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LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA IN AMBITO MEDICO SANITARIO:
LA PSICOCARDIOLOGIA
Epidemiologia della malattia cardiaca
Attualmente la malattia cardiaca è la principale causa di mortalità al mondo (Organizzazione
Mondiale della Sanità, 2011). La malattia cardiaca è una malattia psicosomatica, fortemente
influenzata dalla cultura occidentale. Essa riflette infatti le realtà della vita in una moderna
società, connotata da stress, mancanza di tempo, competitività e ambizioni eccessive.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.
La psicocardiologia: Aspetti teorici
Le attività della psicocardiologia riguardano:
- la prevenzione
- la diagnosi
- la cura- la cura
- la riabilitazione
di pazienti che presentano una cardiopatiaoppure il rischio dello sviluppo di unapatologia cardiaca.
La psicocardiologia
� Offrire SUPPORTO INTRA ED EXTRA-OSPEDALIERO sui temiquali l’aderenza terapeutica, la modificazione dello stile di vita,la rielaborazione del trauma;
� PERSONALIZZARE LA TERAPIA.
� MIGLIORARE LA COMUNICAZIONE TRA MEDICO E PAZIENTE;
CONDURRE UNA DIAGNOSI DIFFERENZIALE. Ovvero il� CONDURRE UNA DIAGNOSI DIFFERENZIALE. Ovvero ilprocedimento che permette di effettuare una diagnosi pur inpresenza di sintomi e segni riconducibili a più categoriediagnostiche.
� Ad esempio, è necessario distinguere quando una sintomatologiacaratterizzata da senso di costrizione al torace e difficoltàrespiratoria, è dovuta alla presenza di un disturbo cardiaco e quandoinvece può essere ricondotta ad un attacco di panico.
Stato di salute o malattia
Modello biopsicosociale MULTIFATTORIALITÀ
DELLO STATO DI MALATTIA: OGNI CONDIZIONE DI SALUTE E MALATTIA
PUÒ ESSERE CONSIDERATA COME LA
CONSEGUENZA DELL’INTERAZIONE
CIRCOLARE E INTERATTIVA DI PIÙ FATTORI: BIOLOGICI, PSICOLOGICI E SOCIALI
(ENGEL, 1977).
Livello macro (esempio:
depressione)
Livello micro (esempio: squilibri a livello biochimico
e cellulare)
Fattori di rischio della malattia cardiaca
Fattori di rischio tradizionali
(fumo, ipertensione, obesità, alcool, sedentarietà,
familiarità, diabete, ecc.)
Fattori di rischio psicosociali
(depressione, ansia, alcuni tratti di
personalità, emozioni negative, ostilità, rabbia,
uno scarso supporto sociale, isolamento
Malattia cardiaca
familiarità, diabete, ecc.) sociale, isolamento
sociale e stress cronico)
Fattori di rischio della malattia cardiaca
� FATTORI DI RISCHIO TRADIZIONALI tra cui il fumo,ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, obesità,sedentarietà, patologie cardiache pre-esistenti, familiarità ediabete mellito.
� FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI: depressione. l’ansia, alcunitratti di personalità, le emozioni negative, l’ostilità, la rabbia,uno scarso supporto sociale, l’isolamento sociale e lo stressuno scarso supporto sociale, l’isolamento sociale e lo stresscronico. E’ stato dimostrato che i fattori psicosociali sonostrettamente connessi tra loro e con i tradizionali fattori dirischio.
Malattia cardiaca
Fattori di rischio
tradizionali
Fattori di rischio
psicosociali
PSICOFISIOLOGIA DELLA MALATTIA CARDIACA
Gli eventi stressanti, ovvero gli stressor fisici (per esempiointerventi chirurgici, traumi) o emotivi (per esempio il divorzio)sono tra le maggiori cause scatenanti, ovvero trigger, di eventicardiovascolari.
Gli eventi stressanti influenzano la patogenesi di una malattiaGli eventi stressanti influenzano la patogenesi di una malattiafisica, provocando stati affettivi negativi (come sentimenti diansia o depressione) che possono esercitare effetti diretti suiprocessi biologici o indiretti sui pattern comportamentali che aloro volta influenzano il rischio di malattia cardiaca.
Eventi stressanti (stressor)
Stati affettivi negativi
(depressione o ansia)
Effetti sui processi biologici
o sui pattern comportamentali
Rischio di malattia
cardiovascolare
Uno stressor intenso e prolungatonel tempo, percepito comefortemente significativo dalsoggetto e difficile da fronteggiare,può coinvolgere vari sistemidell’organismo e comportareun’alterazione della risposta diadattamento ad esso,un’internalizzazione, conconseguenti risvolti fisiologici ecomportamentali.comportamentali.
L’inibizione delle reazioni di stressstimola infatti modalità di gestionemaladattive, che vanno adalimentare la possibile insorgenza disintomatologie (breakdown).
Si crea così un circolo vizioso che siautoalimenta.
Fonte: Stress e somatizzazione
StressorRilascio di CITOCHINE da
parte del sistema immunitario
Le cellule neuroendocrine dell’ipotalamo vengono
stimolate a produrre CRH (Corticotropin Releasing
Hormone)
Il CRH giunge alle cellule dell’ipofisi anteriore, le quali secernono ACTH (Adrenocorticotropin
Hormone)
Stressor
Sistema limbico è strettamente connesso alla
corteccia prefrontale
La corteccia prefrontale destra è
associata alle sensazioni negative
vengono rilasciati alcuni mediatori
dello stress (ormoni, neurotrasmettitori)
La risposta fisiologica ad uno stressor avviene attraverso due sistemi chenell’organismo sono deputati al controllo della risposta agli stimolistressanti, tra loro interconnessi: l’Asse ipotalamo-ipofisi-surrene e ilSistema limbico.
L’ACTH stimola il surrene a produrre ormoni
glicocorticoidi (cortisone)
Produzione di CORTISOLO (“L’ormone dello stress”)
Patologie stress-correlate
Viene soppressa la risposta immunitaria
Patologie stress-correlate
ASSE IPOTALAMO – IPOFISI - SURRENE
SISTEMA LIMBICO
Fattori di rischio psicosociale – lo stress
Lo stress è “uno stato di tensione dell’organismo, in cui vengono
attivate difese per far fronte a una situazione di minaccia”
(Trombini, 1982) .
Esso non è intrinsecamente negativo. Lo stress può infatti fungere
da effetto motivante, un meccanismo d’azione che attiva il
soggetto e gli permette di realizzare un certo scopo. Lo stress
positivo, definito eustress o stress acuto, va differenziato infatti
dal distress, o stress disfunzionale.
Fattori di rischio psicosociale – lo stress
Ci sono 3 principali modi attraverso cui lo stress può influenzare la
salute, agendo su:
� comportamenti e stili di vita. Le persone più stressate hanno
frequenti comportamenti non salutari (come fumare, bere caffè,
bere alcol);bere alcol);
� come vengono percepiti i sintomi. L’interpretazione che si ha di
essi può condurre allo sviluppo del ruolo di malato, ovvero il
sick role;
� funzionamento fisiologico, includendo il sistema
neuroendocrino, autonomo e immunitario.
L’impatto che gli eventi stressantihanno sul soggetto, dipende dallacapacità che il soggetto ha di farfronte ad una situazionepotenzialmente stressante (COPING)
La capacità di COPING è legataall’interpretazione che l’individuo dàdi tale evento nocivo o stressante(APPRAISAL), e al grado di sostegno
Evento stressante
Impatto sull’individuo
Capacità di COPINGCOPING(APPRAISAL), e al grado di sostegno
sociale che riceve.
Le STRATEGIE DI COPING sono tuttequelle cognizioni e comportamentiatti a gestire richieste che, secondola percezione del soggetto stesso,intaccano le risorse possedute.
COPINGCOPING
Interpretazione dell’evento
(APPRAISAL)
Grado di sostegno sociale
percepito
Fattori di rischio psicosociali - Depressione
La prevalenza della depressione nei pazienti con malattia cardiaca varia dal16% al 23% (Musselman, Evans, & Nemeroff, 1998).
� COSA E’ LA DEPRESSIONE?La depressione è una sindrome clinica episodica definita dalla presenza dialmeno 5 su un totale di 9 sintomi per un periodo di due settimane (DSM-IV).Questi sintomi comprendono:� Umore depresso� Umore depresso� Diminuzione del piacere e dell’interesse nello svolgimento delle attività
quotidiane� Significativo cambiamento di peso non voluto� Disturbi del sonno� Ritardo psicomotorio o agitazione� Fatica o perdita di energie� Sentimenti di inutilità o di colpa eccessivi ed inappropriati� Diminuita capacità di concentrazione� Pensieri di morte o di suicidio.
� COME AGISCE SUL CUORE?
� Alterazioni della funzionalità immunitaria (adesempio un aumento dell’interleuchina-6, unacitochina proinfiammatoria);
� Aumentata attivazione dell’asse
Fattori di rischio psicosociali - depressione
� Aumentata attivazione dell’assecorticoadrenoipotalamico (HPA) e dei livelli dicatecolamine e di cortisolo nella circolazione;
� Attraverso la sua relazione con altri fattori dirischio della malattia coronarica, tra cuicomportamenti mal adattivi comefumo, sedentarietà, non adesione ai consiglimedici.
Fattori di rischio psicosociali - ansia
Il tasso di prevalenza dell’ansia è approssimativamente del 70%-80% tra ipazienti che soffrono di un episodio cardiaco acuto.
� COS’E’ L’ANSIA?
L’ansia è uno stato emotivo negativo derivante dalla percezione da partedell’individuo di una situazione di pericolo o di minaccia ed ècaratterizzata da specifiche convinzioni relative all’inabilità di predire,controllare o raggiungere i risultati desiderati in determinate situazioni.controllare o raggiungere i risultati desiderati in determinate situazioni.
Essa possiede componenti cognitive, neurobiologiche e comportamentalied insorge dall’interazione dell’individuo con l’ambiente. Essa èconsiderata un processo adattivo fin quando assume una grandezza o unapersistenza tale da trasformarla in una risposta disfunzionale con evidenticonseguenze negative.
� COME AGISCE SUL CUORE?
- Via comportamentale (fumo, uso di droghe o alcol, nonaderenza alla terapia, dormire male, dieta meno salutare);
- via di natura fisiologica (aumento della reattivitàcardiovascolare).
L’ansia può costituire un ostacolo sia per l’adattamento
Fattori di rischio psicosociali - ansia
L’ansia può costituire un ostacolo sia per l’adattamentopsicosociale alla malattia cardiaca che per la guarigionefisica in seguito ad un episodio acuto.
I pazienti troppo ansiosi di frequente non sono in grado diapprendere nuove informazioni riguardanti i necessaricambiamenti legati allo stile di vita, oppure non riescono atradurli in effettivi cambiamenti (Rose, Conn, & Rodeman,1994).
Fattori di rischio psicosociali – ostilità e rabbia
L’OSTILITA’ è un tratto di personalità, caratterizzato da:
� Orientamento pessimistico all’interazione interpersonale e allavita;
� cinica mancanza di fiducia generalizzata verso il prossimo;
� opinioni e atteggiamenti negativi verso gli altri(cinismo, sfiducia, denigrazione);(cinismo, sfiducia, denigrazione);
� frequenti attacchi d’ira;
� evidenti espressioni di comportamento aggressivo.
La RABBIA è la tendenza ad esperire cronicamente sentimenti diforte intensità, sotto un punto di vista dunque di esperienzaemozionale.
Molti studi hanno dimostrato che l’ostilità e la rabbia sirelazionano alla malattia cardiaca attraverso unmeccanismo di esagerata reattività cardiovascolare eneuroendocrina nei confronti degli eventi stressanti.
Fattori di rischio psicosociali – ostilità e rabbia
Queste risposte esagerate possono contribuireall’esordio e alla progressione della malattia coronaricae alla manifestazione di eventi cardiovascolari(Rozanski, et al., 1999; Treiber et al., 2003).
Fattori di rischio psicosociali – Personalità di tipo a
Il modello comportamentale di tipo A (Type A BehaviorPattern – TABP), introdotto verso la metà degli anni ’50 daun gruppo di cardiologi americani tra cui Jenkins,Rosenman, e Friedman, è stato definito come un
“comportamento di reazione alle situazioni, valutate “comportamento di reazione alle situazioni, valutate come difficili, che si incontrano nel corso della vita
quotidiana, caratterizzato da rabbia, ostilità, linguaggio esplosivo, urgenza e specifiche caratteristiche motorie”
Successivamente iniziò ad essere concepito come unostabile profilo di personalità.
Le principali caratteristiche del TABP sono:
� Impazienza;
� Aggressività;
� Intensa motivazione al raggiungimento di obiettivi sempre più elevati;
� Senso di urgenza del tempo;
� Desiderio di riconoscimento e avanzamento;
Fattori di rischio psicosociali – Personalità di tipo A
� Profondo senso di insicurezza e inadeguatezza.
I processi fisiologici che legano la malattia cardiaca al TABP sono:
� Elevata produzione di catecolamine ed elevata reattività cardiaca;
� Livello eccessivo di testosterone;
� Elevati livelli di corticosteroidi;
� Ridotto antagonismo del sistema parasimpatico nei confrontidell’attivazione del sistema simpatico.
Fattori di rischio psicosociali – Personalità di tipo D
Type D Distressed Personality, caratterizzata da:
� Affettività negativa, ovvero la tendenza a sperimentare fortiemozioni negative (umore depresso, rabbia, ansia, ostilità,bassa autostima) in modo stabile nel tempo e in diversesituazioni;
� Inibizione sociale, ovvero la tendenza a inibire queste forti� Inibizione sociale, ovvero la tendenza a inibire queste fortiemozioni negative evitando i rapporti sociali.
È stato riscontrato che la presenza di personalità di tipo Daumenta fino a sei volte il rischio di mortalità cardiaca,indipendentemente dagli altri fattori di rischio, come fumo, età oprecedente infarto a causa di una risposta alterata allo stress checonduce all’aumento della pressione sanguigna, dei livelli dicortisolo e delle citochine proinfiammatorie.
Fattori di rischio psicosociali – Isolamento sociale
L’isolamento sociale e la percezione di un povero supportosociale incrementano il rischio di malattia cardiaca (Berkman,1995).
La solitudine e l’isolamento sociale sono correlati a:
- ulteriori fattori di rischio per la malattia cardiaca (comeansia, depressione, malfunzionamento del sistemaansia, depressione, malfunzionamento del sistemaimmunitario e cardiovascolare.
- altri disturbi fisici e psicologici.
L’isolamento sociale inoltre può scatenare emozioni negativeche, a loro volta, attivano dannosi cambiamenti fisiologicinelle attività e funzioni dei sistemi e degli organi del corpo(Compare, Molinari, McCraty, & Tomasino, 2007).
Fattori di protezione psicosociale – Il supporto sociale e la qualità delle relazioni interpersonali
Il sostegno sociale può favorire la salute e il benessere attraverso dueprincipali modalità (Stroebe & Stroebe, 1997):
� Modello di effetto diretto (Main effect) prevede degli effetti direttidel sostegno sociale sulla salute. Le persone con alti livelli di sostegnosociale che sperimentano dunque maggiori sentimenti diapprezzamento e affetto sono più inclini a valutare positivamente glieventi, con risultati vantaggiosi per la salute. Il sostegno socialeeventi, con risultati vantaggiosi per la salute. Il sostegno socialesarebbe dunque alla base di effetti benefici in qualsiasisituazione, indipendentemente dall’esperienza stressante.
� Ipotesi dell’effetto tampone (Buffering effect) prevede degli effettidel sostegno sociale sulle risorse di coping. Il sostegno sociale in talcaso influenzerebbe la salute proteggendo l’individuo dall’impattonegativo di elevati livelli di stress. Esso avrebbe un effetto protettivosul benessere del soggetto solo in condizione di alti livelli di stress. Incondizioni di stress ridotto, infatti, l’effetto tampone è lieve o deltutto assente.
Non tutti i tipi di supporto e di relazione hanno effettipositivi sulla malattia cardiaca. Alcuni tipi supportoricevuto possono peggiorare il distress e la disabilitàsperimentata. Ad esempio, una risposta iperprotettivada parte di altri significativi produce infatti un declino
Fattori di protezione psicosociale – Il supporto sociale e la qualità delle relazioni interpersonali
da parte di altri significativi produce infatti un declinodei comportamenti e della capacità funzionale delsoggetto.
I benefici delle relazioni sociali sulla salute sonodunque moderati dalla salute di affiliazione.
La diagnosi e il trattamento psicologico in psicocardiologia
Dato il significativo ruolo che i fattoripsicosociali possiedono nell’influenzare lasalute del paziente cardiologico, identificare ediagnosticare precocemente la loro esistenza,accanto ai tradizionali fattori di rischio,accanto ai tradizionali fattori di rischio,permetterà all’èquipe medica di garantire unprecoce ed olistico trattamento del paziente eduna migliore qualità di vita del paziente stessoe della famiglia.
L’intervento psicologico in cardiologia ha lo scopo diaiutare i pazienti e i loro familiari a:
� riconoscere ed esprimere le proprie emozioniriguardanti la malattia.
� individuare e attuare strategie per il controllo dei
La diagnosi e il trattamento psicologico in psicocardiologia
� individuare e attuare strategie per il controllo deifattori di rischio e per la modificazione dello stile divita.
� implementare la corretta autogestione deitrattamenti riabilitativi sulla base delle caratteristicheindividuali.
� riacquistare una soddisfacente qualità di vita.
Indagare:� aspetti cognitivi: il livello di consapevolezza che i familiarihanno della malattia e le attribuzioni di significato date allamedesima;� aspetti emotivi: l’impatto emozionale prodotto dalla malattiasui componenti della famiglia e il grado di sostegno che essioffrono;
La diagnosi e il trattamento psicologico in psicocardiologia
� aspetti relazionali: lo stile di interazione tra i componenti,l’attribuzione dei ruoli, i cambiamenti nelle relazioni e nei ruoliche possono derivare dalla malattia e dalla eventuale perdita diautonomia da parte del paziente.
Obiettivo: favorire l’emergere di latenti e inconsce risorse, siaindividuali che familiari, utili a fronteggiare la situazionestressante.
Trattamenti –Interpersonal Therapy (IPT) per il trattamento della depressione
La psicoterapia interpersonale è stata rilevata particolarmenteutile per il trattamento di pazienti depressi con disturbicardiaci.È psicoterapia a breve termine (12-16 sessioni, con cadenzasettimanale della durata di un’ora), sviluppata agli inizi deglianni ‘70 da un gruppo di ricercatori diretti da Gerald Klerman(Klerman, Weissman, Rounsaville, & al., 1984).(Klerman, Weissman, Rounsaville, & al., 1984).Presupposto di base: le questioni interpersonali influenzanol’umore che, a sua volta, pregiudica le funzioni interpersonali.Essa si propone di intervenire sulla formazione del sintomo esulla disfunzionalità sociale, ma dati i limiti temporali deltrattamento essa non si rivolge all’intervento sul tratto dipersonalità.
Caratteristiche principali:
� è limitata nel tempo;
� è un intervento focale; la terapia si focalizza su 1-2 aree interpersonaliproblematiche che sono identificate come precursori dell’attuale episodiodepressivo;
� è focalizzata nel “qui ed ora”, evitando così la tendenza di questi pazienti arimuginare su eventi ed esperienze passate che servono solo a rinforzare il già bassosenso di autostima e la disforia;
Trattamenti –Interpersonal Therapy (IPT) per il trattamento della depressione
senso di autostima e la disforia;
� utilizza un modello medico. Ovvero definisce la depressione come un malattia di tipomedico, consentendo così ai pazienti di assumere il “ruolo di malato” e quindiimplicitamente di richiedere un trattamento. Questo approccio aiuta il paziente avedere i propri sintomi come egodistonici piuttosto che come aspetti della propriapersonalità, facilitando la combinazione di psicoterapia e farmacoterapia.
� etichetta l’attuale episodio depressivo. Obiettivo è infatti la remissione dei sintomidepressivi tramite la facilitazione della risoluzione dell’attuale crisi interpersonale,senza focalizzarsi sul cambiamento di personalità.
Trattamenti – Terapia Di Coppia Emotionally FocusedTherapy (EFT) per il trattamento dell’ansia
L’Emotionally Focused Therapy (EFT), sviluppatonegli anni ‘80, utilizza la relazione di coppia comerisorsa per il cambiamento e la guarigione.
Si tratta di un approccio strutturato e a brevetermine che pone come proprio presuppostoteorico la teoria dell’attaccamento, secondo cui gliesseri umani sono guidati in maniera innata asviluppare e a mantenere forti legami affettivi conaltri significativi (Bowlby, 1988).
L’EFT si focalizza principalmente sulla riorganizzazione deglischemi delle risposte emozionali, sulla trasformazione deipattern di interazione negativi e sull’incoraggiamento astabilire un legame di attaccamento sicuro tra i partner(Johnson, 1996).
Presupposto dell’EFT è che i pattern interattivi disfunzionali
Trattamenti – Terapia Di Coppia Emotionally FocusedTherapy (EFT) per il trattamento dell’ansia
Presupposto dell’EFT è che i pattern interattivi disfunzionalialla base del disagio possono iniziare ad essere cambiatiattraverso la manifestazione di bisogni emotivi nascosti edei desideri di attaccamento e attraverso l’identificazionedei cicli interattivi negativi che mantengonol’atteggiamento interattivo stesso. In questo modo vienefacilitata l’espressione dei bisogni e può attuarsi lacreazione di nuove risposte da parte del partner.
EFT APPLICATO ALLA COPPIA CON MALATTIA CARDIACA:
� Ci si basa sul presupposto che l’applicazione dell’EFTnella terapia di coppia, laddove uno dei due partner siaaffetto da malattia cardiaca, permetta di fornireassistenza nella creazione o nel mantenimento di un
Trattamenti – Terapia Di Coppia Emotionally FocusedTherapy (EFT) per il trattamento dell’ansia
assistenza nella creazione o nel mantenimento di unlegame di attaccamento di tipo sicuro che sarà d’aiutosia al paziente con malattia cardiaca sia al partnernell’affrontare l’esperienza traumatica all’interno diun contesto relazionale.
