L’accouchement L’accouchement inopinéinopiné

Dr Amélie BenbaraDr Amélie Benbara

CAMU 2007CAMU 2007

Quelles sont les questions Quelles sont les questions essentielles?essentielles?

Pour apprécier l’imminence de Pour apprécier l’imminence de l’accouchement : A-t-elle envie de pousser?l’accouchement : A-t-elle envie de pousser?

Si la réponse est négative, cinq questions Si la réponse est négative, cinq questions sont essentielles :sont essentielles : Combien de fois le patiente a-t-elle accouché?Combien de fois le patiente a-t-elle accouché? Depuis combien de temps a-t-elle des douleurs Depuis combien de temps a-t-elle des douleurs

régulières?régulières? Combien de temps dure chaque douleur?Combien de temps dure chaque douleur? Quel est l’intervalle entre les douleurs?Quel est l’intervalle entre les douleurs? A-t-elle perdu les eaux et depuis combien de A-t-elle perdu les eaux et depuis combien de

temps?temps?

Autres éléments à Autres éléments à rechercherrechercher

Le termeLe terme La couleur du liquide amniotiqueLa couleur du liquide amniotique La procidence (du cordon ou d’un La procidence (du cordon ou d’un

membre)membre) L’hémorragieL’hémorragie Les complications : crise convulsive Les complications : crise convulsive

de l’éclampsie (ou le coma qui suit), de l’éclampsie (ou le coma qui suit),

Lorsque l’accouchement est Lorsque l’accouchement est terminéterminé

Probablement la plus grande urgence!Probablement la plus grande urgence! Sur le plan maternel : Sur le plan maternel :

Le placenta est-il expulséLe placenta est-il expulsé L’état de la mèreL’état de la mère

Sur le plan fœtal : Sur le plan fœtal : Crie-t-il, a-t-il crié immédiatement?Crie-t-il, a-t-il crié immédiatement? Est-il rose?Est-il rose? Son poids approximatif?Son poids approximatif?

Est-elle en travail?Est-elle en travail?

Ouverture progressive du col utérin Ouverture progressive du col utérin sous l’effet de contractions sous l’effet de contractions douloureuses et régulièresdouloureuses et régulières

Seul le toucher vaginal peut faire le Seul le toucher vaginal peut faire le diagnosticdiagnostic

Bonne position de la patiente. On Bonne position de la patiente. On évalue la position, la longueur, la évalue la position, la longueur, la tonicité et la dilatation du coltonicité et la dilatation du col

Evaluer l’imminence de Evaluer l’imminence de l’accouchementl’accouchement

DeDe PrimiparePrimipare Deuxième Deuxième parepare MultipareMultipare

5cm à DC5cm à DC 4 heures4 heures 3 heures3 heures 1 heure 1 heure 3030

7 cm à DC7 cm à DC 2 heures2 heures 1 heure1 heure 30 min30 min

9 cm à DC9 cm à DC 1 heure1 heure 30 min30 min Quelques Quelques minmin

Caractères physiologiques Caractères physiologiques ou pathologiquesou pathologiques

Norme : Norme : Symptômes maternels : contractions de Symptômes maternels : contractions de

45 à 60 secondes séparées par un 45 à 60 secondes séparées par un relâchement total de l’utérusrelâchement total de l’utérus

Symptômes fœtaux : La clair, RCF entre Symptômes fœtaux : La clair, RCF entre 120 et 160, l’absence de relief anormal 120 et 160, l’absence de relief anormal dans l’aire de dilatationdans l’aire de dilatation

Pathologie :Pathologie : La teinté, ralentissements : mettre de La teinté, ralentissements : mettre de

l’O2l’O2

L’accouchement inopiné en L’accouchement inopiné en présentation du sommetprésentation du sommet

Préparation matérielle, installation Préparation matérielle, installation de la parturientede la parturiente

Installation au bord d’un lit, fesses Installation au bord d’un lit, fesses surélevéessurélevées

Matériel de base : 2 pinces de Kocher , Matériel de base : 2 pinces de Kocher , un clamp Barr, une paire de ciseaux, un clamp Barr, une paire de ciseaux, des champs, un antiseptiquedes champs, un antiseptique

Les étapes clésLes étapes clés

Rupture des membranes à dilatation Rupture des membranes à dilatation complète lors d’une CUcomplète lors d’une CU

Vérifiez la présentation, l’orientation, et Vérifiez la présentation, l’orientation, et l’engagementl’engagement

Débutez les efforts expulsifs :Débutez les efforts expulsifs : Un effort correspond à une grande inspiration Un effort correspond à une grande inspiration

puis un long effort de poussée sans soufflerpuis un long effort de poussée sans souffler A dilatation complète et membranes rompuesA dilatation complète et membranes rompues Ne faites pousser que pendant les contractionsNe faites pousser que pendant les contractions Trois efforts par contractionTrois efforts par contraction

Phase d’expulsionPhase d’expulsion

Le but est d’empêcher la tête de Le but est d’empêcher la tête de sortir trop vitesortir trop vite

Si après plusieurs efforts expulsifs, Si après plusieurs efforts expulsifs, la tête cesse de progresser, inciser la tête cesse de progresser, inciser franchement le périnéefranchement le périnée

RotationRotation RestitutionRestitution Dégagement de l’épaule antérieure, Dégagement de l’épaule antérieure,

puis postérieurepuis postérieure

Le dégagementLe dégagement

La complication de La complication de l’accouchement du l’accouchement du

sommet : la dystocie des sommet : la dystocie des épaulesépaules Epaules bloquées au dessus du DSEpaules bloquées au dessus du DS

Tête aspirée à la vulveTête aspirée à la vulve

Mac Roberts , pression sus Mac Roberts , pression sus pubienne, (contre-rotation)pubienne, (contre-rotation)

Manœuvre de Wood ou de Manœuvre de Wood ou de JacquemierJacquemier

Conduite à tenir devant une Conduite à tenir devant une présentation du siège en présentation du siège en imminence d’expulsionimminence d’expulsion

Plus fréquent en cas de prématuritéPlus fréquent en cas de prématurité En réalité, il ne faut rien faire du tout, En réalité, il ne faut rien faire du tout,

si ce n’est empêcher le bébé de tomber si ce n’est empêcher le bébé de tomber dans la bassinedans la bassine

Mais à chacune des étapes, si le Mais à chacune des étapes, si le déroulement n’est pas celui décrit, un déroulement n’est pas celui décrit, un geste simple doit être effectué.geste simple doit être effectué.

Il faut toucher le moins possible (éviter Il faut toucher le moins possible (éviter des efforts inspiratoires prématurésdes efforts inspiratoires prématurés

Orientations du siègeOrientations du siège

Le périnée retient la Le périnée retient la présentationprésentation

Il faut réaliser une épisiotomieIl faut réaliser une épisiotomie Sectionnez franchement la peau, Sectionnez franchement la peau,

mais sutout le faisceau puborectal mais sutout le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anusdu muscle releveur de l’anus

L’épisiotomie médiolatérale est la L’épisiotomie médiolatérale est la plus recommandéeplus recommandée

Le dos doit tourner en Le dos doit tourner en avantavant

Les efforts expulsifs ont amenés le siège Les efforts expulsifs ont amenés le siège à la vulve, vous voyez émerger les fesses à la vulve, vous voyez émerger les fesses qui montent vers le plafond : ne faites qui montent vers le plafond : ne faites rien, laisser faire les efforts expulsifsrien, laisser faire les efforts expulsifs

Le dos doit tourner en avant quelle que Le dos doit tourner en avant quelle que soit sa position initialesoit sa position initiale

S’il tourne en arrière, il faut y remédier S’il tourne en arrière, il faut y remédier sans retard : l’accouchement de la tête sans retard : l’accouchement de la tête dernière occiput en arrière est dernière occiput en arrière est impossibleimpossible

Relèvement des brasRelèvement des bras Le fœtus continue à glisser sur le plancher Le fœtus continue à glisser sur le plancher

pelvien, vous ne l’avez toujours pas touchépelvien, vous ne l’avez toujours pas touché Mettez un genou à terre.Mettez un genou à terre. Si la progression du fœtus se stoppe lorsque Si la progression du fœtus se stoppe lorsque

la pointe des omoplates apparaît, il s’agit la pointe des omoplates apparaît, il s’agit d’un relèvement des bras : il faut faire une d’un relèvement des bras : il faut faire une manœuvre de Lovset : le détroit supérieur se manœuvre de Lovset : le détroit supérieur se développant comme une courbe spirale, il développant comme une courbe spirale, il suffit de tourner le fœtus de telle sorte suffit de tourner le fœtus de telle sorte qu’une des épaules s’abaisse en suivant la qu’une des épaules s’abaisse en suivant la courbe spirale, etde répéter la manœuvre courbe spirale, etde répéter la manœuvre pour l’autre épaulespour l’autre épaules

Accouchement de la tête Accouchement de la tête dernièredernière

Avoir fait une bonne épisiotomie Avoir fait une bonne épisiotomie auparavantauparavant

L’axe de la traction est la chose la L’axe de la traction est la chose la plus importante : il faut se baisser le plus importante : il faut se baisser le plus possible jusqu’au sol et plus possible jusqu’au sol et remonter progressivementremonter progressivement

Manœuvre de MauriceauManœuvre de Mauriceau

La délivranceLa délivrance

C’est la période la plus dangereuse pour C’est la période la plus dangereuse pour la mèrela mère

Les hémorragies qui peuvent survenir Les hémorragies qui peuvent survenir avant le décollement du placenta, en avant le décollement du placenta, en même temps que l’expulsion du même temps que l’expulsion du placenta, et dans les heures qui suiventplacenta, et dans les heures qui suivent

Sont d’une brutalité et d’une abondance Sont d’une brutalité et d’une abondance qui n’autorisent aucun transportqui n’autorisent aucun transport

Elles doivent être traitées sur placeElles doivent être traitées sur place

La femme a accouché avant La femme a accouché avant que vous n’arriviezque vous n’arriviez

Coupez le cordon, réchauffez Coupez le cordon, réchauffez l’enfant, et confiez le à une tierce l’enfant, et confiez le à une tierce personne pour évaluer l’état de la personne pour évaluer l’état de la mèremère

Occupez-vous de la mère en toute Occupez-vous de la mère en toute urgenceurgence

Principes fondamentauxPrincipes fondamentaux 1 L’hémorragie peut être très abondante alors qu’il 1 L’hémorragie peut être très abondante alors qu’il

ne s’écoule pas une goutte de sang et que l’état ne s’écoule pas une goutte de sang et que l’état général paraît excellentgénéral paraît excellent

2 L’altération des signes généraux signe une menace 2 L’altération des signes généraux signe une menace mortelle à court termemortelle à court terme

3 Aucun produit hémostatique n’est actif sur une 3 Aucun produit hémostatique n’est actif sur une hémorragie de la délivrancehémorragie de la délivrance

4 Le remplissage du système vasculaire est 4 Le remplissage du système vasculaire est totalement inefficace tant que l’hémostase n’est pas totalement inefficace tant que l’hémostase n’est pas faitefaite

5 Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de 5 Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de la délivrance à 2 conditions:la délivrance à 2 conditions: Que la voie d’administration permette une action immédiateQue la voie d’administration permette une action immédiate Que l’utérus soit parfaitement videQue l’utérus soit parfaitement vide

Un seul gesteUn seul geste

Mettez la main sur le fond utérin et exprimez Mettez la main sur le fond utérin et exprimez fermement l’utérusfermement l’utérus

Le placenta est dans l’utérus, pas décollé : il Le placenta est dans l’utérus, pas décollé : il faut faire une délivrance artificiellefaut faire une délivrance artificielle

Le placenta est expulsé avec un flot de sang et Le placenta est expulsé avec un flot de sang et de caillot, complètement? il faut faire une de caillot, complètement? il faut faire une révision utérinerévision utérine

Le placenta était déjà délivré, mais Le placenta était déjà délivré, mais complètement? il faut faire une révision complètement? il faut faire une révision utérineutérine

METTEZ LA MAIN DANS L’UTERUSMETTEZ LA MAIN DANS L’UTERUS

Après la révisionAprès la révision Hémostase immédiate : Hémostase immédiate :

Syntocinon : un bolus de 10 UI de Syntocinon Syntocinon : un bolus de 10 UI de Syntocinon en IVDen IVD

Hémostase prolongée :Hémostase prolongée : Syntocinon : 15 UI dans 500 cc à passer sur 2 Syntocinon : 15 UI dans 500 cc à passer sur 2

heuresheures Massage utérinMassage utérin Sondage vésicalSondage vésical Débutez les prostaglandines : Nalador : Débutez les prostaglandines : Nalador :

une ampoule sur une heure, une ampoule une ampoule sur une heure, une ampoule sur 5 heurssur 5 heurs

Hémorragie du troisième Hémorragie du troisième trimestretrimestre

Trois gestesTrois gestes Pression artérielle:utile si très élevée ou effondrée Pression artérielle:utile si très élevée ou effondrée

malgré un saignement extériorisé faiblemalgré un saignement extériorisé faible Palpez l’utérus : de bois (HRP), saignement Palpez l’utérus : de bois (HRP), saignement

abondant aux CU (PP), fœtus dans l’abdomen : abondant aux CU (PP), fœtus dans l’abdomen : rupturerupture

Après avoir vérifié sur la dernière échographie Après avoir vérifié sur la dernière échographie que le placenta n’était pas recouvrant : TV : si que le placenta n’était pas recouvrant : TV : si vous percevez des membranes qui se tendent à la vous percevez des membranes qui se tendent à la CU et laissent échapper un flot de sang : RAMCU et laissent échapper un flot de sang : RAM

Trois diagnostics :HRP, PP, ruptureTrois diagnostics :HRP, PP, rupture Plus rare : BenkiserPlus rare : Benkiser

La prise en charge des La prise en charge des tous petitstous petits

Empêcher le reffroidisementEmpêcher le reffroidisement

Assurer la liberté des voies Assurer la liberté des voies aériennesaériennes

OxygénerOxygéner

Éviter toute contaminationÉviter toute contamination

Score d’APGARScore d’APGAR

Au totalAu total

Pas de panique : les accouchements Pas de panique : les accouchements rapides sont souvent les plus rapides sont souvent les plus naturelsnaturels

La délivrance est le vrai temps La délivrance est le vrai temps dangereuxdangereux