lab-hukum.umm.ac.idlab-hukum.umm.ac.id/files/file/Lampiran untuk dikelas.docx · Web viewPEMERINTAH KOTA BATU KECAMATAN BATU KELURAHAN TEMAS JL. Wukir No. 79 Kota Batu Kode Pos 65315

PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BATU

KELURAHAN TEMASJL. Wukir No. 79 Kota Batu Kode Pos 65315 Telepon (0341) 511179

Faks : (0341) 511179, Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Nomor : 300/ 60/ 423.310.4/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Temas, Kecamatan Batu, Kota Batu menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah :

Berupa : ……………………………………………………………………….

Buku letter C No : ……………………………………………………………………….

Ukuran Panjang : ……………………………………………………………………….

Lebar : ……………………………………………………………………….

Luas : ……………………………………………………………………….

Terletak di : ……………………………………………………………………….

Kelurahan : ……………………………………………………………………….

Kecamatan : ……………………………………………………………………….

Kota : ……………………………………………………………………….

Propinsi : ……………………………………………………………………….

Dengan Batas- batas :

Sebelah timur : ……………………………………………………………………….

Barat : ……………………………………………………………………….

Utara : ……………………………………………………………………….

Selatan : ……………………………………………………………………….

Adalah benar-benar tanah wakaf untuk ………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, ………………….

LURAH TEMAS

BAMBANG HARI SULIYAN, S.STP

NIP. 19831021 200312 1 001

mailto:[email protected]

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593.2/ 60/ 422.310.4/ 2018

Memenuhi permohonan Saudara …………………………. Cq. NADZIR tanggal bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan data-data yang ada di Kantor Kelurahan Temas, Wilayah Kecamatan Batu Kota Batu.

1. Buku Letter C No. : …………………………………………………2. Persil No. : …………………………………………………3. Kelas/ Jenis Tanah : …………………………………………………4. Luas Tanah Seluruhnya : ……………, luas yang diwakafkan………..m25. Letak Tanah di : …………………………………………………6. Tertulis Atas Nama : …………………………………………………

Adapun riwayat tanah tersebut sebagai berikut:1. ….……………………………………………………………………………………………….

….……………………………………………………………………………………………….2. ….……………………………………………………………………………………………….

….……………………………………………………………………………………………….3. ….……………………………………………………………………………………………….

….……………………………………………………………………………………………….4. ….……………………………………………………………………………………………….

….……………………………………………………………………………………………….

Demikian harap menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.

Batu,…................2018

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

KUTIPAN DARI BUKU HURUF C DESA

Buku huruf C No : …………………………………………………………………………

Nama : ……………………… Kecamatan : Batu

Bin/ Alias : ……………………… Kota : Batu

Alamat : Kelurahan Temas Provinsi : Jawa Timur

Sebagai bukti bahwa tanah-tanah tersebut dibawah ini didalam huruf C Desa atas namanya:

Jenis Tanah Persil No. Kelas Luas (m2) Keterangan- Luas yang diwakafkan

……… m2

- Sebagai kelengkapan persertifikatan

Batu, ….................2018

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BATU

KELURAHAN TEMASJL. Wukir No. 79 Kota Batu Kode Pos 65315 Telepon (0341) 511179

Faks : (0341) 511179, Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor : 593.2/ 60/ 422.310.4/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Temas, Kecamatan Batu, Kota Batu, dengan ini menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa sebidang tanah seluas ....... terletak di Kelurahan Temas, Kecamatan Batu adalah tanah ........ sebagaimana dalam Peraturan Daerah Nomor..... Tanggal ..... tentang .................. atau tanah ........................................................................................................dengan batas-batasnya :

a. Utara : .................................................................................................b. Timur : .................................................................................................c. Selatan : .................................................................................................d. Barat : ................................................................................................Benar milik ...............................C.q NADZIR dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.

2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan buku letter C Kelurahan Temas adalah sebagai berikut :a. Sejak tahun ....... hingga tahun ....... tanah tersebut tertulis atas nama .............I sesuai

buku ..............................dengan luas ± .........m2 di Kantor Kelurahan Temas, Kecamatan Batu,-------------------------------------------------------------

b. Tahun ......... hingga taun ......... sebagian tanah tersebut seluas ± ....... m2 dijual secara lisan kepada,------------------------------------------------------------------

c. Tahun .......... tanah tersebut diwakafkan kepada ............................. C.q Nadzir sesuai akta ikrar wakaf nomor:...................................................................................

d. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam kawasan hutan.

e. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

f. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah, tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertifikat).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, tgl................2018

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

mailto:[email protected]

SURAT PERNYATAAN

( PER.MEN.AGR.BPN No. 03/ 1997 Ps. 76 Ayat 2,3)

Yang bertanda tangan dibawahini:

Nama : .............................................................................................................

Umur : .............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Selaku pemilik tanah bekas hak yasan/ hak milik/ hak guna bangunan tersebut dalam petok/ letter C Nomor : 1079 Persil 131 Klas S.III Sertifikat Hak ---- No. ---- GS. Tgl. ---- No. ---- Luas seluruhnya : ± ....... m2

Dengan batas-batas :

Utara : .................. Timur : .............................

Selatan : ................... Barat : ............................

MENYATAKAN sebagai berikut :

- Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai/ miliki tahun ....... hingga saat ini tidak dalam sengketa, digadaikan/ tidak dijadikan jaminan utang piutang.

- Bahwa tanah tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli, hibah, tukar menukar bahwa tanah tersebut tidak dibawah sita/ dibebani sita.

- Bahwa tanah tersebut belum pernah didaftarkan/ diterbitkan SERTIFIKAT ataupun SERTIFIKAT SEMENTARA.

- Bahwa tanah tersebut dengan beritikad baik kami pergunakan perumahan pertanian.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun dan apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saksi-saksi : Batu,...................... 2018

1. Nama : ..................................... Yang membuat pernyataan:Umur : .........................………Alamat : ........................………Pekerjaan : .................................… ttdTanda tangan :

2. Nama : ..........................…….. (..........................………….)Umur : ..........................……..Alamat : ...........................…….Pekerjaan : ....................................Tanda tangan : ....................................

Mengetahui,

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

MATERAI

6000

Kepada

Kepala Kantor Pertanahan Kota Batu

Di Batu

SURAT PERMOHONAN KONVERSI

A. Keterangan Mengenai Pemohon/ PembeliNama : .......................................................................................Alamat : .......................................................................................Pekerjaan : .......................................................................................Kewarganegaraaan : ......................................................................................

B. Keterangan mengenai Pemilik/ pemilik-pemilik tanah pada tanggal..........................Nama : ..........................................................................................Alamat : .........................................................................................Pekerjaan : ..........................................................................................Kewarganegaraan : Indonesia

C. Keterangan Mengenai Tanah :Tanah bekas hak yasan yang tercantum dalam surat tanda pendaftaran ...................... Tanda Bukti Hak Petok D/ Buku Letter Nomor : .......................I Luas seluruhnya : ± ............ m2 luas yang diwakafkan ± ...........) dengan batas-batas :Utara : .................... Timur : ...................................Selatan : ................... Barat : ...................................

D. Gambar Kasar :

CATATAN : Lihat Akta Pejabat Pembuat Akta Tanah (Jual Beli/ Hibah/ Hipotek/ credit verband/ tukar menukar) tanggal..........................nomor..............................

LAMPIRAN : Batu,............................

1. ......................... PEMOHON2. ........................3. .........................

(………………………)

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

( Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional RI No.1 Tahun 2010)


Nama : .........................................................................................................

Umur : ............................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Selaku pemilik tanah bekas hak yasan/ hak milik/ hak guna bangunan tersebut dalam petok/ letter C Nomor ....................Sertifikat Hak ---- No. ---- GS. Tgl. ---- No. ---- Luas seluruhnya : ± .......... m2


Utara : .......................... Timur : .........................

Selatan : ........................... Barat :.............................


- Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai/ miliki tahun ...... hingga saat ini tidak dalam sengketa, digadaikan/ tidak dijadikan jaminan utang piutang.

- Bahwa tanah tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli, hibah, tukar menukar

- Bahwa tanah tersebut tidak dibawah sita/ dibebani sita.


Saksi-saksi : Batu,...................... 2018

1. Nama : .....................………… Yang membuat pernyataan:Umur : ......................…………Alamat : .......................…………Pekerjaan : ...................................…. ttdTanda tangan :.........................................

2. Nama : ..................................… (........................)Umur : ............................……..Alamat : ..............................……Pekerjaan : ...............................…..Tanda tangan :...............................…..

Mengetahui,

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

MATERAI

6000

SURAT PERNYATAAN TANAH DIKUASAI SECARA FISIK

( Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional RI No.1 Tahun 2010)


Nama : .............................

Umur : ............................

Pekerjaan : ...................................

Alamat : ......................................

Selaku pemilik tanah bekas hak yasan/ hak milik/ hak guna bangunan tersebut dalam petok/ letter C Nomor ........................ Sertifikat Hak ---- No. ---- GS. Tgl. ---- No. ---- Luas seluruhnya : ± ...... m2


Utara : ......................... Timur : ............................

Selatan : ........................ Barat :............................


1. Bahwa berdasar surat pernyataan pembelian tanggal ...............telah menguasai secara fisik bidang tanah terletak di Jalan ..............................................................Sejak tahun........................

2. Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai tidak pernah ada sengketa ataupun gugatan dari pihak manapun.

3. Bahwa tanah tersebut kami pergunakan untuk......................


Batu,...................... 2018

Yang membuat pernyataan:

(..............................)

Mengetahui,

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

MATERAI

6000

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, ................................kami yang bertanda tangan/ cap jempol dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................................................Umur : .............................................................................................................Pekerjaan : .............................................................................................................Alamat : ............................................................................................................

2. Nama : .............................................................................................................Umur : .............................................................................................................Pekerjaan : ............................................................................................................Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa:1. Sebidang tanah ..................................................seluas ........... m2, yang terletak di Kelurahan Temas,

Kecamatan Batu, Kota Batu dengan batas-batas:

Utara : ...................................... Timur : ..................................

Selatan : ..................................... Barat : ..................................

Benar-benar secara fisik dimiliki/ dikuasai oleh:Nama : ..........................................................................................................Umur : .........................................................................................................Pekerjaan : .........................................................................................................Alamat : .........................................................................................................

2. Kepemilikan/ penguasaan tanah tersebut berdasarkan pembelian yang dilaksanakan secara ........berasal dari .................................pada tahun ..........................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi permohonan sertifikat hak atas tanahnya.

Batu, .................2018Yang memberikan kesaksian,

1. :.....................................2. :.....................................

Mengetahui,

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

MATERAI

6000

SURAT PERNYATAAN TELAH MEMASANG TANDA BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …...............................................................................2. No. Kartu Tanda Penduduk : ...................................................................................3. Umur : ...................................................................................4. Alamat : ....................................................................................

Lokasi Bidang Tanaha. Jalan :b. Desa/ Kelurahan : Temasc. Kecamatan : Batu

5. Terdaftar dalam petoknomor : ................................ seluas : ...........m2

Bahwa dalam rangka permohonan sertifikat hak atas tanah pada Kantor Pertanahan Kota Batu. Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah memasang tanda-tanda batas bidang tanah yang terbuat dari pipabesi/ tugubeton………………. Dan dalam pemasangan tanda-tanda batas tersebut tidak ad keberatan dari pemili ktanah yang berbatasan.

Apabila pada waktu diukur ada perubahan tanda-tanda batas yang telah dipasang tersebut diatas, pemilik akan memberitahukan kepada petugas ukur.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Gambar kasar tanah yang bersangkutan

U

Batu, ...................2018

Yang Membuat Pernyataan

(..................................)

Para pemiliktanah yang berbatasan: TandaTanganUtara : ................................... : (…………………………)Timur : .................................... ... : (…………………………)Selatan : ....................................... : (…………………………)Barat : .................................... : (…………………………)

Mengetahui,LURAH TEMAS

BAMBANG HARI SULIYAN, S.STP NIP. 19831021 200312 1 001

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)


Nama : .........................................................................................................

Umur : .........................................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

Jalan, RT/ RW : ---

Kelurahan : Temas

Kecamatan : Batu

Kota : Batu

Luas : ± ..........m2 (................................................i)

Status tanah : .................................................................................................................

Dipergunakanuntuk : ...........................................................................................................

Batas-batas tanah:

Utara : .......................... Timur :.............................

Selatan : .......................... Barat :.............................

Bahwa tanah tersebut sya peroleh dari :................................... pada tahun /....... terletak di ........................................../

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Saksi-saksi : Batu,...................... 2018

1. Nama : ......................... Yang membuat pernyataan:Umur : .........................Alamat : .........................Pekerjaan : ......................... ttdTanda tangan : .........................

2. Nama : ....................... .. (...............................)Umur : ......................…Alamat : ......................…Pekerjaan : ......................…Tanda tangan : .......................…

Mengetahui,

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

MATERAI

6000

SURAT PERNYATAAN PEMBELIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ..........................................................................................................

Umur : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................

Alamat :..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Pembelian dari ................................pada tahun ......... terletak di ........................atas nama : ............., pada tahun ........... telah saya dapatkan secara pembelian seluas ± .......... m2 dari :Nama : .......................................................................................................…Pekerjaan : ..........................................................................................................Alamat : ..........................................................................................................Dengan batas-batas sebagai berikut :- Sebelah Utara : .....................................- Sebelah Timur : .....................................- Sebelah Selatan : ....................................- Sebelah Barat : ....................................

2. Sejak tanah tersebut saya dapatkan segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban saya.

3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam masalah sengketa baik batas maupun kepemilikannya.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebgaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saksi-saksi : Batu,...................... 2018

1. Nama : ...................................... Yang membuat pernyataan:Umur : ......................................Alamat : ................................................ ttdTanda tangan :.............................................

2. Nama : .................................... (...........................)Umur : ...............................Alamat : ...............................Pekerjaan : ..............................Tanda tangan :

Mengetahui,

LURAH TEMAS


NIP. 19831021 200312 1 001

MATERAI

6000

SURAT PENGESAHAN NADZIR PERORANGAN

Nomor : ………………………………..

Pada hari ini …….. tanggal ……………………..H , atau tanggal …………………………..M Kami Kepala Kantor Urusan Agama /Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Batu, Kota Batu Propinsi Jawa Timur setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama lengkap : ………………………………………………….

Tempat Tanggal lahir/umur : ………………………………………………….

Agama : …………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………….

Kewarganegaraan : …………………………………………………

Jabatan dalam Nadzir : ………………………………………………….

Tempat tinggal : ………………………………………………….

2. Nama lengkap : ………………………………………………….


Agama : …………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………….


Jabatan dalam Nadzir : …………………………………………………..

Tempat tinggal : ………………………………………………….

3. Nama lengkap : ………………………………………………….


Agama : …………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………….


Jabatan dalam Nadzir : …………………………………………………..

Tempat tinggal : ………………………………………………….

Sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa ………….Kec. ……………..Kota Batu Propinsi Jawa Timur .

Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan .

Disahkan di : …………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Nama Terang

Keterangan :

1). Asli Surat pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan

2). Lembar ke -2 (dua) tembusan kepada Kandepag Kota Batu 3). Arsip

IKRAR WAKAFBISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :1. Nama lengkap : …………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir/ Umur : ………………………………………………...Agama : ………………………………………………...Pekerjaan : ………………………………………………...Jabatan (bagi wakaf badan hukum) : ………………………………………………...Kewarganegaraan : ………………………………………………...Tempat tinggal : ………………………………………………...

………………………………………………...Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………...Pada hari ini : ………………………………………………...Tanggal : ………………………………………………...

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah milik saya :Berupa : ………………………………………………...Sertifikat/ Persil : ………………………………………………...Kelas Desa : ………………………………………………...Ukuran panjang : ………………………………………………...

lebar : ……………………………………………luas : …………………………………………….

Terletak di : ……………………………………………..Desa : …………………………………………….Kecamatan : …………………………………………….Kota :Provinsi :Dengan batas-batas :

Utara : ...........................................................Timur : ...........................................................Selatan : ...............................................................Barat : ......................................................

Untuk keperluan3) :Wakaf tanah tersebut diurus nadzir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap :Tempat dan tanggal lahir/ umur :Agama :Pekerjaan :Jabatan dalam nadzir :Kewarganegaraan :Tempat tinggal :

Ikrar wakaf ini diucapkan/ dibacakan 2) dihadapan PPAIW Kecamatan Batu, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur dengan disaksikan oleh saksi-saksi:1. Nama lengkap :

Tempat dan tanggal lahir/ umur :Agama :Pekerjaan :Jabatan :Kewarganegaraan :Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :Tempat dan tanggal lahir/ umur :Agama :Pekerjaan :Jabatan :Kewarganegaraan :Tempat tinggal :

Ikrar wakaf dibuat dalam rangkap tiga :Lembar pertama untuk nadzirLembar kedua untuk PPAIWLembar ketiga wakif

Keterangan:

1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.2) Coret yang tidak perlu.3) Diisi salah satu tujuan wakaf

a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar, dan mushola.b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat

dasar sampai tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam.

WAKIF

...............................



...................................... .

NIP. ...............................

Saksi-saksi :1. ........................... (............................)

2. ........................... (.............................)

NADZIR

...............................

Materai

6000

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : .........................

Pada hari ini, ........................., atau tanggal .......................datang menghadap kami, nama .......................................Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Batu Kota Batu yang oleh Undang-undang Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2004 Tentang Wakaf Pasal 17 ayat (1) dan (2) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf untuk wilayah Kecamatan Batu dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/ diperkenalkan kepada kami 2) dan nadzir yang kami kenal/ diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebutkan didalam akta ini :

I. Nama lengkap : …………………………………………………Tempat dan Tanggal Lahir/ Umur : ………………………………………………...Agama : ………………………………………………...Pekerjaan : ………………………………………………...Jabatan (bagi wakif badan hukum) : ………………………………………………...Kewarganegaraan : ………………………………………………...Tempat tinggal : ………………………………………………...

………………………………………………...Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………...Selanjutnya disebut WAKIF.

II. Nama lengkap : …………………………………………………Tempat dan Tanggal Lahir/ Umur : ………………………………………………...Agama : ………………………………………………...Pekerjaan : ………………………………………………...Jabatan dalam nadzir : ………………………………………………...Kewarganegaraan : ………………………………………………...Tempat tinggal : ………………………………………………...

………………………………………………...Selanjutnya disebut NADZIR.

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,Berupa : ..................................................................Sertifikat/ persil :Kelas desa :Ukuran panjang : ………………………………………………...

lebar : ……………………………………………luas : …………………………………………….

Terletak di : ……………………………………………..Desa : …………………………………………….Kecamatan : …………………………………………….Kota :Provinsi :Dengan batas-batas :

Utara : Timur : Selatan :Barat :

Untuk keperluan3) :

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :1. Nama lengkap :

Tempat dan tanggal lahir/ umur :Agama :Pekerjaan :Jabatan :Kewarganegaraan :Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :Tempat dan tanggal lahir/ umur :Agama :Pekerjaan :Jabatan :Kewarganegaraan :Tempat tinggal :

Akta Ikrar wakaf dibuat dalam rangkap tiga :Lembar pertama disimpan oleh PPAIWLembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kota BatuLembar ketiga ke Pengadilan Negeri Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Keterangan:

1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.2) Coret yang tidak perlu.3) Diisi salah satu tujuan wakaf

a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar, dan mushola.b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat

dasar sampai tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam.

WAKIF

..........................



....................................... .

NIP....................................

Materai

6000

NADZIR

.............................

Saksi-saksi :1. ............................... (.........................…)2. ............................... (.............................)

Documents

lab-hukum.umm.ac.idlab-hukum.umm.ac.id/files/file/Lampiran untuk dikelas.docx · Web viewPEMERINTAH KOTA BATU KECAMATAN BATU KELURAHAN TEMAS JL. Wukir No. 79 Kota Batu Kode Pos 65315