Visita Domiciliaria Integral

Una Oportunidad para ComprenderUna Oportunidad para Actuar

Dra. Ximena Cubillos F Medico de

Familia CESFAM A.

Williams S.S. Maule

U. de Concepción

Trabajo Clínico en un Modelo de Salud Familiar : Vínculo - Alianza - Comprensión – Negociación - Acuerdo – Acción - Evaluación

roblema

oles

fectividad

omunicación

iempo de Vida

ndisposición

apacidad de Afontamiento

mbiente - Apoyo

elación de AyudaReflexión y RetroalimentaciónRecomendación

INVOCUCRAMIENTO DE LA FAMILIA

COMPETENCIAS DEL PROFESIONAL

RECURSOS ASISTENCIALES

PROBLEMAPROBLEMA

RELACIONRELACION

RESPALDO Y RECURSOS SOCIALES

SABERES INTER-DISCIPLINARIO

SABERES CULTURALES

FORTALEZAS DEL USUARIO

Visita al Domicilio del Enfermo• Nace junto con la medicina• Práctica de la medicina junto a la

cama del enfermo• En su origen fue bio-psico-social• Hipócrates• Vesalio• Laennec

En el domicilio, después de examinar al enfermo, analizar la situación y consultar con los dioses, el médico declaraba: “Esta es una enfermedad que conozco y curaré”

“Esta es una enfermedad que conozco y no trataré”

“Esta es una enfermedad que no conozco y no trataré.”

Papiros egipcios

Visita al domicilio

• En Chile a principios de la década del treinta, las mujeres que se habían beneficiado con la expansión educacional impulsada por el Estado, comenzaron a salir con mayor frecuencia a la calle.

• En sus desplazamientos, fueron reconociendo y palpando la miseria en la que vivían las mujeres populares. Caminando por las poblaciones "callampas" o entre los cuartuchos insalubres de los conventillos.

• Mujeres de clase media: desde sus roles de profesoras, enfermeras sanitarias y visitadoras sociales.

Visita al Domicilio del Enfermo• Enfermeras:

– Cuidado Domiciliario: • Estudios encontraron que las enfermeras

que proveían cuidado en el hogar tenían una relación positiva con la familia y al mismo tiempo hacían participar a estas en el cuidado del paciente.

• Desarrollaron el rol de ayuda en la organización del cuidado.

Visita al Domicilio

• Asistentes Sociales– Trabajo social– “visitadoras social”, – “la visitación de la miseria”– Componente: psico-social– Encargadas de la aplicación práctica

de las políticas dirigidas a mejorar las condiciones vida de los más pobres .

Visita Domiciliaria

Diferencias Conceptuales

• Visita Domiciliaria

• Visita Domiciliaria Integral

• Visita Domiciliaria de Rescate

• Visita Domiciliaria Epidemiológica

• Atención Domiciliaria

• Asistencia Domiciliaria

Atención en Domicilio:

Es la atención entregada por profesionales del equipo de salud en el hogar, a un integrante de una familia con fines de brindar apoyo diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación.

• Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor• Atención a Postrados Según evaluación previa y plan de

atención

Visita Epidemiológica:

Actividad programada o espontánea que consiste en realizar una investigación epidemiológica a un caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, emergente o un evento que constituya un riesgo o problema de salud de la población.

Puede ser realizada en el domicilio, lugares de

trabajo, etc.

Visita Domiciliaria Integral:

Actividad que realiza uno o más de integrantes del Equipo de Salud en el domicilio de una familia.

Permite establecer una interacción con uno o más miembros de la familia y su entorno tendiente a lograr un mejor conocimiento y apoyo para el enfrentamiento de los problemas bio-psico-socio-sanitarios, en el marco de una relación asistencial contínua e integral.

Visita Domiciliaria Integral:

Es la atención integral de salud proporcionada en el hogar a grupos específicos de alto riesgo, considerándolos en su entorno familiar a través de acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.

• La medicina de familia es narrativa, por cuanto el principio de continuidad de la atención le permite al médico de cabecera y equipo de salud, acompañar en la historia de vida de las familias a su cargo.

• Los hitos conformados por las enfermedades, las crisis normativas y no normativas de los integrantes de la familia constituyen eventos importantes que marcan la relación con la familia.

Medicina de Familia

Semiología: “semios”: signo

Medicina de Familia-Semiología• Considera a la semiología no tan sólo

como el arte de recoger síntomas o signos.

• Arte de recoger cualquier otro dato importante para establecer un modelo explicativo o diagnóstico.

• Signos de vida y de su acontecer.

Medicina de Familia-Semiología• La semiología es el arte de saber leer,

de expandir nuestra comprensión, de establecer nexos, de comprender variables.– Biológico– Psicológico– Social– Relacional

• La clínica no es otra cosa que un conjunto de relaciones, desde lo molecular hasta lo social.

Medicina de Familia

Semiología ampliada

Visita Domiciliaria Integral

Semiología ampliada

Del individuo y más allá del individuo porque incluye el contexto donde y con quienes viven las personas y las relaciones y circunstancias donde se desarrolla su acontecer vital.

Visita LaboralVisita Domiciliaria

Integral

Visita Escolar

Visita Domiciliaria Integral• Es una de las actividades “mas

invasivas ” que realiza el profesional de la salud.

• Requisitos Preliminares– Debe existir un vínculo con algún

integrante de la familia y miembros del Equipo de Salud, en el marco de la continuidad de la atención.

– Debe ser planificada con antelación– Autorizada a lo menos por un miembro de

la familia

Visita Domiciliaria Integral• Objetivos:

– Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar.

– Detectar necesidades, recursos y redes del grupo familiar y caso índice.

– Evaluar a la familia como unidad de cuidado.

– Mejorar la definición del problema de salud.– Mejorar la comunicación entre los

integrantes del Equipo de Salud y la familia.

Visita Domiciliaria Integral•Etapas

–Programación

–Planificación

–Ejecución

–Evaluación

–Registro de la visita

Etapas Visita Domiciliaria Integral:• Etapa de Programación:

– Desde lo Institucional• Definir Grupos de Riesgo por Sector• Nº de visitas anuales

– Desde el Proceso de salud – enfermedad• Elegir estratégicamente el momento más

adecuado (costo/beneficio) para realizar la visita domiciliaria integral

Etapa de Planificación• Clarificar el motivo de la visita• Recolectar antecedentes:

– Ficha familiar– Ficha del caso índice

• Fijar los objetivos• Contar con una Pauta de Observación:

– Aspectos Biológicos Individual

– Aspectos Psicológicos– Aspectos Sociales

Familiar

• Selccionar los instrumentos a aplicar:– Genograma, Apgar, Matriz de Riesgo, MOS,

Ecomapa, etc.

Etapa de Planificación

• Organizar la visita:– Obtener permiso/Consentimiento

Informado/confidencialidad– Consensuar el día, la fecha y horario– Negociar objetivos

• Asegurarse que:– La familia tiene claro las “ventajas” que

obtendrá de la visita y que no existe la idea de “intromisión en la vida privada”

Etapa de Ejecución

• Técnica de entrevista /Fases– Inicio: Saludo, social– Cuerpo:

• Explicitar el objetivo de la visita• Caracterizar la Problema• Actualizar problemas anteriores• Integrar lo biológico con lo psicosocial

– Despedida

Semiología ampliada

B

BarrioHogar

Familia

Elementos Estructurales Elementos Relacionales

Proceso de Salud y Enfermedad

BarrioCaracterísticas del Barriode la PoblaciónAspecto de la calleTráfico vehicularRecolección de la basuraServicios básicos GrifosÁreas verdes

¿Cómo viste la gente?¿Cómo y cuanto habla?¿Cómo utiliza el espacio? público?•¿Quiénes y a qué hora?•¿Contaminación acústica, atmosférica?¿Asaltan?

Pistas importantes previas al contacto

Espacio de ConvivenciaEspacio de ProtecciónEspacio de CuidadoEspacio de SocializaciónEspacio de HumanizaciónEspacio de Satisfacción de necesidades P. Villaseca

Bio-Mapeamiento

Hogar

Condiciones de la viviendaAspecto de la hogarCuidado del jardín

Estructural

Quien nos abre la puertaQuien nos espera Quien nos recibe

Relacional

Con que actitud somos recibidos–Fase social de saludo N o apurarse / Crear clima de confianza y

–Fase profesional acercamiento

Hogar

Que nos dice la casa de la vida de esta familia Aspecto del interior del hogar

• Casas prolijas, Casas desordenadas

• Casas luminosas, Casas lúgubres• Casa del pasado, Casas del futuro• Casa con historia, Casas sin rostros• Casa alegres, Casas tristes

Necesidades materiales básicas

Aceptación de la persona BarrioAmigos

Aceptación de la persona

Búsqueda de sentido

Auto estima Competencias Humor

Apertura a Nuevas Experiencias

Vanistendael

Suelo

Cimientos

1º Piso

Techo

Mansarda

Qué nos dice la casa de la vida de esa familia• El color• El olor• El sentido estético• Las fotos, los adornos, los cuadros• El uso del espacio

Hay que mirar Hay que sentir

Tomar contacto con la vida íntima de esa familia

Una oportunidad para comprender• Donde nos recibe el usuario:• Nos sentamos en el patio, la cocina, el living,

en el dormitorio.• Fijarse en las puertas cerradas/ lugares

“prohibidos” Cuanto se nos permite ver.• Lugar donde la familia realiza su vida cotidiana• Mesa:

– Jerarquía familiar: puestos – Comunicación: el televisor encendido– ¿Comen todos los integrantes juntos?/ ¿Ritos?

¿Rutinas?

Una oportunidad para comprender• Considerar al dormitorio como el lugar

donde se descansa, se sufre, se goza, se sueña

• Cama• Velador• Objetos más personales

Lugar que da testimonio del alma del usuario.

Una oportunidad para comprender

• Las relaciones que se dan al interior de la familia

• Los estilos de vida familiares: Patrones cognitivos, afectivos-emocionales y conductuales consistentes en el tiempo pueden constituirse en factores de riesgo de enfermar o protector de la salud.

• Observar:– Recursos de la unidad de cuidado– Una mirada a las decisiones y prácticas– Dinámica familiar

• Hay que conversar de lo cotidiano con un sentido técnico

Figuras de la dinámica familiar• Quién espía detrás de la puerta• Quién habla• Quién calla• Quién autoriza• Quién manda• Quién colabora• Quién está ausente • Quién es el cómico

Figuras de la dinámica familiar• Evitar utilizar el filtro de la

dinámica de nuestra propia familia.

• Evitar las comparaciones

Una oportunidad para comprender

Estudio de Familia– Aplicación de instrumentos de

Exploración Familiar

Una oportunidad para actuar• Fortaleciendo factores protectores: Refuerzo

positivo – explicitación concreta.

• Manejo práctico de factores de riesgo: Señalamiento Negociación en la búsqueda soluciones prácticas.

• Potenciando el autocuidado y cuidado de la familia:

Evidenciar prácticas saludables

• Explicitando enfoque anticipatorio de eventos previsibles.

• Apoyando el cuidado de los cuidadores

Una oportunidad para actuar• Accesibilidad /Motivación• Construir vinculo Familia – Equipo de

Cabecera• Ayudar a transparentar situaciones

difíciles/Secreto familiar.• Deliberar y Negociar / Conferencia

familiar• Realizar tratamientos• Ayudar a construir redes• Ayudar a organizar el proceso de

cuidado• Co- construir un plan de acción.

Una oportunidad para actuar• P: Problema• R: Roles• A: Afectos• C: Comunicación• T: Etapa del Ciclo Vital• I: Indisposición• C: Capacidad de

afrontamiento• A: Apoyo y Redes • R: Reflexión• R: Retroalimentación

Predisposición genética Baja percepción riesgo Bajo desarrollo de habilidades SocialesInconsistencia en las normas deConvivencia y cuidado familiar

j Toma de desiciónes con satisfactores saludables.

Potenciar pautas de comunicación y resolución de conflictos efectivas.

Estilos de afrontamiento positivo de los problemas

Diversificar los roles de cuidado Señalar conductas resilientes

POTENCIAR

F.

PROTECTORES

DISMINUIR

F.

RIESG

O

Despedida• Salida: No apurarla• Fijarse qué miembro de la familia

nos acompaña a la puerta.• Momento clave:

• Se entregan datos importantes, generalmente reprimidos hasta el último minuto.

• Un temor especial• Una confesión

• Un dato perdido• Un pedido especial

Después de la visita

• Reflexionar que después de cerrarse la puerta

• Detrás de ella quedará nuestra visita, nuestra presencia.

• La familia comentará la visita evaluará y juzgará lo conversado.

• Considerar siempre la posibilidad de una iatrogénia

“Recuerdo doctora cuando usted aquella noche le dijo a mi padre……”

Etapa de RegistroRequiere de tiempo:• Para reflexionar, para

intercambiar impresiones Técnicas y personales: Lluvia de ideas.

• Elaborar una crónica: Descripción, análisis y evaluación/instrumentos de registros.

• Confrontación/ampliación y reformulaciónde la hipótesis

Etapa de Registro

• Asegura la continuidad del contacto con el próximo encuentro.

• Proporciona una relación permanente y documentada de la acción realizada por el Equipo de salud y la Institución.– Programación de acciones futuras– Investigación / Acción

Ventajas para el Paciente y la Familia

• Mejor atención, participación y

responsabilidad

• Mejor calidad de vida, intimidad y

bienestar

• Asistencia personalizada y más

humanizada

• Oportunidad para educar en salud

• Prevención de la desinserción social

• Menor riesgo de iatrogenia

Ventajas para el trabajo en Red:

• Permite a los niveles 2º y 3ª acceder información “vedada”– Acortar tiempos diagnósticos:

Psiquiatría– Programar Altas Precoces– Impresindible en la cirugía mayor

ambulatoria y hospitalización ambulatoria.

Desventajas

• Actividad de alto costo– Rendimiento 1 por hora– Realizada en duplas de profesionales

......Algunas experiencias:

...........En las que la Visita Domiciliaria fue él elemento clave para el diagnóstico

Simón:

• 7 años, repitente 1º básico • Motivo Consulta: Problema de

comportamiento en el aula oposicionista, 1 año con apoyo psicológico.

• Sin antecedentes mórbidos• Familia clase media nuclear 3 hijos de

bajo riesgo. Madre 33 años, 4º medio, muy bien arreglada. Padre 1º medio obrero.

• Se realiza V.D.I. Previo a consultoría a psiquiatra infanto –juvenil para evaluar estilo de crianza

Simón:

• Escuela: la madre es la presidenta de curso

• Al llegar al hogar: encontramos la casa vacía con puerta abierta.

• Al rato aparece la madre y nos cuenta que se le había arrancado la Yomy (hija menor).

• Entramos y nos damos cuenta que la casa está desordenada, sucia, salvo una repisa donde se encuentran los cosméticos.

• No existen horarios en la rutina familiar, se come en bandejas.

Don Pedro Pabo:

• 87 años, 2º básico, HTA y 1 BCM hace 1 año

• Acude a Cesfam para EFAM• Resultado:

– Puntaje 38: Dependiente– Minimental abreviado: 12 alterado

• Se realiza V.D.I. Precisar diagnóstico

Don Pedro Pabo:• Don Pedro nos sale a recibir, baja el alambre de púas del cerco

con manos y pies, protesta y se disculpa porque la hija se llevó la llave. Nos indica precausión al caminar. Nos muestra su casa y el nuevo “W.C” y la ducha con tambor. Cuenta que se ducha 2 veces por semana.

• Nos sentamos en la mesa de la cocina, él a la cabecera, y ofrece desayuno, corta pan y queso

• Es día de feria, decide cuantas gallinas se venderán en la feria, entrega dinero para las compras, en carga clavos de herrar.

• EFAM: Bañarse, dinero, medicamentos, comida, activ. casa.– Autovalente con riesgo.

• Recorremos el el patio. Le tiene nombres a sus perros y chivos y no los confunde.

• Con la ayuda de su señora se ubica con las fechas rayando un calendario.

• Folstein y Pfeffer a la señora María: Se descarta demencia

Virginia y Juan:• Matrimonio, ella 54 y él 58, ambos

DM2 crónicamente descompensados, en tratamiento con dosis máximas de hipoglicemiantes desde hace 2 años. Asistencia regular a sus controles. Incremento ponderal sostenido.

• Evaluados por internista, este se niega a pasarlos a insulina por ser pacientes “comedores porfiados”.

• Médico y Psicóloga: Realizan V.D.I. para comprender creencias en torno a la comida.

Virginia y Juan:• Virginia nos recibe y la encontramos

preparando pan amasado para el día. “Juan no come pan frío.” Está restringido a 1 pan/día.

• En el dormitorio observamos un bracero, tetera, mate.

• Corremos la almohada para tomar la P.A. y se encuentra un trozo de pan envuelto en una servilleta.

• Nos sentamos a tomar mate y ella cuenta su historia de hambre.

Hija únicaFamilianuclear

3 años mueren padresAccidente, criadaPor tía entre 8 Primos, “Entenada”Le daban menos comidaGuardaba el pan

10 añosFué “el péonde un rico”le pagabanen pan

5º de 7 hermanoMadre lavanderaPadre OH

8 años EnuresisDormía en unSaco (castigo)

Virginia 18 Juan 22Convivencia“Nunca más pasar hambre”

Vicky - Juan - CarlosObesos

Trabaja panadero

Vende tortillasY cachitos en la feria

“Estamos solos los 2 Pasamos las tardesTomando mate”

........Gracias!!!!