La vaccination contre l’hépatite B en France

Daniel Lévy-BruhlInstitut de Veille Sanitaire

2ème journée COREVIH Bretagne

10/04/2014

Historique des stratégies de vaccination contre l’hépatite B en France

• 1982 : Recommandation vaccination groupes à risque

• 1991 : Vaccination obligatoire personnels de santé

• 1992 : Recommandation OMS vaccination nourrissons et/ou pré-adolescents dans les pays faible endémicité

• 1995 : Intégration dans calendrier du nourrisson(+ rattrapage des pré-adolescents pendant 10 ans)

• Campagnes de vaccination en milieu scolaire, interrompues en 1998

• 2002 : Recommandation vaccination systématique enfants <13 ans, en privilégiant vaccination des nourrissons, schéma 3 doses

• 2009 : rattrapage jusqu’à 15 ans et possibilité de schéma 2 doses pour les adolescents

Vaccination Hépatite B en FranceCouverture vaccinale par tranches d’âge 1994-97

2935

82 80

59

3727

19

7

0

20

40

60

80

100

0-1 2-9 10-15 16-20 21-24 25-34 35-44 45-54 > 54

Age

%

Source SOFRES medical/GSK

Association entre vaccination hépatite B et atteintes neurologiques démyélinisantes ?

• Plusieurs centaines de notifications d’atteintes neurologiques dans les suites de la vaccination

• Simple reflet de la couverture vaccinale élevée chez l’adulte jeune ou conséquence d’un sur-risque vaccinal ?

• Aucune des études françaises ne permettait d’affirmer l’existence d’une association (OR entre 1,2 et 2,2; tests statistiques non significatifs + biais enquêtes K/T)

• Les études menées à l’étranger jusqu’en 2004 ont conclu à une estimation du risque relatif entre 0,7 et 1,3

• Etude de Hernan (2004) concluait à une association significative mais nombreux problèmes méthodologiques

• Le CTV et le CSHPF ont invariablement réaffirmé la pertinence de la stratégie triple nourrissons / pré-adolescents / adultes à risque

• Conclusions très proches de la Commission « Dartigues », 2002, de la conférence de consensus Anaes/Inserm (2003), de l’auditionpublique Afssaps/Anaes/Inserm (2004)

Couverture vaccinale hépatite B "3 doses" à 24 mois, 1998-2011, France

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Co

uv

ert

ure

(%

)

Source: L. Fonteneau, JP. Guthmann. Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS

Mars 2008 : remboursement vaccin hexavalent

CV Hépatite B 1ère dose en fonction de l’âge et de l’année de naissance

Source Echantillon généraliste des bénéficiaires CNAM-TS/InVs

Couverture hépatite B « 3 doses » chez l’enfant de 6 à 15 ans

Source: Drees, DGSCO, InVS

Année d’enquête Couverture vaccinale hépatite B « 3 doses »

GSM (6 ans) CM2 (11 ans) 3ème (15 ans)

2000-2001 62 %

2001-2002 33 %

2002-2003 33,5%

2003-2004 42 %

2004-2005 39 %

2005-2006 38 %

2007-2008 46 %

2008-2009 43 %

Données de couverture vaccinale : exemples de populations à risque

Professionnels de santé

• 87% généralistes vaccinés en 1999 (Inpes, Baromètre santé 1999)

• Professionnels hospitaliers: CV mal connue. Contexte AES: CV à 99% en 2000 à l’AP-HP

(Caillard, Hygiènes 2003, 11)

Usagers de drogue 

• 43 % des usagers auraient reçu au moins une dose de vaccin (Coquelicot 2004) (Jauffret-Roustide :, BMC ID 2009)

• Enquêtes ponctuelles (centre Marmottan), couverture ≥ 3 doses cohorte 1999 : 45,3% cohorte 2001 : 21,7% (Sclafer, BEH 2003)

Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes

• Enquête Press Gay 2004 : 63 % de sujets vaccinés

• Enquête Net Gay Baromètre 2009 : 60 % de sujets vaccinés

1993

(n=494)

1994

(n=1013)

1998

(n=2073)

2003

(n=2057)2009

(n=2083)

Pour les nourrissons

Très favorable / plutôt favorable

Plutôt pas et pas du tout favorable

Nsp

-

52

39

9

51

45

4

59

38

3

68

31

1

Pour les adolescents

Très favorable / plutôt favorable

Plutôt pas et pas du tout favorable

Nsp

97

3

0

89

9

2

77

20

3

79

21

0

Pour les adultes à risque

Très favorable / plutôt favorable

Plutôt pas et pas du tout favorable

Nsp

- - - -

94

6

0

Résultats du baromètres santé médecins 2009

Évolution des opinions sur la vaccination contre l’hépatite B (%)

 Nourrissons

Pré-adolescents

Sujets à risque

Tout à fait justifiée 31,4 37,894,7

Plutôt justifiée 23,3 35,4

Plutôt pas justifiée 22,0 13,7

Pas du tout justifiée 14,6 7,2

Ne se prononce pas 8,7 5,9

Résultats de l’enquête Nicolle 2006 « Grand public » - Inpes / InVS

Opinion concernant la vaccination hépatite B des différentes cibles

54,7 73,2

Nombre de cas d’hepatites B diagnostiqués par les médecins Sentinelles 1991-2004

0

10

20

30

40

50

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Années

No

mb

re d

e c

as

Source: Réseau Sentinelles- INSERM U707

Promotion de la vaccination

Impact de la vaccination sur les hépatites B professionnelles

à l’Assistance Publique de Paris de 1984 à 2004

Source: Service central de médecine du travail AP-HP, Dr Benketira

0

10

20

30

40

50

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Années

Nb

d'h

ép

ati

tes

B Obligation

professionnelle

Nombre de transplantations pour hépatites B fulminantes - France, 1990-2003

0

5

10

15

20

25

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Cas

Source: Registre Européen des greffes hépatiques (ELTR), Pr D Samuel

Promotion de la vaccination

• 1 218 cas déclarés

• médiane d’âge : 38 ans

• 45 hépatites fulminantes (4%)

• 18 greffées, 14 décès

• 7 hépatites aiguës chez des nouveau-nés de mère AgHBs+

• 53 % des cas avec ≥ une exposition correspondant à une indication vaccinale (> 80% / avec une exposition documentée)

•Source : Denise Antona, InVS, Déclaration Obligatoire VHB 2003-2011

Incidence et principales caractéristiques des hépatites B aiguës

• aucune exposition 31 %

• une ou plusieurs expositions potentielles 69 %– exposition sexuelle 40 %

– voyage en pays haute endémicité 21 %

– exposition familiale ou périnatale 8 %

– séjour en institutions psychiatriques 4 %

– usage de drogues 3 %•Source : InVS, DO VHB 2003-2010

Hépatite B aiguë (DO 2003-2010)

Expositions à risque ≤ 6 mois au diagnostic

• Parmi les 1 083 déclarations avec informations disponibles

16•16

•Impact de la mise à disposition du vaccin et/ou de la formation du personnel sur la couverture vaccinale

contre l’hépatite B des consultants des CDAGEtude ANRS FORMVAC

•Odile Launay, William Tosini, Yann Le Strat, Judith Danan, Jennifer Réveillon,

•Leila Kara, Sylvie Quelet, Stéphane Lévy, Elisabeth Bouvet, Daniel Lévy-Bruhl,

•pour le groupe d’étude ANRS FORMVAC

17•17

• En France, stratégie de vaccination contre l’hépatite B repose sur:- identification et vaccination des personnes à risque élevé d’exposition- vaccination des nourrissons + rattrapage des enfants et des adolescents

• Depuis 1999, compétence des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) étendue au dépistage et à prévention de l’hépatite B

• Des enquêtes exploratoires ont montré :- proportion importante consultants en CDAG à risque d’exposition VHB- sans marqueurs sérologiques d’immunité vis-à-vis de l’hépatite B- vaccination insuffisamment proposée

• Etude CDAG de Bichat 2007: seuls 31 % des sujets à risque vaccinés • Etude CDAG Hôpital Avicenne (93) 2001: prescription de vaccin hépatite B à 12,5 % des sujets à risque non immuns

Etude ANRS FORMVAC : Contexte

18•18

• Objectif principal :

Comparaison de l’impact de 3 interventions destinées à améliorer l’adhésion (au moins 1 dose de vaccin) et la couverture vaccinale (au moins 2 doses) contre l'hépatite B des consultants à risque vus en CDAG

- Formation des médecins et infirmières des CDAG vis-à-vis du VHB et de sa vaccination

- Mise à disposition gratuite du vaccin dans les CDAG,

- Formation et mise à disposition du vaccin.

• Objectif secondaire :

Recherche de facteurs associés à l’adhésion et à la couverture vaccinale

Etude ANRS FORMVAC: Objectifs

19•19

Etude ANRS FORMVAC : Méthodologie (1/3)

• Etude prospective, réalisée en France métropolitaine, dans un échantillon aléatoire de CDAG ne disposant pas de vaccin contre le VHB (+ CDAG témoins pour vérifier l’absence d’évolution hors intervention)

• Etude de type avant/après, permettant de comparer l’impact de chaque intervention et leur éventuelle interaction

- Phase 1 : mesure de l’adhésion à la vaccination VHB et de la couverture vaccinale chez les consultants à risque (inclusion + contact téléphonique à 3 mois), sans modification des pratiques

- Phase 2: Répartition aléatoire des CDAG en 3 groupes:

Groupe A-Form : Formation des médecins et infirmières des CDAG

Groupe B-Vac : Mise à disposition gracieuse du vaccin dans les CDAG

Groupe C-FormVac : Association des 2 interventions

- Phase 3: Mêmes modalités que phase 1

20•20

• Critères d’inclusion :− > 18 ans, − non immunisé VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs négatifs),  − à risque élevé d’infection par le VHB (cf calendrier vaccinal),− signature du consentement et accord pour levée de l’anonymat,

• Suivi des participants : − A l’inclusion : données sociodémographiques, facteurs de risque

d’exposition VHB, délivrance d’une ordonnance de vaccination pour l’hépatite B

− Questionnaire téléphonique réalisé 3 mois après l’inclusion : nombre de doses de vaccin reçues (+ date et lieux de vaccination), le cas échéant, raisons de non vaccination

• Evaluation de la formation par un questionnaire Médecin et IDE : pour les professionnels de santé en ayant bénéficié

Etude ANRS FORMVAC : Méthodologie (2/3)

21

Formation des équipes médicales et soignantes des CDAG des groupes A FORM et C-FORM VAC sur l’hépatite B et la vaccination:

– 1 jour de formation organisé au CRIPS :

Formation d’un médecin et un(e) IDE de chaque CDAG

Déroulement de la formation :

1. Données médicales et biologiques sur l’hépatite B

2. SEP et vaccination anti-hépatite B

3. Echanges en groupe sur les difficultés rencontrées dans la pratique professionnelle

– Formation d’une journée sur site (dans chaque CDAG)

Etude ANRS FORMVAC : Formation

22•22

Etude ANRS FORMVAC : Résultats

Calendrier:- phase 1 : Sept 2009 – Mars 2010- phase 2: Sept 2010 – Octobre 2010- phase 3 : Sept 2010 – Mars 2011

CDAG participantes:- 17 CDAG ayant accepté de participer à l’étude, - 5 exclus à l’issue de la phase 1 en raison d’inclusions < 30,- 12 CDAG participantes (4 dans chaque groupe)

Population incluse:- Phase 1: 872 consultants inclus :

709 contactés à M3 (163 perdus de vue, soit 18,7%) - Phase 3 : 809 consultants inclus,

619 contactés à M3 (190 perdus de vue, soit 23,5%)

23•23

Etude ANRS FORMVAC : Caractéristiques populations

Phase 1

(n= 709)

Phase 3

(n= 619)

Sexe

Femmes 283 (40.3%) 391 (64.1%)

Hommes 419 (59,7%) 219 (35.9 %)

Couverture Sociale

Aucune 16 (2.3%) 5 (0.8%)

Mutuelle 431 (63.1%) 406 (66.7%)

AME 1 (0.2 %) 2 (0.3%)

CMU 25 (3.7%) 31 (5.1%)

Autres 9 (1.3%) 5 (0.8%)

Endémie VHB du pays d’Origine

<2%( faible ) 580 (84.7%) 511 (85.9%)

2-7%( moyenne) 45 (6.6%) 37 (6.2%)

> 7% (haute) 60 (8.8%) 47 (7.9%)

Phase 1 (n= 709)

Phase 3 (n= 619)

Facteurs de risque

Multi partenariat 574

(81.3%)

508

(83.1%)

Pratiques

homo bisexuelles

p=0.009

92

(13.1%)

111

(18.3%)

Partenaire sexuel sujet infecté

8

(1.2%)

6

(1%)

Toxicomane

Utilisant des drogues

49

(7.0%)

38

(6.4%)

Voyage /résidence pays endémicité moyenne forte (p=0,7)

214

(30.5%)

78

(29.7%)

Entourage infecté VHB

19

(2.7%)

8

(1.3%)

Risque professionnel

62

(8.9%)

37

(6.3%)

24

Résultats: Adhésion vaccinale selon le type d’intervention

Adhésion Vaccinale Phase 1 vs phase 3

14,9% 14,0%17,1%19,8%

75,6%

85,8%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

A-Form B-Vac C-FormVac

Ad

hé

sio

n V

ac

cin

ale

Adhésion vaccinalePhase 1

Adhésion vaccinalephase 3 p=0.15

p<0.001 p<0.001

Pas d’augmentation dans le groupe A-Form

Augmentation de 61,6% de l’adhésion vaccinale pour le groupe B-Vac

Augmentation de 68,7% pour le groupe C FormVAC

Groupe C FormVAC > groupe B VAC (IRR= 1.14 [1.02 ;1.26], p=0.017)

269 182

254

235 205

183

25

Couverture Vaccinale Phase 1 vs phase 3

9,4% 11,2%8,6%

48,8%

41,0%

8,8%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

A-Form B-Vac C-FormVac

Co

uvert

ure

vaccin

ale

couverture vaccinalePhase 1

couverture vaccinalePhase 3

p=0.62

p<0.001 p<0.001

Couverture vaccinale selon le type d’intervention

Pas d’augmentation dans le groupe A-Form

Augmentation de 39,4% de la couverture vaccinale pour le groupe B-Vac

Augmentation de 30,9% pour le groupe C FormVAC

Pas de différence entre les Groupe C FormVAC et groupe B VAC (p = 0,92)

26•26

Facteurs associés à l’adhésion/couverture vaccinale

En analyse multivariée, les facteurs associés à l’adhésion vaccinale en phase 1 après ajustement sur l’âge (p=0,09) introduit comme une variable continue sous forme d’un polynôme fractionnaire sont:

- délivrance d’une ordonnance de vaccination (p < 0,001)

- être originaire d’un pays de moyenne ou forte endémicité VHB (p=0,02)

- avoir de multiples partenaire sexuels (p=0,05)

- avoir un partenaire sexuel infecté par le VHB (p=0,01)

L’adhésion en phase 1 ne différait pas selon les groupes: 8,6 %, 9,4% et 11,2% (p =0,8)

Pas de facteur lié à l’adhésion ni à la couverture en phase 3, groupe C-FormVAC

•27•27

Raisons de non Vaccination

n=709n=619

n=709 n=619

Comparaisons selon les groupes en cours

28•28

Conclusions - Discussion

• Mise à disposition gratuite du vaccin dans les CDAG associée ou non à une formation de l’équipe du CDAG permet d’augmenter de façon significative l’adhésion et la couverture vaccinale dans une population d’adultes à risque.

• Adhésion meilleure pour C-FormVac que pour B-Vac mais couverture comparable

• Conséquence d’une compliance à la 2ème dose moins bonne pour C-FormVac (47,8 %) que pour B-VAC (64,6 %)

• Bénéfice transitoire de l’association des 2 interventions

• La formation isolée, même dans des conditions « idéales », n’a pas d’impact sur la vaccination (analyse des pre/post tests en cours)

• Ces données plaident en faveur de la mise à disposition de vaccins contre le VHB dans les CDAG dans le cadre de la politique de vaccination française de l’adulte à risque d’exposition.

29•29

Remerciements

•

CDAG Participants: CH de Troyes (Dr. Bica) - APMS - DGDSS de Nîmes (Dr Brosson) - CH La Grave Toulouse (Dr. Spenatto) - CH Pontchaillou Rennes (Dr. Soula ) CHR Metz-Thionville (Dr. Truchetet), - Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (Dr. Schmit) - Hôpital Edouard Herriot Lyon (Dr. Gilg) - CH Georges Renon de Niort (Dr. Michel Lapine) - Hôpital Hôtel Dieu Lyon (Dr. Trepo) - CH de Gonesse (Dr. Vandemeulebroucke) – CH de Saint-Nazaire (Dr. Michau) - Hôpital Pasteur de Colmar (Dr. Mulberg) - Hôpital Morvan de Brest (Pr. Misery)CHU Le Tourville Nantes (Dr. Bonnet) – CH La Roche sur Yon (Dr. Esnault ) - Centre de prophylaxie des MST de Besançon (Dr . Courtieu) - Unité d'Action Sociale de Melun (Dr. Cerfontaine)

ANRS : Setty Allam, Véronique Doré, Isabelle Porteret , Ventzislava Petrov-Sanchez .

CRIPS : Dr. Stéphane Lévy, Joana Houdayer

CIC BT505 : Yvette Hénin, Judith Danan, Jennifer Réveillon, Isabelle Sadler, Naouel Nedjaai

En conclusion…

• Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents

• Réticences envers la vaccination du nourrisson semblent en partie levées par la facilité de la vaccination

• A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population

• Urgence épidémiologique persistante d’augmenter la couverture des sujets à risque, d’autant que les cohortes d’enfants moins vaccinés sont dans la période à risque…

• Et que le virus circule toujours

• Pour les sujets à risque, les données de l’enquête FORMVAC en faveur de contraintes d’”opportunité” plus que réelle opposition