LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE NEL CARICO IMMEDIATO · può rappresentare per il paziente, a livello del suo psichismo, un evento capace di suscitare possibili atteggiamenti regressivi

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FATTORI DI AGGRAVAMENTO PROGNOSTICO.

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IL CARICO IMMEDIATO NELL’IMPLANTOLOGIA ORALE

RAPPRESENTAUN NUOVO PASSATO O UN VECCHIO PRESENTE?

Risponderemo nelle pagine seguenti.


Vi sono alcune certezze

Pianificazione.

Controindicazioni assolute e relative.

Protocolli chirurgici e protesici.

Ma ci sono anche incertezze:

condizioni nelle quali eseguire il carico immediato

risulta più delicato e con un tasso di rischio molto elevato.


Oltre a tutte le indagini diagnostiche strettamente legate all’intervento è buona norma valutare la normalità degli indicatori di base quali:

glicemia calcemia

fosfatemia fosfatasi alcalina, colesterolemia, trigliceridemia,

ematocrito + formula leucocitariaves + protidogramma

calciuria fosfaturia

crosslink collagene 1MOC nei pazienti di sesso femminile in menopausa


Calcio urinev.r.100-300mg/24h 2,5-7,5mmol/24h

●●

▲ Iperparatiroidismo; Tireotossicosi; Morbo di Paget; Sindrome di Fanconi; Ipervitaminosi D; Degenerazione epato-lenticolare; Sarcoidosi;

Acromegalia, osteoporosi, osteolisi (mieloma); Tumori maligni (vescica; mammella); Immobilizzazione; Farmaci: acetazolamide, colestiramina, corticosteroidi.

▼ Ipoparatiroidismo; Pseudoipoparatiroidismo; Rachitismo; Osteomalacia; Sindrome nefrosica; Glomerulonefrite acuta; Ipotiroidismo; Metastasi ossee;

Celiachia; Farmaci: aspirina, diuretici, estrogeni, indometacina, litio, neomicina.

IL RAZIONALE IMPLANTOLOGICO

Calcio sierov.r.8,5-10,5mg/dl2,1-2,6mmol/L

●●●

▲ Iperparatiroidismo; Sovradosaggio di vit. D e A; Mieloma multiplo; Morbo di Paget; Sarcoidosi; Morbo di Addison; Tumori secernenti paratormone; Metastasi ossee;

Farmaci: uso cronico di diuretici, alcuni antiacidi, sali di calcio, litio.

▼ Ipoparatiroidismo; Deficit di vit. D; Insufficienza renale; Pseudoipoparatiroidismo; Ipoalbuminemia; Trasfusione massiva; Pancreatine acuta.

♦ La calcemia è la somma di calcio ionizzato, non ionizzato, e legato a proteine (soprattutto albumina); E’ utile quindi sapere i livelli albuminemici per interpretare

la calcemia: per ogni diminuizione dell’ albumina di 1g/dl bisogna correggere il calcio di 0,8mg/dl in più;


Fosfatasi alcalinaSiero

v.r. 41-133 UI/L●

▲ Metastasi ossee; Osteomalacia; Rachitismo; Miosite ossificante; Morbo di Paget osseo; Iperparatiroidismo; Fratture recenti; Rapido accrescimento;

Ostruzione del dotto epatico; Epatite; Carcinoma epatico metastatico; Gravidanza (terzo trimestre)

▼ Ipotiroidismo; Ritardo di crescita; Deficit di zinco.


CreatininaSiero

v.r. 0,6-1,2 mg/dL50-100µmol/L

●●

▲ Insufficienza renale acuta/cronica; Ostruzione delle vie urinarie; Ipertiroidismo; Elevata assunzione di carne e vit. C

▼ Gravidanza; Danno muscolare cronico.


FosfatiSiero

v.r. 2,5-4,5 mg/dl0,8-1,45 mmol/L

●

▲ Insufficienza renale; Ipoparatiroidismo; Ipervitaminosi D; Metastasi ossee osteolitiche;Leucemia; Iperpiressia maligna; Pseudoipoparatiroidismo; Chetosi in diabete mellito;

Cirrosi; Acidosi lattica; Acidosi respiratoria.

▼ Iperparatiroidismo; Ipovitaminosi D; Digiuno; Cachessia; Malassorbimento; Deficit di GH; Alcolismo cronico; Diarrea grave; Vomito; Grave ipercalcemia;

Alcalosi respiratoria; Acidosi tubulare renale; Ipokaliemia.


Fosfati urine400 – 100 mg/24h

●●

▲ Osteolisi (metastasi, plasmocitoma); Iperparatiroidismo; Diabete; Ipervitaminosi D; Malattie renali.

▼ Allattamento; Deficit nella dieta; Ipovitaminosi D; Ipoparatiroidismo.


GlucosioSiero

v.r. 60-110mg/mL 3,3-6,1mmol/L

●

▲ Diabete mellito; Sindrome di Cuscing; Pancreatite cronicaTumore pancreatico; Farmaci: corticosteroidi, estrogeni, tiazidici, fenitoina.

▼ Insulinoma; Insufficienza corticosurrenale; Ipopituitarismo; Neoplasie maligne; Farmaci: insulina, etanolo, propanololo.


Ematocrito Formula leucocitaria

Ves Protidogramma

●

Aspecifiche

♦ Le alterazioni di questi parametri possono compromettere la qualità ossea, però sono alterazioni aspecifiche che necessitano di approfindimento diagnostico.


TRANSAMINASI.

Aumento del rischio perimplantite con valori elevati.


IPERLIPIDEMIA.

♦ Il tasso di fallimento che si incontra nel paziente iperlipidemico è molto elevato.

♦ Questi pazienti hanno un osso che apparentemente è compromesso nella sua capacità di riparazione e rigenerazione,

a volte è fragile.

♦ Quando è compatto, sopporta male il riscaldamento e l’aumento della pressione interna.


IDROSSIPROLINA URINARIA.

▲ Morbo di Paget; Osteoporosi, osteomalacia, osteite e osteomielite; Fibrodisplasia ossea; Neoplasia ossea; Iperparatiroidismo; Ipertiroidismo;

Acromegalia; Collageneopatia; Sarcoidosi.

▼ Ipoparatiroidismo; Ipotiroidismo.


MARCATORI BIOCHIMICI DEL TURN-OVER OSSEO.

Crosslink urinari del collagene tipo 1:♦ Marcatori del riassorbimento osseo.

♦ Hanno sostituito l’idrossiprolina urinaria.

Isoenzima osseo (della fosfatasi alcalina):♦ Marcatore della neoapposizione di osso.

♦ In assenza di patologie epatiche anche la più economica fosfatasi alcalina totale dà risultati adeguati.

Osteocalcina:♦ Marcatore della neoapposizione di osso.

Proteina Ctx - urinaria (new):♦ Indice dello sfaldamento osseo.


MOC.

Da prescrivere sempre in donne in menopausa.


EUROPEAN FOUNDATION OF OSTEOPOROSIS: LA PRESENZA DI UNA DI QUESTE CONDIZIONI È INDICAZIONE

PER UNA DENSITOMETRIA OSSEA.

- Menopausa precoce (Prima dei 45 anni).

- Amenorrea primaria o amenorrea secondaria prolungata.

- Magrezza.

- Familiarità per fratture osteoporotiche.

- Precedenti fratture da fragilità di femore, vertebre, polso.

- Riduzione staturale significativa.

- Segni radiologici di osteoporosi.

- Terapia prolungata con corticosteroidi o altri farmaci che causano osteoporosi.

- Patologie che causano osteoporosi secondaria.*

* Ipertiroidismo; Iperparatiroidismo; Morbo di Cushing; Iperprolattinemia; Ipogonadismi; Anoressia nervosa; Sindrome da malassorbimento; Thalassemia major; Insufficienza renale cronica; Epatopatia cronica; Artrite reumatoide; Mastocitosi; Trapianto d’organo.


LA CONSULENZA SPECIALISTICA.

Alterazioni rilevanti di glicemia, lipidi, transaminasi, calcio e fosforo sia sierici sia urinari, la fosfatasi e l’idrossiprolina possono indicare la presenza di patologie

che direttamente o indirettamente colpiscono il tessuto osseo.

1. Anamnesi ed esame obiettivo con valutazione orientata verso i problemi.

2. Prescrizione esami.

3. Approfondimento diagnostico.

4. Consulenza specialistica (quando necessaria).

5. Stratificazione del rischio.

6. Trattamento preoperatorio delle patologie di interesse internistico.

7. Ottimizzazione dello stato generale prima dell’ intervento impiantare.


PSICODIAGNOSTICA.

Una non sufficiente attenzione alla “psicologia” del paziente può rendere difficoltosa la “compleance” con il medico,

incidere notevolmente sulla “soddisfazione percepita” del paziente e aumentare considerevolmente il rischio dell’insuccesso.

Qualsiasi intervento a carico dell’orifizio orale, seppur di modesta o irrilevante invasività,

può rappresentare per il paziente, a livello del suo psichismo, un evento capace di suscitare possibili atteggiamenti regressivi

con il dispiegamento di difese tali da compromettere significativamente il risultato dell’intervento medesimo.



GENERE SESSUALE.

Le donne sono generalmente più attente, obbedienti, accolgono più facilmente le limitazioni e i fastidi successivi; accettano gli appuntamenti di controllo senza protestare,

telefonano facilmente per assicurarsi che tutto sia normale, seguono le prescrizioni ed espongono i loro dubbi.

Gli uomini tendono invece a essere più insofferenti, disattenti e indisciplinati.“virilità della bocca” - uso dei denti come strumenti,

masticazione forte, aggressione del cibo, percussione dei denti......sono atteggiamenti che possono avere ripercussioni negative

sui processi di osteointegrazione implantare.


STRESS.

Parafunzioni, attività ripetitive, microtraumi, aumento della sensibilità algica,

iperattività delle strutture,sovraccarichi.

Può essere indicata la prescrizione diBites e, forse,

uso temporaneo di benzodiazepina.

PERSONALITA’ ISTRIONICA.

Pazienti sempre orientati all’ottimismo, sicuri di sé, tenderanno a considerarsi “a posto” nel momento stesso della cementazione della protesi provvisoria.

Considerano onnipotente la struttura implantoprotesica (mancanza di ropriocezione).Dimenticano le istruzioni.

Non considerano importante un inizio di mobilità della protesi provvisoria aspettando che “si muova di più”.

Disattendono le prescrizioni farmacologiche ricevute in virtù del fatto che si sentono molto bene.

Non si preoccupano e pensano che tutto andrà perfettamente, che il lavoro realizzato è molto ben fatto e che sono gli altri,

medico compreso, che si preoccupano troppo.

Sono i pazienti che non telefonano perché considerano ciò che sta accadendo o è accaduto cosa di nessuna importanza.

Bisogna riconoscerli: appuntamenti frequenti, esame delle superfici occlusali delprovvisorio. Non devono avere la percezione di essere in “stato di necessità”

e non devono essere trattati con distanza o freddezza emotiva. Il richiamo al protocollo gioverà allo scopo.


PERSONALITA’ INTROVERSA.

Pessimisti, schivi nelle relazioni, facili all’umore depresso. Sono pazienti che hanno difficoltà a determinare la giusta dimensione

d’uso dei propri impianti. Hanno moltissimi dubbi che mai riusciremo a chiarire totalmente.

Sono pazienti che occultano la verità. Il timore di avere rovinato tutto e il senso di colpa che ne deriva

conducono il paziente a dimenticare o a negare alcuni fatti.

Bisogna mantenere un atteggiamento paziente, rispettoso, non rimproverante, comprensivo e attento.

E’ importante invece riconoscere i loro sforzi nel seguire le cure e dimostrarsi sempre disponibili all’ascolto.


PERSONALITA’ IPOCONDRIACA.

Si oppone (inconsapevolmente) alla risoluzione del problema. L’opposizione può essere patologica (disagio psichico / conflitto aggressivo):

non incontrano mai il medico giusto o la cura risolutiva. Normalmente la relazione medico-paziente è destinata al fallimento

(il paziente può continuare a sentirsi ammalato, sfiduciare il medico e rivolgersi ad altri).

Questi pazienti rappresentano una grande sfida diagnostico-terapeutica. Non sono pazienti collaboranti nonostante il loro totale,

ma solo apparente, affidamento alle cure.

Non è proficuo opporvisi, ma semmai “condividere” il loro irriducibile scetticismo.In questo tipo di paziente si possono innestare reazioni di tipo fobico

all’impianto dopo il suo inserimento nella mandibola quasi aventi valore di rigetto. La pianificazione dell’intervento deve essere estremamente attenta

e rispettosa dei tempi del paziente che deve sentire di poterla padroneggiare.


PERSONALITA’ NARCISISTICA.

Poco affidabile. Sottostima o non considera la percezione di quei piccoli fastidi che dovrebbero spingerlo a consultare il proprio medico.

Il suo Io ipertrofico lo fa sentire ipersicuro e lo spinge spesso alla trasgressione; non riconosce l’autorità ed è spinto alla ricerca del limite e alla soddisfazione

immediata del bisogno.

Può trovare irresistibile cedere a certe tentazioni senza un motivo percettibile.Giungono anch’essi a modificare le prescrizioni, cambiare i farmaci, interrompere le terapie

o a rivolgersi a medicine “alternative” non fidandosi. Smettono di assumere i farmaci prescritti poiché secondo loro “gli arrecano danno” o sono inutili. Sono pazienti che devono dominare per timore di essere dominati.

Evitare qualsiasi forma di escalation relazionale di tipo simmetrico.


MANCANZA DI COMPRENSIONE DEL FENOMENO IMPLANTOLOGICO.

Difficoltà da parte del paziente di comprendere e/o ricordare che un impianto a carico immediato è destinato a compiere contemporaneamente due funzioni:

masticare e osteointegrarsi.

Controlli frequenti, dialogo, richiami e ripetizione dei concetti.


MANCANZA DI SENSIBILITA’PROPRIOCETTIVA.

Nei pazienti totalmente edentuli questa mancanza di sensibilità può condurre a un eccesso

dell’espressione della forza di masticazione.

Sono pazienti che vanno aiutati a razionalizzare il fatto e adottare un’attitudine controllata

affinché il cervello possa proiettare una sensibilità virtuale sopra i monconi degli impianti.


PARAFUNZIONI.

Le parafunzioni rappresentano, per gli impianti a carico immediato, il maggior pericolo durante le prime settimane dall’inserimento.

Sovraccarico in lateralità prevalente.

Nei pazienti edentuli totali permangono le attitudini parafunzionali acquisite con le protesi rimovibili.

Bite.


QUINDI

IL CARICO IMMEDIATO NELL’IMPLANTOLOGIA ORALE

RAPPRESENTAUN NUOVO PASSATO O UN VECCHIO PRESENTE?


UN NUOVO PASSATO!

GLI STRUMENTI DEL PASSATO, TANTO MANEGGEVOLI,

EFFICACI E DALLE MAGGIORI POSSIBILITÀ D’INTERVENTO ABBINATI E COMPLETATI

DALLE MODERNE TECNICHE DI DIAGNOSI, PIANIFICAZIONE,

CONTROLLO E GESTIONE.


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LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE NEL CARICO IMMEDIATO · può rappresentare per il paziente, a livello del suo psichismo, un evento capace di suscitare possibili atteggiamenti regressivi