La valutazione dellLa valutazione dell’’attivitattivitààaritmica ventricolare.aritmica ventricolare.

P. CARVALHO P. CARVALHO

S. BURZACCAS. BURZACCA

Le aritmie ventricolariLe aritmie ventricolari

ExtrasitoliExtrasitoli ventricolariventricolari (polimorfe, a coppie, triplette)(polimorfe, a coppie, triplette)

Tachicardia ventricolareTachicardia ventricolareFibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare

tipiche del soggetto cardiopaticotipiche del soggetto cardiopaticosono di competenza specialisticasono di competenza specialistica

Insufficienza cardiaca

aritmie

Le aritmie ventricolari sono frequenti nei pazienti Le aritmie ventricolari sono frequenti nei pazienti scompensati, in particolari quelli con dilatazione scompensati, in particolari quelli con dilatazione ventricolare ventricolare snsn e bassa FEe bassa FEAl monitoraggio Holter sono presenti extrasistoli Al monitoraggio Holter sono presenti extrasistoli ventricolari in quasi tutti i pazienti e sono molto ventricolari in quasi tutti i pazienti e sono molto frequenti episodi silenti di tachicardia frequenti episodi silenti di tachicardia ventricolare non sostenuta.ventricolare non sostenuta.Le aritmie ventricolari complesse sono associate Le aritmie ventricolari complesse sono associate ad una prognosi sfavorevole, direttamente ad una prognosi sfavorevole, direttamente correlata allcorrelata all’’entitentitàà della cardiopatia strutturale della cardiopatia strutturale (stimata con la FE).(stimata con la FE).

COSA FARECOSA FAREIndividuare e correggere eventuali fattori Individuare e correggere eventuali fattori precipitanti.precipitanti.Ottimizzare dosaggio betabloccanti, ACE, Ottimizzare dosaggio betabloccanti, ACE, sartanisartani, anti , anti aldosteronicialdosteroniciLL’’ischemia miocardica può causare aritmie ischemia miocardica può causare aritmie ventricolari, valutare la presenza di CAD ed ventricolari, valutare la presenza di CAD ed cercare di cercare di rivascolarizzarerivascolarizzare..Non Non èè indicato lindicato l’’uso profilattico di terapia uso profilattico di terapia antiaritmica in pazienti asintomatici con aritmie antiaritmica in pazienti asintomatici con aritmie ventricolari non sostenute. I farmaci di classe 1 c ventricolari non sostenute. I farmaci di classe 1 c ((flecainideflecainide, , propafenonepropafenone) sono controindicati.) sono controindicati.

NON VA TRATTATO LNON VA TRATTATO L’’HOLTER !HOLTER !

TerapiaTerapia

Defibrillatore (ICD)Defibrillatore (ICD)

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

ICDICDPrevenzione Prevenzione secondariasecondaria della morte improvvisa:della morte improvvisa:--episodi di FV episodi di FV --TV sostenuta emodinamicamente instabileTV sostenuta emodinamicamente instabile--Aspettativa di vita > 1 annoAspettativa di vita > 1 anno

Prevenzione Prevenzione primariaprimaria della morte improvvisa:della morte improvvisa:--FEFE<< 35%35%--Se QRS Se QRS >> 120 120 msecmsec indicata stimolazione indicata stimolazione biventricolarebiventricolare..

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

AmiodaroneAmiodarone

--PzPz con ICD e aritmie ventricolari sintomatiche o con ICD e aritmie ventricolari sintomatiche o shocksshocks frequentifrequenti

--Nei pazienti non idonei ad impianto di ICD per Nei pazienti non idonei ad impianto di ICD per sopprimere aritmie ventricolari sintomatichesopprimere aritmie ventricolari sintomatiche

PzPz cardiopatico aritmico cardiopatico aritmico cardiologocardiologo

MMGMMG

controlli clinici per eventuale comparsa di effetti collaterali tali da richiedere consulenza anticipata

AmiodaroneAmiodaroneAntiaritmico tipo III ( blocco canali del K), Antiaritmico tipo III ( blocco canali del K), calcioantagonistacalcioantagonista conversione T4 in T3conversione T4 in T3Effetti elettrofisiologici e miocardiciEffetti elettrofisiologici e miocardici-- durata durata PdAPdA-- durata periodo refrattario durata periodo refrattario -- velocitvelocitàà conduzioneconduzione

Effetti ECGraficiEffetti ECGrafici–– Frequenza sinusale, (Frequenza sinusale, ( ) durata PR) durata PR–– durata QRS, durata QRS, durata QTdurata QT

Effetti emodinamiciEffetti emodinamici–– Debole azione inotropa negativaDebole azione inotropa negativa–– Lieve azione vasodilatatrice sistemicaLieve azione vasodilatatrice sistemica

Effetti collaterali della terapia con Effetti collaterali della terapia con amiodaroneamiodarone

Depositi corneali Depositi corneali 100%100%DispepsiaDispepsia 80%80%FotosensibilitFotosensibilitàà 5555--75%75%Sintomi neurologici (Sintomi neurologici (tremori,atassia,tremori,atassia,polineuropatiapolineuropatia) ) 48%48%AlterazioneAlterazione indici epatici indici epatici 25%25%Disfunzione tiroideaDisfunzione tiroidea 1414--1818 %%Fibrosi polmonareFibrosi polmonare 1010--13%13%Aritmie Aritmie 3%3%

Martino Martino etet al. Endocrine al. Endocrine ReviewReview 20052005

Quadro clinico dellQuadro clinico dell’’ipertiroidismo ipertiroidismo da amiodaroneda amiodarone

Recidiva o peggioramento dellRecidiva o peggioramento dell’’aritmiaaritmia

Aggravamento della cardiopatia Aggravamento della cardiopatia ( peggioramento dello scompenso cardiaco)( peggioramento dello scompenso cardiaco)

Altri sintomi: perdita di peso, astenia, tremoriAltri sintomi: perdita di peso, astenia, tremori

Esami ematochimici

ELETTROLITI (Na, K, Mg)

IPOPOTASSIEMIA:- effetto collaterale del diuretico (con l’ipomagnesemia) rischio grave di aritmie ventricolari pericolose

ORMONI TIROIDEI (ogni 4-6 mesi)E’ necessario il periodico controllo della funzionalitàtiroidea in pazienti in terapia con amiodarone

FUNZIONALITA’ EPATICA (effetto epatotossico dell’amiodarone) ogni 6 mesi

Esami strumentali e visiteEsami strumentali e visite

RxRx toracetorace controllo una volta allcontrollo una volta all’’anno.anno.

Visita oculisticaVisita oculistica prima del trattamento e alla prima del trattamento e alla eventuale comparsa di sintomi.eventuale comparsa di sintomi.

Interazione tra amiodarone e altri Interazione tra amiodarone e altri farmaci (1)farmaci (1)

AnticoagulantiAnticoagulanti: possibile incremento : possibile incremento delldell’’attivitattivitàà anticoagulante. Amiodarone nanticoagulante. Amiodarone nééinibisce il metabolismo inibisce il metabolismo attenzione INRattenzione INR

DiureticiDiuretici: possono causare ipopotassiemia ed : possono causare ipopotassiemia ed allungamento dellallungamento dell’’intervallo QT, facilitando intervallo QT, facilitando pertanto le propertanto le pro--aritmie ventricolariaritmie ventricolari

Interazione tra amiodarone e altri Interazione tra amiodarone e altri farmaci (2)farmaci (2)

AntibioticiAntibiotici:: macrolidi macrolidi possono determinare possono determinare allungamento dellallungamento dell’’intervallo QT, cosintervallo QT, cosìì come i come i fluorochinolonicifluorochinolonici; per questi ultimi tale evento ; per questi ultimi tale evento avverso avverso èè dose correlatodose correlato

StatineStatine: aumenta il rischio di miopatia in : aumenta il rischio di miopatia in pazienti in terapia con pazienti in terapia con simvastatinasimvastatina

Fattori correlati alle abitudini di Fattori correlati alle abitudini di vita ed aritmievita ed aritmieAlcool e aritmieAlcool e aritmie

Aritmie piAritmie piùù frequentifrequentiExtrasistoliExtrasistoli sopraventricolari e sopraventricolari e ventricolariventricolariFibrillazione e Fibrillazione e flutterflutter atrialiatrialiTachicardiaTachicardia sopraventricolare e sopraventricolare e ventricolareventricolareFibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolareBlocco AV piBlocco AV piùù frequentemente di I gradofrequentemente di I gradoBlocchi di brancaBlocchi di brancaAllungamento del QT e anomalie della Allungamento del QT e anomalie della ripolarizzazioneripolarizzazione ventricolareventricolare

Importanza di un’anamnesi accurata

LL’’origine delle manifestazioni aritmiche origine delle manifestazioni aritmiche èèstata attribuita allstata attribuita all’’incremento delle incremento delle catecolamine circolanti, ad alterazioni catecolamine circolanti, ad alterazioni elettrolitiche e a fenomeni di elettrolitiche e a fenomeni di desaturazionedesaturazione correlati con la sindrome da correlati con la sindrome da apnea notturna apnea notturna

Sono in relazione sia ad intossicazione Sono in relazione sia ad intossicazione etilica acuta, sia ad abuso cronicoetilica acuta, sia ad abuso cronico

Sincope: perdita di coscienza transitoria dovuta Sincope: perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale, caratterizzata da ad ipoperfusione cerebrale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero rapida insorgenza, breve durata, recupero completo e spontaneo.completo e spontaneo.Sintomo molto comune, allarmante, con Sintomo molto comune, allarmante, con molteplici cause:molteplici cause:

1.1. da quelle da quelle ““benignebenigne”” come lcome l’’ipotensione ipotensione ortostatica, sincopi situazionale o ortostatica, sincopi situazionale o neuromediateneuromediate

2.2. oppure espressione di una situazione ad oppure espressione di una situazione ad elevato rischio (aritmie ventricolari)elevato rischio (aritmie ventricolari)

SINCOPESINCOPE

Pazienti con sincope e scompenso cardiaco Pazienti con sincope e scompenso cardiaco hanno un rischio elevato di morte, hanno un rischio elevato di morte, indipendentemente dalla causa di sincopeindipendentemente dalla causa di sincope

Morte improvvisa a 1 anno 45% (sincope) Morte improvvisa a 1 anno 45% (sincope) versus 12% (no sincope) p<0,00001 versus 12% (no sincope) p<0,00001

Fattore de rischio indipendenteFattore de rischio indipendente

SINCOPESINCOPE

Trattare per Trattare per 1.1. Ridurre la mortalitRidurre la mortalitàà2.2. Ridurre le recidive sincopaliRidurre le recidive sincopali

Valutare la causa della sincopeValutare la causa della sincopeTrattare lo scompenso cardiaco (ottimizzare la Trattare lo scompenso cardiaco (ottimizzare la terapia dello scompenso e eventualmente terapia dello scompenso e eventualmente rivascolarizzarerivascolarizzare))Sincope in pazienti scompensati con indicazioni Sincope in pazienti scompensati con indicazioni ICD devono impiantarlo indipendentemente dal ICD devono impiantarlo indipendentemente dal meccanismo della sincope.meccanismo della sincope.

PerchPerchéé un paziente portatore di un paziente portatore di ICD ICD puopuo’’ ancora svenire ?ancora svenire ?

Tachicardia ventricolare trattata dallTachicardia ventricolare trattata dall’’ICDICDMalfunzionamento del Malfunzionamento del devicedeviceAltre cause di sincope (ipotensione ortostatica in Altre cause di sincope (ipotensione ortostatica in pazienti trattati con multiplipazienti trattati con multipli farmaci farmaci vasodilatatori e diuretici)vasodilatatori e diuretici)

Esami strumentali: HOLTER ECG

Permette di raccogliere informazioni riguardo la presenza, al tipo, al numero e al grado di complessità di aritmie ventricolari o sopraventricolari.

Permette di individuare aritmie parossistiche che causano o esacerbano i sintomi di SC nel paziente ambulatoriale.

Quando richiedere?

Di solito i pazienti non vengono seguiti con controlli Di solito i pazienti non vengono seguiti con controlli Holter seriati.Holter seriati.Hanno delle indicazioni molto limitate: valutazione in Hanno delle indicazioni molto limitate: valutazione in caso di episodi di cardiopalmo frequenti, valutazione caso di episodi di cardiopalmo frequenti, valutazione della frequenza cardiaca nei casi di bradicardia della frequenza cardiaca nei casi di bradicardia iatrogena,iatrogena,……Gli ICD registrano gli eventi aritmici (ventricolari e Gli ICD registrano gli eventi aritmici (ventricolari e sopraventricolari) riportandoli come un Holter sopraventricolari) riportandoli come un Holter endocavitarioendocavitario..TelecardiologiaTelecardiologia: sistema che permette l: sistema che permette l’’invio da parte invio da parte del paziente dei dati acquisiti dal proprio PM o ICD, del paziente dei dati acquisiti dal proprio PM o ICD, tramite una comune connessione telefonica analogica, tramite una comune connessione telefonica analogica, dal proprio domicilio ad un centro dal proprio domicilio ad un centro servizziservizzi..