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Molina, "ciudad de la ciencia y de la
innovación"
La Trombosis: una plaga del siglo XXI
Prof. Vicente Vicente GarcíaSº de Hematología y Oncología Médica
Hospital Universitario Morales MeseguerMurcia
¿ Que vamos a ver ?
• ¿Es la Trombosis una Plaga del Siglo XXI? ¿Es relevante en salud pública?
• Manifestaciones clínicas de la Enfermedad Tromboembólica
• ¿Porqué sucede la trombosis? Mecanismos de coagulación de la sangre
• Factores predisponentes a la trombosis
• Terapia antitrombótica
Causas de Muerte en el Mundo
The World Health Report 2001. Ginebra: OMS; 2001.
Mortalidad (%)
SIDA
Violencia
Enf. Pulmonar
Enf. Infecciosas
Cancer
Enf. Vascular
PAISES Desarrollados No Desarrollados 1990 5 mill. 9 mill.2020 6 mill. 19 mill. Incremento (%) 25% 200%
Muerte por Causa Vascular en el Mundo
Principales Manifestaciones de la Enfermedad Vascular
Embolismo Pulmonar
EnfermedadCerebrovascular
Infarto de Miocardio
Trombosis Venosa Profunda
Enfermedad Arterial Periférica
ETV 65.000 casos - EP ( 50%)
IM 70.000 casos
ACV 85.000 casos
Otras localizaciones (?)
SISTEMA HEMOSTATICO
Tríada de Wirchow
- 1850 -
Pared Vascular
Flujo Sanguíneo(éstasis)
Proteínas de la sangre
Triada de Virchow 1850
¿ Es igual la Trombosis arterial que la venosa ?
¿ Se tratan igual ?
A. Endotelio venosoB. Endotelio arterial
Furie B and Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949
Response to Vascular InjuryMecanismos de activación plaquetaria
Subendotelio es
Protrombótico
Rutas de activación plaquetaria
Colágeno expuesto
Endotelio
FvW
GpIIb/IIIa
AdhesionAdhesión
GpIIb/IIIa Agregación
TXA2
ADPTROMBINA
Activación PlaquetariaA B
AB C
Coágulo de plaquetas-Fibrina
Trombosis
Arterial
Formación del trombos en territorios arteriales
Vaso ateromatoso
Placalipídica
Adhesión, activación y agregación plaquetarias
Rotura de la placa
Formación del trombo
Oclusión trombótica
IAM
ACV
Muerte
vascular
Infarto de Miocardio
Accidente cerebro vascular
Isquemia arterial periférica
FACTORES DE RIESGO
TROMBOSIS ARTERIAL
* Tabaco* Colesterol* Obesidad* Diabetes
* DislipemiaEtc
PROFILAXIS FARMACOLÓGICA
Antiagregantes Plaquetarios
GPIb/IX/V
αIIb
β3
GPVI
+
Colágeno
G a q
G a 1 2
G a i
PAR - 1
Trombina
G a q
G a 1 2 PAR - 4
G a q
P 2Y 1
G a i
P 2Y 1 2
G a z
a 2 A
G a q G a 1 2
T P
ADP
Epinefrina
T xA2
Fibrinógeno
FvW
-
Señal
Fuera-dentro
g
FvW Trombina
a2b1
Señal dentro-fuera
Receptores Plaquetarios - diana de antiagregantes -
ASPIRINA
Tienopiridinas
FACTORES DE RIESGO
TROMBOSIS VENOSA
* Cirugía* Fracturas
* Inmovilización* Anticonceptivos orales
* Cáncer* Embarazo y puerperio
Etc
INCIDENCIA DE TROMBOSIS VENOSA SINTOMATICA• 1,5 por 1000 personas/año• Embolismo Pulmonar, cerca del 50% de los pacientes• La incidencia aumenta críticamente a partir de los 60 años.
Mortalidad de la Embolia pulmonar en pacientes hospitalizados11%
TRATAMIENTO TVP
ANTICOAGULACIÓN
LA ARRITMIA - FIBRILACION AURICULAR - SE ASOCIA A UN INCREMENTO EN EL RIESGO DE ICTUS (EMBOLIA)
• La fibrilación auricular (FA) es un potente factor de riesgo para el ictus y el embolismo sistémico, incrementando el riesgo entre 5 y 6 veces
• Los ictus relacionados con la FA suelen ser más graves, con mayor mortalidad y discapacidad
• La anticoagulación oral es efectiva para la prevención del ictus en estos pacientes
• Es muy importante sentar la indicación de tromboprofilaxis y cual es la más adecuada para cada paciente
Hart, Ann Intern Med 2007
1940´ 1950´ 1980´ 2000´ 2010
HNF
ACO
HBPM
Anti-IIa
NACOs
EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE
En terapia 1,5%
EstandarizaciónINR
Parenterales
Orales
Antivitaminas K: Mecanismo de acciónVitamina K
Síntesis de factores de coagulación no funcionantes
Síntesis de factores de coagulación no funcionantes
VII
IX
X
II
Disponibilidad de Vit K reducidaDisponibilidad de Vit K reducida
Anticoagulantes orales
Ciclo de la vitamina K
Rango terapéutico de la anticoagulaciónValor del INR en el momento del ictus o hemorragia
intracraneal en pacientes con FA
Hylek, NEJM 2005
Ictus isquémico
Hemorragia intracraneal
International Normalized Ratio
20
15
10
5
1
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
Rango terapéutico
de INR
Riesgo de ictusINROdds ratio (IC 95%)
1.7 2.0 (1.6–2.4)
1.5 3.3 (2.4–4.6)
1.3 6.0 (3.6–9.8)
Fármacos Antivitaminas K
Comunicación médico/pacienteEdad y peso
Interacciones farmacológicas y Productos de herboristeria
Dieta
Disfunción hepática Estados hipermetabólicos
Genes
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL EFECTO DE ANTICOAGULANTES ORALES
Estrecha ventana terapéutica
Incremento del riesgohemorrágico
Reducción de eventos trombóticos
Tratamiento anticoagulante
Antivitaminas K- Fortalezas y debilidades -
Fármacos de gran utilidad terapética
Muy malas características farmacológicas
* Respuesta no predecible( Interacción con fármacos, alimentos, inicio lento, etc)
* Mecanismo de acción( Sobre proteinas procoagulantes- FII, VII, IX y X – y anticoagulantes – PC y PS -)
* Necesidad de estricto control biológico periódico Estrecha ventana terapéutica
* Vida media largaDificultad para revertir
Nuevos anticoagulantes orales- ¿ que les pediríamos ? -
* Mejorar el perfil de eficacia y seguridad
* Mejora de las características farmacológicas - Efecto anticoagulante y farmacodinámico predecible y mantenido -
* No control biológico
* Fácil control de complicaciones hemorrágicas
* Tratamiento coste efectivo
Ventana Terapéutica ampliaInicio de anticoagulación inmediato
No interacción con fármacos y alimentosNo regulación genética
Warfarina Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Diana VKORC1 Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa
Profármaco No Si No No No
Biodisponibilidad >95% 6% >80% >50% 50%
T (max) 72-96 h 2 h 2.5-4 h 3 h 1-2 h
Vida media 40 h 12-14 h7-13 h (sanos),
9-13 h (ancianos) 8-13 h 8-11 h
Monitorización INR No
Administración VO c/24 h VO, c/12-24 h VO, c/12-24 h VO, c/12 h VO, c/24 h
AclaramientoRenal
NO 80% 68% (la mitad como droga inactiva)
25%
40%
Interacciones CYP 2C9, 3A4, 1A2Inhibidores de P-
gpInhibidores de CYP3A4
Inhibidores de P-gp
ANTICOAGULANTES ORALESCARACTERÍSTICAS
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
EFICACIA SEGURIDAD
De CaterinaR et al, Circulation 2012;59:1413-1425
NutriciónSociedad (bélica y rural) (estrés y ciudad)Hábitos (ejercicio físico) (sedentaria)Expectativas de vida (corta <50 años) (> 80 años) HEMORRAGIA TROMBOSIS
Polimorfismos protrombóticos
- La paradoja evolutiva -
Molina, "ciudad de la ciencia y de la
innovación"
La Trombosis: una plaga del siglo XXI
Prof. Vicente Vicente GarcíaSº de Hematología y Oncología Médica
Hospital Universitario Morales MeseguerMurcia