38
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä

Laadunhallinnan- sekä potilas-/asiakasturvallisuussuunnitelma

Page 2: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

2 (38)

SISÄLLYSLUETTELO

1 JOHDANTO 5

2 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ 5

2.1 RAKENNE 5

2.2 LAATUVISIO 5

2.3 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA EKSOTESSA 5

2.4 JOHTAMINEN JA VASTUUHENKILÖT 6

2.5 AVOIN TURVALLISUUSKULTTUURI 10

2.6 POTILASTURVALLISUUDESTA RAPORTOINTI 10

2.7 OSTOPALVELUNA HANKITUT PALVELUT 10

3 LAADUNHALLINTA 11

3.1 STRATEGINEN JOHTAMINEN 11

3.2 HENKILÖSTÖJOHTAMINEN 12

3.3 YHTEISTYÖN JOHTAMINEN 13

3.4 TALOUSJOHTAMINEN 13

3.5 LAATUJOHTAMINEN SEKÄ LAADUNHALLINNAN TOTEUTUKSEN SEURANTA JA ARVIOINTI14

3.6 LAATUTYÖRYHMÄ 15

4 SOSIAALIHUOLLON PALVELUJEN LAATU JA ASIAKASTURVALLISUUS 15

5 TURVALLISUUSRISKIEN HALLINTA 16

5.1 TYÖYMPÄRISTÖ 16

5.2 EKSOTEN RISKIREKISTERI JA RISKIEN HALLINTA 17

5.3 HOITOKETJUT 17

5.4 VAARATAPAHTUMIEN EHKÄISY 18

6 RAPORTOINTI- JA ILMOITUSJÄRJESTELMÄT 18

6.1 HOITOILMOITUSREKISTERI 18 6.1.1 Hoitoilmoitusrekisterin käsitteitä 18

6.2 VAARATAPAHTUMISTA ILMOITTAMINEN JA VAARATAPAHTUMIEN KÄSITTELEMINEN 19

Page 3: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

3 (38)

6.2.1 Vaaratapahtumiin liittyvät käsitteet 19 6.2.2 Hoidon turvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat 20 6.2.3 Laiteturvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat 20 6.2.4 Lääketurvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat 21

6.3 SAIRAALAINFEKTIOIDEN SEURANTA 22

6.4 ASIAKASPALAUTEJÄRJESTELMÄ, POTILAIDEN JA OMAISTEN ILMOITUKSET 22

6.5 MUISTUTUSTEN, KANTELUIDEN JA POTILASVAHINKOILMOITUSTEN KÄSITTELY 23

6.6 POTILAILLE KOITUNEIDEN HAITTATAPAHTUMIEN KÄSITTELY 26

6.7 VAKAVIEN VAARATAPAHTUMIEN KÄSITTELY 26

7 LÄÄKKEET JA LÄÄKEHUOLLON JÄRJESTÄMINEN 28

7.1 LÄÄKEHUOLTO 28

7.2 LÄÄKEHOIDON PROSESSIT 29

8 TIEDONKULKU 29

8.1 POTILASASIAKIRJAMERKINNÄT 29

8.2 POTILASTIETOJÄRJESTELMÄ 30

9 HENKILÖSTÖ 30

9.1 REKRYTOINTI 30

9.2 PEREHDYTYS 31

9.3 KOULUTUS JA OSAAMINEN 31 9.3.1 Sairaanhoitajien rajattu lääkkeenmäärääminen 32

9.4 OPISKELIJOIDEN OHJAUS 32

10 PROSESSIT 33

11 POTILAAN JA LÄHEISTEN OSALLISTUMINEN 34

11.1 TIEDOTUS 34

11.2 HOITOSUUNNITELMA 35

11.3 MATALAN KYNNYKSEN TOIMIPAIKAT 35

12 HOIDON VAIKUTTAVUUS 36

13 LAADUNHALLINTA-ASIAKIRJAT 37

Page 4: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

4 (38)

14 ALUEELLINEN YHTEISTYÖ 38

14.1 POTILASTURVALLISUUS 38

14.2 HYVINVOINNIN JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN 38

14.3 MUU YHTEISTYÖ 38

15 LAADUNHALLINTA- JA POTILAS-/ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN YLLÄPITO 38

Page 5: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

5 (38)

1 JOHDANTO

Terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) mukaan terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta.

Laadulla tarkoitetaan useita asioita. Yleensä sillä tarkoitetaan asiakkaan (potilaan) tarpeiden tyydyttämistä mahdollisimman tehokkaalla ja kannattavalla tavalla. Laatu on myös tavoitteisiin pääsemistä. Laatuun on liitetty myös virheettömyyden käsite. Laatu on myös sitä, mitä asiakas tai potilas sanoo sen olevan.

Potilasturvallisuus on terveyden- ja sairaanhoidon laadun perusta. Turvallisessa hoidossa käytetään vaikuttavia menetelmiä siten, ettei hoidosta aiheudu potilaalle tarpeetonta haittaa.

Potilasturvallisuus käsittää periaatteet ja toiminnot, joilla varmistetaan potilaiden hoidon turvallisuus. Toimintoihin sisältyvät ennakoiva riskien arviointi, vaaratilanteita ehkäisevät ja tunnistetuilta riskeiltä suojaavat toimet sekä toiminnan jatkuva kehittäminen. Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti ja oppimalla. Tavoitteena on luoda toiminta-kulttuuri, jossa korostuu potilaiden turvallista hoitoa edistävä systemaattinen toimintatapa sekä sitä tukeva johtaminen, arvot ja asenteet (Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009–2013).

2 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ

2.1 Rakenne

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksote) laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä noudattaa pääasiassa sosiaali- ja terveysministeriön asetusta (341/2011) laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. Se sisältää myös Eksoten johdon, yksiköiden ja henkilöstön kanssa yhdessä sovittuja sisältöjä ja käytänteitä.

2.2 Laatuvisio

Eksote tuottaa terveyshyötyä ja hyvinvointia lisääviä vaikuttavia ja laadukkaita palveluja. Toiminnassa onnistuminen, sosiaali- ja terveyspiirin laatu, toteutuu valtakunnan keskitasoon ja kehitykseen verrattuna

1. parempana eteläkarjalaisten terveytenä ja hyvinvointina 2. parempana asiakkaan kokemuksena käyttämistään sosiaali- ja

terveyspalveluista sekä 3. alempana tarvevakioituna kokonaiskustannuksena eteläkarjalaista kohti 4. terveyserot että eri asiakasryhmien kokeman palveluiden laadun vaihtelu

pienenee ja on valtakunnallisesti hyvällä tasolla.

2.3 Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka Eksotessa

Eksoten palvelut täyttävät asiakkaidemme ja potilaittemme sekä muiden sidosryhmiemme odotukset ja ovat:

Page 6: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

6 (38)

luotettavia, turvallisia ja kustannustehokkaita

vaikuttavia ja laadukkaita

lisäävät terveyshyötyä ja hyvinvointia

Parannamme jatkuvasti toimintaamme virkamiesjohdon ja omistajien asettamilla periaatteilla tyydyttääksemme asiakkaidemme, potilaittemme ja muiden sidosryhmien tarpeet.

Työtilamme luovat turvallisen ja terveellisen työympäristön ja olosuhteet työntekijöillemme sekä asiakkaillemme ja potilaille sekä muille sidosryhmille. Osaava organisaatiomme toimii vastuullisesti asiakkaidemme/potilaittemme hyväksi.

Eksoten johto sitoutuu laadun ja potilasturvallisuuden edistämiseen.

2.4 Johtaminen ja vastuuhenkilöt

Jokaisella Eksoten henkilöllä on oma roolinsa ja vastuunsa Eksoten organisaatiossa, jotta Eksoten strategia toteutuu. Toteuttaessamme Eksoten strategiaa, tuotamme samalla asiakkaille riittäviä, kustannustehokkaita ja laadukkaita palveluja.

Tähän asiakirjaan on avattu Eksoten eri toimijoiden laatuvastuut, joilla osaltaan pyritään tukemaan henkilöstöä Eksoten strategian toteuttamisessa. Osalle toimijoista on asemansa puolesta määritelty enemmän vastuita kuin toisille. Vastuut tuovat tältä osin mukanaan myös tarvittavat toimivaltuudet vastuiden hoitamiseen.

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin valtuusto

käyttää Eksoten ylintä päätösvaltaa

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin hallitus

johtaa Eksoten toimintaa

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin toimitusjohtaja

vastaa yhdessä Eksoten johtoryhmän kanssa Eksoten perustehtävän, arvojen, vision, strategian, laatupolitiikan ja laatutavoitteiden määrittelystä, luomisesta ja kehittämisestä toimien esimerkillisellä tavalla niiden mukaisesti

varmistaa Eksoten toimintojen maakunnallisen integraation

luo edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle

vastaa Eksoten laadun suunnittelusta ja määrittää reunaehdot Eksoten laadunhallintajärjestelmälle

vastaa alaistensa oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta

osallistuu henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja oma-aloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen.

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin vastuualueiden johtajat

vastaavat yhdessä Eksoten johtoryhmän kanssa Eksoten perustehtävän, arvojen, vision, strategian, laatupolitiikan ja laatutavoitteiden määrittelystä, luomisesta ja kehittämisestä toimien esimerkillisellä tavalla niiden mukaisesti

Page 7: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

7 (38)

luovat edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle

vastaavat omien vastuualueiden ydinprosessien sujuvuudesta sekä saumattomuudesta muiden vastuualueiden prosessien kanssa

vastaavat Eksoten laadunhallinnan suunnitelman soveltamisesta omilla vastuualueilla

määrittävät ja kehittävät omien vastuualueiden toiminnan merkittävimpiä laatumittareita

määrittävät omilta vastuualueilta laatuvastaavat, jotka osallistuvat laatutyöryhmän työskentelyyn

vastaavat alaistensa esimiesten oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta

osallistuvat henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja oma-aloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen.

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin kehittämisjohtaja

vastaa yhdessä Eksoten johtoryhmän kanssa Eksoten perustehtävän, arvojen, vision, strategian, laatupolitiikan ja laatutavoitteiden määrittelystä, luomisesta ja kehittämisestä toimien esimerkillisellä tavalla niiden mukaisesti

luo edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle

varmistaa, että Eksotessa aloitettavat kehityshankkeet ovat Eksoten strategian mukaisia

vastaa alaistensa oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta

osallistuu henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja oma-aloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin hallintojohtaja

vastaa yhdessä Eksoten johtoryhmän kanssa Eksoten perustehtävän, arvojen, vision, strategian, laatupolitiikan ja laatutavoitteiden määrittelystä, luomisesta ja kehittämisestä toimien esimerkillisellä tavalla niiden mukaisesti

laatii ja ylläpitää ostopalvelusopimuksiin liittyvää ohjeistusta, joka sisältää myös laatu- ja turvallisuusnäkökohtien huomioimisen

luo edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle

vastaa alaistensa oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta

osallistuu henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja oma-aloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin johtoryhmä

arvioi kaksi kertaa vuodessa laadunhallinnan toimivuutta eri vastuualueilla johdon katselmuksien muodossa

tekee tarpeelliset parannusehdotukset laadunhallinnan kehittämiseksi ja seuraa ehdotusten toteutumista

seuraa osaltaan Eksoten ydinmittareita ja tekee tarvittavia linjauksia, jotta asetetut tavoitteet saavutetaan

Page 8: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

8 (38)

Tulosalueiden johtajat ja päälliköt

vastaavat yhdessä johtoryhmiensä kanssa omien tulosalueiden laatutavoitteiden asettamisesta ja saavuttamisesta Eksoten johdon linjausten mukaisesti

vastaavat omien vastuualueiden laatumittareista ja niiden kehittämisestä

vastaavat omien vastuualueiden prosessien sujuvuudesta sekä saumattomuudesta muiden vastuualueiden prosessien kanssa

osallistuvat tarvittaessa omalle tulosalueelle kohdennettujen reklamaatioiden käsittelyyn

luovat edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle

johtavat toimintaa Eksoten arvojen mukaisesti

vastaavat alaistensa esimiesten oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta

osallistuvat henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja oma-aloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen

Esimiehet

vastaavat yksiköidensä prosessien sujuvuudesta ja kuvaamisesta

vastaavat yksikkönsä työhyvinvoinnista

vastaavat yksiköidensä työohjeiden ylläpidosta ja päivittämisestä

vastaavat työntekijöiden perehdyttämisestä

vastaavat arvojen sisäistämisestä organisaatiossaan ja johtavat toimintaa Eksoten arvojen mukaisesti

käsittelevät omaan yksikköön kohdistuneet reklamaatiot

käyvät läpi osastopalavereissa poikkeamat ja luovat edellytykset korjaavien toimenpiteiden käynnistämisestä huolehtien sovitun aikataulun pitävyydestä

Laatupäällikkö

vastaa laatu- ja potilasturvallisuustyön koordinoinnista sekä ohjeistamisesta (Eksoten yhteinen laatu- ja potilas/asiakasturvallisuus)

vastaa tämän Laatu- ja potilas/asiakasturvallisuus suunnitelman ja toimintokäsikirjan ylläpidosta

vastaa yhdessä laatutyöryhmän puheenjohtajan kanssa johdon katselmusten (2 x vuodessa) järjestämisestä

vastaa Eksoten sisäisten auditointien järjestelmän rakentamisesta

vastaa prosessikartan ylläpidosta

vastaa itsearvioinnin ja muun laatuarvioinnin organisoinnista

vastaa laatu- ja potilasturvallisuuskoulutuksen organisoinnista

vastaa yhdessä laatutyöryhmän puheenjohtajan kanssa johdolle vakavien vaaratapahtumien raportoinnista

vastaa vakavien vaaratapahtumien tutkintatyön koordinoinnista

vastaa yhdessä laatutyöryhmän ja sen puheenjohtajan kanssa jatkuvan laadun parantamisen kehittämisestä ja ylläpidosta

vastaa potilasturvallisuuden ja laadun sisäisestä tiedotuksesta yhdessä laatutyöryhmän sihteerin ja viestinnän kanssa

vastaa laaturaportointi ja sen kehittäminen (palvelusopimuksessa mainittu vaade)

Page 9: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

9 (38)

Laatutyöryhmän puheenjohtaja

vastaa Eksoten johdon linjausten mukaisesti Eksoten laadunhallinnan ja potilasturvallisuussuunnitelmasta ja sen ylläpitämisestä yhdessä laatupäällikön ja potilasturvallisuuskoordinaattorin sekä laatutyöryhmän kanssa

vastaa laatupäällikön ja laatutyöryhmän kanssa koko Eksoten organisaatiossa käytettävistä ennakoivan arvioinnin ja toteutuneen mittaamisen ja evaluoinnin työkaluista, jatkuvan parantamisen menettelyistä ja työkaluista sekä näiden tiedottamisesta ja koulutusperiaatteista

tunnistaa ja jakaa koko organisaatioon hyviä laadunhallinnan ja toiminnan jatkuvan parantamisen käytäntöjä yhdessä laatupäällikön ja laatutyöryhmän kanssa

aikatauluttaa vastuualueiden ja tulosalueiden itsearvioinnit ja tarvittaessa osallistuu näihin itsearviointitilaisuuksiin

osallistuu johdon katselmuksiin / varmistaa, että katselmukset pidetään

osallistuu tarvittaessa tulosalueiden, tulosyksiköiden tai työyksiköiden prosessien kehittämis- ja ongelmanratkaisutyöhön

kannustaa henkilöstöä tuloksen tekoon toiminnan jatkuvan parantamisen avulla

seuraa yhdessä laatupäällikön kanssa eri vastuualueiden laatumittareita ja puuttuu tarvittaessa epäkohtiin

Vastuualueiden laatuvastaavat

osallistuvat laatutyöryhmän työskentelyyn

tiedottavat ja ohjeistavat vastuualueellaan Eksoten laadunhallinnan periaatteista ja toimintatavoista

tukevat vastuualueellaan Eksotessa käytettävien arviointityökalujen, jatkuvan parantamisen menettelyiden ja työkalujen käyttöä sekä näiden tiedottamista ja kouluttamista

osallistuvat vastuualueiden prosessien ja prosessimittareiden kehittämiseen ja ylläpitämiseen

raportoivat kerran kuukaudessa laadun tasosta (oleellisimmat vastuu- ja tulosalueen laatumittarit) yksikkönsä johdolle

ovat tarvittaessa mukana vastuualueilla ja tulosalueilla suoritettavissa itsearvioinneissa

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin henkilöstö

vastaa oman työnsä laadusta ja toimii aina asiakkaan parhaaksi

toimii Eksoten arvojen mukaisesti

osallistuu oman yksikkönsä laatutavoitteiden saavuttamiseen

työskentelee annettujen ohjeiden mukaisesti

puuttuu havaitsemiinsa epäkohtiin ja kehittämistarpeisiin ilmoittamalla niistä esimiehelle

tukee työtovereitaan ja edistää yksikkönsä työhyvinvointia ja työskentelyilmapiiriä

Potilasturvallisuuden asiantuntijatehtävissä toimii koko organisaation tasolla potilas-turvallisuuskoordinaattori sekä yksikkötasolla vastuualueilla nimetyt potilasturvallisuusvastaavat. Nämä yksiköihin nimetyt potilasturvallisuusvastaavat muodostavat Eksoten sisäisen potilasturvallisuusverkoston. Potilasturvallisuusvastaavat osallistuvat

Page 10: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

10 (38)

potilasturvallisuuteen liittyviin koulutuksiin ja vievät potilasturvallisuuden kannalta hyviä käytäntöjä omiin yksiköihin.

Eksoten laatutyöryhmä käsittelee myös potilasturvallisuusasioita. Lisäksi joihinkin yksiköihin on perustettu omia potilasturvallisuustyöryhmät, esim. ensihoitoon ja päivystysalueelle.

Vuoden 2013 alkupuolella Eksotella aloitti toimia tutkintaryhmä vakavien vaaratapahtumien selvittämistä varten. Ryhmän tarkoituksena on selvittää vakaviin vaaratapahtumiin johtaneet syyt ja laatia mahdollisia suosituksia toimintatapoihin.

2.5 Avoin turvallisuuskulttuuri

Eksoten yhdeksi strategiseksi tavoitteeksi on kirjattu yhteisiin arvoihin perustuvan toimintakulttuurin luominen. Näitä yhteisiä arvoja on Eksoten strategiaan kirjattu viisi; asiakaslähtöisyys, vastuullisuus, oikeudenmukaisuus, avoimuus ja tuloksellisuus.

Potilasturvallisuuskulttuuri voidaan nähdä monitasoisena asiana. Siinä yhdistyvät työyhteisön sosiaaliset ilmiöt, johtaminen, yksilön sekä ryhmän arvot, organisaation toimintaprosessit sekä henkilöstön näkemykset ja kokemukset. Organisaatioiden tulisi edistää potilasturvallisuuskulttuuria ja järjestelmiä, jotta työntekijät voisivat puhua avoimesti potilasturvallisuutta vaarantavista tai mahdollisesti vaarantavista tekijöistä. Potilasturvallisuuden kannalta on erittäin tärkeää, että työpaikan ilmapiiri kannustaa ja sallii puuttumaan sekä tuomaan esille havaitut epäkohdat ja riskit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Epäkohdat ja riskit tulisi tuoda esille, liittyivätpä ne sitten toimintakäytäntöihin tai työntekijän toimintaan. Potilasturvallisuutta vaarantavista seikoista vaikeneminen ei ole kenenkään etu.

Eksotessa on tehty potilasturvallisuuskulttuuria mittaava kysely keväällä 2011 Hospital Survey on Patient Safety Culture – mittarilla. Tuloksista on raportoitu mm. Sisis–lehdessä ja erillisessä potilasturvallisuustiedotteessa. Kysely tehtiin pääosin keskussairaalassa sekä vanhustenpalveluiden laitospalveluiden yksiköille. Keväällä 2012 kysely tehtiin ensihoidon henkilökunnalle. Tarkoitus on seurata potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä uusimalla kysely 2–5 vuoden välein.

Tavoitteena on, että vuoteen 2014 mennessä on tehty potilasturvallisuusmittaus myös muissa Eksoten yksiköissä (esimerkiksi kotihoito). Yhtenä ongelmana tutkimuksen tekemiseen on sopivan mittarin puuttuminen muualla kuin sairaalaympäristössä tehtävään tutkimukseen tai mittarin hankala saatavuus.

2.6 Potilasturvallisuudesta raportointi

Potilasturvallisuuskoordinaattori käy vastuualueiden johtoryhmissä 2–4 kertaa vuodessa kertomassa ajankohtaisista potilasturvallisuusasioista.

2.7 Ostopalveluna hankitut palvelut

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta (3.8.1992/733, 1. luku 4§) määrää, että kunnan tai kuntayhtymän on yksityiseltä palvelujen tuottajalta palveluja hankittaessa varmistuttava siitä, että palvelut vastaavat sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta.

Lopputuotteiden- ja palveluiden lisäksi Eksote ostaa merkittävästi tukipalveluita ja palveluita, jotka ovat osa Eksoten eri asiakasryhmille järjestämää

Page 11: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

11 (38)

kokonaispalvelua. Näissä tilanteissa kokonaispalvelun laadunhallinta tarkoittaa tuotantoprosessiin osallistuvien yhteistyön suunnittelua, toteutusta, arviointia ja kehittämistä palvelun järjestäjältä.

Ostopalvelu- ja palveluseteliyrityksiin kohdistuvilla toiminnan valvontakäynneillä varmistetaan, että yritys noudattaa vaadittuja lakeja ja asetuksia, Eksoten kanssa sovittuja käytäntöjä sekä tarvittavien lupien voimassaolo.

3 Laadunhallinta

3.1 Strateginen johtaminen

PDCA-sykli (Plan, Do, Check, Act) on ongelman ratkaisumalli ja kehittämismenetelmä. Muita nimiä on mm. Demingin laatuympyrä ja PDCA-kehityssykli. PDCA-sykli on tärkeä jatkuvan laadun parantamisen mallin menetelmä. PDCA perustuu ympyrään, jota kierretään jatkuvan parantamisen periaatteita noudattaen: ensin suunnitellaan (plan), sitten tehdään (do). Tekemisen jälkeen tarkistetaan (check) ja tehdään tarvittaessa korjaukset (act). Korjausten jälkeen ympyrässä palataan alkuun, eli suunnitteluun. Mallin mukainen kehittäminen on jatkuva prosessi, jossa toisiinsa kytkeytyneet vaiheet seuraavat toisiaan nousten yhä korkeammalle kehityksen tasolle.

Suunnittelu

Eksoten strategisen johtamisen perustana on vuosittain päivitettävä Talousarvio ja kolmen seuraavan vuoden toimintasuunnitelma, jonka valmistelee Eksoten johto ja jonka valtuusto hyväksyy. Toimintaa ohjaa myös Eksoten strategia sekä johtamisen käsikirja. Eksoten Talousarvio ja toimintasuunnitelma sisältää:

Vastuualuekohtaisen talouden ja toiminnan suunnitelmat painopistealueineen

Talousarvion

Suunnittelussa otetaan huomioon Eksoten strategia. Huomiota kiinnitetään myös omien ja muiden toimien tulevaisuutta muuttaviin vaikutuksiin.

Strategian laadinnasta vastaavat Eksoten johto ja strategian hyväksyvät Eksoten hallitus ja valtuusto.

Toteutus

Suunnittelu

TekeminenArviointi

Tarvittavat korjaukset

Mitä pyrimme saavuttamaan?

Mistä tiedämme, että muutos on parannus?

Mitä muutoksia voimme tehdä toimintamme parantamiseksi?

Page 12: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

12 (38)

Strategia ohjaa Eksoten toiminnan päälinjoja. Se otetaan huomioon Eksoten taloudellisten voimavarojen jaossa, henkilöstöpolitiikassa ja toiminnan painopisteiden valinnassa. Eksoten strategisessa johtamisessa huomioidaan myös ympäröivän yhteiskunnan asettamat ehdot.

Arviointi

Eksoten strategista johtamista ja strategian toteutumista arvioidaan vuosittain Talousarvion ja kolmen seuraavan vuoden toimintasuunnitelman laatimisen yhteydessä. Arviointi on epämuodollinen ja keskusteleva, ja se tapahtuu Eksoten johtoryhmissä.

Kehittäminen

Strategian kehittämisen päämäärä on Eksoten talouden ja toiminnan suorituskyvyn ja tuloksellisuuden parantaminen. Strategiaa tarkistetaan vuosittain talousarvion ja toimintasuunnitelmaan laadinnan yhteydessä. Eksoten toiminta pidetään niin joustavana, että nopeatkin strategian muutokset ovat mahdollisia.

3.2 Henkilöstöjohtaminen

Suunnittelu

Henkilöstöjohtaminen perustuu Eksoten strategiaan, talousarvioon ja kolmen seuraavan vuoden toimintasuunnitelmaan sekä henkilöstösuunnitelmaan. Henkilöstön oikean ja riittävän määrän sekä rakenteen suunnittelussa otetaan huomioon sovitut henkilöstömitoitukset. Henkilöstöjohtamisen suunnittelu painottuu strategian tavoitteisiin, jotka ovat riittävä ja ammattitaitoinen henkilöstö sekä yhteisiin arvoihin perustuva toimintakulttuuri.

Toteutus

Henkilöstöjohtamisen toteutuksesta vastaa kukin esimies. Kuntien eläkevakuutuksen tilaston mukaan Eksoten palveluksessa olevasta henkilöstöstä noin 650 henkilöä jää varhennetulle tai vanhuuseläkkeelle vuosien 2012 – 2016 aikana. Riittävän ammattitaitoisen henkilöstön saaminen tulee olemaan yksi suurimmista lähivuosien haasteista. Oppilaitosyhteistyön ja rekrytointipalveluiden roolia osaamisen varmistamisessa vahvistetaan. Paras tapa luoda hyvää työnantajakuvaa on kuitenkin päivittäiseen esimiestyöhön ja työhyvinvointiin panostaminen.

Yhteisiin arvioihin perustuvan toimintakulttuuria perusta on hyvä esimiestyö, jota tuetaan systemaattisella johtamiskoulutuksella. Työhyvinvointia tuetaan esimerkiksi liikunta- ja virkistysmahdollisuuksilla, jotka ovat monipuolisesti kaikkien saatavilla sähköisen liikunta- ja kulttuuripalvelujen maksuvälityspalvelun kautta. Eksote tarjoaa henkilöstölle mahdollisuuksia monipuoliseen kouluttautumiseen ja kehittymiseen.

Arviointi

Tärkein henkilöstöjohtamista koskeva palaute saadaan vuosittain käytävien kehitys- ja arviointikeskustelujen yhteydessä. Esimiehet ottavat palautteen huomioon oman esimiestyönsä kehittämisessä. Henkilöstöjohtamista kartoitetaan myös vuosittaisella työhyvinvointikyselyllä, jonka yksi osio keskittyy johtamiseen. Jokaiselle osiolle on asetettu tavoitetaso, jonka saavuttamista seurataan.

Page 13: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

13 (38)

Kehittäminen

Henkilöstöjohtamista kehittävät esimiehet kehitys- ja arviointikeskusteluissa sekä työhyvinvointikyselyssä saadun palautteen pohjalta. Jos johtamisen osiossa ei ole saavutettu tavoitetasoa, niin esimiesten tulee yhdessä henkilöstön kanssa laatia toimenpidesuunnitelma niistä toimenpiteistä, joilla johtamista kehitetään ja tavoitetaso saavutetaan. Työhyvinvointikyselyn johtaminen osion tuloksia

käytetään myös esimieskoulutuksen suunnittelussa.

3.3 Yhteistyön johtaminen

Suunnittelu

Vastuu- ja tulosalueiden johtajat vastaavat toimivan yhteistyön suunnittelusta ulkoisten sidosryhmien ja toisten Eksoten yksiköiden välillä. Suunnittelun lähtökohtina ovat toiminnan merkittävyys sekä toiminnan suhteuttaminen käytettävissä oleviin voimavaroihin ja soveltuvuus Eksoten toimintaprofiiliin. Aktiivinen uusien yhteistyökumppaneiden etsiminen sekä uusien asiakassuhteiden luominen kuuluvat myös tähän toimintaan.

Toteutus

Tulos- ja vastuualuejohtajat ovat vastuussa yhteistyön sujumisesta Eksotessa. Eksoten yhteistyöstä muihin kuntien toimialoihin ja maan eri sosiaali- ja terveysalan organisaatioihin ja järjestöihin huolehditaan maakunnallisen kaikkia toimialoja koskevan Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintasuunnitelman kautta.

Arviointi

Yhteistyön vaikutuksia pyritään arvioimaan mm. seuraamalla kuntien hyvinvointikertomuksia.

Kehittäminen

Yhteistyökumppaneiden valinnassa kiinnitetään huomiota kumppanuudesta saatavaan hyötyyn Eksoten omalle toiminnalle. Yhteistyössä vältetään sellaisia valintoja, jotka ohjaavat Eksoten voimavaroja pois omilta strategisilta päätoiminnoilta.

3.4 Talousjohtaminen

Suunnittelu

Toimitusjohtaja suunnittelee hallintojohtajan, vastuualuejohtajien ja talousjohtajan kanssa vuosittain talousarvion sen jälkeen, kun Eksoten hallitus on päättänyt tulevan talousarvion toimintakulujen raamin ja kuntien kanssa on päästy palvelusopimusneuvotteluissa yksimielisyyteen kuntarahoitusosuudesta.

Käytettävissä olevat määrärahat jaetaan ensin karkealla tasolla vastuualueille. Vastuualueilla kustannuspaikkavastaavat budjetoivat annettujen ohjeiden mukaisesti oman alueensa nettotoimintamenot. Taloustiimi kokoaa valmisteluvaiheessa vastuu- ja tulosaluekohtaiset yhteenvedot jatkotyöstöä varten. Raamista poikkeavat erät analysoidaan ja tarvittavat korjaukset tehdään alimmalle budjetointitasolle siten, että päädytään hallituksen linjaaman määrärahan tasolle.

Page 14: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

14 (38)

Vuosittaisen talousarvion lisäksi laaditaan taloussuunnitelma kolmelle vuodelle. Suunnittelun pohjana käytetään aikaisempia talousarvioita, ennusteita, tilinpäätös- ja muita toteumatietoja. Suunnittelun avulla muodostuu käsitys eri toimintojen edellyttämästä pitkän aikavälin rahoitustarpeesta. Suunnittelun avulla etsitään myös tapoja kustannusten järkevään ja realistiseen hallintaan sekä toiminnan tehostamiseen.

Toteutus

Suunnitellun toiminnan tulee vastata käyttösuunnitelmaan varattuja määrärahoja. Kunkin vastuualueen johtaja vastaa oman alueensa käyttösuunnitelmasta.

Toimitusjohtajalla on kokonaisvastuu taloudesta.

Kirjanpitoa ja palkanlaskentaa hoitaa Saimaan Talous ja Tieto Oy. Eksoten taloustiimi vastaa kokonaisuuden kontrolloinnista sekä ulkoisesta ja sisäisestä raportoinnista. Ostolaskujen käsittely hoidetaan sähköisessä laskujen kierrätys- ja hyväksyntäjärjestelmässä.

Arviointi

Taloudellisen johtamisen arviointi tapahtuu Eksoten johtoryhmässä, hallituksessa sekä viime kädessä valtuustossa. Taloutta seurataan raportoinnissa kuukausittain, jolloin ennustetaan myös jäljellä olevan tilikauden taloutta ja toimintaa suhteessa jäljellä oleviin määrärahoihin. Kaikilla kustannuspaikkavastaavilla on pääsy raportointijärjestelmään (Cognos/Luotsi), jonne tiedot päivittyvät päivittäin/kuukausittain.

Kehittäminen

Eksoten tuloksellisuus- ja vaikuttavuusohjelma tähtää pitkän tähtäimen tuottavuuden lisäyksiin. Raportointijärjestelmä Luotsin avulla esimiehet organisaation eri tasoilla voivat seurata vastuullaan olevan toiminnan tavoitteiden toteutumista eri näkökulmista (talous, toiminta ja henkilöstö) ja kehittää toimintaa strategisten tavoitteiden suuntaan. Taloustiimi auttaa esimiehiä vaihtoehtolaskelmien ja analyysien laadinnassa.

3.5 Laatujohtaminen sekä laadunhallinnan toteutuksen seuranta ja arviointi

Suunnittelu

Eksoten laatutyön tukemisen yleissuunnittelu tapahtuu laatutyöryhmän toimesta, jota johtaa tehtävään nimetty puheenjohtaja. Eksoten toimitusjohtaja on nimennyt laatutyöryhmän puheenjohtajineen. Eksoten tulevissa talous- ja toimintasuunnitelmissa esitetään myös laatu- ja potilasturvallisuustyötä koskevia suunnitelmia.

Toteutus

Laatutyöryhmän puheenjohtaja yhdessä Eksoten laatutyöryhmän ja henkilöstön kanssa on laatinut Eksotessa jokaiselle merkittävimmälle toiminnolle ja vastuuyksikölle laadun määritykset. Laatutyöryhmän puheenjohtaja on yhdessä potilasturvallisuuskoordinaattorin ja laatutyöryhmän kanssa laatinut laadun- ja potilasturvallisuussuunnitelman ja huolehtivat sen ajan tasalla pitämisestä. Eksoten hallitus hyväksyy laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman.

Page 15: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

15 (38)

Laatutyöryhmän puheenjohtaja raportoi laatutyön etenemisestä toimitusjohtajalle ja vastaa myös siitä, että koko henkilökunta tiedostaa laadun merkityksen jokapäiväisessä toiminnassaan ja kiinnittävät siihen myönteisellä tavalla huomiota.

Arviointi

Laadunhallinnassa onnistuminen mitataan eli seurataan Eksoten tasolla strategian toteutumisen mittareilla ja vastuualueiden vastuuyksiköissä niiden suorituskykymittareilla. Näihin kuuluvat myös henkilöstö- ja potilasturvallisuusmittarit. Ennakoivassa arvioinnissa käytetään itsearviointia.

Eksoten laadunhallinnan järjestelmää, joka on esitetty laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmassa, arvioidaan Eksoten sisäisissä ja ulkoisissa auditoinneissa. Arviointia toteutetaan myös henkilöstön työtyytyväisyyskyselyjen avulla.

Kehittäminen

Laatutyötä kehitetään mittaamisen, arviointien, auditointien ja kyselyjen avulla saadun palautteen pohjalta sekä vertaiskehittämisen/benchmarkingin keinoin. Laatutyöryhmää ja laatuvastaavia koulutetaan suunnitelmallisesti.

3.6 Laatutyöryhmä

Eksotessa toimii toimitusjohtajan nimeämä laatutyöryhmä. Laatutyöryhmä käsittelee kaikkia Eksoten (Eksote) toiminnan laatua koskevia asioita. Työryhmän tehtäviä ovat:

ylläpitää johtamisen käsikirjaa sekä laadun- ja potilasturvallisuussuunnitelmaa

organisoi laadun ja potilasturvallisuuden menettelyohjeiden ja toimintaohjeiden laadinnan

ylläpitää rekisteriä Eksoten ohjeista tarjottavista työkaluista

seuraa laadun toteutumista Eksotessa

kehittää laadunhallinnan käytäntöjä sekä laadun ja potilasturvallisuuden mittareita ja arviointia

tekee aloitteita Eksoten toiminnan laadun parantamisesta

organisoi Eksoten itsearviointeja ja sisäisiä toiminnan katselmuksia

Laatutyöryhmän vetäjä ja puheenjohtajana on Markku Hupli ja jäsenet edustavat Eksoten eri vastuualueita.

4 Sosiaalihuollon palvelujen laatu ja asiakasturvallisuus

Sosiaalihuollon asiakkaan oikeudet määritellään laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. Sosiaalihuollon palvelujen asiakkaalla on oikeus saada laadultaan hyvää sosiaalihuoltoa ja hyvää kohtelua ilman syrjintää.

Lain yksityisistä sosiaalipalveluista tarkoituksena on varmistaa, että yksityisiä sosiaalipalveluja käyttävän asiakkaan oikeus laadultaan hyviin sosiaalipalveluihin toteutuu. Lain mukaan yksityisen sosiaalipalvelujen tuottajan on laadittava

Page 16: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

16 (38)

omavalvontasuunnitelma, joka sisältää tai sen liitteeksi tulee laatia toimintasuunnitelma asiakasturvallisuuden kehittämiseksi. Suunnitelman toteutumista ja arvioidaan säännöllisesti.

Sosiaalihuollon palvelujen laatusuositukset kuten lastensuojelun kansallinen laatusuositus ja vammaisten ihmisten asumispalvelujen laatusuositus sisältävät strategisia linjauksia laadun ja vaikuttavuuden parantamiseksi. Valvira ja aluehallintovirastot ovat laatineet yhdessä valvontaohjelmia, jotka yhdenmukaistavat valtakunnallista ohjausta, määrittelevät asianmukaisen toiminnan kriteerit ja siten tukevat osaltaan laadunhallintaa.

Vireillä oleva sosiaalihuoltolain uudistus sisältää useita sosiaalihuollon palvelujen laatuun ja omavalvontaan liittyviä uudistuksia. Lakiuudistuksen lähtökohtana on turvata riittävien ja laadukkaiden sosiaalipalvelujen ja muiden sosiaalihuollon tukitoimien tarpeenmukainen ja yhdenvertainen satavuus. Palvelujen laadukkuuteen vaikuttavat olennaisesti asiakkaan kohtelu, henkilöstön osaaminen ja tehtävien jako, johtaminen ja toimitilat.

Lakiehdotuksen mukaan kunnan sosiaalihuollon toimintayksiköiden tai muiden toimintakokonaisuuksista vastaavien tahojen on laadittava toiminnan laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi omavalvontasuunnitelma. Sen tarkoituksena on osaltaan tukea sosiaalihuollon henkilöstöä laadukkaiden, turvallisten ja asianmukaisten palvelujen toteuttamisessa, edistää toiminnan kehittymistä, mahdollistaa epäkohtiin puuttuminen aiemmin ja ehkäistä jälkikäteisen oikeusturvan tarvetta. Suunnitelma on pidettävä julkisesti nähtävänä, sen toteutumista on seurattava säännöllisesti ja toimintaa kehitettävä asiakkailta sekä toimintayksikön henkilöstöltä säännöllisesti kerättävän palautteen perusteella.

Tavoitteena on, että omavalvonta on koko työyhteisön toteuttamaa jatkuvaa toiminnan laadun varmistamista ja kehittämistä.

Lähtökohtaisesti laatuvaatimusten on oltava yhtenäiset niin julkiselle kuin yksityisillekin palveluille.

5 Turvallisuusriskien hallinta

5.1 Työympäristö

Kiinteistöissä tehtävien saneerauksien ja mahdollisen uudisrakentamisen suunnitteluvaiheeseen otetaan mukaan eri asiantuntijoita, kuten kyseisen yksikön henkilökuntaa, työsuojelun ja työterveyshuollon edustajia. Lisäksi tarvittavat asiantuntijat osallistuvat säännönmukaisesti saneerauksen tai uudisrakentamisen aikana pidettäviin työmaakokouksiin, jolloin voidaan reagoida puutteisiin mahdollisimman nopeasti. Edellä mainituilla menettelyillä pyritään huomioimaan kaikki mahdolliset turvallisuusriskit niin potilaiden kuin henkilökunnankin kannalta, jotka liittyvät työympäristöön ja kiinteistöihin.

Laitteita ja tarvikkeita hankittaessa kyseisten laitteiden ja tarvikkeiden tulee olla suunniteltu ja tarkoitettu sitä tarkoitusta tai käyttöä varten, johon ne hankintaan. Hankinnan suorittava taho vastaa siitä, että näin tapahtuu. Lisäksi tarvittaessa on hankittava laitteen tai tarvikkeen toimittajalta riittävä perehdytys laitteen tai tarvikkeen oikeaan käyttöön turvallisen käytön varmistamiseksi. Tästäkin vastaa hankinnan suorittava taho.

Page 17: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

17 (38)

5.2 Eksoten riskirekisteri ja riskien hallinta

Eksotella on laadittu riskirekisteri vuosille 2012–2015. Riskialueita ovat: strategian toimeenpano, henkilöstö/johtaminen, talous, tietosuoja/ tietotekniikka, viestintä ja tiedottaminen, valmiusasiat sekä toimialat. Riskit on kuvattu, todennäköisyys, suuruus ja seurausten vakavuus luokiteltu sekä vastuuhenkilö nimetty. Potilasturvallisuusnäkökulmasta riskejä on muutamia. Riskeinä koetaan esimerkiksi yksityisten palveluntuottajien ja ammattilaisten valvonnan riittämättömyys. Eniten riskejä liittyy sähköiseen potilastietojärjestelmään, esimerkiksi; salassa pidettävän tiedon päätyminen sivullisten haltuun, järjestelmien käyttökatkot, tietoliikenneyhteyksien hitaus sekä tietotekniikan käyttämisen hitaus, joka vie aikaa potilaan hoidolta.

5.3 Hoitoketjut

Eksoten hoitoketjutyön tavoitteet ja toiminta on sovittu alueellisesti ja ne on kirjattu aikoinaan Etelä- Karjalan SHP:n ja Kymenlaakson SHP:n sekä Lääkehoidon Kehittämiskeskus ROHDON kanssa yhteistyönä laatimassa "Hoitoketjuoppaassa". Opas löytyy Käypä Hoito- nettisivuilta.

Eksoten hoitoketjutyötä koordinoivat kehittämissuunnittelija ja yhteistyöylilääkäri / koulutusylilääkäri. Hoitoketjutyön ohjausryhmänä toimii terveyspalveluiden johtoryhmä.

Uusia hoitoketjuja tehdään 2–3 vuodessa. Uudet hoitoketjuaiheet valitaan alueelta kerran vuodessa kerättyjen ehdotusten pohjalta. Aiheiden kartoitus tehdään helmikuussa ja päätös uusista hoitoketjuista pyritään tekemään kevään aikana. Ns. työskentelykausi on syksystä seuraavaan kevääseen. Päätöksen uusista aiheista tekee Terveyspalveluiden johtoryhmä, ennalta sovittujen kriteerien mukaisesti (tarkemmin kuvattuna Hoitoketjuoppaassa). Valinnassa otetaan huomioon erityisesti mm. sairaus-/ terveysongelmat, joissa on suuret potilasmäärät/ merkittävät kustannukset, runsaasti hoitojaksoja/ kontakteja tai jos asiassa on muita hoitoon liittyviä ongelmia (esim. epäselvät toimintakäytännöt).

Hoitoketjutyön tarkoituksena on luoda potilaan/ asiakkaan kannalta sujuva ja tehokas hoitokokonaisuus kyseisestä aiheesta. Tavoitteena on edistää ja parantaa potilaan hoitoa ennen kaikkea perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä sekä näiden sisällä sekä selkeyttää työnjakoa eli hoidon porrastusta. Aiheesta riippuen hoitoketjutyössä voi olla mukana myös yksityisiä palveluntuottajia, potilasyhdistyksiä tai muita tahoja.

Hoitoketjukoordinaattorit kokoavat uudet hoitoketjutyöryhmät pääosin eri asiantuntijoiden antamien tietojen pohjalta. Tavoitteena on saada mukaan ko. aiheesta olennaiset yhteistyötahot. Hoitoketjutyöryhmän kokoonpanossa huomioidaan alueellinen tasa-arvo. Hoitoketjutyöryhmän koko on pyritty pitämään 4–8 henkilössä (yleensä 5–6). Vaikka varsinaisen hoitoketjutyöryhmän koko on rajattu, hoitoketjuaihetta voidaan työstää myös työryhmän ulkopuolella.

Hoitoketjut julkaistaan yhteistyössä Duodecimin ja Terveysportin kanssa. Hoitoketjujen master-versio sijaitsee Terveysportissa, josta se linkitetään väestön nähtäville Eksoten nettisivuille (Tietopankki -> Hoitoketjut) sekä potilastietojärjestelmä Efficaan (Yleiset Kansiot). Valmistuneista/ päivitetyistä hoitoketjuista tiedotetaan sähköpostiviestein sekä Eksoten intranetin kautta.

Page 18: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

18 (38)

Eksoten hoitoketjuja pyritään päivittämään kerran vuodessa. Päivitysvastuu on yleensä kyseisen erikoisalan erikoislääkärille sekä hoitoketjutyöryhmän puheenjohtajalla. Päivityksen yhteydessä arvioidaan hoitoketjun toimivuus kaikkien toimijoiden osalta etukäteen sovituin mittarein.

5.4 Vaaratapahtumien ehkäisy

Inhimillisiä virheitä ei pystytä koskaan kokonaan välttämään. Tärkeää onkin ymmärtää virheiden syntymekanismit ja se, millä tavoin toiminnan riskejä ja inhimillisiä tekijöitä voidaan hallita käytännön työssä. Turvallisuusriskit tulisi tunnistaa, tulisi pyrkiä poistamaan tai vähentämään niiden vaikutus ja kehittää työtapoja sellaisiksi, että inhimilliset virheet havaitaan ajoissa ja niiden vaikutukset voidaan hallita. Tähän tarvitaan erilaisia suojausjärjestelmiä.

Eksotessa on käytössä erilaisia menetelmiä ja työkaluja vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Esimerkiksi leikkaus- ja päiväkirurgian osastoilla on käytössä kirurginen tarkistuslista, tunnistusrannekkeet tulee olla kaikilla potilailla/asiakkailla laitoksissa sekä muissa ympärivuorokautisissa hoitopaikoissa ja niitä tulee myös käyttää potilaan tunnistamisessa, potilaspaikat tulee olla numeroitu joka yksikössä samalla tavalla sekä lääkekippojen värit on yhdenmukaiset koko Eksoten alueella. Tämän lisäksi lääkitysturvallisuuteen liittyvä lääkkeiden kaksoistarkastuksen tulee toteutua joka yksikössä. Tiedonkulkuun liittyviä vaaratapahtumia pyritään vähentämään iSBAR –työkalun käyttöönotolla. iSBAR on tällä hetkellä käytössä jo päivystyspoliklinikalla ja ensihoidossa. Vuoden 2014 aikana käyttöä on tarkoitus laajentaa muihinkin yksiköihin. Luettelo ja linkit potilasturvallisuuteen liittyvään ohjeistukseen löytyy kohdasta 10. Laadunhallinta asiakirjat.

6 Raportointi- ja ilmoitusjärjestelmät

6.1 Hoitoilmoitusrekisteri

Hoitoilmoitusrekisterin avulla tuotetaan tietoa Suomen terveydenhuollosta kansainvälistä tilastointia varten (WHO, OECD, EU ja NOMESCO), ja tiedot ovat lukuisten erilaisten indikaattoreiden pohjana. (HILMO, Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2011. Määrittelyt ja ohjeistus.)

Merkittävä osa sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisestä tilastoinnista perustuu Hilmo-tietoihin ja Hilmo-tiedot ovat osa Suomen virallisia tilastoja.

6.1.1 Hoitoilmoitusrekisterin käsitteitä

Hoidon haittavaikutus

tarkoittaa terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvää odottamatonta seuraamusta, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna potilaalle objektiivista haittaa, hoidon keston pidentymistä ja lisääntyneitä hoitokustannuksia. Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintaleikkaus.

Merkitään K = kyllä, mikäli potilaan hoitoon tulon syy on aikaisemman hoidon haittavaikutus tai potilaan hoitoon sairaalassa liittyy haittavaikutus.

Page 19: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

19 (38)

Hoidon haittavaikutustyyppi

Hoidon haittavaikutustyyppi ilmoitetaan ICD-10-koodeilla Y40-Y84 tai Y88.0-Y88.3.

Hoidon haittavaikutusdiagnoosit

Hoidon haittavaikutusdiagnoosit ilmoitetaan tavanomaisilla ICD-10:n -koodeilla.

Haittavaikutuksesta aiheutunut uusintatoimenpide

Haittavaikutuksesta aiheutunut uusintatoimenpide ilmoitetaan aina ensin koodilla ZS*00, jossa kolmas merkki ilmaisee elinryhmän (esim.ZSC00 silmän alueeseen liittynyt toimenpide).

6.2 Vaaratapahtumista ilmoittaminen ja vaaratapahtumien käsitteleminen

6.2.1 Vaaratapahtumiin liittyvät käsitteet

Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa potilaalle haittaa.

Läheltä piti – tapahtuma on vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa potilaalle haittaa. Haitalta vältyttiin joko sattumalta tai vaaratilanne havaittiin ja haitalliset seuraukset pystyttiin estämään ajoissa.

Haittatapahtuma on vaaratapahtuma, joka aiheuttaa potilaalle haittaa.

Haitta on mikä tahansa potilaalle aiheutuva tilapäinen tai pysyvä ei-toivottu vaikutus. Haitta voi olla fyysinen, psyykkinen, emotionaalinen, sosiaalinen tai taloudellinen.

Lääkitysturvallisuus on lääkkeiden käyttöön liittyvää turvallisuutta, joka kattaa terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Lääkityspoikkeamat voivat aiheuttaa vaaratilanteen esimerkiksi tekemisen tai tekemättä jättämisen seurauksena, lääkkeen tilaus-, toimitus-, tai määräyspoikkeaman, lääkkeen anto- tai jakelupoikkeaman tai lääkeneuvontaan liittyvän poikkeaman seurauksena. Lääkitysturvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat raportoidaan Haipro – järjestelmään.

Lääketurvallisuus on pääasiassa lääkkeeseen valmisteena liittyvää turvallisuutta liittyen lääkkeen farmakologisiin ominaisuuksiin ja vaikutusten tuntemiseen ja arvioimiseen, lääkkeen laadukkaan valmistusprosessin sekä valmisteen merkitsemiseen ja valmisteeseen liittyvään informaatioon.

Tuotevirheellä tarkoitetaan lääkkeessä/muussa terveydenhoidon tuotteessa tai sen pakkauksessa esiintyvää laatupoikkeamaa, joka voi koskea koko erää, sen osaa tai yksittäistä pakkausta. Tuotevirheen vakavuusaste voi vaihdella hengenvaarallisesta vaarattomaan.

Jos tuotevirhe havaitaan osastolla, virheen havainnut henkilö soittaa välittömästi lääkehuoltokeskukseen ja ilmoittaa tuotevirheestä proviisorille tai farmaseutille. Lääkehuoltokeskuksen henkilökunta arvioi virheen vakavuuden ja mahdollisen käyttökiellon laajuuden.

Page 20: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

20 (38)

Terveydenhuollon laitteella tarkoitetaan instrumenttia, laitteistoa, välinettä, ohjelmistoa, materiaalia tai muuta yksinään tai yhdistelmänä käytettävää laitetta tai tarviketta, jonka valmistaja on tarkoittanut käytettäväksi ihmisen

sairauden diagnosointiin, ehkäisyyn, tarkkailuun, hoitoon tai lievitykseen

vamman tai vajavuuden diagnosointiin, tarkkailuun, hoitoon, lievitykseen tai kompensointiin

anatomian tai fysiologisen toiminnon tutkimiseen, korvaamiseen tai muunteluun taikka

hedelmöittymisen säätelyyn.

Ammattimainen käyttäjä on

potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa tarkoitettu terveydenhuollon toimintayksikkö, sosiaalihuoltolaissa tarkoitettu sosiaalihuollon palveluja antava julkinen tai yksityinen toimintayksikkö sekä kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa tarkoitettu erityishuollon toimintayksikkö

terveydenhuollon ammattihenkilöstä annetun lain mukainen terveydenhuollon ammattihenkilö, joka ammattia harjoittaessaan käyttää terveydenhuollon laitetta tai luovuttaa niitä potilaan käyttöön tai

muuta luonnollista henkilöä tai oikeushenkilöä, joka elinkeinotoiminta tai ammatinharjoittaminen on sairauden diagnosointiin, ehkäisyyn, tarkkailuun, hoitoon tai lievitykseen, vamman tai vajavuuden diagnosointiin, tarkkailuun, hoitoon, lievitykseen tai kompensointiin, anatomian tai fysiologisen toiminnon tutkimiseen, korvaamiseen tai muunteluun taikka, hedelmöittymisen säätelyyn liittyvää tehtävien suorittamista tai joka näissä tehtävissä tai näiden tehtävien opetustoimessa käyttää tai edelleen luovuttaa terveydenhuollon laitteita.

6.2.2 Hoidon turvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat

Eksotella on käytössä Haipro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmä potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien kirjaamiseksi. Vaaratapahtumista voi myös ilmoittaa suullisesti tai kirjallisesti (esimerkiksi sähköpostitse) esimiehelle. Kaikista vaaratapahtumista on laitettava tietoa eteenpäin. Haipro-ilmoitukset menevät käsiteltäväksi pääasiassa osastojen esimiehille. Potilasturvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumailmoitukset tulee käydä työyksiköissä läpi työntekijöiden kanssa. Myös lääkärit osallistuvat yksiköiden kokouksiin, joissa vaaratapahtumailmoitukset käsitellään.

Haipro on ollut koko Eksoten käytössä vuoden 2010 alusta. Ilmoitusten määrä on kasvanut lähes kolmanneksen vuodesta 2010 vuoteen 2011. Tavoitteena on parantaa ilmoitusaktiivisuutta entisestään. Potilasturvallisuuskulttuurikyselyyn vastanneista 46 % ei ollut täyttänyt yhtään Haipro-ilmoitusta viimeisen vuoden sisällä ja kolmannes oli tehnyt 1 - 2 ilmoitusta.

Potilasturvallisuuskoordinaattori pitää useita Haipro-koulutuksia vuosittain, joihin jokaisen Eksotessa työskentelevän on hyvä osallistua. Koulutuksiin voi osallistua myös sijaiset ja opiskelijat.

6.2.3 Laiteturvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat

Uusi laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010) tuli voimaan 1.7.2010. Lain tarkoituksena on ylläpitää ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden sekä niiden käytön turvallisuutta.

Page 21: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

21 (38)

Ammattimaisen käyttäjän on ilmoitettava Valviralle ja valmistajalle tai valtuutetulle edustajalle vaaratilanteista, jotka ovat johtaneet tai olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen ja jotka johtuvat terveydenhuollon laitteen:

1. ominaisuuksista 2. suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä 3. riittämättömästä merkinnästä 4. riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta tai 5. käytöstä

Eksoten intranetissä, Nestorissa sekä Turvasatamassa löytyy linkki (Terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen vaaratilanneilmoitus / Valvira) sähköiseen ilmoittamislomakkeeseen.

6.2.4 Lääketurvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea on laatinut ohjeen lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittamisesta. Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettuja henkilöitä kehotetaan ilmoittamaan Fimealle toteamansa tai epäilemänsä lääkkeiden käyttöön liittyneet haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja / tai odottamattomat, sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat.

Ilmoituksen tekemiseen suositellaan käytettäväksi Fimean verkkosivuilla olevaa sähköistä lomaketta, tulostettua lomaketta tai tarkoitusta varten painettua lomaketta ”Ilmoitus epäillystä lääkkeen haittavaikutuksesta” (nro 720), jonka voi palautuskuorineen tilata Edita Prima Oyj:stä.

Terveydenhuollon ammattilaisen tulee ilmoittaa tietoonsa tulleet rokotusten todetut tai epäillyt haittavaikutukset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) ylläpitää valtakunnallista rokotusten haittavaikutusrekisteriä. Rokotusten haittavaikutusrekisteristä säädetään tartuntatautilaissa (583/1986) ja laissa terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä (556/1989). Ilmoitus tulee tehdä erityisesti jos:

Rokotuksen epäillään tai todetaan aiheuttaneen vakavan haittavaikutuksen. Haittavaikutus on vakava, jos se on

johtanut kuolemaan

uhannut henkeä

johtanut sairaalahoitoon tai sairaalahoidon pitkittymiseen

johtanut pysyvään tai merkittävään toimintaesteisyyteen tai – kyvyttömyyteen

aiheuttanut synnynnäisen epämuodostuman.

Haittavaikutus on odottamaton (poikkeaa laadultaan tai voimakkuudeltaan rokotteen valmisteyhteenvedossa mainituista).

Haittavaikutus on uuden, vähemmän kuin kaksi vuotta markkinoilla olleen rokotteen aiheuttama tai sen aiheuttamaksi epäilty.

Haittavaikutuksen esiintymistiheys näyttää ilmoittajan mielestä lisääntyvän.

Myös muista merkittävistä haittavaikutuksista on hyvä ilmoittaa.

Lisää tietoja rokotusten haittailmoitusten teosta sekä ilmoituslomakkeet löydät: Rokottajan käsikirjasta.

Page 22: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

22 (38)

6.3 Sairaalainfektioiden seuranta

Tartuntatautilain 6 § sairaanhoitopiiri ohjaa alueellaan sairaalainfektioiden (nykyinen nimitys ”Hoitoon Liittyvä Infektio HLI”) torjuntaa, seurantaa ja selvittämistä. Tartuntatautilain 3§ mukaan sairaalainfektiolla tarkoitetaan terveydenhuollon toimintayksikössä annetun hoidon aikana syntynyttä tai alkunsa saanutta infektiota. Eksoten sairaanhoitopiirin tartuntatautilain mukaisena tartuntataudeista vastaavana lääkärinä toimii Eksoten Infektioyksikön ylilääkäri.

Infektioyksikön laatimat hoitoon liittyvien infektioiden rekisteröintiin, raportointiin, analysointiin ja torjuntatoimiin liittyvät tarvittavat ajantasaiset ohjeet ja määräykset löytyvät Effica- sairauskertomusohjelman valikosta: Yleinen kansio E-oppi 2. Hoitokäytännöt Infektio- ja sairaalahygieniaohjeet sekä Turvasatamasta. Ohjeisto on tarkoitettu koko Eksoten henkilöstölle.

Hoitoon liittyvien infektioiden torjuntaa käsitellään mm. seuraavissa työryhmissä:

Infektioyksikön johtoryhmä

Eksoten hygieniatoimikunta

Etelä-Karjalan alueellinen tartuntatautien neuvottelukunta

Infektioyksikön ja työterveyshuollon yhteistyöryhmä

6.4 Asiakaspalautejärjestelmä, potilaiden ja omaisten ilmoitukset

Potilailla/asiakkailla on aina mahdollista antaa suullisesti palautetta kaikista potilasturvallisuutta vaarantavista tai potilasta itseään askarruttavista seikoista, kuten tutkimuksista, toimenpiteistä, lääkityksestä kuten lääketablettien muodosta tai väreistä. Asia käsitellään välittömästi palautteen vastaanottajan toimesta tai mikäli siihen ei pysty ko. henkilö vastaamaan, sen henkilön toimesta, jolle asia kuuluu. Osaston tai poliklinikan on kirjattava suulliset palautteet Laatuhuomiot (tai vastaava) -vihkoon ja käsiteltävä poikkeamat osasto-kokouksissa. Kirjalliset palautteet, myös sähköpostitse tulleet palautteet, toimitetaan kirjaamon kautta diarioitaviksi ja niihin vastataan kirjallisesti.

Potilailla/asiakkailla on mahdollisuus tehdä potilasturvallisuutta vaarantavasta tapahtumasta ilmoitus Eksoten www-sivujen Palaute sivuston kautta. Potilaiden tekemät HaiPro-ilmoitukset menevät potilasturvallisuuskoordinaattorille, joka ohjaa ne edelleen oikeaan yksikköön. Mikäli potilas on jättänyt yhteystietonsa, hänen tulee aina saada palaute siitä, miten asia on yksikössä käsitelty. Palautteen antaja voi olla joko yksikön edustaja tai potilasturvallisuuskoordinaattori, tämä tulee sopia aina tapauskohtaisesti.

Potilas/asiakas voi antaa palautetta tai tehdä potilasturvallisuutta vaarantavasta tapahtumasta ilmoituksen myös suullisesti tai kirjallisesti muulla tavalla, esimerkiksi yksikön palautelaatikkoon. Myös tällaisiin, muuhun kuin Haipro-järjestelmään, ilmoitettuihin tapahtumiin tulee reagoida.

Läheisillä ja omaisilla on samat palauutteenantokanavat kuin potilailla/asiakkailla.

Palaute sivulta löytyvät ohjeet myös muistutuksen ja kantelun tekemiseen, yhteystiedot potilasvakuutuskeskukseen sekä avoin palautelomake. Potilaalle tulee kertoa, että terveyden- ja sairaanhoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluunsa tyytymättömällä on oikeus tehdä muistutus.

Tarvittaessa hoitohenkilökunnan tulee osata ohjata potilas sosiaali- ja potilasasiamiehen luo. Eksoten sosiaali- ja potilasasiamiehenä toimii:

Page 23: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

23 (38)

Tuomas Kumpula Puhelin: 044 748 5306 Sähköposti: tuomas.kumpula (at) socom.fi Postiosoite: Socom Oy, Laserkatu 6, 53850 Lappeenranta

Potilasasiamies auttaa potilasta selvittämään ongelmaansa hoitopaikassa sekä tarvittaessa neuvoo ja avustaa potilasta muistutuksen, kantelun tai potilasvahinkoilmoituksen teossa.

6.5 Muistutusten, kanteluiden ja potilasvahinkoilmoitusten käsittely

Valvira on antanut ohjeen Muistutusmenettelystä ja siihen liittyvistä käytännöistä terveydenhuollossa. Eksotessa muistus –prosessit on kuvattu alla.

Page 24: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

24 (38)

Muistutukset – prosessin kulku

Terveyspalvelut:

Vanhustenpalvelut sekä perhe- ja sosiaalipalvelut:

Page 25: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

25 (38)

Kantelut – prosessien kulku

Terveyspalvelut:

Vanhustenpalvelut sekä perhe- ja sosiaalipalvelut:

Page 26: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

26 (38)

6.6 Potilaille koituneiden haittatapahtumien käsittely

Paras keino ylläpitää luottamus terveydenhuollon ammattihenkilön ja potilaan välillä on avoimuus. Jos potilaalle on koitunut hoidon aikana haittatapahtuma, tulee potilaalle / läheiselle kertoa tästä avoimesti ja pyytää anteeksi tapahtunutta. Tapahtuma sekä sen seuraukset käydään läpi potilaan ja hänen toivoessaan myös hänen läheistensä kanssa.

Eksotella on tavoitteena kehittää yhteinen toimintamalli haittatapahtumatilanteiden läpikäymiseksi vuoden 2014 aikana. Toimintamallissa tulee huomioida ainakin seuraavat seikat: kuinka ja kuka kertoo asiasta potilaalle/hänen läheiselleen, kuinka tapahtuma käydään läpi työyksikössä sekä kuinka tilanteessa mukana ollutta työntekijää tuetaan. Lisäksi olisi hyvä pohtia, kuinka asiasta tiedotetaan kaikille asianosaisille sekä muille tahoille, joille haittatapahtumatiedoista voi olla hyötyä oppimisnäkökulmasta.

6.7 Vakavien vaaratapahtumien käsittely

Vakava vaaratapahtuma on tilanne, jossa potilaalle on aiheutunut merkittävää vakavaa tai huomattavaa pysyvää haittaa tai läheltä piti – tilannetta, jossa olisi ollut samanlainen lopputulos ilman tapahtumaketjun pysähtymistä. Vakavat vaaratapahtumat edellyttävät tutkintaa siitä miksi tapahtuma pääsi syntymään.

Eksotessa on koulutettu ryhmä vakavien vaaratapahtumien tutkintaa varten. Ryhmän tehtävänä on tutkia vakavat vaaratapahtumat siten, että saadaan selville tapahtuman taustalla olevat asiat. Tavoitteena on tunnistaa erilaiset myötävaikuttavat tekijät, mahdollisuuden vastaavan tapahtuman syntyyn sekä arvioida tapahtumaan liittyviä riskejä ja niihin varautumista sekä tarkastella organisaationtekijöiden vaikutusta tapahtumaan. Tavoitteena ei ole etsiä syyllisiä.

Tutkittavat vaaratapahtumat voivat tulla ryhmän tietoon myös muualta kuin lähiesimieheltä, esimerkiksi Haipro-järjestelmästä, lehdestä, televisiosta, kanteluista tai epävirallisen yhteydenoton kautta. Jokaisella henkilökuntaan kuuluvalla on velvollisuus ilmoittaa vakavasta vaaratapahtumasta välittömästi.

Lähiesimies saa tietää vakavasta vaaratapahtumasta ja

ilmoittaa siitä välittömästi laatupäällikölle. Laatupäällikkö vie

asian tiedoksi vastuualueen johtajalle, joka päättää tutkinnan

aloittamisesta. Laatupäällikkö pyrkii käymään

mahdollisimman pian yksikössä, jossa vaaratapahtuma on

sattunut.

Laatupäällikkö valitsee 1-2 henkilöä tutkintaryhmästä tutkimaan

vaaratapahtumaa. Tutkinnan tulisi alkaa mahdollisimman pian, jotta

saadaan mahdollisimman todenmukaiset ja selkeät tiedot

tapahtuneesta. Tutkintaan osallistuvat eivät saa olla osallisina

tutkittavassa tapahtumassa, jotta heidän omat kokemuksensa ja

Päätös selvityksen käynnistämisestä

Selvitystyöryhmän nimeäminen

Page 27: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

27 (38)

näkemyksensä asiasta eivät ohjaa tutkintaa. Tarvittaessa heitä

voidaan kuulla asiantuntijoina. Yksikköön, potilaille ja omaisille

tiedotetaan kirjeitse (sekä puhelimitse??) tutkinnan aloittamisesta.

Tutkintaryhmä aloittaa tiedon keräämisen potilasasiakirjoista.

Potilaalta tai omaiselta kysytään tähän lupa. Tietojen

keräämisestä kirjataan Effican ARK -lehdelle. Efficaan kirjataan

käyntirivi ja miksi potilaan tietoja on käyty lukemassa. Tämän

tiedonkeruun jälkeen haastatellaan kaikki asiaan osalliset

henkilöt. Myös potilas ja/tai omaiset haastatellaan.

Tarkoituksena on saada kaikkien näkemys tapahtumien

kulusta mahdollisimman tarkasti. Haastattelut nauhoitetaan,

mutta tunnistetietoja ei kerätä. Haastattelut voidaan tehdä

yksin tai pareittain.

Tiedonhankinnan jälkeen kutsutaan tutkintaryhmä koolle.

Tiedoksi saadut tapahtumat jäsennellään tapahtumaketjuksi.

Tapahtumaketjusta rajataan tutkinnan kannalta oleelliset

tapahtumat ja aloitetaan varsinainen analyysi. Analyysi

etenee ”miksi” –kysymysten esittämisellä. Analyysiä tehdessä

kiinnitetään huomiota myös inhimillisiin virheisiin, suojausten

sekä myötävaikuttavien tekijöiden tarkasteluun.

Analyysin jälkeen ryhmä määrittelee mitä tapahtumasta on

opittavissa ja millä tavalla toimintaa tulisi kehittää. Ryhmä

laatii suosituksia, jotka luovat edellytykset tapahtumasta

oppimiselle. Suositusten tulee olla mahdollisimman

konkreettisia, jotta ne ovat helppo ottaa käyttöön.

Tutkinta dokumentoidaan raporttina, joka sisältää kaiken

tarvittavan tiedon kohteena olleesta tapahtumasta,

tutkimusprosessista sekä tutkinnan lopputuloksista. Raportin

tulee olla neutraali, puolueeton, objektiivinen, täsmällinen

sekä asiatyylinen. Raportista tulee selvitä, mitä ja kenelle

Tiedonhankinta

Tapahtumien kuvaaminen

Johtopäätösten ja suositusten kirjaaminen

Tutkintaraportin kirjoittaminen

Page 28: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

28 (38)

on tapahtunut, missä ja milloin tapahtui, miten ja miksi

tapahtui, mitä tulisi tehdä? Raportin tulee olla selkeä ja

looginen ja sitä kirjoittaessa tulee huomioida kuka

raporttia tulee lukemaan.

Tutkinnan päätyttyä tutkimusraportti käydään läpi yksikössä,

jossa vaaratapahtuma on sattunut. Lisäksi tapahtumat

käsitellään laatutyöryhmässä sekä pääpiirteissään Eksoten

johtoryhmän laatukatselmuksissa.

Tarvittaessa asiasta tiedotetaan myös muita yksiköitä, jotka

voivat suositusten avulla estää samantapaisten

vaaratapahtumien syntymisen.

Eksotessa vaaratapahtumat, jotka johtavat erilliseen tutkintaan ovat;

tapahtumia, joiden seurauksena potilaan hoitojakso on pidentynyt vähintään viikolla

tapahtuma on johtanut tai olisi voinut johtaa potilaan kuolemaan, vakavaan vammautumiseen tai vakavaan hengenvaaraan

7 Lääkkeet ja lääkehuollon järjestäminen

7.1 Lääkehuolto

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin lääkehuoltokeskus (sairaala-apteekki) huolehtii keskitetysti Etelä-Karjalan kaupunkien ja kuntien yksiköiden turvallisesta ja tehokkaasta lääkehuollosta. Kumppanuussopimuksen mukaisesti lääkehuoltokeskus huolehtii myös puolustusvoimien alueellisesta lääkehuollosta, sekä toimittaa tartuntatautilain mukaisia maksuttomia lääkkeitä alueen yksityisille terveysasemille. Potilaiden kustannusvastuulle kuuluvasta lääkehuollosta vastaavat alueen yksityiset apteekit.

Lääkehuoltokeskus vastaa ja valvoo, että lääkkeiden ja lääkkeellisten tuotteiden hankinta, varastointi, valmistus, käyttökuntoon saattaminen, toimittaminen, jakelu, tutkiminen, hävittäminen ja informaatio tapahtuvat turvallisesti ja tarkoituksenmukaisesti toimialueellaan. Lääkehuoltokeskus vastaa lääkkeiden kilpailuttamisesta sekä peruslääkevalikoiman laadinnasta yhdessä Eksoten lääkeneuvottelukunnan kanssa. Peruslääkevalikoiman lähtökohtana on kustannustehokas, tarkoituksenmukainen ja ennen kaikkea turvallinen lääkehoito. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin peruslääkevalikoima on nelivuotinen (2015–2018). Hinnoittelumekanismit on määritelty siten, että ne mahdollistavat markkinatilanteen tehokkaan seurannan. Nelivuotinen hankintakausi parantaa lääkitysturvallisuutta vähentämällä perusteetonta lääkenimikkeiden vaihtuvuutta. Erva-alueen yhteishankinnat arvioidaan

Tutkinnan päättäminen

Page 29: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

29 (38)

tapauskohtaisesti. Lääkehuoltokeskuksessa tehdään laajamittaista ja vaativaa lääkevalmistusta, lääkkeiden käyttökuntoon saattamista (esim. solusalpaajat) sekä potilaskohtaista annosjakelua. Kiinteiden lääkemuotojen potilaskohtaisen annosjakelupalvelu soveltuu hyvin pitkäaikaispotilaille ja jatkossa selvitetään palvelun soveltuvuus lyhytaikaisemmille potilaille. Avohuollon lääkeannosjakelu toimii yksityisten apteekkien kautta. Etelä-Karjalan keskussairaalassa on otettu käyttöön konsultaatiopohjainen osasto farmasiapalvelu. Osastofarmaseutin työnkuvaan kuuluu lääkehoidon arviointi, kotiutuvan potilaan lääkehoidon ohjaus, henkilökunnan koulutus ja ohjeistus. Toiminnasta on ollut hyötyä potilaiden lääkehoidon laadun parantamisessa. Toiminnan alueellinen laajentaminen selvitetään.”

Eksoten Lääkehuoltokeskus on laatinut ohjeen keskuksen asiakkaille. Ohjeessa käydään läpi seuraavat asiat:

lääkkeiden tilaaminen ja toimittaminen

lääkkeiden kuljetus

lääkkeiden käsittely ja säilytys osastolla/yksikössä

lääkepalautukset ja lääkejätteet

huumausainekulutuskortti

tuotevirheet

tutkimuslääkkeet

Toimintaohje Lääkehuoltokeskuksen asiakkaille on Eksoten työntekijöiden luettavissa Eksoten Turvasatama-portaalissa.

7.2 Lääkehoidon prosessit

Eksotessa on tehty kolme potilaan lääkehoidon prosessiohjetta. Ohjeet koskevat 1) terveyskeskusten vuodeosastoja 2) terveyskeskusten vastaanottoja ja kotihoitoa ja 3) keskussairaalaa. Lisäksi keskussairaalan potilaan lääkehoidon prosessiohjeesta on erikseen ohjeistettu osaprosessi, joka koskee vain päivystyksen toimintaa. Tämä ohje on tehty päivystäjiä varten.

Prosessiohjeissa on kuvattu hoidon vaihe, kuka selvittää potilaan lääkityksen, kuka kirjaa lääkityksen, minne kirjataan Efficassa ja kuinka varmistetaan potilaan ymmärrys saadusta/annetusta lääkeinformaatiosta.

Prosessiohjeet löytyvät Efficasta: Yleinen kansio 2. Hoitokäytännöt Lääkitys.

8 Tiedonkulku

8.1 Potilasasiakirjamerkinnät

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja.

Lääkärin, sairaanhoitajan ja muun terveydenhuollon ammattihenkilön merkinnät potilaan tai asiakkaan hoidosta ovat potilasasiakirjoja riippumatta siitä, missä organisaatiossa potilasta tai asiakasta hoidetaan. Näin ollen terveydenhuoltohenkilöstö täyttää potilasasiakirjoja myös sosiaalihuollon toimintayksiköissä. Potilasasiakirja-asetuksen 17 pykälän mukaan jokaisesta

Page 30: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

30 (38)

hoitojaksosta on laadittava loppulausunto. Se sisältää yhteenvedon annetusta hoidosta ja yksityiskohtaiset ohjeet seurannasta ja jatkohoidosta, joten loppulausunnon laatii lääkäri.

Eksotessa on laadittu ohjeistus: Potilasasiakirjat, niiden laatimisen ja muuttamisen periaatteet Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kaikissa toimipisteissä, joissa on käytössä Effica potilastietojärjestelmä (terveys-Effica). Sisältönä on mm.:

potilasasiakirjojen laatiminen

osastohoitoa koskevat merkinnät

ensihoitoa ja sairaankuljetusta koskevat merkinnät

hoidon loppulausunto

hoidon tarpeen arvioinnista tehtävät potilasasiakirja-merkinnät

tietojen luovuttamisesta tehtävät merkinnät

potilasasiakirjojen muuttaminen ja korjaaminen

kieltäytymistodistus

tiedonsaantia ja suostumusta koskevat merkinnät

Ohjeistus löytyy Eksonetistä (Eksoten intranet).

8.2 Potilastietojärjestelmä

Koko Eksotella on käytössään yhteinen potilastietojärjestelmä Effica. Yhden järjestelmän käyttö takaa sen, että kaikki potilaan hoitoon osallistuvat voivat nähdä potilaan tiedot. Imatra kuuluu Eksoteen vain erikoissairaanhoidon ja kehityisvammaisten erityishuollon osalta. Alueellinen katselu mahdollistaa sen, että erikoissairaanhoidossa voidaan nähdä myös Imatran Efficaan tehdyt merkinnät ja samoin Imatralla voivat nähdä mitä potilaan tietoihin on erikoissairaanhoidossa kirjattu.

9 Henkilöstö

9.1 Rekrytointi

Yksiköiden potilasturvallisuutta ja palveluiden laatua voidaan parantaa vain, jos esimiehillä ja henkilöstöllä on tehtävänsä mukaiset riittävät tiedot, taidot ja osaaminen. Henkilöstön pätevyys tulee tarkistaa ja soveltuvuus arvioida jo rekrytoinnin yhteydessä. Ottava viranomainen vastaa siitä, että työntekijällä on ammattioikeudet voimassa.

Rekrytointipalveluiden kautta tulevat työnhakijat haastatellaan. Haastattelussa varmistetaan henkilöllisyys (ajokortti tai passi). Alkuperäisistä tutkintotodistuksista otetaan kopiot kuten myös mahdollisesta Valviran laillistamistodistuksesta. Vaikka laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö toimittaa Valviran laillistamistodistuksen tai hänellä on Valviran myöntämä terveydenhuollon ammattikortti, tulee kaikkien Eksoteen töihin tulevien laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattioikeudet tarkistaa Terhikki-rekisteristä. Kätevämmin tiedot voi tarkistaa JulkiTerhikin kautta. Lisätietoja Valviran www-sivuilla.

Nimikesuojattujen ammattihenkilöiden kohdalla toimitaan samalla tavalla, kuin laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden. Eksoteen työhön tulevan nimikesuojatun ammattihenkilön tulee olla rekisteröitynyt.

Page 31: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

31 (38)

Myös lääkäreitä pyydetään toimittamaan tutkintotodistukset, joista otetaan kopiot. Vaikka lääkäri toimittaa Valviran laillistamistodistuksen tai hänellä on Valviran myöntämä terveydenhuollon ammattikortti, tulee kaikkien Eksoteen töihin tulevien lääkäreiden ammattioikeudet tarkistaa Terhikki-rekisteristä.

Työtä hakevilta sairaanhoitaja-/lähihoitajaopiskelijoilta vaaditaan koulun leimalla varustettu opintorekisteriote, josta selviää opiskelun vaihe, suoritetut työharjoittelujaksot ja koulumenestys.

Lisäksi haastattelun perusteella arvioidaan, minkälaiseen työyksikköön työnhakija soveltuu.

9.2 Perehdytys

Rekrytointiyksikkö neuvoo uusia työntekijöitä tutustumaan Nestorin perehdytyssivuihin. Lisäksi 2–3 kertaa vuodessa järjestetään perehdytysiltapäivä. Tilaisuudessa käydään läpi Eksoten strategia ja vastuualueiden sekä turvallisuuteen, tietosuojaan, työhyvinvointiin ja infektioiden torjuntaan liittyvät keskeiset asiat.

Työyksikkö- ja työtehtäväkohtainen perehdytys toteutetaan työyksiköissä. Pääasiallinen vastuu perehdytyksen toteutumisesta on yksikön esimiehellä, mutta perehdytykseen osallistuvat kaikki yksikössä työskentelevät. Perehdytykseen voi sisältyä vierailuja tai tapaamisia yksikön toimintaan tai työntekijän tehtäväkuvaan liittyviin muihin keskeisiin toimijoihin tai työyksiköihin. Toimintayksiköissä tapahtuvan perehdytyksen avuksi on tehty perehdyttäjän muistilista.

9.3 Koulutus ja osaaminen

Potilasturvallisuusosaaminen ja sen kehittäminen on yksi osa potilasturvallisuuden edistämistä. Eksoten henkilöstöä ei ole suunnitelmallisesti koulutettu, mutta uusille työntekijöille tulee perehdyttämisen yhteydessä kertoa myös yksikön potilasturvallisuuskäytännöistä.

Eksote on hankkinut THL:n johtaman Potilasturvallisuutta taidolla – ohjelmassa kehitetyn verkkokoulutuksen. Tavoitteena on, että Eksotessa toimiva terveydenhuoltohenkilöstö on suorittanut kurssin vuoden 2014 loppuun mennessä. Kurssia voidaan pitää osana lainmukaista täydennyskoulutusta.

Eksotessa hoitajien lääkehoidon osaaminen varmistetaan tentein ja näytöin. Osaaminen varmistetaan ja lääkkeenantoluvat suorittavat kaikki lääkehoitoon osallistuvat henkilöt. Lääkehoidon toteuttaminen voi olla esimerkiksi lääkkeiden jakamista potilas-/asiakaskohtaisiksi annoksiksi, lääkkeiden antaminen potilaalle/asiakkaalle tai lääkehoidon vaikutusten arviointi. Tenttejä varten Eksotessa on LOVe –verkkokurssikokonaisuus. LOVe –kokonaisuus koostuu viidestä eri kurssista:

LOP –lääkehoidon osaamisen perusteet lupakoulutus

IV –suonensisäisen lääkehoidon ja nestehoidon lupakoulutus

EPI –epiduraalisen lääkehoidon lupakoulutus

PSYK –mielenterveydenhäiriöiden ja päihderiippuvuuksien lääkehoito

miniLOP –lääkehoidon osaamisen perusteet lääkehoitoon kouluttamattomille

Page 32: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

32 (38)

Lisäksi laillistetut terveydenhuollon ammattihenkilöillä on käytössään Suomen Punaisen Ristin (SPR) verensiirron ABO –kurssi.

Jokaisen yksikön lääkehoitosuunnitelmassa tulee olla määritelty, mitä kursseja yksikön lääkkeenantolupien saamiseksi tulee suorittaa. Pääsääntöisesti esimerkiksi sairaanhoitajat suorittavat LOP-, IV- ja ABO –kurssit ja lähihoitajat LOP –kurssin. Mielenterveyspalveluissa työskentelevät suorittavat lisäksi PSYK –kurssin. Ensihoidossa työskentelevät laillistetut terveydenhuollon ammattihenkilöt suorittavat LOP- ja IV-osioista lääkelaskut sekä verensiirron ABO:n.

LOP-, IV-, ABO-, ja EPI –kursseihin liittyy myös näyttöjen antaminen. Liitteenä on sekä laillistettujen, nimikesuojattujen sekä lääkehoitoon kouluttamattomien luvat, joista selviää myös tarvittavat näytöt. Tarvittavat näytöt ammattiryhmittäin tulee olla kuvattuna myös yksikön lääkehoitosuunnitelmassa.

Suoritettuaan tarvittavat tentit ja näytöt, työntekijä saa lääkkeenantoluvan, jonka allekirjoittaa osastonlääkäri, osaston ylilääkäri tai avoterveydenhuollon ylilääkäri. Luvan allekirjoittajan tulee olla lääkäri, koska lääkäri vastaa potilaiden hoidosta ja hänen on oltava selvillä toimintayksikössä voimassa olevista lääkkeenjakovalmiuksista ja –luvista. Näin hän voi varmistaa, että potilaille suunniteltu lääkehoito toteutuu asianmukaisesti ja turvallisesti tai että sitä voidaan ylipäätään toteuttaa ko. yksikössä. Tästä on tehty Eksotessa virkamääräys (Dnr 390.00.01.01/2012).

Lupa on voimassa 5 vuotta ja käy koko Eksoten alueella. Mikäli hoitajalta puuttuu jokin lupa, esimerkiksi epiduraalisen lääkehoidon toteuttaminen, mutta muut luvat on kunnossa, hän voi suorittaa ne lääkkeenantoluvan allekirjoittamisen jälkeenkin. Tällöin tulee saada merkinnät suoritetusta tentistä sekä näytöistä ja lääkäri voi allekirjoituksellaan vahvistaa luvan lupalappuun epiduraalinen lääkehoito –kohtaan.

Opiskelu tapahtuu pääosin omalla ajalla, tentit voi suorittaa työajalla. Alkuperäisen luvan jokainen säilyttää itse, työskentely-yksikköön otetaan luvasta kopio.

9.3.1 Sairaanhoitajien rajattu lääkkeenmäärääminen

Eksotella on tällä hetkellä 12 sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämiskoulutuksen käynyttä hoitajaa. Tämän lisäksi 18 sairaanhoitajaa on parhaillaan ko. koulutuksessa. Rajatun lääkkeenmääräämiskoulutuksen käyneet työskentelevät tällä hetkellä neuvoloissa, päivystyksessä ja terveysasemilla.

9.4 Opiskelijoiden ohjaus

Eksotessa seurataan harjoittelun ohjauksen laatua CLES-mittarilla. Mittarin tulokset raportoidaan kaksi kertaa vuodessa. Mittarin tulosten perusteella yksiköissä kehitetään oppimisympäristöön, ohjaukseen sekä oppilaitosten kanssa tehtävään yhteistyöhön liittyviä asioita.

Opiskelijoiden perehdytystä toteutetaan yhteistyössä alueen oppilaitosten kanssa oppilaitoksissa sekä harjoitteluyksiköissä. Opiskelijoiden perehdytyksessä käydään läpi erikseen osio turvallisuus, jossa on mukana mm:ssa potilasturvallisuus, vaaratapahtumien raportointi, organisaation/yksikön turvallisuusasiat sekä toiminta poikkeustilanteissa.

Page 33: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

33 (38)

Harjoittelun ohjaajille järjestetään harjoittelun ohjaajakoulutusta ammattiopiston ja ammattikorkeakoulun kanssa yhteistyössä vuosittain. Koulutukset toteutuvat kaksi kertaa vuodessa. Ohjaajakoulutukset ovat moniammatillisia koulutuksia. Koulutukset on käynyt Eksoten aikana n. 200 ohjaajaa.

Lääketieteen opiskelijoiden ja erikoistuvien lääkärien ohjaus on Eksotessa ollut perinteisesti erittäin mallikasta; tästä osoituksena mm. kouluttajalääkäri Marjo Partaselle vuonna 2013 Nuorten lääkärien yhdistyksen myöntämä Vuoden Kouluttajalääkäri-tunnustus. Koulutusylilääkäri järjestää säännöllisiä koulutuksia, varmistaa ohjaavien lääkärien pätevyyden ja integroi erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon koulutusjaksoja.

10 Prosessit

Hyvä prosessin kuvaus auttaa ymmärtämään organisaation toimintaa. Prosessien kuvaaminen on hyvä lähtökohta myös toiminnan kehittämisen perustaksi, sillä prosessit toimivat osaltaan organisaation kehittämisen rakenteena.

Prosessit tarjoavat organisaation punaisen langan, jolle voidaan ripustaa kaikki toimintaan kohdistuvat vaatimukset ja tukikeinot. Tämän lähestymistavan avulla kehittämistyö ohjautuu organisaation omista ja asiakkaiden tarpeista ja kohdistuu varmasti hyödyllisellä tavalla toimintaan. Koska kuvatut prosessit esittävät organisaation käytännön työtä, toimivat prosessikuvaukset hyvänä apuvälineenä esimerkiksi perehdyttämisessä.

Eksotessa mallintamiseen käytetään QPR ProcessDesigneria, joka on helppokäyttöinen työkalu prosessien kuvaamiseen. Ohjelman avulla prosesseja voidaan kuvata hierarkkisesti tehtävärooleittain, ei pelkästään vuokaavioina. Tarvittaessa esim. yksiköiden toiminta- tai potilaiden hoitoprosesseihin liittyvät kuvaukset voidaan linkittää joko ns. rajapintaprosesseihin tai osaksi suurempia prosessikokonaisuuksia.

Eksotessa noudatetaan johtoryhmän hyväksymää prosessien hallintamallia. Hallintamalliin on dokumentoitu prosessityön tavoitteet, roolit ja vastuut sekä prosessiarkkitehtuuri ja rajapinnat. Prosessityöskentelyn tukena toimivat mm. QPR pääkäyttäjät ja konsultoivat mallintajat.

Hyväksytyt prosessit julkaistaan QPR-portalissa (http://eksote.qpr.com). Prosesseja pääsee tarkastelemaan käyttäjätunnuksella ”katselija” ja salasanalla ”katselija”.

Eksotelle on määritetty viisi pääprosessia, joista tullaan tekemään tarkemmat prosessikuvaukset. Näille prosesseille on nimetty prosessin omistajat.

Page 34: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

34 (38)

11 Potilaan ja läheisten osallistuminen

11.1 Tiedotus

Potilaiden ja asiakkaiden tulee saada helposti tietoa terveysongelmista sekä terveyspalveluista muun muassa verkosta ja puhelimitse. Eksote, yhdessä Etelä-Savon, Itä-Savon ja Kymenlaakson kanssa, on kehittänyt Hyvis-sivut (www.hyvis.fi).

Sivuilta löytyy luotettavaa, asiantuntijoiden tarkastamaa tietoa hyvinvoinnista ja terveydestä. Sivuilla voi testata ja seurata terveyden tilaa, etsiä sosiaali- ja terveyspalveluita sekä asioida sähköisesti. Hyviksen sisältö on koottu niin lapsiperheiden, nuorten, työikäisten kuin senioreidenkin tarpeisiin.

Eksotessa on laadittu kolme erilaista huoneentaulua ja muistilistaa Sosiaali- ja terveysministeriön mallien pohjalta liittyen potilasturvallisuuteen. Potilasturvallisuudesta on Eksotella myös oma esitteensä. Esitteitä on saatavana yksiköissä sekä keskussairaalan aulassa. Lisäksi potilasturvallisuudesta on kirjoitettu Eksoten asiakaslehteen, joka ilmestyy joka talouteen Etelä-Karjalan alueella. Myös paikallislehdissä on ollut artikkeleja liittyen potilasturvallisuuteen ja sen edistämiseen myös potilaan näkökulmasta (esimerkiksi potilasrannekkeen käyttö).

Tämä Laadunhallinnan- sekä potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma on Eksoten www-sivuilla kansalaisten luettavissa.

Page 35: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

35 (38)

11.2 Hoitosuunnitelma

Hoitosuunnitelma Terveydenhuoltolaissa (1.5.201) sanotaan, että potilaan hoidon ja kuntoutuksen toteutukselle on tarvittaessa laadittava hoito- ja kuntoutussuunnitelma siten kuin potilaan asemasta ja oikeuksista annetun laissa säädetään. Lisäksi todetaan, että jos potilas oleskelee pitempiaikaisesti kotikuntansa ulkopuolella, hän voi käyttää hoitosuunnitelmansa mukaisen hoidon toteuttamiseen myös muun kuin kuntansa perusterveydenhuollon palveluja. Asetuksessa potilasasiakirjoista (STM 298/2009 7§) todetaan, että potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot.

Hoitosuunnitelman tavoitteena onkin, että sen avulla on mahdollista arvioida ja järjestää potilaan hoitoa kokonaisuutena, mikä lisää myös potilasturvallisuutta. Nykyisin hoito- ja kuntoutussuunnitelma laaditaan potilaan omassa terveyskeskuksessa ja kirjataan potilastietojärjestelmään hoitotietojen yhteyteen, josta se tarvittaessa tulostetaan potilaalle ja lähetetään muihin hoitopaikkoihin hänen luvallaan. Kansallisesti hoitosuunnitelmaa parhaillaan kehitetään niin, että tulevaisuudessa hoito- ja kuntoutussuunnitelma laaditaan potilaan omassa terveyskeskuksessa tai muussa keskeisessä hoitopaikassa, tallennetaan KanTa:an potilaan tiedonhallintapalveluun, josta se on potilaan katsottavissa. Sieltä se haetaan potilaan niin salliessa ja pidetään yllä hoidon jatkuessa samassa tai toisessa hoitopaikassa.

Hoitosuunnitelman käytön tavoitteina on potilaskeskeisyys, voimaannuttaminen (empowerment) ja se, että potilas ja ammattilainen laativat hoitosuunnitelman yhdessä, sekä hoidon jatkuvuus, tietojärjestelmien hyödyntäminen hoidon toteutuksessa. Hoitosuunnitelman sisällössä mainitaan hoidon tarve (potilaan näkemys), hoidon tavoite (potilaan näkemys), hoidon toteutus ja keinot, tuki, seuranta ja arviointi sekä lisätiedot, diagnoosilista ja lääkityslista.

Hoidon tavoite on se muutos potilaan terveydentilassa, johon yhdessä sovitulla hoidolla pyritään. Terveydenhuollon ammattihenkilö toimii potilaan tukena tavoitetta asetettaessa. Suunnitelmaan kirjataan vapaamuotoisesti potilaan itse tai yhdessä ammattihenkilön kanssa asettamat hoidon tavoitteet. Tavoitteiden tulee olla realistisia sekä sellaisia, joihin potilas voi sitoutua. Tavoitteet voidaan asettaa määräajaksi, jonka jälkeen niitä on syytä arvioida uudestaan.

Hoidon toteutuksesta ja keinoista kirjataan sekä potilaan itsensä tai hänen tukiverkostonsa toteuttamiksi suunnitellut toimet (=omahoito) että terveydenhuollon palvelut potilaan terveyden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

11.3 Matalan kynnyksen toimipaikat

Eksotelle on perustettu erilaisia toimipisteitä, jonne kansalainen voi mennä hakemaan apua ilman lähetettä tai ajanvarausta. Aikuisten psykososiaalisten palveluiden tulosalueella toimii Mielenterveyspäivystys- ja arviointipoliklinikka (MTPA), jonne asiakas voi soittaa tai mennä ilman lähetettä. MTPA:n toimintamuotoja ovat päivystyspotilaiden neuvonta ja ohjaus, psykiatrisen sairaalahoidon tarpeen arviointi, lyhytterapeuttiset hoidot, muiden erikoisalojen

Page 36: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

36 (38)

konsultaatiot, terveysneuvontapiste päihdeongelmaisille (Neupis), opiaattikorvaushoitojen järjestäminen, aikuisten ADHD- ja autismisairauksien hoito, työhönpaluupoliklinikka sekä konsultaatiopoliklinikka. Toukokuussa 2014 valmistui 9 kokemusasiantuntijaa. Heidän palvelujärjestelmän käyttökokemuksiin perustuvaa asiantuntemusta hyödynnetään aikuisten psykososiaalisten palveluiden tulosalueella kehitettäessä toimintaa mahdollisimman asiakasystävälliseksi.

Iso apu –palvelukeskus kokoaa Eksoten vammais- ja vanhustenpalveluiden palveluneuvonnan ja –ohjauksen sekä sosiaalityön samaan taloon. Iso apu –palvelukeskuksen palveluneuvonnassa ikäihmiset ja vammaiset henkilöt voi asioida ilman ajan varausta erilaisissa kotona asumiseen ja hyvinvointiin liittyvissä asioissa. Myös omaiset ja läheiset sekä yksityiset palvelutuottajat voivat asioida Iso apu –palvelukeskuksen palveluneuvonnassa. Asiakas tavoittaa yhdellä käynnillä vammaispalvelujen palveluohjaajat ja sosiaalityöntekijät, veteraanineuvojat, SAS-hoitajat, omaishoidon tukikeskuksen palveluohjaajat ja lähihoitajat, palveluneuvontapisteen palveluohjaajat ja terveydenhoitajat, tehostetun kotisairaanhoidon sairaanhoitajat, tehostetun moniammatillisen kotikuntoutuksen työntekijät, yöpartion, turva-auttajat sekä kotihoidon tiimien lähi- ja sairaanhoitajat.

Hyvinvointiasemilla terveysasemien peruspalveluja on laajennettu sosiaalipalveluilla ja hyvinvointia tukevalla toiminnalla, kuten eri järjestöjen neuvontatuokioilla. Palveluohjaajan vastaanotto toimii ilman ajanvarausta. Lauritsalan hyvinvointiasemalla voi hoitaa Kela-asioita etäyhteydellä torstai aamupäivisin. Ajanvaraus terveys- ja hyvinvointiasemille toimii myös sähköisesti OmaHyvis.fi-palvelussa. Ajan voi varata terveys- tai hyvinvointiaseman terveydenhoitajalle esimerkiksi pieniin toimenpiteisiin, kuten lääkeinjektioon, korvahuuhteluun tai ompeleiden poistoon. Asiakas voi myös jättää henkilökohtaisen yhteydenottopyynnön terveys- tai hyvinvointiasemalle.

12 Hoidon vaikuttavuus

Terveydenhuollon suorituskyvyn arvioinnissa vaikuttavuuden mittarit ovat kehittyneet hitaammin kuin mittarit palveluiden jakautumisen, saatavuuden ja kustannusten sekä tuottavuuden näkökulmasta. Esimerkiksi erikoissairaanhoidon tuottavuudesta Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) julkaisee vuosittain avointa kansallista vertailutietoa. Kansainvälistä terveydenhuollon laatuindikaattorivertailua (OECD) ollaan vasta muokkaamassa kansalliseen käyttöön. Useita laatua ja vaikuttavuutta mittaavia hankkeita on kansallisesti menossa, mutta mittaristot ovat vasta kehitteillä. Yhteistä nykyisille tuottavuuden ja kustannusvaikuttavuuden mittareille on niiden työläys rutiiniraportointia ajatellen.

THL CHESS:n ja sairaanhoitopiirien yhteinen PERFECT (Performance, Effectiveness and Cost of Treatment episodes) -hanke tuottaa avoimesti sydäninfarkti-, aivoinfarkti- ja lonkkamurtuma – potilaiden hoitoketjuista kustannusvaikuttavuustietoa rekisterien perusteella. Hanke sisältää sekä alueellisen- että tuottajatarkastelun. Tietoa saadaan potilaiden määristä ja taustoista, potilaille annetuista hoidoista ja kustannuksista sekä vaikuttavuudesta. Tulokset julkaistaan THL:n sivustoilla noin kolmen vuoden viiveellä. Tuloksia käydään läpi myös vuosittaisissa THL:n järjestämissä hoidon vaikuttavuus ja tuottavuus-seminaareissa. PERFECT -hanke tuottaa arvokasta tietoa kustannusvaikuttavuudesta tiettyjen merkittävien potilasryhmien kohdalla, joskin viiveellä.

Page 37: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

37 (38)

Eräät yritykset, kuten NHG ja Intensium, tarjoavat maksullista suljettua vertailutietoa tietyiltä erityisalueilta. Eksotesta tällä hetkellä sairaanhoitopiirien välistä vertailuaineistoa tuottavat ja hyödyntävät teho-hoito, kirurgia, sisätaudit ja päivystys. Mittaristo painottuu tekniseen tehokkuuteen, mutta sisältää myös laatu- ja vaikuttavuustietoa. Kyseiset erityisalat käsittelevät tulokset sisäisesti ja tulosten hyödyntämisen taso johtamisessa ja toiminnan kehittämisessä vaihtelee. Saatu vertailutieto on varsin reaaliaikaista.

Suomessa on kehitetty nk. 15-D – menetelmä, missä hoitotoimenpiteen hyödyllisyyttä arvioidaan elämänlaatua kuvaavilla kysymyksillä ennen ja jälkeen toimenpiteen. Etelä-Karjalan keskussairaalassa aineistoa on kerätty vuodesta 2009 alkaen. Toimenpiteen kustannukset huomioidaan, joten aineisto sallii kustannusvaikuttavuuden arvioinnin. Data varastoidaan Eksoten omalle palvelimelle. Kerättyä aineistoa analysoidaan parastaikaa, ja tuloksen perusteella toiminnan jatkojalostamisesta ja hyödyntämisestä johtamisen välineenä tehdään päätös.

HYKS-erva -järjestämissopimuksessa on sovittu, että sopijapuolet perustavat yhteisen arviointiryhmän, jonka tehtävä on ottaa kantaa uusien kustannusvaikutuksiltaan merkittävien terveydenhuollon menetelmien, hoito- tai diagnostiikkamuotojen ja laitteiden käyttöönottoon. Arviointiryhmä käsittelee myös sellaisia käytöstä poistettavaksi ehdotettuja menetelmiä, joiden vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta on ristiriitaista tietoa. Päätöksen arviointiryhmän käsittelyn tarpeellisuudesta tekee toiminnasta vastaava ylilääkäri tai johtajaylilääkäri. Osa kysymyksistä voidaan ohjata käsiteltäväksi kansalliseen HALO-toimikuntaan, missä myös Eksotella on edustus. Kalliiden lääkkeiden osalta kannanoton voi myös antaa HYKS:n lääkeneuvottelukunta.

13 Laadunhallinta-asiakirjat

Eksotessa on laadittu seuraavia laadun hallintaan ja potilasturvallisuuteen liittyviä ohjeistuksia:

Johtamisen käsikirja (Nestori)

Fyysisen rajoittamisen ohjeet Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin terveyspalveluiden somaattisessa hoidossa (Turvasatama)

Ohje lääkehoitosuunnitelman laatimiseen (Turvasatama)

kaikissa lääkehoitoa toteuttavissa toiminta- ja/tai työyksiköissä tulee olla lääkehoitosuunnitelma. Eksotella ei ole vielä laadittu koko organisaation lääkehoitoa käsittävää suunnitelmaa. Se tullaan laatimaan viimeistään vuonna 2014.

Ohje potilaan tunnistamiseen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin terveyspalveluissa (Turvasatama)

Hoitoketjut (Effica, Terveysportti)

Infektio- ja hygieniaohjeisto (Effica, Turvasatama)

Pelastussuunnitelma (Turvasatama)

Valmiussuunnitelma (Turvasatama)

Hyvinvointistrategia

Page 38: Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

38 (38)

14 Alueellinen yhteistyö

14.1 Potilasturvallisuus

Eksote on kuntayhtymä, johon kuuluu yhdeksän kuntaa: Lappeenranta, Lemi, Luumäki, Imatra, Parikkala, Rautjärvi, Ruokolahti, Savitaipale ja Taipalsaari, tosin niin, että Imatra on mukana Eksotessa vain erikoissairaanhoidon ja kehitysvammaisten erityishuollon osalta. Yhteistyötä tehdään tiiviisti Imatran kanssa, mutta enemmän tulisi kiinnittää huomiota esimerkiksi potilaiden siirtovaiheessa (Imatran ja Eksoten yksiköiden välillä) tapahtuviin vaaratapahtumiin. Imatralla ei ole käytössä Haipro-järjestelmää, joten vaaratapahtumien ilmoitusmenettelystä muulla tavoin tulisi sopia Imatran ja Eksoten välillä.

14.2 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen

Maakunnallinen hyvinvointistrategia 2011 - 2015 linjaa maakunnallisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoitteet. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on eri toimijoiden (mm. kunnat, eksote, järjestöt, yhteisöt, yritykset ja koulutusorganisaatiot) yhteistyöllä toteutettavaa toimintaa. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisellä on tärkeä osuus alueellisessa yhteistyössä, koska toiminta pitää toteuttaa monialaisesti ja moniammatillisesti, jos halutaan saada hyviä tuloksia. On tärkeää, että alueen toimijat ovat tietoisia toistensa toiminnasta ja tukevat omalta osaltaan maakunnallisen hyvinvointistrategian samansuuntaista toteuttamista.

Maakunnallinen hyvinvointityöryhmä toimii hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ohjausryhmänä ja kuntien hyvinvointitiimit ja Eksoten HTE-koordinaatioryhmä toteuttavat omilla toimialoillaan strategian toteutumista.

14.3 Muu yhteistyö

Eksote tekee tiivistä yhteistyötä eri oppilaitosten, kuten Lappeenrannan teknillisen korkeakoulun ja Saimaan ammattikorkeakoulun kanssa. Lisäksi yhteistyötä tehdään yksityisten palveluntuottajien kanssa.

15 Laadunhallinta- ja potilas-/asiakasturvallisuussuunnitelman ylläpito

Laadunhallinta- sekä potilas-/asiakasturvallisuussuunnitelma päivitetään kerran vuodessa elokuussa. Laaturyhmän puheenjohtaja sekä potilasturvallisuuskoordinaattori vastaavat päivityksestä. Päivitetty versio käydään laatutyöryhmässä ja laaturyhmän puheenjohtaja hyväksyy päivitykset.