äldrevård och äldremedicin i öppen och sluten vård • nr 3 • 2017

statinbehandling • läkemedelsbiverkningar • fysisk funktion

Orala läkemedelsbiverkningar – ett okänt fenomen

LäkemedelAtt avsluta äldres

läkemedelsbehandling

Multisjuka äldre och läkemedelsbiverkningar

4

svensk geriatrik • nr 3 • 2017SvenSk Geriatrik

utGeS avSvensk Geriatrisk Förening

i samarbete med Stodab Media.

Tidskriften är ett forum för vetenskapskommunikation

och kompetensförnyelse för intresserade av äldremedicin och äldrevård i sluten och

öppen vård.

hemSida

www.svenskgeriatrik.se

anSvariG utGivareArne Sjöberg, överläkare

verksamhetschefGeriatriska kliniken

Länssjukhuset, Kalmar

chefredaktörGunnar Akner,

professor och docent i geriatrik, läkareLinnéuniversitetet

akner.gunnar@gmail.com

redaktörMagnus Forslintel 042-70 250

mobil 072-72 72 640magnus@svenskgeriatrik.se

redaktionSvensk Geriatrik

Box 48, 267 21 BJUVtel 042-70 250

red@svenskgeriatrik.se

prenumerationFyra nummer per år

295 SEK (inklusive moms)pren@svenskgeriatrik.se

annonSbokninGTanja NilssonAdviser AB

tel 040-643 04 05mobil 070-833 93 43

tanja@adviser.se

omSlaGSfoto© gecko_studio

GrafiSk formLena Granell

Colloco Grafisk Formlena@colloco.se

tryckeriLenanders Tryckeri AB, Kalmar

upplaGaTS-kontrollerad upplaga 2016:

5 700 ex

iSSn2001-2047

© 2017 STODAB MEDIAAllt material som publiceras i Svensk Geriatrik är skyddat enligt svensk och internationell upphovsrätt. Det är för­bjudet att utan ansvarig utgivares till­låtelse vidarebefordra texter och bilder i såväl tryckt som digital media.

InnehåLL

Fastställd TS-kontrollerad upplaga 2016: 5 700 ex

9 Läkemedelsbiverkningar hos multisjuka äldre

14 Att avsluta äldres läkemedelsbehandling

18 Tveksam läkemedelsbehandling av äldre – när skall man överväga utsättning?

24 Orala läkemedelsbiverkningar

30 Antikoagulantiabehandling hos äldre med förmaksflimmer

33 Debatt: Statinbehandling av äldre

36 Skattning av fysisk funktion

6 Chefredaktören har ordet

Tema Läkemedel

1418

30 24

6

I sin rapport ”Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2017” kritiserade Socialstyrelsen åter den bristande kvali-teten på läkemedelsbehandling till äldre personer1. Jag

kommenterade denna rapport i Dagens Medicin 17-03-062. Den ofta upprepade kritiken har föranlett regeringen att i sam-arbete med SKL lägga fram ”Nationella läkemedelsstrategin 2016-2018”3 och en årligt uppdaterad handlingsplan, som för 2017 består av tre målområden och 19 aktiviteter4.

Dessa två dokument innehåller många kommentarer som måste vara självklara för alla läkare och sjuksköterskor efter genomgången grundutbildning. Ett exempel: På sid 25 i hand-lingsplanen för 2017 anges bl a följande om ”diagnostisk checklista”:

”Många symtom har flera tänkbara orsaker – sömnproblem kan t ex bero på depression, smärta, hjärtsvikt och läke­medelsbiverkningar. För att utröna orsaken är det viktigt att bedriva s k differentialdiagnostik, dvs att försöka utröna vilka orsaker som är möjliga och vilken av dem som är mest sanno­lik. I detta arbete skulle en diagnostisk checklista kunna vara till hjälp för behandlande läkare eller sjuksköterska”.

Det är beklämmande att denna typ av elementära medicinska fakta gång på gång upprepas i nationella styrdokument. Att så ändå sker och sedan länge har skett ger viktiga ledtrådar till varför problemen kvarstår, trots alla ”projekt”. Det behövs ett helt annat angreppssätt för att komma till rätta med proble-men. Här är förslag till fem grundläggande principer som kan vägleda förbättringsarbetet:

1. dbu-modellenAll praktisk sjukvård består av tre grundkomponenter: • Diagnostik: Kombination av analys av symptom (subjek-

tivt) och patofysiologi (objektivt). • Behandling: Alla pågående, professionellt rekommenderade

behandlingsåtgärder. • Uppföljning: Effekter av en viss behandling/vård över tid.

Effekter varierar ofta mycket för de enskilda patienterna, och det är i regel inte möjligt att före behandlingens start förutse vilken effekt den kommer att få hos en viss person. Detta innebär att varje patient måste följas noga och förut-sättningslöst över tid.

Arbetet bör inriktas på analys av om behandlingen leder till a) ⊕ = avsedda effekter, b) = inga säkra effekter eller

c) ⊖ = negativa effekter (biverkningar), dvs inriktas på resultat och inte på process.

2. integrering – individualisering Läkemedelsbehandling bör inte betraktas isolerat, utan alltid i sitt kliniska sammanhang utifrån de enskilda patienternas kon-text och önskemål.

3. följsamhet (compliance, adherence) En förutsättning för att kunna få de i regel små effekterna av behandling med läkemedel (number needed to treat, NNT, är ofta högt) är att följsamheten är lika hög som i de vetenskap-liga studier som ligger till grund för godkännandet. En studie från Jönköpings län 2003 visade att compliance i hela vuxen-sjukvården var under 60 procent, mätt som uthämtning av itererade recept från apotek5. Compliance för nedsväljning av tabletter var med all sannolikhet avsevärt lägre.

4. medicinskt ansvarAlla patienter bör ha rätt att fritt välja en läkare som har det övergripande medicinska ansvaret att integrera och koordinera all slags diagnostik och behandling/vård, såväl den som ges av olika huvudmän eller vårdenheter, som den som ges av olika vårdyrkesgrupper, givetvis i nära samarbete med dessa. Denne läkare bör ha sin bas i öppna vårdformer, t ex i primärvården.

5. förutsättningarFörutsättningar för hög kvalitet för DBU måste vara så goda som möjligt beträffande bl a arbetsmiljö, samarbete mellan lä-kare och andra vårdyrkesgrupper (team), journaler, vårdorga-nisation och styrning av vården.

Det är mycket angeläget att förbättringsarbetet kring läkeme-delsbehandling förbättras och leds av medicinska fakulteter och högskolor. Det behövs en experimentell FoU-uppläggning bottom-up, där de ansvariga kan testa olika idéer och möjligheter i praktisk klinisk vård. « Se www.svenskgeriatrik.se för referenslista.

Gunnar AknerProfessor och docent i geriatrik, läkareakner.gunnar@gmail.comwww.gunnar-akner.sewww.aknerblog.wordpress.com

cheFRedakTöRen haR oRdeT

nödvändigt att förbättra förbättringsarbetet kring läkemedel – back to basics

8

Tema

Läkemedel

adekvat förskrivning av läkemedel för äldre patienter

omfattar betydligt mer än bara kunskap om medicinens farmakologi.

Kliniska problem liksom praktiska frågor och behov av en helhetsbild

måste också adresseras. I detta temanummer av Svensk Geriatrik

behandlas flera av dessa aspekter.

god läsning önskas/red

9svensk geriatrik nr 3 • 2017

PolyfarmaciIndikation och riskerLäkemedel är i grunden goda produkter avsedda för att bota eller lindra. Många äldre uppvisar en multisjuklighet där läke-medelsbehandling kan bidra till såväl ökad livskvalitet som till minskad sjuklighet. Samtidigt ökar risken för både biverkning-ar och interaktioner med ökat antal läkemedel1,2. Varje ny be-handlingsmöjlighet måste ställas mot den ökade risken för symptom som yrsel, förstoppning, kognitiv påverkan eller all-män trötthet. Dessutom måste man som förskrivare ta hänsyn till patientens förmåga till följsamhet samt – naturligtvis – livs-kvalitet.

Det är viktigt att minnas att även underbehandling är ett läkemedelsrelaterat problem. Äldre patienter ska inte diskrimi-neras från effektiv behandling p g a kronologisk ålder. Exempel på vanlig underbehandling är antikoagulantia vid förmaksflim-mer, osteoporosprofylax eller ACE-hämmare vid hjärtsvikt. Såväl underbehandling som överbehandling är vanligt vid smärta.

att undvika onödig polyfarmaci

Då behandling med många läkemedel samtidigt alltså innebär ökad risk för biverkningar, är det viktigt att undvika onödig polyfarmaci, speciellt till sköra äldre.

» Undersök patienten. Ta ställning till huruvida de symptom som föreligger verkligen är symptom på nytt tillstånd som ska läkemedelsbehandlas. Undvik att hamna i förskrivar-kaskaden, där biverkningar behandlas med ytterligare läke-medel. En orolig patient ska inte ordineras lugnande läke-medel utan kroppslig undersökning – hur skulle man annars få fram att oron berodde på urinretention sekundärt till antikolinergika eller på lågt blodtryck/låg puls p g a alltför hög dos betablockad? Telefonordinationer har dessutom en tendens att sakna utvärderingsplan, varför ordinationerna lätt dröjer kvar på listan trots felaktig indikation vid insätt-ning.

Läkemedelsbiverkningar hos multisjuka äldreÄldre patienter använder många läkemedel och har inte sällan en multisjuklighet som motiverar

detta. Samtidigt ses tyvärr ofta en olämplig läkemedelsbehandling i relation till dessa personers

fysiologiska förutsättningar. Utvärdering av effekt samt risk-nytta-värdering saknas inte sällan.

Biverkningar och andra läkemedelsrelaterade problem är vanligt och står för en stor andel av alla

oplanerade sjukhusinläggningar hos äldre.

Av Sara ModigSpecialist i allmänmedicin, Med.dr.Äldregeneral på uppdrag av Läkemedelsrådet i Region SkåneLunds universitet, IKVM/Avd för allmänmedicinsara.modig@med.lu.se

En betydande andel av akut sjukhusvård,

beror på biverkningar och andra läkemedels­

relaterade problem.

10

Tema Läkemedel

» Utvärdera regelbundet alla behandlingar. Har den tänkta effekten uppnåtts? Om inte, sätt ut behandlingen igen. Kvar-står indikation för behandlingen? Det är vanligt med läke-medelsbehandlingar som förnyas av slentrian trots att den medicinska situationen har ändrats eller behovet har upp-hört. Inte minst gäller det smärtstillande, men också t ex SSRI, blodtrycksläkemedel eller protonpumpshämmare. Problemet är så stort att det finns en särskild indikator i Socialstyrelsens ”God läkemedelsterapi hos äldre” för detta: Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation ofta sak­nas eller är oklar (se tabell), dvs läkemedel som är vanligt förekommande hos äldre, men som ofta används utan väl-grundad och/eller aktuell indikation, och vars användning innebär en risk för biverkningar eller annan olägenhet för patienten3.

» Individualisera behandlingen vid multisjuklighet. Att be-handla en patient med många sjukdomar innebär lika många vårdprogram att förhålla sig till. Om alla dessa följs, leder det oundvikligen till polyfarmaci – och därmed san-nolikt till interaktioner och definitivt till ökad risk för bi-verkningar. Dessutom är många av dessa rekommenderade läkemedel av förebyggande karaktär, där nyttan ses först långt senare. Oftast bör fokus för dessa patienter istället ligga på livskvalitetshöjande behandling.

varför är äldre känsligare?Med ökande ålder ändras de farmakokinetiska (vad kroppen gör med läkemedlet) och farmakodynamiska (vad läkemedlet gör med kroppen) förutsättningarna4. Alla organ blir känsli-gare för läkemedels effekter. En betydande andel av akut sjuk-husvård beror på biverkningar och andra läkemedelsrelaterade problem5-7. Genom att regelbundet utvärdera behandlingen i relation till den äldre patientens ändrade fysiologiska förutsätt-ningar, kan majoriteten av dessa problem undvikas8.

hjärnans känslighet – risk för cns-biverkningar

Många läkemedelsbiverkningar som äldre drabbas av beror på hjärnans ökade känslighet. På grund av minskat cerebralt blod-flöde och lägre nivåer av viktiga signalsubstanser som acetyl-kolin och dopamin drabbas äldre personer lättare av biverk-ningar som yrsel, illamående, trötthet och alla grader av kognitiv påverkan, från lättare minnessvikt till svåra konfu-sionstillstånd3. Bland läkemedel som utlöser dessa symptom finner vi antikolinergika, bensodiazepiner, neuroleptika, opio-ider och antiepileptika.

De läkemedel vi i dagligt tal kallar ”potentiellt olämpliga för äldre” (indikator Preparat som bör undvikas om inte sär­skilda skäl föreligger, se tabell) omfattar flera läkemedelsgrup-per med mycket hög risk för CNS-biverkningar.

• Läkemedel med betydande antikolinerg effekt (t ex medel

mot trängningsinkontinens samt Atarax) blockerar signal-substansen acetylkolin, som behövs i alla kognitiva proces-ser. Risken för konfusion är därför högre ju fler och krafti-gare antikolinergt verkande preparat som användes och är också särskilt ökad vid Alzheimers sjukdom, som i sig inne-bär sänkt acetylkolinnivå. Att behandla samtidigt med anti-kolinergika och kolinesterashämmare vid demenssjukdom är olämpligt och innebär att man ”gasar och bromsar” på samma gång. Även de perifera biverkningarna av antikol-inergika, som urinretention och förstoppning, kan hos sköra äldre orsaka stora problem med påverkan på allmäntillstån-det.

• Långverkande bensodiazepiner (nitrazepam, flunitrazepam och diazepam) är fettlösliga och ansamlas därför i äldre per-soners kroppar eftersom proportionen fett/vatten ökar med ålder. Detta leder till förlängd och förstärkt effekt och orsa-kar biverkningar som trötthet, kognitiv påverkan och mus-kelsvaghet (fallrisk). Den fettlösliga egenskapen innebär också att läkemedlen passerar blod-hjärn-barriären, vilket förklarar CNS-påverkan. Även för patienter som använt

Många läkemedelsbiverkningar som

äldre drabbas av beror på hjärnans ökade

känslighet.

två läkemedelsspecifika indikatorer ur Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2017-6-9)

Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation ofta saknas eller är oklar

NSAID (COX-hämmare)ParacetamolOpioiderAntipsykotiska läkemedelProtonpumpshämmareDigoxinLoopdiuretikaSSRIAcetylsalicylsyraStatinerSömnmedelMedel mot trängningsinkontinensAllopurinol

Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger

Långverkande bensodiazepiner Läkemedel med antikolinerga effekter Tramadol Propiomazin KodeinGlibenklamid Doxazosin

11svensk geriatrik nr 3 • 2017

långverkande bensodiazepiner under många år fungerar ut-sättning utan alltför kraftiga utsättningsbesvär om den görs successivt under lång tid (flera månader).

• Tramadol är en svag opioid som i förhållande till vanligt morfin är både mer biverkningsbenäget och ger sämre ef-fekt. Yrsel, illamående och förvirring är mycket vanliga bi-verkningar av tramadol.

• Propavan är ett sömnläkemedel som tidigare ansågs ”snällt”, men som är alltför långverkande för att passa äldre och leder oftast till betydande dagtrötthet. Myrkrypningar i be-nen är en annan vanlig biverkan. Dessutom är propavan antikolinergt verkande med effekter som ovan. Behandling med propavan kan avslutas tvärt utan utsättningsbesvär. Utevistelse, fysisk aktivitet, minskad middagsvila och inte minst kortare nattfasta (senare kvällsmål/Säröbomb) är icke-farmakologiska möjligheter till bättre nattsömn utan att använda biverkningsbenägna sömnläkemedel.

den försämrade blodtrycksregleringen

Med ökande ålder minskar känsligheten i baroreceptorerna och därmed är kompensationen för blodtrycksfall sämre vid uppresning, vilket leder till ortostatism. Ett lågt blodtryck, be-roende på ortostatism eller på alltför intensiv blodtrycksbe-handling, kan genom försämrad cerebral genomblödning leda till:• ökad yrsel och fallrisk• ökad oro hos demenssjuka• onödig generell trötthet.

För behandling av högt blodtryck för att minska sjuklighet och död finns god evidens upp till 85 års ålder och kronologisk ål-der får inte innebära diskriminering från effektiv terapi. Sam-tidigt är det oklart om blodtrycksbehandling hos sköra, multi-sjuka äldre medför någon tydlig nytta, då dessa patienter oftast exkluderas från kliniska prövningar. HYVET-studien, som är den största studien på blodtrycksbehandling av äldre över 80, visade signifikant minskning av hjärtsvikt respektive död för de aktiva behandlade9. Men någon kunskap om behandlingsnytta för sköra äldre ger studien inte, då hjärtsvikt, demens och/eller sjukhemsboende var exklusionskriterier. Ett flertal studier har visat ökad dödlighet för sköra äldre vid systoliskt blodtryck < 140 mmHg (justerat för komorbiditet)10-12. Det är därför vik-tigt med individualiserat blodtrycksmål för dessa patienter, med extra observans på biverkningar enligt ovan och med re-gelbunden risk-nytta-värdering. Använd låg startdos. Ett systo-liskt målvärde mellan 140-160 mmHg kan vara rimligt.

Utvärdera alltid blodtrycksbehandling hos äldre med ortosta-tiskt prov och anpassa målet/behandlingen till det lägsta upp-mätta blodtrycksvärdet. Glöm inte ortostatiskt prov också vid övriga kardiovaskulära läkemedel utöver blodtrycksläkemedel. Dessutom orsakar även parkinsonläkemedel, neuroleptika och prostataläkemedel (doxazosin) ofta symptomgivande hypotoni.

12

Referenser 1. Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequen-

ces of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf 2014;13:57-65.

2. Guthrie B, Makubate B, Hernandez-Santiago V, Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995-2010. BMC Med 2015;13:74.

3. Socialstyrelsen: Indikatorer för god läkemedels-terapi hos äldre. 2017-6-7. Socialstyrelsen; 2017.

4. Turnheim K. Drug therapy in the elderly. Experimental gerontology 2004;39:1731-8.

5. Alwahassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG. A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin. Interv. Aging. 2014; 9:2079-2086

6. Paul E, End-Rodrigues T, Thylen P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. Lakartidningen 2008;105:2338-42.

7. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedels-relaterade problem vanliga på medicinakuten. Lakartidningen 2008;105:894-8.

8. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004;329:15-9.

9. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

10. Molander L, Lovheim H, Norman T, Nordstrom P, Gustafson Y. Lower systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older. J Am Geriatr Soc 2008;56:1853-9.

11. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, Covinsky KE. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med 2012;172:1162-8.

12. Benetos A, Labat C, Rossignol P, Fay R, Rolland Y, Valbusa F et al. Treatment With Multiple Blood

Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern Med 2015;175:989-95.

13. Frid A, Sterner G. Fyra fall av laktatacidos vid metforminbehandling. Lakartidningen 2006;103:2560-2.

14. Lodin K, Palmer M. ABC om - Utredning av hypokalemi. Lakartidningen 2015;112.

15. Liamis G, Milionis H, Elisaf M. A review of drug-induced hyponatremia. Am J Kidney Dis 2008;52:144-53.

16. Sjoberg C, Ohlsson H, Wallerstedt SM. Association between multi-dose drug dispensing and drug treatment changes. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:1095-101.

17. Farrell B, Shamji S, Monahan A, French Merkley V. Reducing polypharmacy in the elderly: Cases to help you “rock the boat”. Can Pharm J (Ott) 2013;146:243-4.

magslemhinnans ökade känslighetMed ökande ålder blir magslemhinnan känsligare för irritativa läkemedel och för det sura magsäcksinnehållet. Därmed ökar risken för sårbildning och gastrointestinal blödning vid an-vändning av NSAID. Hos sköra äldre kan även risken för blöd-ning orsakad av trombyl (ASA) överstiga nyttan med detta läke medel, och en regelbunden nytta-risk-värdering rekommen-deras.

njurarnas ökade känslighet

NSAID kan inte bara orsaka gastrointestinala biverkningar. Även risken för såväl kronisk som akut njurskada bör beaktas. Särskilt allvarlig är risken för akut njursvikt hos multisjuka, som ofta behandlas med ett flertal njurfunktionsberoende läke-medel. Plötsligt sjunkande njurfunktion kan exempelvis orsaka ackumulering av metformin med åtföljande laktacidos13, sti-gande digoxinkoncentration med intoxikationssymptom eller hyperkalemi av spironolaktonackumulering. Observera sär-skilt att egenvård med NSAID är vanligt. Kom ihåg att fråga patienten om denne använder receptfria läkemedel och förkla-ra riskerna.

De åldrade njurarna har också svårare att upprätthålla elek-trolytbalansen. Låga nivåer av såväl kalium- som natriumni-våer är vanliga vid behandling med diuretika, men även vid SSRI-behandling (hyponatremi) och kan leda till arytmi, mus-kelsvaghet eller kramper14,15.

glöm inte läkemedelsuppföljning hos patienter med dosdispensionPatienter med dosdispenserade läkemedel har ofta många sjuk-domar och besöker ett flertal vårdgivare, varför en enhetlig läkemedelslista är mycket värdefull. Samtidigt finns risker med systemet och bland dessa ses trögheten i att avsluta behand-lingar16. Det går lätt och fort att förnya listan för ytterligare ett år – snabbare än tiden det tar att utvärdera huruvida indika-tion kvarstår eller värdera om behandlingen fortfarande är

lämplig. Tänk på sjunkande njurfunktion och eventuell kon-troll av läkemedelskoncentrationer även för dessa patienter. Det är lätt att glömma i samband med dosförnyelse. Dosdis-penserade läkemedel bör dock omprövas och utvärderas minst lika noggrant som övriga läkemedelsordinationer då patienter med dosdispension ofta är multisjuka och löper extra hög risk för läkemedelsrelaterade problem. Denna utvärdering omfattar naturligtvis även kroppsundersökning, vilket inte sällan missas i samband med läkemedelskommunikation mellan olika vård-givare.

mål med läkemedelsbehandling till sköra, multisjuka patienterFör att kunna ge bästa möjliga vård till en skör patient med multisjuklighet är det viktigt att ha rätt målsättning med läke-medelsbehandlingen. Hur mår min patient bäst med sina läke-medel just nu? Hur kan läkemedelsbehandlingen bidra till bästa möjliga livskvalitet? Undvik förebyggande behandlingar vars effekt inte ses förrän flera år senare, men där biverkning-arna kan uppstå redan nu. Var noga med fortlöpande risk- nytta-värderingar17.

SammanfattningRisken för negativa effekter av läkemedel minskar om följande tumregler alltid följs:• Utvärdera effekten av nyinsatt medicinering med tidsbegrän-

sad behandlingstid och uppföljning och ta därefter ställning till fortsatt behandling.

• Ompröva regelbundet läkemedelsordinationerna och indi-kationen för fortsatt behandling för varje preparat.

• Använd lägsta effektiva dos.• Värdera regelbundet nytta-risk-förhållandet för varje läke-

medel.

På så vis utnyttjas optimalt denna i grunden fantastiska behand-lingsmöjlighet – läkemedel! «

Tema Läkemedel

13svensk geriatrik nr 3 • 2017

noTeRaT

TecknaT av Robert Nyberg

– Vi bedömer att cirka 13 procent av de biverkningsfall som hittades i kart - läggningen skulle ha kunnat förebyggas. En slutsats är att kunskapen om risk - områden för läkemedelsbiverkningar bör öka så att åtgärder kan sättas in för att förbättra patientsäkerheten, säger Pär Hallberg, klinisk farmakolog och avdelningschef inom Akademiska laboratoriet, en av författarna till rapporten.

Med dagens metoder för diagnos-kodning i elektroniska patientjournaler kan endast en liten del av alla biverk-ningsfall identifieras eftersom diagnos-koder för skadlig effekt av läkemedel sällan används när en läkemedelsbiverk-ning inträffar. Enligt rapporten skulle det förebyggande arbetet kunna effektiviseras med förbättrade automa-tiska screeningmetoder.

Bakom rapporten står avdelningen för klinisk farmakologi vid Akademiska

Förbättrad screening kan minska läkemedelsbiverkningarMed förbättrade metoder för automatisk screening i elektroniska journalsystem kan läkemedelsbiverkningar lättare upptäckas och förebyggas. Det skulle öka patientsäkerheten och minska vårdkostnaderna, enligt en rapport om läkeme-delsbiverkningar hos äldre patienter som tagits fram vid Akademiska sjukhuset.

sjukhuset, som kartlagt skadliga effekter av läkemedel hos patienter i åldern 65 år eller äldre. Den baseras på en datorbaserad screening efter diagnos-koder i journalsystemet Cosmic från oktober 2014 till september 2015. Totalt identifierades 560 biverkningsfall som hade medfört drygt 1600 vårddygn och 450 mottagningsbesök till en kostnad av cirka 21 miljoner kronor. Den genomsnittliga kostnaden för en

biverkningshändelse var cirka 37 000 kronor (vårddygn eller kostnad för mottagningsbesök).

Enligt många studier är det vanligt att äldre blir sjuka av felaktigt läkeme-delsintag. Socialstyrelsen rekommende-rar att metoder tas fram för att upp-täcka, identifiera och förhindra sådan sjuklighet. Biverkningar relaterade till läkemedel uppskattas kosta samhället cirka 19 miljarder kronor varje år vilket är nära tio procent av Sveriges totala sjukvårdsbudget. Region Uppsala har en nollvision för vårdskador som är möjliga att förebygga, men för närva-rande finns inget systematiskt säkerhets-arbete kring läkemedelsbiverkningar.

Pär Hallberg menar att kunskapen om riskområden bör öka så att åtgärder kan sättas in för att förbättra patient-säkerheten:

– En förutsättning för detta är att man har kunskap om när och varför biverkningsrelaterade sjukdomstillstånd inträffar. Med förbättrade automatiska screeningmetoder som inkluderar samtliga åldersgrupper får sjukvården sannolikt en ökad kunskap om riskom-råden så att åtgärder kan sättas in för att arbeta preventivt med dessa frågor. Detta skulle förbättra patientsäkerheten och minska kostnaderna inom vården.

Källa: Akademiska sjukhuset

14

att avsluta äldres läkemedelsbehandling

15svensk geriatrik nr 3 • 2017

I det löpande vårdarbetet kan det vara svårt att utvärdera och ifrågasätta, men även att

hitta konkreta råd om hur man skonsamt avslutar en olämplig läkemedelsbehandling.

Läkemedelsverket och EMA (Europeiska Läkemedelsmyndigheten) har inga tydliga krav på

att läkemedelsproducenterna tar fram sådana råd.

Tema Läkemedel

Av Claes LundgrenÖverläkare vid Avd för Klinisk Farmakologi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Specialist i allmänmedicin. Diplomerad i Palliativ Medicin. Författare till handboken FAS UT.

claes.lundgren@vll.se

olämplig läkemedelsanvändning är ett väx ande problem bland äldre och svårt sjuka1. I ett antal stu-dier har olämplig förskrivning av läkemedel till äldre och sköra skildrats, men information som vägleder i

processen att avsluta läkemedel för patienter i slutskedet av livet är begränsad2. När en skadlig läkemedelsbehandling har identifierats, bör intervention för att avbryta behandlingen ini-tieras3. Enligt en Delphi-undersökning inom OPCARE9 med palliativt verksamma läkare i nio länder, uppfattades ett antal olika grupper av läkemedel som svåra att ta bort på grund av begränsad kunskap om de potentiella konsekvenserna av av-bruten behandling. Framför allt gällde detta läkemedelsgrup-perna antiepileptika, antikoagulantia, läkemedel för använd-ning vid diabetes och kortikosteroider4.

Deprescribe är ett relativt nytt begrepp för att beskriva pro-cessen med att avsluta läkemedel som utsätter patienten för skada, oacceptabla risker eller inte tillför nytta5. Användningen av uttrycket deprescribing återspeglar det faktum att avsluta ett läkemedel är mer än att bara identifiera risker eller att inte förnya ett recept. Det är mer holistiskt och omfattar en nog-grann genomgång av läkemedelslistan med identifiering av po-tentiellt olämpliga läkemedel, beslut om att upphöra med läke-medlet, planering och diskussion med patienten/vårdaren om hur läkemedlet lämpligen tas bort, ta fram behandlingsalter-nativ, samt ge stöd och uppföljning under processen. De pre-scribing-processen underlättas av att arbeta i vårdteam med läkare, sjuksköterska, undersköterska, klinisk farmacevt och andra professioner som är engagerade i vården av patienten6.

Det är viktigt med kunskap om hur man gör för att inte riskera utsättningsbesvär när det aktuella läkemedlets effekt avtar och försvinner. Det är inte ovanligt att patient och ansva-rig läkare misstolkar utsättningsreaktionerna som att sjukdom-symptomen återkommit och därmed skapas en felaktig sank-tion för att återuppta och fortsätta en olämplig behandling.

följande problem bör undvikas när läkemedelsbehandlingar avslutas:

1. reboundeffekter

Övergående symptomförstärkning som kan pågå i dagar-veckor-månader. Vid abrupt avslutande av t ex proton pumps-hämmare (PPI), betablockerare och antiepileptika, kan en förvärring av besvären jämfört med situationen innan behand-lingen uppkomma under en period. Avbrott i PPI-behandling som görs efter några månaders kontinuerlig medicinering, kan medföra en period med besvärande hög saltsyraproduktion i magsäcken, vilket i sin tur leder till att patienten kan få syra-relaterade besvär 7.

Om betablockerare (t ex metoprolol) avslutas för snabbt uppstår en ökad känslighet för katekolaminer, vilket ger hjärt-klappning, svettningar och oro. Kärlkramp kan förvärras och blodtrycket stiga8.

2. utsättningsreaktioner

Besvär som inte är identiska med de sjukdomssymptom som förelåg innan läkemedelsbehandlingen påbörjades. Kan tolkas av patienten (och ibland av sjukvården) som återfall i sjukdo-men. Vid WHO:s biverkningsenhet finns många rapporter om utsättningssymptom av flertalet SSRI, men även SNRI (venla-flaxin, duloxetin). Besvär som förekommer är yrsel, illamåen-de, dimsyn, huvudvärk, ångest och sömnproblem. Utsättnings-besvär kan även uppstå om patienten glömmer att ta sitt läke- medel några dagar eller på egen hand avslutar behandlingen.

Andra ofta rapporterade preparat med uttalad risk för ut-sättningsbesvär är opioider, bensodiazepiner9, zopiklon, zolpi-dem och de ”svaga opioiderna” tramadol, tapentadol och ko-dein. För att i möjligaste mån undvika utsättningsreaktioner rekommenderas ett försiktigt utfasningsningsschema.

16

3. blandade reaktioner

Ibland förekommer blandade reaktioner, dvs både rebound-besvär och utsättningsreaktioner. Exempel är om kontinuerlig smärtbehandling med en stark opioid som morfin inte tillförs vid rätt tidpunkt eller i för svag dos. Då uppstår ett antal tim-mar efter tidpunkten för överhoppad dos en tilltagande svår rebound-smärta. Efter ytterligare ett antal timmar kommer ut-sättningsreaktioner som svettning, gäspningar och rinnsnuva. Sedan kommer en fördröjd fas med illamående, diarré, benvärk och nedstämdhet/depression. Denna sena fas kan pågå i 1–7 månader.

Vissa antiepileptika (t ex gabapentin, pregabalin) som avslu-tas alltför snabbt kan orsaka utsättningsbesvär som konfusion, smärta, agitation och ångest, men även rebound-kramper10. Bästa sättet att undvika dessa fenomen är att försiktigt fasa ut det aktuella läkemedlet och samtidigt noga informera patien-ten om vilka besvär som kan uppstå.

4. upphörd interaktionseffekt

Läkemedel som ger interaktion under kliniskt kontrollerade och kompenserade former, men som sedan plockas bort kan skapa problem. Warfarins metabolism förstärks av flera läke-medel, t ex mianserin och karbamazepin, men även av natur-läkemedlet johannesört. Avslutas behandling med dessa s k in-ducerare utan kompensatorisk sänkning av warfarindosen, uppstår en risk för blödningskomplikationer.

På motsatt sätt ger hämmare (t ex paracetamol) av warfa-rins metabolism efter utsättning risk för att effekten hamnar under den trombosprofylaktiska nivån. Ett flertal neuroleptika påverkas i sin metabolism på liknande sätt. Interaktioner som är kompenserade för genom dosjusteringar kan trassla till det när ett av de interagerande läkemedlen inte tillförs. Kunskap om kliniskt väsentliga interaktioner måste lätt kunna sökas in-för avslutande av läkemedelsbehandling. Den förändrade eller upphörda interaktionseffekten kan då förutses och kompen-seras för, utan att patienten utsätts för onödiga problem.

5. risk för händelse

Läkemedel som ordinerats i preventivt syfte har ofta en stor psykologisk potential, som i sig kan motverka befogade tankar på att avsluta behandlingen11. Många studier har gjorts för att försöka påvisa nyttan med sådan behandling i olika situationer. Däremot finns få studier som undersökt eventuell riskökning

när läkemedelsbehandlingen har reducerats eller avslutats på grund av bieffekter eller andra problem.

För användandet av trombosförebyggande läkemedel finns bra vårdprogram som ger vägledning om behandlingstidens längd. Med tanke på dessa läkemedels risker för allvarliga blödningar, bör rekommenderade behandlingstider inte över-skridas. Inom palliativ vård är det oftast tillrådligt att byta från warfarin till lågmolekylärt heparin om antikoagulation är indicerad.

6. sjukdomssymptomen återkommer

Vid deprescribing av läkemedel kan ibland konsekvensen bli att sjukdomssymptomen återkommer. Det kan gälla återgång till förhöjt blodtryck efter en tid eller försämrad kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom. Det är därför viktigt att informera patient, närstående och vårdpersonal om att vara uppmärksam på om sjukdomstecknen börjar synas igen. Återkommer sjuk-domssymptomen kan läkemedlet återupptas eller ett annat läkemedelsval göras.

hur avsluta läkemedelsbehandling på ett för patienten skonsamt sätt?Inom geriatrisk vård är det synnerligen viktigt att kontinuerligt utvärdera och ifrågasätta läkemedelsbehandlingar. När läke-medelsbehandlingen inte längre kan fortgå, avslutas den på det sätt som ger minst konsekvenser.

Om läkemedlet kan ge utsättningsreaktioner, bör behand-lingen fasas ut så skonsamt som möjligt. Men hastigheten på utfasningen ska balanseras mot allvarlighetsgraden av läke-medlets bieffekter. Vid t ex svår kognitiv svikt kan läkemedlet behöva fasas ut tämligen snabbt, trots risk för utsättningsreak-tioner. Om läkemedlet däremot inte ger utsättningsreaktioner, ska behandlingen avslutas direkt, utan successiv utfasning. Sker inte detta kommer biverkningar, interaktionseffekter eller andra läkemedelsrelaterade problem att kvarstå en onödigt lång tid, vilket inte är försvarbart om en god vård ska erbjudas.

Tyvärr är det sparsmakat eller bristfälligt beträffande råden i FASS-texterna avseende hur man bör avsluta olika läkemedels-behandlingar. Vid en genomgång av SmPC (Summary of Pro­duct Characteristics) för samtliga bensodiazepiner och SSRI, framkommer det att endast två substanser (alprazolam och paroxetin) presenteras med specifika utsättningsråd. För samt-liga 10 substanser i dessa läkemedelsgrupper anges dock före-komst av risker för utsättningsbesvär. För övriga antidepressiva och opioidgruppen är situationen inte bättre.

De utsättningsråd som tagits fram i handboken FAS UT bygger på befintlig dokumentation om läkemedlets farmako-logiska egenskaper, vetenskapliga artiklar och kliniska erfaren-heter.

Nedan följer två tabeller med utfasningsförslag för en del läkemedel som kan förekomma vid geriatrisk vård. Tabellerna är hämtade från handboken FAS UT version 3, kompletterat med nytt material inför publiceringen av en tysk version. «

Tema Läkemedel

Tyvärr är det sparsmakat eller bristfälligt, beträffande råden i FASS­texterna avseende

hur man bör avsluta läkemedelsbehandlingar.

17svensk geriatrik nr 4 • 2016

Läkemedel maxdos 1 vecka 1 vecka 1 vecka 1 vecka 1 vecka

Kodein30 mg 2+2+2+2

30 mg 1+1+1+1

30 mg 1+0+1

0

Tramadol (depottablett)

100 mg 2+0+2

100 mg 1,5+0+1,5

100 mg 1+0+1

50 mg 1+0+1

0

Tapentadol(depottablett)

100 mg 3+0+3

100 mg 2+0+2

100 mg 1+0+1

50 mg 1+0+1

0

Amitriptylin25 mg 2+2+2

25 mg 1+1+2

25 mg 1+1+1

10 mg 2+1+2

10 mg 1+1+1

10 mg 1+0+1

0

Klomipramin25 mg 2+2+2

25 mg 1+1+2

25 mg 1+1+1

10 mg 2+1+2

10 mg 1+1+1

10 mg 1+0+1

0

Maprotilin75 mg 0+0+2

25 mg 0+0+4

25 mg 0+0+3

25 mg 0+0+2

25 mg 0+0+1

0

Nortriptylin25 mg 2+2+2

25 mg 1+1+2

25 mg 1+1+1

25 mg 1+0+1

25 mg 0+0+1

0

Gabapentin600 mg 2+2+2

600 mg 1+1+1

300 mg 1+1+1

100 mg 1+1+1

0

Pregabalin150 mg 2+0+2

150 mg 2+0+1

150 mg 1+0+1

100 mg 1+0+1

75 mg 1+0+1

50 mg 1+0+1

25 mg 1+0+1

0

Läkemedel max dygnsdos 2 veckor 2 veckor 2 veckor 2 veckor oral lösning

Citalopram 60 mg40 mg 0+0+1

30 mg 0+0+1

20 mg 0+0+1

10 mg 0+0+1

0 saknas

Sertralin 200 mg150 mg 0+0+1

100 mg 0+0+1

50 mg 0+0+1

25 mg 0+0+1

0 20 mg/ml

Fluvoxamin 300 mg200 mg 0+0+1

150 mg 0+0+1

100 mg 0+0+1

50 mg 0+0+1

0 saknas

Escitalopram 20 mg15 mg 0+0+1

10 mg 0+0+1

5 mg 0+0+1

0 20 mg/ml

Paroxetin 50 mg40 mg 1+0+0

30 mg 1+0+0

20 mg 1+0+0

10 mg 1+0+0

0 2 mg/ml

Duloxetin 120 mg90 mg 1+0+0

60 mg 30 mg 0

Venlafaxin 225 mg150 mg 1+0+0

75 mg 37,5 mg 0

gör så här

Gå in på den kolumn som motsvarar aktuell ordination för det läkemedel som ska fasas ned/ut.

Om utsättningsbesvär uppstår går man tillbaka till närmast föregående dosering och planerar för utfasning med längre intervaller eller om möjligt i mindre steg.

Oral lösning kan lämpligen användas om lägre doseringssteg behövs än vad tablettalternativet erbjuder.

Referenser 1. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur

D, Rigby D, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med 2015; 175: 827–34.

2. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med 2006; 166: 605–9.

3. Sharma M, Loh KP, Nightingale G, Mohile SG, Holmes HM. Polypharmacy and potentially inappropriate medication use in geriatric oncology. J Geriatr Oncol. 2016 Sep;7(5):346–53.

4. WP3 Delphi Round 2 (www.opcare9.eu)

5. Reeve E, Wiese MD. Benefits of deprescribing on patients› adherence to medications. Int J Clin Pharm. 2014 Feb;36(1):26-9.

6. Gnjidic D, Le Couteur DG, Kouladjian L et al. Deprescribing trials: Methods to reduce polypharmacy and the impact on prescribing and clinical outcomes. Clin Geriatr Med 2012;28:237–253.

7. Haastrup P, Paulsen MS, Begtrup LM, et al. Strategies for discontinuation of proton pump inhibitors: a systematic review. Fam Pract. 2014 Dec;31(6):625-30.

8. Karachalios GN, Charalabopoulos A, Papalimneou V, Kiortsis D, et al. Withdrawal syndrome

following cessation of antihypertensive drug therapy. Int J Clin Pract. 2005 May;59(5):562-70. Review.

9. Pétursson H. The benzodiazepine withdrawal syndrome. Addiction. 1994 Nov;89(11):1455-9.

10. Mersfelder TL, Nichols WH. Gabapentin: Abuse, Dependence, and Withdrawal. Ann Pharmacother. 2016 Mar;50(3):229-33.

11. Bain KT, Holmes HM, Beers MH, Maio V, Handler SM, Pauker SG. Discontinuing medications: a novel approach for revising the prescribing stage of the medication-use process. J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1946–52.

18

Andelen äldre behandlade med multimedicinering ökar successivt i Sverige1 samtidigt som det är

känt att läkemedelsbehandling till äldre personer kan orsaka läkemedelsrelaterad ohälsa, sjukhus-

inläggningar och utgöra en fara för individen. Läkemedelsorsakad ohälsa hos äldre har antagit allt

större proportioner i och med att fler behandlingsmöjligheter med farmaka finns tillgängliga och

då den vetenskapliga grunden för vissa läkemedelsbehandlingar har utvidgats även till den äldre

patientgruppen.

– när skall man överväga utsättning?

tveksam läkemedels - behandling av äldre

19svensk geriatrik nr 3 • 2017

Balansgången mellan nyttan av behandlingen och risken för biverkningar, mer eller mindre obehag-liga och skadliga för patienten, blir allt svårare när individen åldras med mindre reservkapacitet och till-

tagande skörhet. Att behandla symptom som isolerade före-teelser utan att se till hela individens situation med dess olika problem och behov, bidrar till problemet med läkemedelsrela-terad ohälsa. Frågeställningar som bör efterfrågas och prior-iteras är: Finns risk för fall, förvirring, ortostatism, sedering eller avtrubbade kognitiva funktioner? Är njurfunktionen ned-satt? Är nytta/risk balansen av behandlingen till fördel för pa-tienten? Förbättras patientens livskvalitet av terapin?

förekomst och konsekvenser av multimedicineringI Socialstyrelsens årligen utgivna nationella rapport ”Öppna jämförelser” mäts bland annat andelen äldre, över 75 år, som behandlas med tio eller fler läkemedel. Under 2016 erhöll 21 procent av personer med hemtjänst och 26 procent av personer på särskilt boende denna form av multimedicinering. Mätning-en visade att en ökning med 2 respektive 3 procentenheter skett jämfört med föregående år, 2015.2

Med begreppet multimedicinering, som bör ersätta ordet polyfarmaci, avses behandling med fem eller fler läkemedel. Be-tydelsen bakom beteckningen är att fler läkemedel ges än vad som bedöms vara till nytta för patienten. De farmakologiska effekterna som ses med multimedicinering är bl a en exponen-tiellt ökad risk för biverkningar och kliniskt betydelsefulla in-teraktioner. Konsekvenserna av att behandla äldre med fem eller fler läkemedel är välstuderade och medför en stegrad förekomst av fall, förvirring, annan sjuklighet och överdöd-lighet. Därutöver tillkommer oftare hanteringsproblem för pa-tienten med ökad risk för att läkemedlen inte intas på optimalt sätt för att uppnå önskad nytta av behandlingen samt att miljökonsekvenser av kasserade läkemedel tilltar.

farmakologiska förändringar i åldrandetUtbildningar för läkare och sjuksköterskor kring basal läke-medelskunskap för den åldrade individen finns tillgängliga på både grundnivå och som vidareutbildning. I studiematerialet ingår de grundläggande orsakerna till varför äldre individers läkemedelsterapi regelbundet behöver omprövas, anpassas och dosjusteras. De viktigaste farmakokinetiska och farmakodyna-miska förändringar som följer på åldrandeprocessen presente-ras.3 De fysiologiska förändringar som sker i absorption, dist-ribution, metabolism och elimination hos den åldrade individen påverkar farmakokinetiken framför allt genom en betydande

nedsättning av njurfunktionen. Därutöver sker betydande far-makodynamiska förändringar i målorgan som hjärna och tarm samt i reglering av blodtryck och homeostas, vilket påverkar hur kroppen reagerar på läkemedel.

Det tillkommer även att identifiera och ta hänsyn till de olika former av funktionsnedsättningar som kan uppstå hos äldre personer. Till exempel svårigheter att svälja, se och läsa anvisningar, bristande minnesförmåga och andra praktiska problem med läkemedelsintaget. Det är således av stor vikt för optimalt behandlingsresultat att även se över patienternas förmåga att inta sina läkemedel och t ex anpassa preparat-former efter sväljningsförmåga, se över antal dostillfällen och sträva efter en så enkel läkemedelshantering som är praktiskt möjligt samt att ge råd om hjälpmedel som underlättar medicin-intaget.

De fysiologiska åldersförändringarna medför ett ökat behov av att regelbundet anpassa preparatval, tidpunkter för intag, dosering efter njurfunktion samt förekomst av interaktioner. Genom individuell anpassning av den farmakologiska behan-dlingen kan man säkra en både effektiv och säker läkemedels-terapi för äldre sköra personer. Ju mer komplex läkemedels-behandling som vi ordinerar äldre patienter desto större blir behovet av att regelbundet följa upp patientgruppen och att undvika slentrianmässigt förnyande av recept utan föregående undersökning. Särskilda enheter, äldrevårdsmottagningar inom primärvården, är ett steg mot att på ett strukturerat sätt få möj-lighet att individanpassa läkemedelsbehandlingen och ett annat är läkemedelsgenomgångar.

olämplig, irrationell och tveksam läkemedelsbehandlingRiskläkemedel för äldre har identifierats sedan 1990-talet i USA och sammanställdes då för personer på sjukhem, de s k Beer’s kriterier.4 I Sverige togs det 2004 fram en motsvarande lista över läkemedel, ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre”, anpassad efter svenska förskrivningsförhållanden och traditioner.5 Denna förteckning har sedan upp daterats, senast i juni 2017. I jämförelse med internationellt framtagna listor så innehåller den svenska motsvarigheten även preparaten propi-

av annika kragh ekstamPhD. Överläkare, specialist i geriatrikNärsjukvårdskliniken Hässleholmannika.kraghekstam@skane.se

Tema Läkemedel

20

omazin, kodein och tramadol. Bland de olämpliga läkemedlen ingår utöver dessa; långverkande bensodiazepiner, starkt anti-kolinergt verkande preparat, glibenklamid och doxazosin (se tabell 1).

Med olämpliga läkemedel för äldre avses läkemedel där risken är påtagligt stor för att biverkningar överskrider nyttan av behandlingen ifråga. De biverkningar som kan öka hos äldre av riskläkemedel inkluderar; dagtrötthet, kognitiva stör-ningar (från lättare minnesstörningar till akuta förvirringstill-stånd), fall, balansrubbningar, yrsel, blodtrycksfall, illamående, extrapyramidala symptom och hypoglykemier.6-8 Dessa läke-medel bedöms generellt vara potentiellt olämpliga för äldre men kan i enstaka fall vara motiverade för användning, exem-pelvis vid vård i livets slutskede.

I Socialstyrelsens rapport, ”Öppna jämförelser” 2016, mäts bland annat andelen personer över 75 år, som behandlas med dessa olämpliga läkemedel. För 2016 fann man att fler äldre som bodde i det egna hemmet med hemtjänst behandlades med riskläkemedel än personer på särskilt boende, cirka 11 procent jämfört med 9 procent. Totalt behandlas i nuläget omkring 11 procent av den äldre befolkningen med något eller några olämpliga läkemedel för äldre. Senaste decenniet har använd-ningen av riskläkemedel minskat betydligt vilket kan ses som ett resultat av flera olika insatser (se figur 1). Förutom tidigare nämnda utbildningar för legitimerad vårdpersonal har även hjälpmedel av typen inlagda varningar för riskläkemedel i olika förskrivningssystem i journaler och dosdispenserade läkeme-del, troligen haft effekt. En annan trolig orsak till den ökade kännedomen om olämpliga läkemedel för äldre är de upp följ-ningar och rapporter som regelbundet tas fram för att betona vikten av restriktiv användning av preparaten.

I Socialstyrelsen rapport från juni 2017, ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre”, sammanfattas dels olämpliga läkemedel som generellt skall undvikas till äldre – så kallade läkemedelsspecifika indikatorer – dels ges en genomgång av diag nosspecifika indikatorer för vanligt förekommande sjuk-domar t ex hypertoni, hjärtsvikt, KOL, demens, smärta och osteoporos. Syftet med de sistnämnda indikatorerna är att lyfta fram rationell läkemedelsbehandling vid vanligt förekom-mande diagnoser samt att öka kunskapen om terapier vilka är irrationella eller riskfyllda hos äldre.

Även annan behandling som bedöms innebära ökade risker för biverkningar hos äldre är exempelvis antipsykotiska läke-medel till demenspatienter, NSAID för längre behandlingstid än några dagar eller till patienter med kontraindikationer, samt långtidsbehandling med protonpumpshämmare. Bland andra läkemedelsgrupper som också bedöms vara riskabla att för-skriva utan tillräckligt grundad diagnos eller uppföljning av behandlingen nämns exempelvis sömnmedel, digoxin, SSRI/SNRI, loopdiuretika och statiner.

När ska man misstänka att medicineringen förvärrar patientens problem?Risken för att drabbas av läkemedelsrelaterad ohälsa ökar med åldern vilket medför att speciell uppmärksamhet och försik-tighet ska iakttas vid nyförskrivning, receptförnyande och vid bedömning av aktuell behandling, hos personer över 75 år. Förutom att passera denna åldersgräns ska även andra faktorer utgöra en varningssignal för att medicineringen potentiellt kan utgöra en fara för patienten. Bland tillstånd som ökar risken för allvarliga konsekvenser av läkemedelsbehandlingen räknas fall, minnesnedsättning, akut konfusion, ortostatism, njur svikt,

Tema Läkemedel

Med olämpliga läkemedel för äldre avses läkemedel där risken är påtagligt stor för att biverk­ningarna överskrider nyttan av behandlingen ifråga.

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Riket Skåne

Figur 1. Förskrivningen av riskläkemedel till äldre, över 74 år. Definierade dygnsdoser/1000 invånare, 75 år och äldre. Trend över 7 år. preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger

Bensodiazepiner med lång halveringstid

diazepam, nitrazepam, flunitrazepam

Läkemedel med betydande antikolinerga effekter

medel mot inkontinens (ex Detrusitol®, Toviaz®, Kentera®), sederande antihistaminer (Theralen®, Atarax®, Lergigan®), tricykliska antidepressiva (Tryptizol®, Saroten®, Klomipramin®), högdos antipsykotika (Nozinan®)

Övriga preparat tramadol, propiomazin, kodein, glibenklamid, doxazosin

Tabell 1.

21svensk geriatrik nr 3 • 2017

multimedicinering och nutritionsproblem. Här är det av bety-delse att undvika läkemedel som kan orsaka, förvärra eller för-länga dessa tillstånd. I många situationer kan dosändringar vara tillräckligt för att hantera situationen och minska risken men det kan även behövas att läkemedel sätts ut helt eller ald-rig sätts in (se figur 2).

fall

Högriskgruppen för fall med skada är personer över 80 år, vilket bekräftas av mångårig framtagen nationell statistik, och här är kopplingen till läkemedelsbehandlingens betydelse stark. Bakom fallolyckor ses en mångfald olika faktorer hos patien-terna, både interna och externa, och flera olika professioners kompetens behövs för att minska fallfaran. Som en del av åt-gärderna har justering av läkemedel dock visats vara av stor betydelse.9

Läkemedel från flera olika terapiområden kan ha biverk-ningar som omfattar yrsel, blodtrycksfall, muskelrelaxation, nedsatt vakenhetsgrad och uppmärksamhet, dimsyn, minnes-problem och kombinationer av dessa symptom. Bland fallrisk- ökande läkemedel ses specifikt preparat som; blodtryckssänk-ande, antianginösa, antiarytmika, psykofarmaka, antikoliner- gika och analgetika. När flera läkemedel med dessa effekter dessutom kombineras ökar risken betydligt för att fall med skada inträffar. Bland de vanligaste använda preparaten av typen psykofarmaka till äldre finns lugnande, sömnmedel och antidepressiva. Behandling med dessa medel är vanligt hos äldre och ges ofta samtidigt i kombination. Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas medicinerades under 2016 mer än 27 procent av personer över 75 år med receptbelagda sömnmedel och lug-nande. Balansgången mellan nytta och skada blir här svår att överblicka för ansvariga behandlare och vikten är speciellt stor av restriktiv förskrivning och att en läkare ansvarar för behan-dlingen.

Flera studier visar att fallolyckor ofta medför konsekvenser för individen utöver fallskadan och under lång tid efteråt, ge-nom att fallet ökar ängslan för nya fall. Oron för fall kan med-föra att patienten undviker situationer med ökad risk för fall, med följden att personen slutar att gå utomhus utan sällskap, tar emot mer hjälp i vardagen och därmed minskar sin fysiska

aktivitet och sitt sociala liv.10 I bedömningen av medicinerin-gens fallriskökande effekter bör även vägas in den individuella risken för frakturer, varav höftfrakturen är en av de allvarli-gaste med mer än 25-procentig ettårsmortalitet. Utöver den höga dödligheten ses som följd av höftfrakturen även betydande nedsättning av gångförmåga, försämrad livskvalitet, långvariga smärtor och nedsatt autonomi.11-13 En FRAX®-bedömning (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX) av individuell frakturrisk, som även tar hänsyn till förekomsten av osteoporos, kan vara ett stöd och hjälpmedel i processen kring att besluta om att av-sluta riskabel läkemedelsbehandling eller avstå från att ge ytterligare läkemedel.14

Ortostatism

Ortostatiska blodtrycksreaktioner blir vanligare ju äldre vi blir på grund av förändringar i blodkärlens elasticitet samt re-ducerade funktioner i blodtrycksreglerande system. Omkring 25 procent av friska 80-åringar har symptom på blodtrycksfall vid lägesförändringar och därmed ökad risk för fall. En mång-fald av läkemedel med blodtryckssänkande effekter kan förvär-ra pro blemet och förstärka blodtrycksfallet. Förutom anti-hyper ten siva, antianginösa och preparat för urinträngningar vid BPH är det av vikt att även ta hänsyn till att de flesta anti-depressiva och antipsykotika sänker blodtrycket.

Figur 2. Riskfaktorer för äldre att drabbas av läkemedelsrelaterad ohälsa.

Illustration: Sara Ekstam

Fall-olyckor

Risk-läkemedel

Multi-farmaci

Funk-tionssvikt– njurar, gång,

balans

Terminalvård

Multi-sjuklighet

Kognitivnedsättning

Tveksamläkemedels-behandling

22

För att utreda patienter med yrsel, fall och närsyncopeinci-denter är ortostatisk blodtrycksmätning ett av de viktigaste redskapen för att kunna ställa eller avfärda diagnosen orto-statism. Den extra tid som en ortostatisk blodtrycksmätning tar är en bra investering för att undvika att överbehandla med multipla blodtryckssänkande medel. För att hjälpa patienter med ortostatism är en genomgång av aktuell läkemedelsbehan-dling viktig och att, när så är genomförbart, identifiera och re-ducera medicinering med blodtryckssänkande effekt.

kognitiv nedsättning och akut konfusion

Vid tecken på begynnande minnesproblem hos den äldre pati-enten är det en del i utredning och behandling att se över ak tuell medicinering för att klarlägga om denna bidrar till problemet. Det finns vetenskapliga belägg för att kognitiv ned-sättning orsakad av läkemedel kan vara reversibel. Det är i första hand preparat med antikolinerga effekter och bieffekter som kan ge eller förvärra minnessvaghet och vid kombination av flera antikolinerga läkemedel ökar riskerna med behandlin-gen.15 Neurotransmittorn acetylkolin är förmedlare av signaler i det parasympatiska nervsystemet, både centralt och perifert, och fungerar som en viktig faktor för högre kognitiva funk-tioner, bl a minnesförmåga, vakenhet, uppmärksamhet och kon centration. De vanligaste använda läkemedlen med starka antikolinerga effekter är spasmolytika som används för träng-ningsinkontinens samt äldre antihistaminer, högdos neuro-leptika och tricykliska antidepressiva. Andra preparat med måttligt antikolinerg effekt är t ex furosemid, atenolol och ko-dein. Det är inte ovanligt att äldre patienter behandlas med kombinationer av flera olika läkemedel med antikolinerga effek ter och risken ökar då markant för negativ påverkan på kognitiva funktioner och därpå följande konsekvenser. Dess-utom ska man vara observant på risken för kognitiv ned-sättning vid behandling med bl a kortison, bensodiazepiner, antiepileptika och antipsykotika.

En allvarlig form av akut kognitiv svikt, konfusion, har vi-sat sig vara riskabel för patienter och orsaka ökad morta litet.16 Vid ett akut konfusionstillstånd är patienten i fara att skada sig själv på grund av bristande insikt i sin funktionssvikt och desorientering och kräver ofta sjukhusvård. Till detta kommer svårigheterna med att vårda en agiterad konfusorisk patient på ett optimalt sätt och samtidigt utreda orsakerna till förvir-ringstillståndet. De bakomliggande utlösande faktorerna för konfusion är oftast multipla och vanligt förekommande är: infektion, elektrolytrubbningar, akut sjukdom, läkemedel, smärta, miljöombyte och andra stressfyllda situationer. Paral-lellt med att utredningen pågår för att identifiera utlösande or-saker till konfusionstillståndet är det av betydelse för prognos, behandling och omvårdnad att se över aktuell medicinering.

Läkemedel är ofta en bidragande orsak till att utlösa, förvärra eller förlänga konfusionstillstånd och en viktig åtgärd

i det akuta skedet är att tillfälligt göra uppehåll i behandling med läkemedel som har negativa effekter på kognitionen, se texten ovan, samt att justera medicinering som kan medföra lågt blodtryck, lågt blodsocker eller som negativt påverkar andning och cerebral syresättning. I handläggningen av den akuta situationen ingår också att inte behandla med läkemedel som riskerar att förvärra tillståndet, som t ex bensodiazepiner. På längre sikt är det viktigt att lära av de omständig heter som orsakade konfusionen, om möjligt förebygga nya episoder och att regelbundet utföra genomgångar av läkemedelsbehand-lingen.

Njurfunktionsnedsättning i åldrandet

Som en del av det naturliga åldrandet sker en nedsättning av den glomerulära filtrationen och därmed fås sviktande njur-funktion och fördröjd elimination av läkemedel vilka huvud-sakligen elimineras renalt.3 Vid 80 års ålder och över kan filtra-tionen ha minskat med hälften vilket medför konsekvenser för läkemedelsbehandlingen. Detta är en av de viktigaste parame-trarna som behöver följas upp regelbundet hos äldre personer och speciellt då risk för annan typ av njurskada föreligger som vid diabetes, hjärt- och kärlsjukdom och hypertoni.

Bedömning av njurfunktionen genom regelbunden prov-tagning och beräkning av glomerulär filtrationshastighet, med någon av de till buds stående metoderna, utgör en viktig förutsättning för att kunna bedöma och anpassa doseringen av läkemedel som huvudsakligen utsöndras renalt. Flera olika analysmetoder finns för att underlätta bedömningen av njur-funktionen och de flesta metoder baseras på ålder, kön, vikt och kreatinin varefter beräkningar kan utföras. Flertalet äldre har lätt till måttligt nedsatt njurfunktion med 90-70 ml/min vilket i de flesta fall inte behöver medföra dosjusteringar men vid mer uttalad nedsättning, 69-30 ml/min rekommenderas att en ingående omprövning av medicinering som utsöndras renalt ska utföras. Vid värden under 30 ml/min är detta obligat.

Vanligt använda läkemedelsgrupper som man bör vara extra observant på omfattar läkemedelsgrupperna: ACE-häm-mare, angiotensin-II-antagonister, simvastatin, opioider, kali-umsparande diuretika, tiazider, metformin och mirtazapin.5 Det blir då en avvägning mellan att medikamentellt uppnå mål-nivåer för exempelvis blodtryck, blodfetter eller blodsocker och att uppehålla en optimal glomerulär filtrationshastighet utan att orsaka ytterligare nedsättning av njurfunktionen.

åtgärder för att förbättra äldres läkemedelsbehandlingDe geriatriska ”giganterna” som inkluderar läkemedel, fall, kognitiv nedsättning, inkontinens, skörhet och iatrogena ska-dor, är fortsatt viktiga att lyfta fram och öka kunskapen kring hur dessa ska handläggas, förebyggas och behandlas. Det är glädjande att allt färre äldre patienter behandlas med risk-

Tema Läkemedel

23svensk geriatrik nr 3 • 2017

läkemedel men riskerna med multimedicinering kvarstår och ökar. För att bryta den nuvarande trenden med att allt fler äld-re multimedicineras, ofta med tio eller fler läkemedel, behövs flertalet insatser och teamarbete mellan professioner. I behand-lingssituationen är det viktigt att ta hänsyn till och respektera patientens egna önskemål, preferenser och prioriteringar samt vara lyhörd för närståendes synpunkter.

Men både patientrelaterade och organisatoriska förbät-tringsinsatser krävs för att förbättra läkemedelsbehandlingen för den stora patientgrupp som äldre utgör.17 Uppbyggnaden av äldrevårdsmottagningar inom primärvården är bara en av flera åtgärder som behövs för att optimering av äldres medicinering blir en rutin i vården. En lista över några av dessa åtgärder finns sammanställd i tabell 2. «

Referenser 1. Kragh A. Två av tre på äldreboenden behandlas med minst tio läkemedel.

Kartläggning av läkemedelsförskrivningen i nordöstra Skåne. Läkartidningen 2004;101: 994-999.

2. Socialstyrelsen, Öppna jämförelser. 2017: socialstyrelsen.se3. Tobias, D., Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: a

review. Consult Pharm, 2004. 19(8): p. 736-9.4. The American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, P., American Geri-

atrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc, 2015. 63(11): p. 2227-46.

5. Socialstyrelsen, Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. 2017: socialstyrelsen.se.

6. Klarin, I., A. Wimo, and J. Fastbom, The association of inappropriate drug use with hospitalisation and mortality: a population-based study of the very old. Drugs Aging, 2005. 22(1): p. 69-82.

7. Juola, A.L., et al., Burden of Potentially Harmful Medications and the Association With Quality of Life and Mortality Among Institutionalized Older People. J Am Med Dir Assoc, 2016. 17(3): p. 276 e9-14.

8. Hagstrom, K., et al., Association between potentially inappropriate medication use in elderly adults and hospital-related outcomes. J Am Geriatr Soc, 2015. 63(1): p. 185-6.

9. van der Velde, N., et al. Withdrawal of Fall-Risk-Increasing Drugs in Older Persons. Effect on Mobility Test Outcomes. Drugs Aging (2007) 24: 691.

10. Arfken, C. L., et al. “The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community.” American Journal of Public Health 84, no.4. 1994: 565-570

11. Abrahamsen, B., et al., Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporosis Int, 2009. 20(10): p. 1633-50.

12. Kragh Ekstam, A., Elmstahl, S. Do fall-risk-increasing drugs have an impact on mortality in older hip fracture patients? A population-based cohort study. Clin Interv Aging, 2016. 11: p. 489-96.

13. Gjertsen, J.E., et al., Patient satisfaction, pain, and quality of life 4 months after displaced femoral neck fractures: a comparison of 663 fractures treated with internal fixation and 906 with bipolar hemiarthroplasty reported to the Norwegian Hip Fracture Register. Acta Orthop, 2008. 79(5): p. 594-601.

14. Kanis J. A., et al. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporosis Int 2011, 22:2395.

15. Ancelin M. L., et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ 2006; 332:455

16. Witlox J., et al. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia. A Meta-analysis. JAMA 2010; 443-451.

17. Midlöv P., Kragh A. Läkemedelsbehandling hos äldre. Läkemedelsboken 2016. Läkemedelsverket.

PAtIeNtReLAteRAde åtGäRdeR:

» Tänk helhetsnytta och livskvalitet för den åldrade individen.

» Gör en individuell bedömning av patientens behov kontra att följa vårdprogram och riktlinjer.

» Undvik riskläkemedel.

» Ta hänsyn till om patienten är i risk för fall, fraktur och kognitiv nedsättning.

» Vid redan inträffade fall, frakturer, blödningar, förvirringstill-stånd, minnessvaghet, njurfunktionsnedsättning – justera läkemedels behandlingen för att minska risken för nya incidenter.

» Tänk på risken för biverkningar och undvik förskrivningskaska-dens följder.

» Mät och dosanpassa efter njur- och leverfunktion.

» Mät regelbundet serumkoncentrationer för läkemedel med smalt terapeutiskt fönster, dels pga åldersförändringar, men även vid akut sjukdom eller vid betydande förändringar i övrig läkemedelsbehandling.

» Mätning av ortostatiskt blodtryck, om ortostatisk reaktion föreligger så justera läkemedel som sänker blodtrycket.

» Vid nyinsättning av läkemedel ska en plan för utvärdering, uppföljning av effekt och biverkningar samt behandlingens längd läggas upp och dokumenteras.

» Vid utsättning av läkemedel ta hänsyn till eventuella utsättning-reaktioner och trappa ut behandlingen i de flesta fall. Använd FAS-UT3, www.fasut.nu.

» Regelbundna omprövningar, nedtrappningar och utsättningar av neuroleptika, bensodiazepiner, sömnmedel och antidepressiva.

organisatoriska åtgärder:

» Avsätt anpassad tid för den äldre komplexa patienten.

» Undvik receptförskrivning som inte föregås av kontakt och undersökning av patienten.

» Uppdatering av kunskap om äldre och läkemedel via utbild - ningar, artiklar och rapporter.

» Utveckling av arbetssättet på Äldrevårds mottagningar för att säkra effektiv läkemedelsbehandling med få bieffekter.

» Ökad samverkan med farmaceutiskt skolade yrkesgrupper kring den komplexa behandlingen med läkemedel som äldre multisjuka patienter ofta är i behov av.

» Regelbundet genomförda strukturerade läkemedelsgenomgångar med extern kompetens involverad och med användning av PHASE-20 eller liknande.

» Lära av den egna förskrivningen baserat på vårdenhet och äldreboende, gällande riskläkemedel, multimedicinering och uppföljning.

Råd kring insatser som kan minska läkemedelsrelaterad ohälsa

Tabell 2

24

orala läkemedels-biverkningar

Kunskapen om orala läkemedelsbiverkningar är ofta bristfällig och orsaken är att

munnen tyvärr ibland är en bortglömd del av kroppen. Det är väl känt att läkemedel

har såväl positiva som negativa effekter. Vid behandling med läkemedel är fokus av

naturliga skäl mest riktat mot de positiva effekterna. All medicinering innebär

emellertid även risk för biverkningar. En läkemedelsbiverkning definieras enligt WHO

”som en icke önskad reaktion som uppstår vid normal användning av ett läkemedel

för behandling av, profylax mot och diagnostik av sjukdomar”.

Av Håkan enochssonÖvertandläkareSjukhustandvård-oral medicin, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

hakan.enochsson@rjl.se

25svensk geriatrik nr 3 • 2017

kliniska prövningsprogram visar på såväl de positiva som de vanligaste läkemedelsbiverkningarna. För att man skall få ytterligare kunskap om biverk-ningar är läkare, tandläkare, sjuksköterskor och

pharmaceuter skyldiga att anmäla alla misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket. Det är väl känt att rapporteringen om orala läke medelsbiverkningar uppvisar ett stort mörkertal vilket innebär att kunskapen om dessa biverkningar riskerar att för-bli låg.

Läkemedelsbiverkningar – ett hälso- och sjukvårdsekonomiskt problemLäkemedelsbiverkningar är en vanlig orsak till att patienter läggs in på sjukhus. Förutom att förorsaka patienten ett stort lidande så kostar läkemedelsbiverkningar samhället stora sum-mor. Dessutom är många av biverkningarna dosberoende och skulle kunna förebyggas genom bättre preparatval såväl för enskilda som för kombinationer av läkemedel. Ett tydligt mål med behandlingen samt noggrann uppföljning/kontroll skulle också minska antalet biverkningar.

Läkemedelsbiverkningar är vanligare hos äldre patienter. Detta kan framförallt bero på:

• Polyfarmaci• Långsammare elimination av läkemedel• Ändrad kroppskonstitution och förändringar i organsystem• Ökad känslighet för läkemedel• Försämrad compliance

Orala läkemedelsbiverkningarDet är relativt vanligt med olika lesioner i munslemhinnan. Många tänker nog inte på att dessa kan vara förorsakade av läkemedelsanvändning. Orsaken till detta är sannolikt att ”munnen tyvärr inte alltid är en del av kroppen”, vilket kan tyckas märkligt år 2017. Vad det gäller utbildning, försäkrings-system och lagar skiljer sig nämligen munnen från resten av kroppen.

Mitt syfte med denna artikel är därför att belysa att läke-medelsbiverkningar även kan vara lokaliserade till munhålan. Nedan följer en beskrivning över några av våra vanligaste ora-la läkemedelsbiverkningar och vilka läkemedel som kan föror-saka dessa.

Muntorrhet

Muntorrhet är den absolut vanligaste orala läkemedelsbiverk-ningen. I FASS finner man mer än 100 läkemedel som kan för-orsaka muntorrhet och vanligast är läkemedel med antikolin-erg effekt men även andra läkemedel kan ge denna typ av biverkning. Förutom att enskilda läkemedel kan förorsaka

muntorrhet så ökar risken för muntorrhet vid polyfarmaci.Exempel på läkemedel som orsakar muntorrhet är:

• Antikolinerga läkemedel (neuroleptika framförallt högdos), tricykliska antidepressiva, läkemedel mot inkontinens, läke-medel av antikolinerg typ mot Parkinson)

• Antihistaminer• Analgetika av opoidtyp• Hypertoni läkemedel (framförallt diuretika)• Proteashämmare

Muntorrhet medför en betydligt ökad risk för caries. Dessutom får patienten svårigheter att tala, tugga och svälja. Man kan även uppleva smakstörningar samt dålig andedräkt. Många patienter uppger sömnsvårigheter då muntorrheten är mest ut-talad nattetid. Då vår saliv har en barriärfunktion som minskar vid muntorrhet utvecklar patienten lätt infektioner och då fram - förallt oral candidos. Protesbärare kan plötsligt uppleva att proteserna fungerar sämre på grund av såväl sämre retention som risken för decubitus. Det är av yttersta vikt att vid ordina-tion av läkemedel som kan ge muntorrhet förvissa sig om att patienten erhåller adekvat fluorprofylax och patienterna bör hos sitt tandvårdsteam även erhålla information om kost, mun-hygien samt lämpliga hjälpmedel för muntorrheten (salivstimu-lerande och saliversättningsmedel).

ökad salivation – hypersalivation

Ökad salivation ses vid behandling med kolinesterashämmare (Mestinon, Neostigmin). Även neuroleptika (Klozapin) kan ge ökad salivutsöndring.

smakförändringar

Ett flertal läkemedel kan ge smakstörningar. Dessa har sanno-likt sin orsak i såväl lokala faktorer som i en central påverkan. Exempel på läkemedel:• Cytostatika• ACE-hämmare (Enalapril)• Antibiotika (Metronidazol, Azitromycin, Klaritromycin,

Aztreonam)• Vissa muskelavslappnande läkemedel (Baklofen)• Guldpreparat (Myocrisin)• Antityreoida läkemedel (Thacapzol)• Proteashämmare (Darunavir)• Klorhexidinlösning• Tyrosinkinashämmare (Avastin, Glivec, m fl)• Blodglukossänkande medel s k Biguanider (Glucophage,

Metformin)• Antabus (Disulfiram)• Ataraktika (Zopiklon)

Tema Läkemedel

26

Förutom läkemedel kan smakstörningar även förorsakas av metabola störningar, intoxikationer samt sensoriska nervska-dor på N. Facialis och N. Glossopharyngeus.

smärta och svullnad i spottkörtlar

Flera läkemedel kan förorsaka besvär i våra spottkörtlar i form av inflammation som kan ge svullnad och smärta.Exempel på läkemedel:• Cytostatika• Sympatikusdämpande läkemedel – Metyldopa (Aldomet)• Röntgenkontrastmedel – Jod (Omnipaque) färgad saliv

Ett flertal läkemedel kan som biverkning ge en färgförändrad saliv. Exempelvis:• läkemedel mot tuberkulos, t ex Rifampicin och Rifabutin

kan ge en rödaktig saliv• läkemedel mot Parkinsons sjukdom, t ex Madopark, Sine-

met och Stalevo kan ge en mörkare saliv.

Påverkan av infektionsbenägenheten

Många läkemedel kan påverka vår infektionsbenägenhet nega-tivt vilket kan predisponera för oral candidos. Det är viktigt att notera att även lokal behandling med inhalationssteroider som biverkning kan ge oral candidos lokaliserad till framförallt gom och tungrygg.

Man kan även få en reaktivering av herpes simplex och vari-cellae zoster-virus. Herpesinfektioner drabbar framförallt grän-sen mellan läppar/hud men kan även engagera huden perioralt. Är immunförsvaret kraftigt nedsatt kan även andra delar av huvudet drabbas. Reaktivering av varicella zoster-virus kan in-volvera en eller flera grenar av N. Trigeminus. I ansiktet/mun-hålan finner man en väsentligen unilateral utbredning av vesik-ler som övergår i fibrinbelagda sårbildningar innan läkning sker. Exempel på läkemedel:• Cytostatika• Steroider och andra immunosupprimerande läkemedel

Påverkan av vår normala bakteriefloraAnvändning av antibiotika kan rubba vår normalflora och ”öppna upp” för olika orala infektioner med bl a candida her-pes simplex, varicella zoster och cytomegalvirus. Antibiotika kan dessutom medföra en selektion av resistenta bakterier.

Sårbildningar

Behandling med vissa läkemedel kan som biverkning ge upp-hov till sårbildningar i munhålan, exempelvis:• Cytostatika• Immunosuppressiva läkemedel• NSAID-preparat • Tyrosinkinashämmare (Glivec, m fl)

Stomatit och glossit

Ibland kan läkemedel förorsaka inflammation i munslemhin-nan (stomatit) och även tungan kan drabbas (glossit). Dessa förändringar kan ge patienten sveda och värk. Besvären förvär-ras ofta i samband med måltid samt då speciellt vid intag av stark mat/dryck. Exempel på läkemedel:• Cytostatika• Tyrosinkinashämmare (Glivec, m fl)• Antibiotika • Hypertoni läkemedel (speciellt ACE-hämmare)• NSAID – preparat• Antireumatiska läkemedel – TNF-alfa blockerare (Humira,

Embrel)• Klorhexidin (sköljning)

etsskador

Flera läkemedel som används lokalt i munnen kan ge upphov till lokala etsskador och framförallt gäller detta ett flertal mun-sköljmedel. Även läkemedel som vi använder för systemiskt bruk kan ge sådana skador. Läkemedlet, vanligtvis en tablett, har då inte svalts ner utan fått ligga kvar i munhålan med fula etsskador som följd. Exempel på läkemedel:• Järnpreparat • ASA • NSAID- preparat• Antibiotika• Bisfosfonater

Tema Läkemedel

reaktivering av varicella zoster-virus efter upprepade kurer med antibiotika. Bild till vänster visar infektion i hela högra ansikts halvan. Bild till höger visar samtidig varicella zoster- infektion engagerande höger gom slemhinna.

Bild nedan visar etsskada i munbotten på grund av att en järntablett har fått ligga kvar.

27svensk geriatrik nr 3 • 2017

Lichenoida reaktioner

Ett flertal läkemedel kan ge upphov till lichenoida reaktioner i munhålan. Förändringarna kan uppvisa vitaktiga strieringar (s k Wickams striae), erytem samt erosioner. Diagnosen kan misstänkas kliniskt men för att kunna fastställa denna krävs biopsering samt histopatologisk analys. Den histopatologiska bilden går dock ej att skilja från lichen med annan känd eller okänd orsak. (Andra orsaker kan vara Graft-, Versus-, Host-disease (GVH) som man kan se som lichenoida reaktioner hos patienter som genomgått benmärgstransplantation samt kon-taktallergi.) Exempel på läkemedel:• NSAID – preparat• Hypertoni läkemedel (framförallt ACE -hämmare, B-block-

erare)• Diuretika – Tiazider (Klortiazid)• Antimalariamedel (Klorokin)• Blodglukossänkande medel, s k Biguanider (Glucophage,

Metformin)• Tyrosinkinashämmare (Glivec, m fl)• Statiner (Simvastatin, m fl)• Guldpreparat (Myocrisin)

Pigmenteringar

Ökad pigmentering i munhålan kan ibland vara förorsakad av medicinering. Exempel på läkemedel:• Cytostatika (Cyklofosfamid, Cisplatin)• Antialariamedel (Klorokin)• Medel mot Parkinson (Levodopa)• Tyrosinkinashämmare (Glivec, m fl)• HIV-läkemedel (Zidovudin)

Andra orsaker kan vara:• Hudfärg• Allmänsjukdomar/syndrom (t ex Mb Addison, Peutz-Jegers

syndrom, McCune – Albrights syndrom)• Postinflammatorisk pigmentering (kan ses som resttillstånd

efter utläkning av bl a oral lichen planus, slemhinnepemfi-goid samt pemfigus).

• Rökning• Amalgampigmentering eller annan missfärgning av metaller

Vissa pigmenteringar drabbar munslemhinnan generellt medan andra manifesterar sig som lokala färgförändringar

En viktig anledning till att diagnostisera pigmenteringar i munhålan är att kunna särskilja dessa från maligna melanom som dessbättre är extremt ovanliga i munnen.

gingivala hyperplasier

Ett flertal läkemedel kan som biverkning ge gingivala hyper-plasier och dessa tenderar att bli allt vanligare. Gingivala hy-perplasier kan medföra att patienten får svårigheter att tugga och framförallt upprätthålla en god munhygien. Då hyperplasi-erna är väl synliga kan de även utgöra ett estetiskt problem. Orsaken till att medicinering kan ge denna typ av förändringar är ej helt klarlagd men någon form av påverkan på immunsyste-met förefaller vara en bidragande faktor. Exempel på läkemedel:• Antiepileptika typ fenytoin (Fenantoin, Epanutin, Lehydan)• Immunosuppressiva läkemedel typ Ciklosporin (Sandim-

mun) samt Tacrolimus (Modigraf, Prograf)• Calciumflödeshämmare (Amlodipin, Felodipin, Nifidepin)• P-piller• Erytromycin

En speciellt utsatt grupp är njurtransplanterade patienter som ofta medicinerar med såväl immunosuppressiva (Sandimmun) som med calciumflödeshämmare. Hos dessa patienter kan man ibland se omfattande gingivala hyperplasier som t o m kan täcka delar av tänderna.

Lichenoid reaktion i hårda gommen vid medicinering med Bisoprolol. hyperpigmentering i munbotten efter medicinering med cytostatika.

Njurtransplanterad. Omfattande generella gingivala hyperplasier vid medicinering med Sandimmun och Plendil

28

Det är synnerligen angeläget att den som ordinerar dessa läkemedel informerar patienterna om vikten av en god mun-hygien. Patienterna skall även uppmanas att snarast informera sin ordinarie tandläkare om den nya medicineringen.

Osteonekroser (osteonecrosis of the jaw – onJ )

För snart 15 år sedan kom de första rapporterna om att medi-cinering med bisfosfonater kan förorsaka osteonekros i käkar-na. Ett flertal fall har därefter rapporterats till Läkemedelsver-ket men här finns säkert ett betydande mörkertal.

År 2010 kom ett nytt läkemedel Denosumab (Prolia, Xge-va). Denosumab är en monoklonal antikropp som hämmar benresorption och som biverkan kan ge osteonekroser. Senare rapporter har informerat om att även tyrosinkinashämmande läkemedel kan ge osteonekroser. Dessa läkemedel kan hämma ett flertal cancerformer som bl a bröstcancer, mag- och kolo-rektal cancer, icke småcellig lungcancer, njurcellscancer, gastro-intestinal stromacellstumör (GIST), pankreascancer, thyroidea-cancer, leukemier, ovarial och cervixcancer.

Vid behandling av osteoporos med bisfosfonater är inciden-sen låg för att utveckla osteonekroser. Risken ökar med be-handlingens längd och speciellt då läkemedlet administreras intravenöst i hög dos till patienter med olika maligniteter. Or-sakerna till varför patienter som behandlas med bisfosfonater och andra liknande läkemedel kan förorsaka osteonekroser är inte helt klarlagda. En möjlig teori är läkemedlets cytotoxiska effekter på celler som fibroblaster, osteocyter och makrofager. En annan förklaring är att det föreligger en kraftig nedreglering av käkarnas benremodelleringshastighet som normalt är mycket hög i det alveolära benet. Bennekroserna är mycket vanligare i underkäken än i överkäken men det händer även att bägge käkarna kan drabbas samtidigt. Det är av yttersta vikt att den läkare som ordinerar läkemedel som kan förorsaka os-teonekroser, innan behandlingen påbörjas, informerar patien-ten om risken för att utveckla osteonekroser.

Patienterna ombedes ta kontakt med sin ordinarie tandlä-kare för undersökning och behandling av eventuella infektions-foci. Obehandlad infektion och inflammation ökar nämligen risken för osteonekroser, liksom att tänder måste extraheras under och efter behandling med dessa läkemedel.

Exempel på läkemedel:• Bisfosfonater• Denosumab (Prolia, Xgeva)• Tyrosinkinashämmare (Sunitinab, Sorafenib, Bevacizumab,

Imatinib, Gefitinib, Erlotinib, Kabozantinib)

Hur åtgärdas orala läkemedelsbiverkningarI första hand genom seponering av det läkemedel man misstän-ker och om möjligt byte till annat preparat. Beakta rätt dose-ring och vid behov minska denna. Tänk också på möjliga inter-aktioner och om det fortfarande finns behandlingsindikation för läkemedlet ifråga. Vid lokal behandling i munnen är det viktigt att inte glömma bort möjligheten till profylax. Exempel kan vara att patienten uppmanas att skölja med vatten efter medicinering med inhalationssteroider. Vid intensiv behandling i munnen med lokala steroider exempelvis Klobetasolpropio-nat är det ofta lämpligt med antimykotisk behandling för att undvika sekundär svampinfektion.

framtidenRisken är stor för att orala läkemedelsbiverkningar liksom andra läkemedelsbiverkningar kommer att öka i framtiden då många av våra patienter kommer att bli äldre och allt fler. Kan-ske kan vi undvika eller i alla fall minska denna utveckling ge-nom tydliga mål för vår läkemedelsbehandling och att denna följs upp och utvärderas. Det är också viktigt att ge patienten såväl muntlig som skriftlig information om ”vilken medicin för vad”. Vilka biverkningar kan man få, samt hur och vart rap-porterar patienten dessa. Jag har också en förhoppning att munnen i framtiden skall bli en mer ”naturlig” del av kroppen och att orala läkemedelsbiverkningar då kan uppmärksammas, mer än idag, allt för våra patienters bästa. «

Tema Läkemedel

Osteonekros i vänster tuberparti efter behandling med Zometa iv (bröstcancer).

Litteraturwww.fass.sewww.lakemedelsboken.sewww.internetmedicin.sewww.internetodontologi.sewww.lakemedelsverket.seBlomgren J, Läkemedelsanamnes för tandvården 2015-2016. Västra Götalandsregio-

nen, Folktandvården, Kliniken för Oral Medicin Östra, SU/Östra. 2015.Rignell L, Mirshahi S, Tandvårdens Läkemedel 2016-2017. Fastbom J, Äldre och läkemedel. Liber, 2006Jontell M, Dahlgren U, Allergiska reaktioner och andra biverkningar, Tandläkartid-

ningen 2005; 97(2):56-64Wexell Larsson C, Herlofson Brokstad B, Läkemedelsrelaterad osteonekros i käkarna,

del 1: Översikt och riktlinjer, Tandläkartidningen 2012;12: 112-123Patel V, McLeod NM, Rogers SN, Brennan PA. Bisphosfonate osteonecrosis of the

jaw-a litterature review of UK policies on bisphosfonates, risk factors and prevention. Br J Oral Maxillofac Surg 2011 Jun: 49(4): 251-7

Gondak RO, da Silva-Jorge R, Jorge J, Lopes MA, Vargas PA. Oral pigmented lesions: Clinopathologic features and review of the litterature. Oral Patol Oral Cir Bucal 2012 Nov1;17(6):e 919-24

Guggenheimer J, Oral manifestations of drug therapy. Dent Clin North Am 2002 oct; 46(4):857-68

Yuan A, Woo SB, Adverse drug events in the oral cavity. Oral surg Oral med Oral pathol Oral radiol 2015Jan; 119(1) 35-47

Nederfors T, Isaksson R, Mörnstad H, Dahlöf C. Prevalence of perceived symtoms of dry mouth in an adult Swedish population-relation to age, sex and pharmaco-therapy. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:211-16

30

år 2011 behandlades endast hälften av patien-terna med icke-valvulärt förmaksflimmer i Stockholms läns landsting (SLL) med warfarin och 2015 hämtade

70 procent ut något OAK från apoteken1. Vi har nu fler än 50 000 patienter med förmaksflimmer i SLL (2,2 miljoner invå-nare), en ökning med 7 000 patienter sedan 2010. Drygt en tredjedel av dessa är 80 år eller äldre och 2016 hämtade 74 procent av dem något OAK. Nyinsättningarna av OAK domineras nu helt av NOAK, huvudsakligen apixaban, i SLL (se figur 1) och totalt i populationen med förmaksflimmer kommer snart fler att vara behandlade med NOAK än med warfarin. Det är viktigt att detta sköts på ett bra sätt!

På senare år har stort intresse fokuserats på förmaksflimmer och strokeprofylax med orala

antikoagulantia (OAK). Allt fler patienter med förmaksflimmer identifieras nu och intro­

duktionen av nya, direktverkande antikoagulantia (NOAK eller DOAK) har lett till en kraftigt

ökad OAK­behandling. NOAK håller på att revolutionera strokeprofylaxen vid förmaks­

flimmer men det är viktigt att komma ihåg att patienter med valvulärt förmaksflimmer

(signifikant mitralisstenos) eller mekanisk hjärtklaff även fortsättningsvis ska behandlas

med warfarin. Vi har noga följt patienterna med förmaksflimmer och deras behandling i

Stockholms läns landsting och de följande synpunkterna är baserade på våra erfarenheter.

tomas forslundMed dr/distriktsläkare, Gröndals vårdcentral och utveck-lingsavd, Hälso-och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms län, Ledamot expertrådet för hjärt-kärlsjukdomartomas.forslund@sll.se

Paul HjemdahlSenior professor/överläkare i klinisk farmakologi, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Ordf Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomarPaul.Hjemdahl@ki.se

Antikoagulantiabehandling hos äldre med förmaksflimmer

31svensk geriatrik nr 3 • 2017

De äldre har den högsta prevalensen av förmaksflimmer (10-15 procent över 75 års ålder) och den högsta risken att drabbas av stroke, men även av allvarliga blödningar2. Flera studier har visat att den största strokebördan vid förmaksflim-mer var hos individer över 80 år som inte behandlades med OAK3,4. När risken för stroke skattas med CHA2DS2-VASc ger ålder över 74 år 2 poäng och därmed en indikation för OAK-behandling som stärks med tillkommande riskfaktorer i ska-lan. Enligt de senaste europeiska riktlinjerna5 behöver man inte skatta blödningsrisken, men man ska försöka åtgärda riskfak-torer för blödning såsom dåligt kontrollerad hypertoni, läke-medel som ökar blödningsrisken (t ex ASA med tveksam indi-kation, NSAID, SSRI) eller överkonsumtion av alkohol. I de flesta fall är vinsten med strokeprevention större än risken för allvarlig blödning men för sköra äldre patienter kan det ibland vara bättre att avstå. Erbjud inte ASA i stället för OAK efter-som strokeskyddet är väsentligt sämre med ASA utan att vara säkrare5,6.

mycket kunskap om de olika alternativenDet finns nu en omfattande dokumentation av NOAK från både kliniska prövningar och observationella studier5,7. Vi har i SLL kontinuerligt bedrivit vidareutbildning om OAK och följt upp både användningen och behandlingsresultat. De kliniska utfallen avseende stroke/TIA, allvarlig blödning och död var minst lika bra med NOAK som med warfarinbehandling i SLL, även hos patienter som var 80+ och de som haft en tidigare allvarlig blödning8. Baserat på resultat från många studier av olika typer samt våra egna uppföljningar rekommenderar vi i

SLL apixaban i första hand och dabigatran eller warfarin i an-dra hand i ”Kloka Listan 2017” efter ett par år med apixaban och warfarin som likställda förstahandsalternativ7.

I valet mellan warfarin och olika NOAK tas hänsyn till pa-tientens önskemål och egenskaper. För äldre patienter kan även vårdform och möjlighet till dosdispensering vara av betydelse. Apixaban är ett bra alternativ även till äldre patienter och för-enklar medicineringsrutinerna jämfört med warfarinbehand-ling. Många äldre patienter är dock vana vid warfarin och tycker att det är tryggt med de regelbundna sjukvårdskontak-terna och mätningarna för dosjustering. Man bör inte byta en välfungerande OAK-behandling och man ska ha samma res-pekt för NOAK som för warfarin.

De olika NOAK – trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa®) och faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®) och edoxaban (Lixiana®) – skiljer sig en del ur far-makologisk synvinkel. De är alla direktverkande vilket innebär att effekten kommer inom ett par timmar efter den första dosen och försvinner relativt snabbt efter avbruten behandling. Elimi-neringen är i varierande grad beroende av njurfunktionen (mest med dabigatran och minst med apixaban) vilket ofta har be-tydelse hos de äldre och de har olika profiler vad avser läke-medelsinteraktioner. För dabigatran finns en specifik antidot (Prax bind®) för reversering av effekten; detta saknas ännu för faktor Xa-hämmarna. För mer information se FASS-texter, de europeiska riktlinjerna5 och vår jämförande värdering på www.Janusinfo.se7. Det är viktigt att vara väl informerad om NOAK eftersom de numera är så vanligt använda.

Tema Läkemedel

figur 1.

nyinsättningar av warfarin och noak hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer i stockholms läns landsting från 2011 till och med april 2017.

noak kloka listan

Warfarin

Apixaban

Rivaroxaban

Dabigatran

1000

800

600

400

200

0

2011 2012 2013 2014 2015 2016

32

hur följa upp behandlingen?Alla NOAK ger färre intrakraniella blödningar än warfarin men gastrointestinala blödningar är ett mycket vanligare pro-blem som i flera studier varit mindre vanligt med apixaban än med warfarin men vanligare med andra NOAK. Anemiutveck-ling kan vara tecken på malignitet eller annan blödningskälla i mag-tarmkanalen och endoskopisk utredning är därför ange-lägen att utföra om möjligt. F-Hb kan fånga upp även små GI-blödningar med långsam anemiutveckling. Efter åtgärdad blödning bör man vanligen återinsätta OAK-behandling vid hög risk för trombo-emboliska händelser9.

NOAK monitoreras inte såsom för warfarin men det är inte så enkelt som att ”one dose fits all”. Det finns relativt stora interindividuella variationer av NOAK-koncentrationer i blo-det och därmed effekt med samma doseringar. Alla NOAK har riktlinjer för dosreduktion hos patienter som förväntas acku-mulera läkemedlen, vanligen baserat på hög ålder och sänkt njurfunktion. Dosminskning av NOAK är mycket vanlig hos äldre i sjukvården och förefaller för dem vara adekvat8 men i vissa situationer kan det vara klokt att mäta koncentrationer

Referenser 1. Loikas D, Forslund T, Wettermark B, Schenck-

Gustafsson K, Hjemdahl P, von Euler M. Increased thromboprophylactic treatment of patients with atrialfibrillation after the introduction of NOACs – an analysis of sex and gender differences. Am J Cardiol 2017; e.pub Jul 21. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.07.002

2. SBU. Förmaksflimmer. Förekomst och risk för stroke. SBU; Vit Rapport 2013.

3. Björck S, Palaszewski B, Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke 2013:44:3103-8.

4. Forslund T, Wettermark B, Wändell P, von Euler M, Hasselström J, Hjemdahl P. Risks for stroke and bleeding with warfarin and aspirin treatment in

patients with atrial fibrillation at different CHA

2DS

2VASc scores: Experience from the

Stockholm region. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:1477-85.

5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-962. PubMed PMID: 27567408

6. SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 229, 2014.

7. Expertrådsdokument. Jämförande värdering av NOAK vid förmaksflimmer. www.janusinfo.se /antikoagulantia

8. Forslund T, Wettermark B, Andersen M, Hjemdahl P. Stroke and bleeding with NOAC or warfarin treatment in patients with non-valvular atrial fibrillation: a population based cohort study. Europace 2017; e-pub. Feb. 8, doi:10.1093/europace/euw416.

9. Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, et al. Manage-ment of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Sociaty of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J 2017;38:1455-62.

10. Forslund T, Wettermark B, Hjemdahl P. Persistence with different antithrombotic treatments in patients with atrial fibrillation. Eur J Clin Pharmacol 2016;72:329-38.

Tema Läkemedel

även av NOAK (se 7). Möjligheterna att göra det är mycket goda i Stockholm men bör finnas inom rimligt avstånd över hela landet. Njurfunktion (eGFR) skall monitoreras regelbun-det och vid möjlig försämring vid behandling med NOAK.

Eftersom NOAK inte monitoreras regelbundet och effekten är relativt kortvarig efter avbruten behandling är det viktigt att motivera patienten till en god följsamhet till ordinationen eller säkerställa den på annat sätt. I SLL hade vi en utmärkt persis-tens – uttag av medicin hos 88 procent efter ett år och 83 pro-cent efter 2 år – och adherens (följsamhet) till OAK-behand-ling10 och den förefaller vara god över hela landet (se 7). En god information om behandlingen och tillgänglighet för frågor är viktiga för följsamheten.

Sammanfattningsvis ger behandling med OAK ett viktigt skydd mot ischemisk stroke hos de äldre, och kan med god uppföljning genomföras på ett säkert sätt. Kontrollera njur-funktion, Hb och eventuellt interagerande läkemedel regelbun-det och understöd långsiktig följsamhet. Glöm inte att ge pa-tienten en OAK-bricka och att notera Varning i den elek troniska journalen – det kan bli mycket viktigt i akuta situationer. «

Sammanfattningsvis ger behandling med

OAK ett viktigt skydd mot ischemisk

stroke hos de äldre....

33svensk geriatrik nr 3 • 2017

Om kolesterolhypotesen är korrekt borde det finnas ett samband mellan blodets halt av koles-terol och graden av åderförkalkning. Människor med högt kolesterol borde även ha en högre risk att

dö av en hjärtkärlsjukdom. Att sänka kolesterolet borde kunna förebygga åderförkalkning och hjärtkärlsjukdom, och männis-kor med ett lågt kolesterol borde leva längre än människor med ett högt. Talrika studier har emellertid visat, att ingen av dessa basala krav på en vetenskaplig hypotes kan bekräftas.

åderförkalkningRedan 1936 visade två amerikanska patologer, att det inte fanns något samband mellan blodets och artärernas innehåll av kolesterol hos friska människor som hade dött efter en olycka1 och åtskilliga studier har senare bekräftat detta.2 I några stu-dier har man funnit ett svagt samband,2 men dessa studier har endast handlat om sjukhuspatienter med hjärtkärlsjukdom och kan därför ha inkluderat patienter med familjär hyperkoleste-rolemi. De senare är oftast de mest åderförkalkade och har de högsta kolesterolvärden, och om de inkluderas i en studie kan det förefalla, som om det finns ett samband. Flera studier har

Statinbehandling av äldreemellertid visat att det inte heller hos dessa finns ett samband mellan blodets kolesterolhalt och graden av åderförkalkning.3-7

Det är helt enkelt ett faktum att människor med lågt kolesterol blir lika åderförkalkade som människor med högt.

kardiovaskulär sjukdomI 30-års uppföljningen av Framingham-kohorten konstaterade författarna, att efter 50 års ålder ökade både hjärtdödligheten och den totala dödligheten med 11 procent för varje 1 mg/l som kolesterolet hade minskat under tiden.8 Åtskilliga studier har sedan dess visat samma sak: äldre människor med högt kolesterol lever längre än äldre med lågt.9-13

Av Uffe RavnskovMed dr, docentOrdförande för THINCS, The International Network of Cholesterol Skepticsravnskov@tele2.se

Åderförkalkning och dess följdsjukdomar drabbar fram för allt äldre människor och

de kardiovaskulära sjukdomarna är även den vanligaste dödsorsaken i dag. Sedan

många decennier har åderförkalkning betraktats som en följd av högt kolesterol, och

att det bästa sättet att förebygga de kardiovaskulära sjukdomarna är att sänka det.

debatt

34

Samma sak gäller även LDL-kolesterolet; det som vi kallar det onda. En systematisk meta-analys av 19 kohortstudier, som inkluderade mer än 68 000 äldre människor (≥60 år) visade nyligen, att i genomsnitt lever äldre med högt LDL-kolesterol längre än äldre med lågt.14 I en av studierna, som omfattade mer än 2/3 av det totala antalet deltagare levde de med högt LDL-kolesterol till och med längre än dem, som behandlades med statiner.14

Dessa fynd förklarar resultatet i en studie av 137 000 pa-tienter från 541 sjukhus i USA, som hade remitterats på grund av en akut hjärtinfarkt.15 Kolesterolet analyserades hos alla inom 24 timmar efter intagningen. Det visade sig att medelvär-det hos alla dessa infarktpatienter var normalt och en liknande studie kom fram till samma resultat.16 Författarnas slutsats var, att vi måste sänka kolesterolet ännu mer och det var också vad de senare gjorde.16 Efter tre års behandling visade det sig emel-lertid, att bland dem som hade uppnått de lägsta värdena var det dubbelt så många som hade dött jämfört med dem som hade de högsta värdena.16

StatinbehandlingOm en äldre person med högt LDL-kolesterol i snitt lever längre än en med lågt, varför då sänka det? Frågan är relevant därför att många studier har visat, att statinernas nytta är be-skedlig eller obefintlig.18 Nästan alla kardiologer har en annan uppfattning, vilket kan bero på att författarna av de flesta statinrapporter har uppgett den relativa riskminskningen som

ett mått på nyttan i stället för den absoluta.18 Om det till exem-pel dör 10 i behandlingsgruppen och 20 i kontrollgruppen i ett statinexperiment med 1 000 deltagare i varje grupp, då är den absoluta riskminskningen naturligtvis endast en procent. Men i statinrapporternas abstrakt används oftast den relativa risk-minskningen, vilken i detta exempel är 50 procent därför att 10 är 50 procent av 20.

Nyttan av statinbehandling är i synnerhet låg hos äldre. Ta-bell 1 visar resultaten för de tre statinexperimenten med de äldsta deltagarna. Som det framgår av tabellen lyckades inget av experimenten att minska hjärtkärl-mortaliteten eller den to-tala mortaliteten med statistisk säkerhet. Det bästa resultatet sågs i CORONA, där den totala mortaliteten minskade med 1 procentenhet. Det är enkelt att räkna ut, att för att förebygga ett dödsfall per år måste man behandla 340 åldringar.

Till detta kommer att statinerna har betydligt fler och allvar-ligare biverkningar än vad som framgår av försöksrapporter-na.18 Den vanligaste är muskelproblem, som enligt oberoende forskare förekommer hos minst 20 procent,18 men enligt statin-rapporterna hos mindre än 1 procent. Förklaringen är att i ex-perimenten rapporteras muskelproblem endast om CK är mer än tio gånger högre än det högsta normalvärde.

En annan vanlig biverkan är störningar av hjärnans funk-tion. Få känner till detta därför att symptomen varierar och de nämns inte i statinrapporterna. Enligt FDA, den amerikanska läkemedelsmyndigheten, har cerebrala problem nämligen de-lats in i 23 olika grupper. Minnesförlust indelas till exempel in i amnesia, memory impairment, transient global amnesia, cog­nitive confusional state och disorientation. Antalet i varje undergrupp blir således minimalt, men det är inte det totala antalet.

Det finns många fler biverkningar. Att de inte rapporterats beror på att i de flesta statinexperiment har man innan starten använt en ”run­in phase”, där samtliga deltagare har fått pröva det aktuella statinpreparatet under några veckor. Sedan har man exkluderat de försökspersoner som fick biverkningar eller som vägrade fortsätta. Att denna metod är effektiv framgår av två experiment, där den inte blev använt. I SAGE,22 där man jämförde en låg statindos med en hög, fick mer än 20 procent i varje grupp allvarliga biverkningar, och i IDEAL,23 där man använde samma metod, fick nästan hälften i varje grupp allvarliga biverkningar.

Den allvarligaste biverkan är cancer. I PROSPER19 och SEAS24 ökade cancerfrekvensen med statistisk säkerhet i behandlingsgruppen. I CARE25 ökade cancerfrekvensen, men inte med statistisk säkerhet; bröstcancer uppträdde emellertid hos 12 kvinnor i behandlingsgruppen, och endast hos en i kon-trollgruppen. I 4S26 och HPS27 ökade vanlig hudcancer och med statistisk säkerhet om man lägger ihop siffrorna från båda ex-perimenten. Sedan dess har alla statinexperiment låtit bli att rapportera antalet hudcancer med argumentet att det är en ofarlig sjukdom, som är lätt att bota.

Cancerrisken är förmodligen ännu större därför att statin-experimenten endast pågått några få år, och det tar betydligt

tabell 1. effekt på dödlighet i de tre statinexperiment där deltagarnas genomsnittliga ålder var högst

PROSPER19 DEBATE20 CORONA21

Statintyp Pravastatin Olika Rosuvastatin

Experimentets längd (år) 3.2 3.4 2.7

Deltagarnas ålder (år) 75.3 ± 3.4 80 ± 5 73 ± 7

Antal deltagare (B/K) 2891/2 913 199/201 2 514/2 497

Hjärtkärlmortalitet; n (B/K)

135/157 22/20 488/487

Hjärtkärlmortalitet; % (B/K)

4.7/5.4 (es) 11.1/10 (es) 19.4/19.5 (es)

Total mortalitet; n (B/K) 298/306 36/35 626/646

Total mortalitet; % (B/K) 10.3/10.5 (es) 18.1/17.4 (es) 24.9/25.9 (es)

B: Behandlingsgrupp K: kontrollgrupp es: ej signifikant

Det är helt enkelt ett faktum att människor

med lågt kolesterol blir lika åderför­

kalkade som människor med högt.

Tema Läkemedel

35svensk geriatrik nr 3 • 2017

längre tid innan carcinogena ämnen resulterar i cancer. Att just hudcancer ökade beror naturligt-vis på att den är lätt att diagnosticera i ett tidigt skede.

Anledningen till den ökade cancerrisken är förmodli-gen lågt kolesterol. Minst nio studier har nämligen funnit att lågt kolesterol uppmätt hos friska personer är associerat med cancer 10-40 år senare.28 I en japansk kohortstudie följde för-fattarna nästan 50 000 patienter, som ordinerats 5-10 mg sim-vastatin dagligen.29 Sex år senare var det tre gånger fler, som hade dött av cancer bland dem vars kolesterol var lägre än 4.1 mmol/l jämfört med dem vars kolesterol var normalt eller högt.

Trots dessa fakta påstår åtskilliga författare att statinbe-handling förebygger cancer. Deras uppfattning är baserad på studier, där man jämfört cancerfrekvensen hos statinbehand-lade patienter och jämnåriga, obehandlade kontrollpersoner från normalbefolkningen. Vad man översett är att de flesta sta-tinbehandlade har levt det mesta av sitt liv med högt kolesterol, medan det bland obehandlade finns många individer med lågt kolesterol.

Förklaringen till LDL-kolesterolets positiva egenskaper är enkel. Sedan decennier har minst

12 olika forskargrupper visat, att själva LDL-mo-lekylen deltar i vårt immunförsvar genom att binda

sig till och inaktivera alla sortens mikroorganismer.25 Denna egenskap förklarar även varför högt kolesterol skyddar mot cancer, därför att minst 15 procent av alla cancertyper beror på virus,31 och det finns även mycket som tyder på, att åderförkalkning och dess följdsjukdomar delvist kan bero på infektioner.30,32,33

konklusionAtt förebygga kardiovaskulära sjukdomar hos äldre männis-kor genom att sänka blodets halt av ett ämne, som är associe-rat med bättre hälsa, förefaller både ovetenskapligt och riska-belt.

Det är naturligtvis svårt för forskare, som under hela sin kar-riär har hyllat kolesterolsänkning som det bästa försvar mot kardiovaskulära sjukdomar, att erkänna att de tagit fel, men jag tror att de som vågar, kommer att vinna respekt. «

Referenser 1. Landé KE, Sperry WM. Human atherosclerosis in

relation to the cholesterol content of the blood serum. Arch Pathol 1936; 22:301–12.

2. Ravnskov U. Is atherosclerosis caused by high cholesterol? QJM 2002;95(6):397-403.

3. Sidhu PS, Naoumova RP, Maher VM et al. The extracranial carotid artery in familial hypercholes-terolaemia: Relationship of intimal-medial thickness and plaque morphology with plasma lipids and coronary heart disease. J Cardiovasc Risk 1996;3(1):61-7.

4. Hausmann D, Johnson JA, Sudhir K et al. Angiographically silent atherosclerosis detected by intravascular ultrasound in patients with familial hypercholesterolemia and familial combined hyperlipidemia: correlation with high-density lipoproteins. J Am Coll Cardiol 1996;27(7):1562-70.

5. Martinez LR, Miname MH, Bortolotto LA, et al. No correlation and low agreement of imaging and inflammatory atherosclerosis’ markers in familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2008;200(1):83-8. doi: 10.1016/j.atherosclerosis. 2007.12.014.

6. Dalmau Serra J, Vitoria Minana I, Legarda Tamara M et al. Evaluation of carotid intima-media thickness in familial hypercholesterolemia in childhood. An Pediatr (Barc). 2009;70(4):349-53. doi: 10.1016/j.anpedi.2008.11.017.

7. Waluś-Miarka M, Czarnecka D, Wojciechowska W, et al. Carotid plaques correlates in patients with familial hypercholesterolemia. Angiology 2016;67(5)471-7. doi: 10.1177/0003319715596281.

8. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987;257(16):2176-80.

9. Rudman D, Mattson DE, Nagraj HS, et al. Antecedents of death in the men of a Veterans Administration nursing home. J Am Geriatr Soc. 1987;35(6):496-502.

10. Staessen J, Amery A, Birkenhager W et al. Is a high serum cholesterol level associated with longer survival in elderly hypertensives? J Hypertens. 1990;8(8):755-61.

11. Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS et al. Lack of association between cholesterol and coronary heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. JAMA 1994;272(17):1335-40.

12. Behar S, Graff E, Reicher-Reiss H et al. Low total cholesterol is associated with high total mortality in patients with coronary heart disease. The Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group. Eur Heart J. 1997 Jan;18(1):52-9.

13. Schatz IJ, Masaki K, Yano K et al. Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet 2001;358(9279):351-5.

14. Ravnskov U, Diamond DM, Hama R et al. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open 2016;6(6):e010401. doi: 10.1136/bmjo-pen-2015-010401.

15. Bathum L, Depont Christensen R, Engers Pedersen L, et al. Association of lipoprotein levels with mortality in subjects aged 50+ without previous diabetes or cardiovascular disease: a population-based register study. Scand J Prim Health Care 2013;31/3):172–80.

16. Sachdeva A, Cannon CP, Deedwania PC et al.. Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: an analysis of 136,905 hospitalizations in Get With The Guidelines. Am Heart J 2009;157:111-7.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2008.08.010.

17. Al-Mallah MH, Hatahet H, Cavalcante JL, Khanal S. Low admission LDL-cholesterol is associated with increased 3-year all-cause mortality in patients with non ST segment elevation myocardial infarction. Cardiol J 2009;16(3):227-33.

18. Diamond DM, Ravnskov U. How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert Rev Clin Pharmacol 2015;8(2):201-10. doi: 10.1586/17512433.2015.1012494.

19. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346):1623–30.

20. Strandberg TE, Pitkala KH, Berglind S et al. Multifactorial intervention to prevent recurrent cardiovascular events in patients 75 years or older: the Drugs and Evidence-Based Medicine in the Elderly (DEBATE) study: a randomized, controlled trial. Am Heart J 2006;152(3):585-92.

21. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V et al. CORONA Group. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357(22):2248-61.

22. Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN et al. Effects of intensive versus moderate lipid-lowe-ring therapy on myocardial ischemia in older patients with coronary heart disease: results of the Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE). Circulation 2007;115(6):700-7.

23. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294(19):2437–45.

24. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K et al. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008;359(13):1343–56.

Den fullständiga litteraturlistan finns att tillgå på Svensk Geriatriks hemsida:

www.svenskgeriatrik.se

36

Bergs balansskalaBergs balansskala är framtagen för att mäta balans bland sköra äldre personer1. Skalan består av 14 item som mäter balans i sittande utan stöd, förflyttning sittande till stående och med olika grad av understödsyta, att under bibehållen balans ta upp saker från golvet, vända 360 grader, luta sig framåt m m. Varje item kan ge mellan 0 och 4 poäng och den totala summan är 52 poäng (summa-score). Skalans reliabilitet är undersökt både på sköra äldre personer, personer som bor på sjukhem, för perso-ner med olika typer av sjukdomar/skador som t ex stroke, Parkinson, demens samt vid ökad risk för fall2-6. Skalans validi-tet är styrkt i flera studier2, 3,6. Resultaten för reliabilitet varierar något mellan olika studier och grupper men är överlag god. Mätfel (variation mellan två mätningar), varierar också bero-ende på vilken grupp som inkluderats i studierna mellan 2,8 och 6,6 poäng7.

fördelar med skalan

Bergs balansskala ger en god bild av en äldre persons balanska-pacitet i sittande och stående och ger ett bra underlag för att lägga upp ett balansträningsprogram. Det är också användbart för utvärdering av effekt av träning, men tolkning bör ske utifrån skalans mätfel för den avsedda gruppen. Skalan är lämplig att användas inom geriatrik, hemrehabilitering och på äldreboende.

Nackdelar med skalan

Skalan undersöker inte balans i gående (dynamisk balans) vil-ket är en begränsning. Då skalan är konstruerad med ett sum-ma-score kan den ha en takeffekt vilket innebär att skalan inte är adekvat att användas för personer med relativt god balans i sittande och stående. Den har utvärderats i flera studier i syfte att undersöka om den kan förutsäga kommande fall. En meta-analys rapporterade varierande cut-offs från 29-49 poäng med en poolad sensitivitet/specificitet på 0,72/0,73 men med stor spridning beroende på vilka deltagare som inkluderats och om man använt >1 eller >2 fall som utfallsmått8. Man bör därför vara försiktig med att kategorisera individer med hög eller låg fallrisk utifrån Bergs balansskala.

Short physical performance battery (SPPB)

SPPB består av tre domäner: statisk balans, gånghastighet och uppresning till stående. Varje del kan ge max 4 poäng och hö-gre poäng indikerar bättre funktion. Den totala summan är 12 poäng (summa-score). Validitet och reliabilitet är undersökt i flera studier bland olika grupper av äldre personer generellt samt hos äldre personer med KOL och MS9. Flera reviews har systematiskt granskat validitet och reliabilitet och SPPB anses ha hög validitet och reliabilitet bland olika grupper av äldre med varierande ADL-förmåga.10,11

En virtuell version (vSPPB) är också framtagen där man an-vänder sig av videoanimerad teknik, där personerna får skatta om de klarar de olika positionerna/aktiviteterna eller inte. Den-na version är utvärderad på äldre personer i eget boende och

Skattning av fysisk funktion

av elisabeth rydwikSjukgymnast, med dr, docent fysioterapi,Karolinska Institutet samt FOU nu

elisabeth.rydwik@ki.se

Fortsättning från temanummer

”Skattningsskalor” Svensk Geriatrik 2.17

37svensk geriatrik nr 3 • 2017

Referenser 1. Berg, K.,Wood-Dauphinee, S.,Williams, J.I.,The

balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand. J. Rehabil. Med. 1995; 27, 27–36.

2. Marques A, Almeida S, Carvalho J, Cruz J, Oliveira A, Jácome C. Reliability, validity, and ability to identify fall status of the Balance Evaluation Systems Test, Mini-Balance Evaluation Systems Test, and Brief-Balance Evaluation Systems Test in older people living in the community. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97:2166-2173.e1

3. Holbein-Jenny MA, Billek-Sawhney B, Beckman E, Smith T. Balance in personal care home residents: a comparison of the Berg Balance Scale, the Multi-Directional Reach Test, and the Activities-Specific Balance Confidence Scale. J Geriatr Phys Ther. 2005;28(2):48-53.

4. Downs S, Marquez J, Chiarelli P. The Berg Balance Scale has high intra- and inter-rater reliability but absolute reliability varies across the scale: a systematic review. J Physiother. 2013;59:93-9.

5. Telenius EW, Engedal K, Bergland A. Inter-rater reliability of the Berg Balance Scale, 30 s chair stand test and 6 m walking test, and construct validity of the Berg Balance Scale in nursing home residents with mild-to-moderate dementia. BMJ Open. 2015;5:e008321.

6. Godi M, Franchignoni F, Caligari M, Giordano A, Turcato AM, Nardone A. Comparison of reliability, validity, and responsiveness of the mini-BESTest and Berg Balance Scale in patients with balance disorders. Phys Ther 2013;93:158-167.

7. Downs S, Marquez J, Chiarelli P. The Berg Balance Scale has high intra- and inter-rater reliability but absolute reliability varies across the scale: a systematic review. J Physiother. 2013;59:93-9.

8. Park SH, Lee YS. The Diagnostic Accuracy of the Berg Balance Scale in Predicting Falls. West J Nurs Res. 2016 Oct 1:193945916670894

9. Treacy D, Hassett L. The Short Physical Performance Battery. J Physiother. 2017 Jun 20. [Epub ahead of print]

10. Mijnarends DM, Meijers JM, Halfens RJ, ter Borg S, Luiking YC, Verlaan S, Schoberer D, Cruz Jentoft AJ, van Loon LJ, Schols JM. Validity and reliability of tools to measure muscle mass, strength, and physical performance in community-dwelling older people: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:170-8.

11. Freiberger E, de Vreede P, Schoene D, Rydwik E, Mueller V, Frändin K, Hopman-Rock M. Performance-based physical function in older community-dwelling persons: a systematic review of instruments. Age Ageing. 2012;41:712-21.

12. Marsh AP, Wrights AP, Haakonssen EH, Dobrosielski MA, Chmelo EA, Barnard RT, Pecorella A, Ip EH, Rejeski WJ. The Virtual Short Physical Performance Battery. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015;70:1233-41.

13. Bollaert RE, Marsh AP, Cutter GR, Motl RW. The virtual Short Physical Performance Battery: Psychometric properties and validation in older adults with multiple sclerosis. J Appl Gerontol. 2017:733464817709532.

äldre personer med MS, men visar endast en måttlig korrela-tion mellan objektivt mätt SPPB och vSPPB.12,13

fördelar med skalanSPPB ger en översiktlig bild av statisk balans, gånghastighet och funktionell muskelstyrka i nedre extremitet. Manualen be-skriver utförligt hur varje delmoment ska utföras och det är ett tidseffektivt test. Det kan ge ett underlag för fortsatt utredning av specifika funktionsnedsättningar inom respektive domän.

Skalan är framförallt lämplig att användas på hemmaboende äldre personer inom primärvård och hemrehabilitering

Nackdelar med skalanSPPB kan ha golveffekter för äldre personer med stora funk-tionsnedsättningar t ex på äldreboende och akutgeriatriska kliniker. Testet är inte tillräcklig som underlag för träning och behandling utan behöver kompletteras med andra test. «

noTeRaT

– Sverige har setts som föregångsland inom EU-projektet. Vi har redan genom - fört stora insatser de senaste åren, när det gäller äldres läkemedelsbehandling. Särskilt de tidigare statliga stimulans-medlen för de mest sjuka äldre har främjat genomförandet av läkemedels-genomgångar på sjukhus och vårdcen-traler. Under projektet har vi dock insett att det är nödvändigt att utöka olika satsningar för att förbättra läkemedels-användningen hos äldre, säger Astrid Forsström, läkemedelschef på Akade-miska sjukhuset.

EU-projektet SIMPATHY (Stimulating Innovation Management of Polyphar­

medicineringen av äldre måste bli mer effektiv och säkerAkademiska sjukhuset deltar i EU-finansierade projektet SIMPATHY som arbetar för säkrare läkemedelsanvändning hos äldre som tar många läkemedel sam-tidigt. Vid en konferens i Bryssel idag har parterna lanserat en handbok med vägledning för personal inom hälso- och sjukvården i medlemsländerna som syftar till förbättringar.

macy and Adherence in The Elderly) leds av den skotska regeringen. Vid konferensen, som samlade experter från över 20 länder och 13 europeiska organisationer, uttryckte Shona Robi-son, hälso- och sjukvårdsminister i Skottland, att det måste ske en förbätt-

ring när det gäller användningen av läkemedel bland äldre patienter:

– I hela Europa lever människor längre och fler människor behandlas med många läkemedel. Detta ökar trycket på hälso- och sjukvården och kan ge patienterna ökad risk för skador. Vården blir alltmer komplex och kostnaderna ökar. Vi vill åstadkomma säkrare och bättre polyfarmaci – an-vändning av många läkemedel samtidigt för äldre patienter över hela Europa och därmed en kostnadseffektiv resursan-vändning, framhöll hon.

Samtliga deltagare uppmanades stödja de åtgärder som nämns i handbo-ken som behövs i hälso- och sjukvård-systemen på omfattande, integrerade, patientcentrerade lösningar; för att hantera utmaningarna i samband med polyfarmaci – nu och i framtiden.

Mer information om SIMPATHY-projektet och handboken finns på: http://www.simpathy.eu/

Källa: Akademiska sjukhuset