Läkemedelsbehandling av unipolär depression hos vuxna och äldre

Läkemedelsbehandling av unipolär depression hos vuxna och äldre

Rekommendationer från workshop 2004 baserad på SBUs Behandling av

depressionssjukdomar – en litteraturöversikt

Läkemedelsbehandling av unipolär depression hos vuxna och äldre - rekommendationer 2004

2

Epidemiologi• Depression är en av våra stora folksjukdomar.• Minst 25% av alla kvinnor och 15% av alla

män drabbas av en behandlingskrävande depression någon gång i livet.

• Andelen sjuka i den vuxna befolkningen vid ett visst tillfälle beräknas till 5%.

• Vissa studier talar för att depressioner blivit vanligare de 50 senaste åren och att debutåldern sjunkit.


3

Prognos• Ett enskilt skov spontanläker ofta efter ca ett

halvår.• Längre depressionsperioder förekommer dock.• Risken för recidiv är stor.• De symtomfria intervallen tenderar att bli

kortare med tiden.• Sjukdomen medför en överdödlighet, förutom i

självmord även i somatiska sjukdomar, t ex kardiovaskulära.


4

Etiologi och patofysiologi • Kunskapsläget för depressionssjukdomens

etiologi och patogenes är idag begränsat.• Föga känd patofysiologi. • Depression anses orsakad av ett samspel

mellan ärftliga faktorer och miljöfaktorer• I hög ålder bidrar neurodegenerativa

förändringar. • Serotonin, noradrenalin och eventuellt dopamin,

har antagits vara involverade.


5

Diagnostik• Exempel på diagnoskriterier är de som ingår i DSM-IV och ICD-

10.

• Egentlig depression (”major depression”) är beteckningen för ett fullt utvecklat depressivt syndrom.

• Om vanföreställningar och/eller hallucinationer förekommer betecknas depressionen som psykotisk.

• Vid bipolära tillstånd har patienten också maniska eller hypomana episoder. Separata diagnoskriterier finns för dessa tillstånd.

• Äldre patienters depression kan te sig annorlunda och för detta saknas etablerade diagnoskriterier.


6

Diagnostik, forts

• Differentialdiagnoser: krisreaktioner, sorg, anpassningsstörningar, ångestsyndrom samt t.ex. dystymi och andra psykiska sjukdomar med depressiva symtom.

• Många patienter med depression söker läkare pga. somatiska besvär (t.ex. smärtor, parestesier, trötthet, kraftlöshet, gastrointestinala besvär).

• Depression är också en vanlig komplikation vid flera somatiska sjukdomar och förekomsten av obehandlad depression kan försämra den somatiska sjukdomens prognos.


7

Diagnostik, forts• Diagnos ställs utifrån anamnes, aktuellt sjukdomsförlopp och symtomatologi.

• Sjukhistorien bör innefatta uppgifter om familjeanamnes, ärftlighet, social situation, tidigare och nuvarande sjukdomar av såväl somatisk som psykisk art, suicidalitet och eventuellt missbruk.

• Tidigare och aktuell medicinering, behandlingseffekt och biverkningar ska penetreras.

• En suicidriskbedömning görs baserad på familjeanamnes, patientens autoanamnes samt aktuellt psykiskt status.

• Somatiska sjukdomar som förklaring till de aktuella symtomen måste övervägas, t.ex. malignitet, anemi, diabetes, tyreoidea- och paratyreoideasjukdomar.


8

Diagnostik, forts

DSM-IV kriterier för egentlig depression (Förkortade. Fullständiga kriterier finns i MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Pilgrim Press 1995).

Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga:

1 Nedstämdhet2 Klart minskat intresse eller minskad glädje

3 Betydande viktnedgång

4 Sömnstörning

5 Psykomotorisk agitation eller hämning

6 Svaghetskänsla eller brist på energi

7 Känslor av värdelöshet eller överdrivna/obefogade skuldkänslor

8 Minskad tanke- och koncentrationsförmåga

9 Återkommande tankar på döden eller återkommande självmordstankar.

Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.


9

Diagnostik, fortsDSM-IV kriterier för manisk episod (Förkortade. Fullständiga kriterier finns i

MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Pilgrim Press 1995).

Manisk episod:

Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning under en avgränsad period av minst en vecka.

Under sjukdomsperioden har minst tre av följande symtom (fyra om sinnesstämningen bara är irritabel) påtagligt och ihållande funnits i bilden:

1 Förhöjd självkänsla2 Minskat behov av sömn

3 Mer pratsam än vanligt

4 Tankeflykt

5 Lättdistraherad

6 Ökad målinriktad akrivitet

7 Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med sannolikt obehagliga konsekvenser.

Störningen är så allvarlig att den orsakar påtaglig funktionsförsämring i arbetslivet eller i vanliga sociala aktiviteter/relationer eller att sjukhusvård är motiverad.


10

Diagnostik, fortsDSM-IV kriterier för hypoman episod (Förkortade. Fullständiga kriterier finns i

MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Pilgrim Press 1995).

Hypoman episod: ihållande, förhöjd eller irritabel sinnesstämning under en avgränsad period av minst fyra dagar. Skillnaden gentemot neutral sinnesstämning är tydlig.

Under sjukdomsperioden har minst tre av följande symtom (fyra om sinnesstämningen bara är irritabel) påtagligt och ihållande funnits i bilden:

1 Förhöjd självkänsla2 Minskat behov av sömn3 Mer pratsam än vanligt4 Tankeflykt5 Lättdistraherad6 Ökad målinriktad akrivitet7 Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med sannolikt obehagliga konsekvenser.

Den förändrade sinnesstämningen och funktionsförändringen är iakttagbar för omgivningen.

Störningen är inte så allvarlig att den orsakar påtaglig funktionsförsämring i arbetslivet eller att sjukhusvård är motiverad.


11

Behandlingsmål

• Målet med depressionsbehandling skall vara tillfrisknande, vilket innebär:– frihet från depressionssymtom – återvunnen arbetsförmåga och social

funktion. • Ett lika viktigt långtidsmål är att minska risken

för återinsjuknande.


12

Utvärdering av behandlingseffekt• Terapin kan effektiviseras om depressionens svårighetsgrad

registreras under behandlingens gång med hjälp av skattningsskalor.

• Flera skalor finns, både grundade på intervju och där patienten själv gör skattningen.

• MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) och dess version för egenbedömning rekommenderas för rutinsjukvård.

• För patienter med samtidig kognitiv störning är The Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) ett alternativ.

• För värdering av depressionens inverkan på familjeliv, sociala relationer och arbetsförmåga finns globala skattningsskalor, t.ex. GAF, CGI.

• Skattningsskalorna i sin helhet finns i Appendix till Behandlingsrekommendationen.


13

Terapiformer vid egentlig depression Antidepressiva läkemedelHuvudsaklig verkningsmekanism LäkemedelIckeselektiv monoaminåterupptagshämning (= Tri/tetracykliska antidepressiva) Amitriptylin

ImipraminKlomipraminMaprotilinNortriptylinTrimipramin

Selektiv serotoninåterupptagshämning/SSRICitalopramEscitalopramFluoxetinFluvoxaminParoxetinSertralin


14

Terapiformer vid egentlig depression Antidepressiva läkemedel, forts

Huvudsaklig verkningsmekanism Läkemedel

Selektiv noradrenalinåterupptagshämning/NRI Reboxetin

Kombinerad noradrenalin- och

serotoninåterupptagshämning/SNRI Venlafaxin

Presynaptisk alfa2-receptorblockad Mirtazapin

Mianserin

Selektiv hämning av MAO typ A Moklobemid

Icke selektiv hämning av MAO (licensläkemedel) Fenelzin

Tranylcypromin


15

Antidepressiva läkemedelKlinisk effekt• Inga säkerställda skillnader i effekt på gruppnivå

mellan olika antidepressiva vid behandling av lindriga & måttliga depressioner.

• På individnivå förekommer variationer i effekt.• Vissa studier talar för effekt hos Johannesört vid milda

depressioner, dock ej säkerställd.• Vid svårare depression & vid slutenvårdsbehandling

har klomipramin och amitriptylin något större effekt än SSRI.


16

Antidepressiva läkemedel

BiverkningarSkillnad i biverkningsprofil mellan olika medel föreligger.

SSRI/SNRI:• initialt dominerar GI biverkningar och huvudvärk

(normalt övergående).• Kvarstående biverkningar är bl a svettningar, tremor

och sexuella störningar, samt hyponatremi.• Venlafaxin kan framkalla blodtrycksstegring• SSRI kan ge ökad blödningsbenägenhet och

miktionsstörningar.


17


Biverkningar, forts

TCA:• antikolinerga bieffekter (muntorrhet,

förstoppning, urinretention, ackommodationsstörning, kognitiva störningar) relativt vanligt.

• Även sedering, viktuppgång och ortostatism.• Uttalad toxicitet vid överdos.


18


Biverkningar, forts

Alfa2-agonister (mirtazapin, mianserin):• Sedering, dåsighet, yrsel och viktökning relativt

vanligt.• Enstaka fall av allvarliga blodbiverkningar för

mianserin.


19


Biverkningar, fortsMAO-hämmare:• För moklobemid (selektiv MAO-hämmare) är

illamående, yrsel och huvudvärk vanligast rapporterade.

• Inga medel som hämmar serotoninåterupptaget bör kombineras med MAO-hämmare pga risk för potentiellt livshotande serotonergt syndrom.

• Halveringstiden för övriga antidepressiva (särskilt fluoxetin) måste noga beaktas för att undvika interaktion vid byte till MAO-hämmare.


20


Biverkningar, forts

NRI (reboxetin)• vanligaste biverkningarna är muntorrhet,

förstoppning, urinretention, svettning, huvudvärk och insomnia, samt illamående, yrsel och takykardi.


21

Antidepressiva läkemedelKontraindikationer och försiktighetsmått

TYP AV ANTIDEPRESSIVA Somatiska kontraindikationerförutom överkänslighet motläkemedlet

Försiktighet exempelvis vidföljande somatiska tillstånd

Icke-selektiva monoamin-återupptagshämmare(TCA)

Akut hjärtinfarkt Kardiella överledningsrubbningar,okontrollerad epilepsi, sänktkramptröskel, urinretention,prostatahypertrofi, ökadblödningsbenägenhet spontant ellerpga. läkemedel

Selektiva serotonin-återupptagshämmare(SSRI)

- Ökad blödningsbenägenhetspontant eller pga. läkemedel,okontrollerad epilepsi


22

Antidepressiva läkemedelKontraindikationer och försiktighetsmått, forts

TYP AV ANTIDEPRESSIVA Somatiska kontraindikationerförutom överkänslighet motläkemedlet

Försiktighet exempelvis vidföljande somatiska tillstånd

Selektiva noradrenalin-återupptagshämmare(NRI)

- Urinretention, prostatahypertrofi,glaukom och hjärtsjukdom,okontrollerad epilepsi

Kombinerade noradrenalin-och serotonin-återupptagshämmare(SNRI)

Akut hjärtinfarkt, akut cerebro-vaskulär sjukdom, okontrolleradhypertoni

Ischemisk hjärtsjukdom,okontrollerad epilepsi, hypertoni

Presynaptiskaalfa2-receptorantagonister

Ischemisk hjärtsjukdom,okontrollerad epilepsi, organiskhjärnsjukom

Selektiva hämmare avmonoaminooxidas typ A

Akuta förvirringstillstånd Nedsatt leverfunktion


23

Antidepressiva läkemedelFarmakokinetik och interaktioner• Antidepressiva är lipofila substanser

huvudsakligen eliminerade via metabolism i levern och isoenzymerna CYP2D6 och CYP2C19.

• Stora interindividuella variationer i eliminationshastighet.

• Individuell dosering.


24

Antidepressiva läkemedelGenetiska variationer i läkemedels-metabolism• Några procent av befolkningen saknar CYP2D6 eller

CYP2C19 medan andra pga multipel genuppsättning har extra hög aktivitet av CYP2D6.

• Detta kan orsaka toxiska nivåer respektive mycket låga koncentrationer av läkemedel metaboliserade via dessa isoenzym hos enstaka personer.

• Information om en patients genotyp (och därmed metabolismhastighet) för det isoenzym som katalyserar huvuddelen av metabolismen kan vara en hjälp vid utredning om dosjustering eller preparatbyte.


25

Antidepressiva läkemedelInteraktionerEnzymhämning: • isoenzymet CYP2D6 är främst involverat i metabolismen av antidepressiva och även

många antipsykotika.

• En stark enzymhämmare hämmar andra läkemedels metabolism via detta isoenzym.

• Metabolismen av fluoxetin och paroxetin via CYP2D6 kan hämmas av exempelvis terbinafin och bupropion.

• Även isoenzym CYP2C19 involverat vid metabolism av exempelvis moklobemid, som hämmas starkt av omeprazol.

• CYP3A4 är delvis involverat i metabolismen av reboxetin, liksom för många andra läkemedel. Reboxetin bör inte kombineras med starka hämmare av CYP3A4, såsom antisvampmedel av azoltyp, vissa makrolidantibiotika, proteashämmare etc.


26

Antidepressiva läkemedelInteraktionerEnzyminduktion: • Johannesört ökar metabolismen av en rad läkemedel genom att öka

syntesen av isoenzymer.

• Plasmakoncentrationerna av samtidigt administrerade läkemedel blir då mycket låg.

• Ett fåtal fall av serotonergt syndrom har uppvisats vid kombination mellan Johannesört och SSRI.

• Andra läkemedel med enzyminducerande egenskaper, t ex barbiturater, karbamazepin, fenytoin och vissa HIV-läkemedel kan också ge minskade plasmakoncentrationer av antidepressiva läkemedel.


27

Antidepressiva läkemedelÄldre patienter och patienter med nedsatt organfunktion

• Patienter med leverfunktionsnedsättning får ofta ökade plasmakoncentrationer av antidepressiva.

• Dosjustering till äldre kan vara nödvändig för vissa av de antidepressiva läkemedlen på grund av minskad metabolism.


28

Antidepressiva läkemedelPlasmakoncentrationsbestämning

• I motsats till TCA finns för de nya antidepressiva medlen inga säkra dokumenterade samband mellan koncentration, effekt och biverkningar.

• Plasmakoncentrationsbestämning kan vara av värde vid terapiresistens, svårtolkade biverkningar,undersökning av compliance, under graviditet och amning, vid njur- och leversjukdom samt vid misstanke om interaktioner.


29

Antidepressiva läkemedelUtsättningsproblematik

• Långtidsbehandling, särskilt i hög dos, kan medföra utsättningssymtom vid tvärt avbrott eller kraftig, även tillfällig, dossänkning.

• Långsam uttrappning under flera veckor och i enlighet med hur patienten reagerar rekommenderas därför.

• Endast hos en liten andel är symtomens svårighets-grad betydande eller kvarstår under längre tid.

• Symtomen vid utsättning kan likna de som ursprungligen motiverade behandling men är oftare yrsel, huvudvärk, krypningar i kroppen, ”elektriska stötar” och allmän sjukdomskänsla.


30

Antidepressiva läkemedelUtsättningsproblematik, forts

• Utsättningssymtom ska inte förväxlas med återfall i sjukdomen.

• Risken verkar vara mindre med vissa substanser, t ex fluoxetin.

• Utsättningssymtom betyder inte att antidepressiva ger upphov till vad som vanligen menas med beroende.

• Klassiska tecken på beroende, såsom dosökning, toleransutveckling, ruseffekt eller socialt skadligt fokuserande på medlet förekommer inte.

• Beroendeutveckling finns inte heller beskrivet för de antidepressiva läkemedel som är godkända i Sverige.


31

Psykoterapi• Skillnader i effekt mellan olika typer av psykologisk behandling är inte

säkerställd.

• Visst stöd för att kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) har bättre effekt än psykodynamisk terapi föreligger.

• Effekten kan vara likvärdig läkemedel vid lätta och medelsvåra depressioner.

• Terapin bör vara speciellt avpassad för deprimerade patienter.

• Vid ej säkerställd klinisk förbättring efter sex veckor övervägs tilläggsbehandling med antidepressiva.

• Vid djupa depressioner bör psykoterapi enbart komplettera läkemedelsbehandling.


32

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)• ECT har antidepressiv effekt som uppträder snabbare än vid

läkemedelsbehandling.• Sannolikheten att få fullgod effekt hos en enskild individ är större

än vid insättande av antidepressiva.• Vid djupa depressioner med eller utan psykotiska inslag svarar

mer än 90% på behandlingen.• ECT ges idag med narkos och muskelavslappning och är en

väsentligen riskfri behandling med få medicinska kontraindikationer.

• Minnesstörningarna som ses är mycket sällan bestående.• Återfallsrisken är hög och fortsatt behandling med antidepressiva,

ev i kombination med litium är vanligen nödvändig.• Underhållsbehandling med ECT används ibland men är ännu

otillräckligt vetenskapligt utvärderad.


33

Ljusbehandling:

Ljusbehandling vid depression har ännu inte visats ge någon effekt som skiljer sig från den av placebo.


34

Behandling av unipolär egentlig depression• Information och psykologiskt stöd är viktigt och

närstående bör engageras om möjligt.

• Vid suicidrisk är en god dialog med närstående extra viktigt.

• Psykologiskt stöd kan ofta ersätta specifik behandling vid lättare nedstämdhet.


35

Vem behandlar vad?De flesta patienter behandlas i primärvården.

Följande patientgrupper bör behandlas i samråd med specialist:

• misstänkt/verifierat bipolärt syndrom.• dramatiskt initialförlopp, psykotiska symtom, stor suicidrisk.• diagnostiskt oklara fall/terapirefraktär depression.• intolerabla biverkningar eller dålig beh. motivation• specialfall (graviditets-/post partum depression,

komplicerande missbruk, schizofrena syndrom eller allvarlig personlighetsstörning).


36

Indikationer för sluten vård

• suicidrisk

• svåra psykotiska syndrom

• matvägran/kraftig viktnedgång

• komplicerande somatisk sjukdom

• sviktande socialt nätverk


37

Specifik behandling av unipolär egentlig depression

• Val av behandlingsstrategi avgörs av depressionens djup och grad av funktionssvikt.

• Svårighetsgraden bör värderas med skattningsskala.• Lätt till måttlig depression - ingen tydligt visad skillnad

mellan psykoterapi och farmakologisk behandling.• Djup depression - farmakologisk behandling tycks vara

mer effektiv.• God evidens för att även depressioner utlösta av yttre

händelser är tillgängliga för antidepressiv läkemedelsbehandling.


38

Läkemedelsbehandling

• Lindrig och måttlig depression: SSRI rekommenderas.

• Vid svårigheter att tolerera SSRI: mianserin eller mirtazapin kan provas.


39

Läkemedelsbehandling, forts

• TCA bör i första hand förbehållas svårare och/eller sjukhusbehandlade depressioner. Även venlafaxin kan ha bättre effekt än SSRI på sådana patienter.

• TCA kan också användas om patienten tidigare svarat väl och tolererat preparaten.


40


• Samtidiga andra sjukdomar och läkemedel måste beaktas pga interaktionsrisker.

• Biverkningsprofilen (t ex sedering) kan användas för en individuellt avpassad behandling.


41


Vid ej fullgod effekt av förstahandsvalet:1. Förvissning om att läkemedlet tas enligt

ordination.

2. Doshöjning.

3. Preparatbyte, främst till medel med annan verkningsmekanism.


42


Vid ej fullgod effekt med monoterapi:• Tilläggsbehandling med litium, mianserin eller

mirtazapin till SSRI eller TCA.• Monoterapi med oselektiv MAO-hämmare

(licenspreparat) särskilt vid atypisk symtombild.

• Specifik psykoterapi eller ECT.


43

Behandlingsstart och dosering• Information, särskilt om fördröjd effekt, initial

försämring och suicidrisk, samt bemötande av patientens farhågor om beroende.

• Återbesök eller telefonkontakt tidigt (riktmärke kan vara efter 7-10 dagar) för att följa upp biverkningar och förebygga avbrott, samt för att övervaka eventuell suicidrisk och maniska tendenser som kan kräva omprövning av behandling.

.


44

Behandlingsstart och dosering

• Påtaglig klinisk förbättring först efter 2-4, ibland efter 4-8 veckor, i synnerhet för äldre.

• Uppföljning med MADRS rekommenderas.• Plasmakoncentrationsbestämning vid behov.• Eventuellt omprövning av dos, läkemedelsval

och diagnostik.


45

Behandling med ECTECT bör övervägas när fördröjd behandlingseffekt

bedöms innebära en risk, såsom vid:• svår depression med allvarlig suicidrisk.• svår depression med psykomotorisk hämning.• depressiv sjukdomsbild som domineras av psykotiska symtom.

ECT kan med fördel också användas som depressionsbehandling vid:

• hög ålder• besvärande läkemedelsbiverkningar• somatiska komplikationer, t ex kardiovaskulär sjukdom• depression post partum


46

Behandling av ångest och sömnlöshet vid egentlig depression

• De flesta patienter har initiala ångest- och sömnproblem.

• Vid påtagliga besvär bör anxiolytikum eller hypnotikum ges under en kort period.

• Neuroleptika ska undvikas.• Vanligen försvinner ångest och

sömnstörningar i takt med den kliniska förbättringen.


47

Underhållsbehandling• Efter uppnådd symtomfrihet är återfallsrisken hög om inte behandlingen

fortsätter med samma dos i ytterligare minst sex månader.

• Förlängningen av behandlingen till ett år minskar ytterligare risken för återfall.

• Efter denna tidsperiod (6-12 månader) trappas medlet ut om symtomfrihet föreligger.

• Vid återfall återinsätts medlet omedelbart i full dos ytterligare ett par månader därefter görs ett nytt utsättningsförsök (om långtidsprofylax inte är motiverat).

• Även efter ECT bör farmakologisk underhållsbehandling ges (specialistuppgift).


48

LångtidsprofylaxIndikation för långtidsprofylax:• Två eller flera depressionsperioder under en femårsperiod.• Förekomsten av en eller flera av följande riskfaktorer förstärker

indikationen:– sen debut (>60 år) eller tidig debut (<20 år)– täta recidiv– snabba insjuknanden– allvarliga episoder (inkl suicidalitet)

Preparatval: företrädesvis medel som patienten tidigare haft god effekt av.

Dos: i regel som vid akut behandling.Behandlingstid: generella rekommendationer svåra att ge. Bör ske

individualiserat och i samråd med patienten. Livslång behandling förekommer.


49

Depression vid somatisk sjukdom• Depressiva symtom vanliga vid somatisk sjukdom och bör behandlas

med sedvanliga antidepressiva åtgärder.

• Effekten av antidepressiva påverkas inte av somatisk sjukdom.

• Sämre effekt kan dock ses vid samtidig obehandlad hypotyreos.

• Depression kan vara ett symtom på behandlingskrävande somatisk sjukdom.

• Många läkemedel kan ge depressiva symtom som biverkan.

• SSRI vanligen förstahandsalternativ.

• Risk för interaktioner måste beaktas.


50

Depression hos äldre• Depressiva symtom vanliga hos äldre.

• Uppskattad prevalens är 15% i en befolkning över 65.

• Vid somatisk sjukdom dubbelt så hög frekvens av depression och ca 50% frekvens vid Alzheimers sjukdom/vaskulär demens.

• Depressioner hos äldre uppvisar ofta långdraget förlopp, skovvisa depressioner mer ovanliga.

• Otydligare symtom och svårare att ställa diagnos än hos yngre.

• Viktigt att skilja depression från oförmåga att kontrollera känslor (vid hjärnskador) samt apati orsakad av organisk skada eller sjukdom.

• Depression vid hög ålder präglas ofta av hopplöshetskänsla, ångest eller oro. Hypokondrisk prägel vanligt och så även sömnproblem.


51

Depression hos äldre - behandlingDokumentationen för behandling av äldre är mycket begränsad, trots

att användningen är störst i denna grupp.

• Vanligt med recidiv som kan motverkas genom fortsatt behandling. I vissa fall (till exempel långvarig sjukdom eller samtidig hjärnskada) bör man överväga profylaktisk långtidsbehandling redan efter en episod.

• SSRI rekommenderas i första hand, i regel i låg initialdos och alltid med beaktande av interaktionsprofil gentemot övrig läkemedelsbehandling.

• Mirtazapin & mianserin saknar antikolinerga effekter, kan prövas vid terapisvikt eller då sedering och/eller aptitstimulering önskas.


52

Depression hos äldre - behandling, forts

• Venlafaxin kan prövas vid bristande effekt av SSRI, dock inte lika omfattande effektdokumentation och en ev. hypertoni som biverkan kan vålla problem.

• TCA bör undvikas pga antikolinerga bieffekter som negativt kan påverka kognitiva funktioner, även om effekten motsvarar den för SSRI.

• ECT bör övervägas vid allvarliga och/eller terapirefraktära depressioner. Ökad risk för snabbt övergående konfusion, särskilt vid samtidig hjärnskada, dock ingen kontraindikation för behandling.

• Långsammare tillfrisknande hos äldre.• Fortlöpande utvärdering av behandlingseffekter måste ske, gärna

med skattningsskala t ex CSDD.


53

Behandling vid samtidig personlighetsstörning

• Extrema personlighetsdrag eller personlighetsstörning, framförallt av borderlinetyp och fobisk typ förekommer inte sällan hos patienter med depression.

• Denna patientgrupp är ofta svårbehandlad och följsamheten brister också många gånger.

• Bipolär störning typ II bör uteslutas eftersom den förutsätter annan typ av behandling.

• I de fall borderline-personlighetsstörning är primär och depression en komplikation kan specifik psykoterapi vara aktuell.

• Ökad risk för intoxikationer och i vissa fall ökad känslighet för biverkningar ses i patientgruppen.

• SSRI framträder ur en begränsad dokumentation som det lämpligaste behandlingsvalet.


54

Behandling vid samtidig annan psykisk sjukdom

Depression vid ångest:• Man bör välja ett antidepressivt läkemedel med dokumenterad effekt

även på ångestsyndrom, tex vissa SSRI, venlafaxin och klomipramin.

Depression vid schizofrena syndrom:• Ca 50% av öppenvårdspatienter med schizofrena syndrom uppger

besvär med ångest och depression, behöver dock inte alltid föranleda antidepressiv medicinering.

• Differentialdiagnostiska svårigheter kan förekomma.• Vid fastställd depressionsdiagnos kan antidepressiv medicinering ges

i tillägg till antipsykotika med beaktande av interaktionsprofil eller försök göras med byte till modernt antipsykotiskt läkemedel.


55

Behandling vid samtidig annan psykisk sjukdom, forts.

Depression vid missbruk och beroende:• Ca 10-15% av alkoholberoende personer har egentlig depression.• Depressiva symtom vid missbruk och beroende kan förstärka

suicidrisken.• Depressionen kan vara både primär och sekundär till missbruket.• Patienter med samtidigt missbruk och depression kräver behandling

av båda tillstånden.• Behandling med antidepressiva läkemedel har effekt på både primär

och sekundär depression men förutsätter att missbruket upphört.• Antidepressiva läkemedel har ingen direkt effekt på missbruket.


56

Behandling av depression vid graviditet• Depressiva tillstånd förekommer vid 10-20% av alla

graviditeter.

• De allvarliga följderna av en obehandlad egentlig depression hos en gravid kvinna måste ställas mot ev negativa läkemedelseffekter på fostret och behandlingen måste alltid ske i samråd med kvinnan.

• Antidepressiva läkemedel under graviditeten har inte visats öka risken för missbildningar hos barnet, dock är dokumentationen begränsad för många av de nya preparaten.


57

Behandling av depression vid graviditet, forts

• Bland SSRI är avsaknad av teratogenicitet bäst dokumenterad för fluoxetin.

• Inget skäl finns att föredra TCA framför SSRI hos gravida.

• Behandling under senare del av graviditet kan medföra kortvarig adaptionsstörning (t ex irritabilitet, skrikighet och sömnproblem) hos nyfödda, dock rekommenderas inte utsättning.

• Inga ogynnsamma långtidseffekter har påvisats, dock är dokumentationen bristfällig.


58

Behandling av depression efter förlossning och under amning

• Depression förekommer hos 10-20% av nyförlösta kvinnor.• Antidepressiv behandling bör övervägas vid egentlig depression.• Ökad risk för återinsjuknande hos kvinnor som tidigare haft

depression.• Positiva effekter av amning bedöms oftast vara större än riskerna för

barnet med antidepressiv behandling av modern. Riskbedömning ska ske i samråd med kvinnan.

• SSRI rekommenderas i första hand. Paroxetin och sertralin utsöndras mindre än övriga, men klinisk relevans av detta är oklar.

• Begränsad dokumentation för venlafaxin, mirtazapin, mianserin och reboxetin.

• Litium utsöndras i sådan mängd i modersmjölk att negativa effekter ej kan uteslutas.

• ECT är ett alternativ vid allvarlig depression post partum.

Documents

Läkemedelsbehandling av unipolär depression hos vuxna och äldre