La valutazione iniziale del paziente con perdita di coscienza Giovanni Nervetti

Anna Milanesi

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Gli Infermieri ed i Medici dei Dipartimenti di Emergenza assistono una percentuale di pazienti affetti da transitoria perdita di coscienza che varia tra l’1% ed il 3 % del totale degli accessi in Pronto Soccorso.Nella nostra esperienza più del 60% di questi malati giunge in Pronto Soccorso accompagnati da un Mezzo di Soccorso di Base inviato dalla Centrale Operativa 118.Circa il 45% della popolazione lamenta nel corso della vita un episodio lipotimico.

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Al momento della presentazione al Triage e, comunque al momento della prima valutazione medica molti pazienti sono tornati asintomatici e conservano un ricordo più o meno confuso dell’episodio sincopale. I racconti degli accompagnatori , dei testimoni e dei familiari tendono ad aumentare il livello di confusione e di concitazione, sono tuttavia indispensabili per ricostruire la dinamica dell’evento.

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Criticità nell’inquadramento diagnostico della sincope:•Difficoltà nella raccolta anamnestica•Complessità terminologica e classificativa •Iter diagnostico legato alle potenzialità logistico- organizzative del singolo Pronto Soccorso•Difformità negli iter diagnostici•Alta percentuale di precedenti accertamenti “non risolutivi”

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Anamnesi mirata sul sintomo “sincope” al Triage :•Presenza o assenza di prodromi•Posizione al momento dell’evento•Condizioni ambientali•Modalità della caduta•Condizioni al risveglio•Episodi analoghi nel passato•Eventuale assunzione di farmaci

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Il primo momento degli accertamenti clinici si basa su verifiche idonee a:• Confermare o meno la stabilizzazione delle condizioni cliniche del malato• Escludere la necessità di manovre terapeutiche di sostegno immediato del circolo e dei parametri vitali• Valutare gli effetti collaterali della sincope nei soggetti a rischio (pazienti anziani scoagulati), delle sincopi avvenute in ambiente sfavorevole di lavoro o alla guida di autoveicoli

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I dati della letteratura medica indicano che l’incidenza di sincopi risulta:-del 15% nei ragazzi > 18 anni-del 16% dai 40 ai 60 anni-del 23% negli anziani >70 anni-fratture sono presenti nel 6% delle sincopi-ferite e contusioni sono presenti nel 29% dei casi-le fratture salgono al 12% nelle sincopi recidive

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Ne consegue che, in emergenza, sia la diagnosi differenziale tra quadri sincopali e quadri non sincopali sia la definizione di una possibile causa di sincope e del conseguente iter diagnostico sono di necessità subordinati alla sicura stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente principalmente nei casi nei quali gli effetti traumatici della sincope risultino particolarmente gravi (traumi facciali, fratture ossee, ferite lacero contuse, traumi costali ecc.)

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Valutate le condizioni del paziente e stabilizzate i quadri clinici acuti il secondo momento operativo mira a:Ipotizzare una distinzione tra quadro di sincope o di non sincopeIniziare un percorso interpretativo compatibile con lepotenzialità diagnostiche di un Pronto Soccorso

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Iter diagnostico

Anamnesi Mirata

Ecg e Obiettività Fr PA orto e Glicemia ObiettivitàCardiologica clinostatismo Sat. O2 Neurologica

NO sincope SI sincope

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Epilessia

Sincope TIA

S. metaboliche

S. psicogene

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Neuromediata

Ortostatica emorragia - disidratazione

Sincope Cardiaca aritmia – mal.strutturale

Cerebrovascolare

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A.O. Luigi Sacco: 4230 accessi totali 46 sincopi (1,08%) 883 accessi area medica 46 sincopi (5,2%)

Ist.Clinico Sant’Ambrogio 673 accessi totali 20 sincopi (2,9%)

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A.O. Luigi Sacco 46 accessi 37 MSB (118)

80,4% Rosso 1 Giallo 22 Verde 23

Ist.Sant’Ambrogio 20 accessi 13 MSB (118) 65% Giallo 13 Verde 7

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A.O. Luigi Sacco Ricoveri urgenti : 13/46 (28,2%)

Età media ric. : 78,8 Età media dim.: 55,5

Ist.Sant’Ambrogio Ricoveri urgenti: 5/20 (25%)

Età media ric. : 75,4 Età media dim.: 59,4

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A.O. Luigi Sacco

13 Ricoveri urgenti per sincope da:- Stimolazione gastrointestinale (4)- Aritmia cardiaca (2)- Embolia polmonare (2)- Sindrome coronarica acuta (3)- Emorragia (1)- Disidratzione (1)

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Ist. Sant’Ambrogio

5 Ricoveri urgenti per sincope da:

- Aritmia cardiaca (2)- Sindrome coronarica acuta (3)

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Diagnosi di dimissione dai due PS di pazientiassistiti per perdita di coscienza:• S.neuromediate da stimolo viscerale 15• S.vaso vagali 11• S.ortostatiche da ipovolemia 8• S.cardiache 7• S.psicogene 5• S.da epilessia 2

Conclusioni:La perdita di coscienza è un sintomo che impegna severamente il sistema di emergenza 118.L’indeterminatezza e la variabilità della sua origine è causa di un cospicuo invio al Pronto Soccorso di malati con codice di gravità elevato.Condizioni ambientali sfavorevoli possono determinare nei PS momenti di concitazione da iperafflusso di malati

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Il corretto approccio alla sincope nei Pronto Soccorso non può prescindere da :•Una accurata verifica delle eventuali conseguenze traumatiche della p.d.c.•Un Triage di 2° livello per l’immediata valutazione dei parametri specifici

L’Osservazione Breve di PS e la naturale struttura di riferimento per il proseguimento degli accertamenti

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La presenza in Ospedale di un Ambulatorio Sincopi specificatamente dedicato, può evitare al paziente, dopo il passaggio in PS, un inutile peregrinare tra specialisti diversi con il rischio di approcci diagnostici non conclusivi.

L’ambulatorio sincopi è il naturale riferimento di dimissioni “protette” dal Pronto Soccorso e può limitare la percentuale di ricoveri impropri

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