements de position.
III.1.2 Activités et participations
III.1.2.1 Transferts
Les transferts sont de meilleure qualité, on obtient un score de 30/36 sur l’échelle PASS. Le
transfert assis(table)-assis(fauteuil) est désormais acquis. En revanche, le transfert assis-debout n’est
21
pas totalement acquis puisque M.O nécessite un appui de la main droite sur la table pour se lever ou
s’assoir. Enfin, on remarque qu’il transfère beaucoup mieux le poids de son corps sur le membre
inférieur hémiplégique.
III.1.2.2 Equilibre
On observe une nette amélioration l'équilibre debout, il est évalué à 4/5 sur l’EPD. M.O peut
désormais tenir debout sans canne tripode durant une minute. On note que le transfert d’appui sur le
MIG est de meilleure qualité. De plus l’équilibre debout est acquis avec des déséquilibres
intrinsèques. En revanche, il reste précaire lors de déséquilibres extrinsèques, les yeux fermés ou
sur plan instable.
III.1.2.3 Marche
M.O déambule toujours à l’aide d’une canne tripode.
Test des 10 m de marche (10MTW): on chronomètre : 10MTW=50s. On obtient une vitesse
de 0.20m/s soit 12m/min.
Test des 6 min de marche (6MWT) : M.O interrompt son effort après 3min 10s de marche
pour cause de fatigue. On mesure : 6MWT=34m
Time up and go test (TUG): On chronomètre : TUG=55s. De plus, lors de l’observation de
la stratégie adoptée par M.O on obtient un score de -5.
Les différents tests de marche montrent une augmentation de la vitesse de marche ainsi que de
l’endurance.
De plus, on observe une amélioration de la qualité de marche. On note que M.O réalise
un score de 3/9.
22
En analysant la marche de Mr B, on remarque :
- un meilleur transfert du poids du corps sur le MIG mais qui reste imparfait.
- un fauchage moins marqué lors de la phase d’oscillation du MIG.
- une durée du double appui encore accrue.
- une longueur et une largeur de pas correctes.
- un meilleur contrôle de genou qui ne se déverrouille plus lors de l’appui sur le MIG
(excepté au bout d’un certain temps lorsque la fatigue se fait ressentir).
- une absence d’appui dissocié avant/arrière pied encore décelée.
Enfin, M.O est capable de monter et descendre deux séries de quatre marches avec l’aide
d’une rampe à droite ainsi qu’une pause entre les deux séries.
III.1.2.4 AVQ
On remarque que M.O est nettement plus autonome en ce qui concerne les AVQ. En effet on
évalue la MIF à 83/126.
Concernant l'alimentation, M.O peut manger seul à l'aide de son MSD mais reste dépendant
lorsqu’il doit utiliser ses deux mains pour manger.
De plus, M.O est autonome pour faire sa toilette. Pour les soins de l'apparence, on doit
parfois lui rappeler d’effectuer le côté gauche du visage du fait de la NSU. Concernant la douche, il
nécessite une tierce personne uniquement pour le MSD.
L'habillage s'effectue seul pour le haut du corps et avec une aide partielle pour l’habillage
inférieur (bas de contention).
Enfin, les transferts pour les WC et la douche sont acquis sous surveillance d’une tierce
personne.
23
IV. DISCUSSION
IV.1 Intérêt du travail
Lors du début de prise en charge, M.O est à trois mois post-AVC et présente un début de
récupération motrice au membre inférieur mais comporte d’importantes déficiences de la sensibilité
proprioceptive ainsi qu’une NSU gauche marquée. L’objectif est alors de stimuler la plasticité
cérébrale afin de permettre à M.O d’obtenir un équilibre debout et une marche de bonne qualité
dans le but de devenir plus autonome. Grâce aux moyens modernes d’imageries, on connaît mieux
les mécanismes de plasticité cérébrale dans la récupération post-AVC. Parmi les nouvelles
techniques de rééducation, l’imagerie motrice et plus particulièrement la thérapie par le miroir
aurait un effet bénéfique [34]. Compte tenu des déficiences majeures de M.O, le but de ce travail est
d’établir un essai clinique sur la thérapie par le miroir, cette fois-ci appliquée au membre inférieur.
Par conséquent, on observe si elle peut avoir un intérêt dans la récupération de la commande
motrice, la proprioception et la NSU.
IV.2 Interprétation des résultats
Afin de rendre plus autonome M.O dans ses déplacements (transferts, équilibre dynamique
et marche), il est nécessaire de favoriser la récupération de la commande motrice et de la
proprioception au membre inférieur ainsi que la NSU gauche. Après les sept semaines de prise en
charge (rééducation classique et thérapie par le miroir), les objectifs ont été partiellement remplis.
En effet, les transferts sont désormais effectués seul avec simplement un appui de la main droite sur
la canne tripode pour le transfert assis-debout. L’équilibre s’est nettement amélioré avec un transfert
du poids du corps sur le MIG et un verrouillage du genou possible mais perfectibles. Enfin, la
marche est de meilleure qualité avec une amélioration des différents paramètres du pas. Cela permet
à M.O de déambuler seul avec une canne tripode de manière sécurisée, avec une vitesse et un
périmètre de marche plus importants mais là aussi perfectibles. Ces progrès sont à mettre en relation
avec les améliorations, de degré différent, concernant les fonctions évaluées par la thérapie par le
miroir.
Tout d’abord, la NSU s’est légèrement atténuée. On remarque que M.O a davantage de
facilité à porter son regard dans l’hémichamp gauche mais il reste gêné dans certaines AVQ. En
effet, lors de la thérapie par le miroir, le but est de stimuler le patient à observer un mouvement
« sain » dans son hémichamp lésé. Le patient est alors stimulé lors de la séance mais les principales
déficiences sont recensées lors des AVQ. Il effectue de nombreux oublis au niveau du visage
(rasage, repas...), partie du corps qu’il ne voit pas dans le miroir lors des séances. De plus, le fait
24
d’avoir le miroir placé sagittalement entre les deux jambes est ressenti comme « barrière » entre les
deux hémicorps. Le patient éprouve des difficultés à imaginer son hémichamp gauche alors qu’on
lui demande de placer sa tête plutôt du côté droit afin d’observer la face réfléchissante du miroir. Il
a toujours tendance à vouloir placer sa tête du côté gauche du miroir. Enfin, les exercices réalisés
sont globaux et fonctionnels (motricité dissociée, schéma de marche...) mais en aucun cas
protocolisés et spécifiques de la rééducation de la NSU. Dans la littérature, seules deux études ont
été effectuées à ce sujet avec deux protocoles totalement différents. En 1999, Ramachandran a
établi une étude sur douze patients en plaçant le miroir du côté sain, la face réfléchissante du miroir
du côté sain de façon à ce que le patient voit l’hémichamp lésé lorsqu’il regarde le miroir dans
l’hémichamp sain [35]. En 2008, Dohle a réalisé une étude contrôlée randomisée sur 36 patients,
cette fois le miroir est placé comme dans le protocole établi dans ce travail. Ils obtiennent dans les
deux cas une amélioration de la NSU qu’ils considèrent comme un effet secondaire positif dont la
valeur thérapeutique indépendante reste à prouver [23]. On peut néanmoins penser que la thérapie
par le miroir est applicable chez les patients présentant une NSU.
Ensuite, on observe une nette amélioration de la proprioception. La récupération de la
sensibilité statesthésique et kinesthésique est totale au niveau de la hanche, de meilleure qualité au
niveau du genou et un début est observé au niveau de la cheville et du pied. L’exercice demandé ici
s’inspire du concept Perfetti sur la sensibilité en appliquant les trois grades successifs : le premier
où le thérapeute mobilise passivement, le deuxième où le sujet participe au mouvement et le
troisième où le sujet exécute seul le mouvement [36]. Cet exercice a pour but de stimuler de façon
tâche-orientée la sensibilité proprioceptive plus particulièrement du genou et permet une approche
cognitive ce qui rejoint les nouvelles approches de la rééducation de l’hémiplégique [9]. Cet
exercice n’est pas protocolisé, dans la littérature les auteurs donnent simplement la consigne
d’exercer un travail bimanuel avec les deux membres supérieurs. Ceci n’est pas reproductible au
niveau des membres inférieurs mais par analogie, dans l’essai clinique réalisé avec M.O, l’exercice
stimule les deux membres inférieurs simultanément. L’exercice proposé est ciblé principalement sur
la proprioception du genou qui est la déficience majeure chez M.O. Or, la consigne demandée fait
intervenir l’ensemble du membre inférieur ce qui explique probablement l’amélioration au niveau
des différentes articulations. De plus, le but est d’obtenir une bonne proprioception du genou dans
l’objectif d’avoir un contrôle du genou efficient lors de la marche. L’inconvénient ici est de
stimuler la proprioception en décharge. Enfin, le contrôle du genou chez l’hémiplégique fait
intervenir d’autres paramètres (commande motrice, spasticité, appréhension...) en plus de la
proprioception [37]. Dans la littérature, Altschuler en 1999 suppose que les cellules liées à la
proprioception et à la vision (neurones miroirs) avaient été mis en dormance par l’AVC et seraient
25
réanimées par le retour visuel provoqué par le miroir [18]. Il obtient des résultats remarquables sur
un échantillon faible de neuf patients ayant subit un AVC il y a plus de 8 mois avec une thérapie
mettant en jeu le travail bimanuel. Par ailleurs, Dohle en 2008 a obtenu des résultats similaires mais
concernant la sensibilité superficielle lors d’une étude contrôlée randomisée sur 36 patients [23]. Il
explique que l’observation du mouvement module l’excitabilité des représentations somesthésiques
corticales ce qui confirme le couplage étroit entre vision et toucher [38]. Cependant, il suggère que
cette thérapie exploite un conflit entre afférences visuelles et proprioceptives.
Enfin, la commande motrice volontaire s’est également améliorée. Concernant les fonctions
musculaires de la hanche, la contraction est désormais possible contre résistance modérée tout
comme au niveau de l’extension de genou. La plus nette amélioration se situe au niveau de la
flexion de cheville qui était nulle et qui est maintenant cotée à 2. Les exercices réalisés dans cet
essai clinique sont purement analytiques et concernent la F/E de genou et de cheville. Concernant
les paramètres de réalisation, à savoir 3 séries de 10 mouvements, ils ont été attribués en fonction
des possibilités de concentration du patient ainsi que sur les facteurs influençant les techniques de
rééducation c'est-à-dire le travail en intensité et répétitions [32]. La durée de contraction est fixée à
6 secondes, ce qui représente le temps de contraction préconisé par les différents auteurs à propos
du renforcement musculaire [39]. Dans la littérature, de nombreuses études se sont intéressées à
l’impact de la thérapie par le miroir sur commande motrice mais au membre supérieur. Les résultats
montrent une amélioration plus ou moins marquée de l’utilisation fonctionnelle de la main
lorsqu’un travail bi-manuel est demandé. La thérapie par le miroir serait à l’origine d’une relation
correcte entre intention et réalisation motrice. Cependant, on remarque dans certaines études comme
celle de Sathian en 2000, une utilisation d’un autre concept en dehors du protocole de rééducation :
« la contrainte induite » [19]. Dans les études d’Altschler en 1999 et Yavuzer en 2008, c’est un
travail d’imagerie motrice qui est réalisé en parallèle [18,22]. Ceci remet donc en cause l’efficacité
d’une technique par rapport à l’autre au vu des résultats. De plus, l’étude de Yavuzer tend à montrer
que la présence de déficiences cognitives est à prendre compte pour la réussite de ce protocole. M.O
présentant des troubles de la mémoire notamment, l’efficacité de la thérapie a pu en être altérée.
Enfin, en 2007 Sütbeyaz a réalisé un essai contrôlé randomisé sur 40 patients où la consigne était
d’effectuer des mouvements de F/E de cheville [21]. Les résultats montrent une amélioration de la
commande motrice volontaire au niveau distal pour le groupe ayant bénéficié de la thérapie par le
miroir mais la différence entre les deux groupes n’est pas significative pour la marche. Il pense que
la tâche motrice souhaitée doit être pratiquée dans un modèle un modèle
qui est proche de la normale pour induire une réorganisation du cerveau qui facilite l'amélioration
fonctionnelle. C’est pourquoi lors du protocole établi dans l’essai clinique chez M.O, une partie des
26
exercices consistent à reproduire le schéma de marche. Il est à noter cependant que cet exercice
n’est pas réalisé en charge. Enfin, aucune étude dans la littérature ne s’est penchée sur la commande
motrice globale du membre inférieur. Les résultats obtenus dans l’essai clinique par rapport aux
fonctions musculaires de la hanche et du genou semblent cependant montrer des résultats
identiques.
Pour conclure, on peut noter que l’essai clinique donne des résultats plutôt concluants quant
à l’utilisation de la thérapie par le miroir associée à la rééducation classique, notamment concernant
la proprioception et la commande motrice du membre inférieur chez M.O. Néanmoins, les exercices
effectués dans cet essai clinique ne sont pas protocolisés mais se basent sur les nouvelles techniques
de rééducation de l’hémiplégique. Les résultats obtenus dans la littérature sont globalement en
accord avec ceux trouvés dans l’essai clinique. Il est important de mentionner le caractère pas
toujours validé de certaines études, notamment concernant le nombre de patient dans l’échantillon.
L’analyse de la littérature nous informe également de certaines limites à la thérapie par le miroir. En
effet cette thérapie exploite un conflit entre afférences visuelles et proprioceptives. De plus,
l’utilisation de certaines techniques réalisées simultanément comme le travail bimanuel ou
l’imagerie motrice remet en cause l’efficacité d’une technique par rapport à l’autre. Enfin, les
auteurs tendent à montrer que la présence de troubles cognitifs est à prendre en compte pour la
réussite du protocole.
IV.3 Limites du travail
Tout d’abord, les études décrites dans la littérature ont été effectuées sur plusieurs patients.
Les résultats bénéfiques obtenus sont plus élevés dans le groupe ayant de la thérapie par le miroir
par rapport aux groupes témoins. Cela veut donc dire qu’il est possible qu’un certain nombre de
patients aient eu des résultats limités dans le groupe miroir, mais que leur nombre est
significativement moins élevé comparativement aux groupes témoins. En effet la récupération du
patient ne dépend pas seulement des techniques employées et du thérapeute, mais en premier lieu du
patient lui-même et de son potentiel. M.O présentait des déficiences motrices, proprioceptives mais
aussi cognitives. Les études scientifiques ne précisent pas si les patients étudiés présentaient ces
types de déficiences et à quel degré, et par conséquent si cela affecte le protocole de la thérapie par
le miroir. En effet, si cette thérapie crée une cohérence entre intention et réalisation motrice, elle
exploite également un conflit entre afférences visuelles et proprioceptives qu’il est important
d’intégrer.
27
Outre le fait que le protocole mis en place dans cet essai clinique ait été appliqué à un seul
patient, l’ajout d’une méthode de rééducation quelle qu’elle soit permet de mettre en doute les effets
bénéfiques attribués à cette thérapie. En effet, la rééducation classique, appliquée une heure par jour
(contre 30 min pour la thérapie miroir) peut à elle seule expliquer la progression du patient. Il y a
également une part d’imagerie motrice dans cette thérapie puisqu’on demande au patient d’imaginer
que le mouvement est bilatéral et d’essayer de le reproduire en même temps. Or cette technique a
également été exploitée seule dans la littérature en montrant une probable efficacité [40]. Enfin, les
études scientifiques réalisées sur la thérapie par le miroir ne permettent pas d’affirmer avec
certitude que l’efficacité du traitement est liée à la thérapie par le miroir plutôt qu’au travail
bimanuel, technique ayant déjà montré son efficacité en pratique intensive [41].
Par ailleurs, chaque exercice présenté dans l’essai clinique a été établi pour stimuler une
fonction : la commande motrice, la proprioception ou la NSU. Or, il est fort probable que ce soit
l’ensemble des exercices qui ait contribué aux diverses améliorations de ces fonctions chez M.O. A
plus grande échelle, les progrès d’un point de vue fonctionnel et notamment ceux concernant la
marche sont le fruit de l’ensemble des stimulations apportées lors de la thérapie classique et la
thérapie par le miroir. De plus, ils sont en lien avec le potentiel de récupération propre au patient
qui dépend de l’atteinte de départ ainsi que des capacités du cerveau à développer des
compensations.
Enfin, l’échelle d’évaluation de la NSU, bien que validée internationalement, présente
quelques inconvénients. Il s’agit d’un questionnaire auquel le patient doit répondre à propos de
l’impact de la NSU dans ses AVQ. Cette échelle fait donc appel à la bonne compréhension du
patient et à la fiabilité de ses réponses ce qui peut être préjudiciable s’il présente d’importants
troubles cognitifs.
Pour conclure, les limites de l’essai clinique réalisé avec M.O résident principalement sur le
fait d’étudier l’impact d’une technique de rééducation sur un patient unique. En effet, le potentiel de
récupération est propre à chaque patient et est fonction du type et du degré de l’atteinte initiale. De
plus, la prise en charge de M.O s’inscrit dans un programme de rééducation classique associé à la
thérapie par le miroir, qui elle-même comprend une association de plusieurs techniques (imagerie
motrice et travail bimanuel). Ceci permet de mettre en doute les effets bénéfiques attribués à cette
thérapie. Enfin, les troubles cognitifs présents chez M.O ont pu avoir une influence dans les
résultats, notamment en ce qui concerne l’échelle de CB qui est un auto-questionnaire pour évaluer
la NSU.
28
IV.4 Etude contrôlée randomisée
Compte tenu du faible nombre d’études scientifiques sur l’utilisation de la thérapie par le
miroir dans la rééducation des patients ayant subi un AVC, en particulier au niveau du membre
inférieur, il serait intéressant d’établir une étude contrôlée randomisée. L’objectif serait alors
d’établir un protocole validé par rapport aux résultats obtenus dans la littérature confrontés à ceux
apportés par l’essai clinique réalisé avec M.O.
On ne peut aujourd’hui affirmer l’efficacité ou l’inefficacité de la thérapie par le miroir, des
études supplémentaires sont nécessaires afin de dissocier la part des bénéfices obtenus entre les
différentes techniques exploitées. En effet les conclusions qui ressortent de ce travail sont que la
thérapie par le miroir exploite trois grandes idées. Premièrement, une cohérence entre intention
motrice et afférences visuelles est rétablie. En effet, l'intention motrice concorde avec le retour
visuel donné par le miroir et le membre sain, ce dernier exécutant le même mouvement.
Deuxièmement, la thérapie exploite un conflit entre afférences visuelles et proprioceptives afin de
recréer une copie motrice. Troisièmement, cette technique de rééducation allie donc imagerie
motrice et travail bimanuel par le biais du miroir.
Concernant l’ajout du travail bimanuel lors de la thérapie par le miroir, une expérimentation
a été réalisée pour contourner le problème sur 16 patients [41]. Le membre supérieur sain est filmé
pendant que le patient réalise des mouvements de préhension d’objet. Ensuite l’enregistrement est
renvoyé via un projecteur sur un miroir préalablement inversé. A cet instant, le patient doit effectuer
les mêmes mouvements avec le membre supérieur hémiplégique tout en regardant la projection des
mouvements sains sur le miroir. Les résultats sont encourageants mais nécessitent encore des études
complémentaires.
Si l’effet du travail bimanuel est supprimé, en l’occurrence avec un travail des membres
inférieurs, le travail d’imagerie motrice est toujours présent. La question qui se pose alors est de
savoir si l’ajout du miroir montre une meilleure efficacité que l’imagerie motrice seule. Il serait
donc intéressant d’établir une étude contrôlée randomisée afin d’y répondre.
V. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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VI. ANNEXES
VI.1 Annexe 1
Echelle Catherine Bergego : Négligence spatiale unilatérale (NSU) gauche
Cotation de l’intensité du trouble :
0 : jamais
1 : parfois
2 : souvent
3 : presque toujours
NV : non valide
Nous allons vous poser quelques questions pour comprendre si vous êtes gêné par un éventuel oubli
du côté gauche, en dehors de votre gêne motrice :
1. Avez-vous des difficultés pour laver le côté gauche de votre corps, pour vous raser du côté
gauche, vous maquiller, vous coiffer du côté gauche ?
2. Avez-vous des difficultés à ajuster vos vêtements du côté gauche ?
3. Avez-vous des difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l’assiette, du plateau, de la
table ?
4. Vous arrive-t-il d’oublier de vous essuyer le côté gauche de la bouche après le repas ?
5. Avez-vous des difficultés pour diriger votre regard vers la gauche ?
6. Vous arrive-t-il de ne pas faire attention à votre jambe ou votre bras gauche : par ex. de laisser
votre bras hors de l’accoudoir ou d’oublier de mettre votre pied sur la palette du fauteuil roulant ?
7. Avez-vous des difficultés à discuter avec des gens situés à votre gauche ?
8. En vous déplaçant, vous arrive-t-il de heurter les murs, les meubles ou les portes situés à votre
gauche ?
9. Avez-vous des difficultés à retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsqu’ils sont situés sur la
gauche ?
10. Avez-vous des difficultés à retrouver des objets lorsqu’ils sont situés à gauche ?
Total (score total/nombre d’items valides) x 10 =/30
Tableau récapitulatif du score de Catherine Bergego
Items Score initial Score final
1 3 2
2 1 1
3 2 1
4 2 2
5 3 2
6 1 0
7 1 1
8 1 1
9 0 0
10 2 1
TOTAL 16/30 11/30
VI.2 Annexe 2
Tableau récapitulatif des amplitudes articulaires passives du MSG
EPAULE COUDE AVANT-
BRAS POIGNET DOIGTS (MP)
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 180° 180° 140° 140° 75° 75° 90° 90°
Extension 50° 50° 0° 140° 75° 75° 40° 40°
Abduction 80° 110° 15° 15°
Adduction 30° 30° 40° 15°
RM1/Pronation 80° 80° 80° 80° 30°
RL1/Supination 0° 20° 90° 90° 30°
Tableau récapitulatif des amplitudes articulaires passives du MIG
HANCHE GENOU CHEVILLE
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 100° 120° 160° 160° GF= 0°
GT= -20°
GF= 10°
GT= -10
Extension 0° 5° 5° 5° 50° 50°
Abduction 45° 45°
Adduction 30° 30°
RM 30° 30° 30° 30°
RL 50° 50° 50° 30°
VI.3 Annexe 3
Tableau récapitulatif de la sensibilité kinesthésique des articulations du MIG
HANCHE GENOU CHEVILLE
METACARPO-
PHALANGIENNE
DE L’HALLUX
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 1 3 0 2 0 1 0 1
Extension 1 3 0 3 0 2 0 1
Abduction 1 3
Adduction 1 3
Classification de Wade
0 = absence de réaction Le patient ne sait pas qu’il y a eu mouvement.
1 = capacité à ressentir le mouvement articulaire Le patient indique qu’il y a eu mouvement, mais il
dirige le membre sain dans une fausse direction.
2 = sens de la direction du mouvement (kinesthésie) Le patient est capable de placer son membre sain en
miroir, mais il persiste un écart important en
position d’arrivée.
3 = sens de la position (statesthésie) Reproduction en miroir précise dans les limites
d’une variation de 10° goniométrique par rapport à
l’autre membre.
VI.4 Annexe 4
Tableau récapitulatif de la commande motrice au niveau du MSG
EPAULE COUDE AVANT-
BRAS POIGNET DOIGTS (MP)
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 1 2 2 2 0 0 2 2
Extension 0 1 1 1 0 0 0 0
Abduction 1 1 0 0 0 0
Adduction 2 3 0 0 0 0
RM/Pronation 1 2 0 0
RL/Supination 1 1 0 0
Tableau récapitulatif de la commande motrice au niveau du MIG
HANCHE GENOU CHEVILLE ORTEILS
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 2 3 1 2 0 2 0 0
Extension 3 4 2 3 2 3 0 1
Abduction 2 3
Adduction 2 3
RM 0 0 0 0
RL 1 1 0 0
Echelle de Held-Pierrot Desseilligny :
0 : absence de contraction
1 : contraction sans mouvement
2 : contraction engendrant un déplacement
3 : contraction avec un déplacement contre une résistance modérée
4 : contraction avec un déplacement contre une forte résistance
5 : force normale
VI.5 Annexe 5
Tableau récapitulatif de la spasticité au niveau du MSG
EPAULE COUDE AVANT-
BRAS POIGNET DOIGTS (MP)
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Fléchisseurs 0 0 1 1+ 2 2 0 1
Extenseurs 0 0 0 1 0 0 0 0
Abducteurs 0 0 0 0 0 0
Adducteurs 0 0 0 0 0 0
RM/Pronateurs 0 0 1+ 1
RL1/Supination 0 0 0 0
Tableau récapitulatif de la spasticité au niveau du MIG
HANCHE GENOU CHEVILLE ORTEILS
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Fléchisseurs 0 0 1 1 0 0 0 0
Extenseurs 0 0 0 0 GF=2/GT=2 GF=1+/GT=1+ 0 0
Abducteurs 0 0
Adducteurs 0 0
RM 0 0 0 0
RL 0 0 0 0
Echelle d’Ashwortz modifiée :
0: pas d’augmentation du tonus (= normal).
1 : légère augmentation du tonus avec résistance minime en fin de course.
1+ : légère augmentation du tonus avec résistance minime au cours de la première moitié de
la course musculaire.
2 : augmentation plus importante du tonus durant toute la course mais le segment de
membre est quand même mobilisable.
3 : augmentation importante et les mouvements passifs sont difficiles à réaliser.
4 : hypertonie majeure, blocage complet en flexion / extension.
VI.6 Annexe 6
Echelle PASS (Postural Assessment Scale for Stroke)
Le score est noté de la façon suivante: initial/final
Couché :
-Se tourne vers le côté sain : 3/3
-Se tourne vers le côté hémiplégique : 3/3
-S’assoit : 3/3
0 = impossible/1 = aide importante/2 = aide modérée/3 = sans aide
Assis :
-Maintien : 3/3
-Se couche : 3/3
-Se met debout : 2/2
0 = impossible/1 = avec support/2 = 10 secondes sans aide/3 = 5 minutes sans aide
Debout :
-Avec aide : 3/3
0 = impossible/1 = 2 pers/2 = 1 pers/3 = 1 main
-Sans aide : 2/3
0 = impossible/1 = 10 secondes/2 = une minute/3 = exécute des mouvements
-S’assoit : 2/2
0 = impossible/1 = aide importante/2 = aide modérée/3 = sans aide
-Ramasse un objet au sol : 0/1
0 = impossible/1 = aide importante/2 = aide modérée/3 = sans aide
-Appui monopodal côté sain : 2/3
0 = impossible/1 = quelques secondes/2 = 5 secondes/3 = 10 secondes
-Appui monopodal côté hémiplégique : 0/1
0 = impossible/1 = quelques secondes/2 = 5 secondes/3 = 10 secondes
Total : initial=26/36 final=30/36
VI.7 Annexe 7
Equilibre postural assis (EPA)
- 0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui postérieur et
d’un appui latéral.
- 1 : Position assise possible avec appui postérieur.
- 2 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d ne poussée,
quelle qu’en soit la direction.
- 3 : Equilibre postural assis sans appui postérieur et lors d’une poussée déséquilibrante, quelle
qu’en soit la direction.
- 4 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur lors d’une poussée déséquilibrante, et
lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs.
Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.
Score initial : 4/4
Score final : 4/4
Equilibre postural debout (EPD)
- 0 : Aucune possibilité de maintien postural debout.
- 1 : Position debout possible avec transferts d’appui très insuffisants sur le membre pathologique,
nécessité d’un soutien.
- 2 : Position debout possible, transferts d’appui sur le membre pathologique encore incomplets. Pas
de soutien.
- 3: Transferts d’appui corrects en position debout.
- 4 : Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres
supérieurs.
- 5 : Appui unipodal possible.
Score initial : 1/5
Score final : 4/5
VI.8 Annexe 8
TEST GET UP AND GO
- Temps: 2min 35s
- Observations lors du test:
Se lever du siège : - Patient se rejette en arrière ? -4
- Se penche en avant de manière anormale 0
- Obligé de s’aider des accoudoirs ? -2/-2
- Se lève d’un seul élan 0
- Besoin de deux ou trois essais -1
Marcher devant soi 3m : - Marche rectiligne, sans détours 0
- Méandres prononcés -1
Faire demi-tour rapidement : - Capable de pivoter sur place ? 0
- Obligé d’exécuter plusieurs pas successifs ? -3/-3
Retourner s’asseoir : - Descend avec contrôle de la flexion des genoux ? 0
- Se laisse tomber dès que la flexion atteint 30° ? -4
TOTAL : initial = -10 final= -5
VI.9 Annexe 9
TINETTI DYNAMIQUE
• Evaluation de la marche (9 items)
0 : normal 1 : anormal
Le score est noté de la façon suivante : initial/final
Plus le score est élevé, plus le risque de chute est élevé
– début, initiation de la marche : 1/0
– évaluation de la hauteur du pas : 1/1
– évaluation de la longueur du pas : 1/0
– évaluation de la symétrie du pas : 1/0
– évaluation de la régularité de la marche : 1/1
– capacité à marcher en ligne droite : 0/0
– exécution d'un virage tout en marchant : 1/1
– évaluation de la stabilité du tronc : 0/0
– évaluation de l'espacement des pieds lors de la marche : 1/0
TOTAL : initial=7/9 final=3/9
VI.10 Annexe 10
La mesure d'indépendance fonctionnelle (MIF)
La MIF comprend 18 tâches avec 7 niveaux d'évaluation. Ainsi :
Dépendance complète : - 1 point est accordé si l'aide est totale (autonomie = 0%+)
- 2 points sont accordés si l'aide est maximale (autonomie = 25%+)
Dépendance modifiée : - 3 points sont accordés si l'aide est modérée (autonomie = 50%+)
- 4 points sont accordés si l'aide est minimale (autonomie = 75%+)
- 5 points sont accordés si une surveillance est nécessaire
Sans aide : - 6 points sont accordés si l'indépendance est relative (utilisation d'un appareil)
- 7 points sont accordés si l'indépendance est complète
Le score est noté de la façon suivante : initial/final
Evaluation 1: les soins personnels
1. Alimentation 3/5 points
2. Soins de l'apparence 3/5 points
3. Hygiène/toilette 3/4 points
4. Habillage: partie supérieure 3/5 points
5. Habillage: partie inférieure 1/3 points
6. Utilisation des toilettes 3/4 points
Evaluation 2: le contrôle des sphincters
7. Contrôle de la vessie 5/5 points
8. Contrôle des intestins 5/6 points
Evaluation 3: les transferts
9. Lit, chaise, fauteuil roulant 3/5 points
10. Aller aux toilettes 3/5 points
11. Baignoire, douche 3/5 points
Evaluation 4: la locomotion
12. Marche, fauteuil roulant 3/5 points
13. Escaliers 1/3 points
Evaluation 5: la communication
14. Compréhension auditive 5/6 points
15. Expression verbale 4/5 points
Evaluation 6: la conscience du monde extérieur
16. Capacité d'interagir et de communiquer socialement 5/5 points
17. Résolution des problèmes 2/2 points
18. Mémoire 3/4 points
TOTAL : initial=58/126 final=83/126
