LAMPIRAN-LAMPIRAN

SURAT KEPUTUSAN

PEMBIMBING

Hal permohonan menjadi responden

Kepada YTH

Seluruh Bapak/Ibu yang menjalani Hemodialisa

Di RSUD Kota Banjar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa program S1 Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putera Banjar:

Nama : GUNAWAN MUHAEMIN

NIM : 4002010015

Akan melaksanakan penelitian yang berjudul “ PENGARUH DUKUNGAN

KELUARGA TERHADAP MOTIVASI PASIEN GAGAL GINJAL

KRONIK UNTUK MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD KOTA

BANJAR “.

Sehubungan dengan penelitian tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/ibu,

Saudara/I menjadi responden untuk saya amati. Semua data dan informasi yang

Bapak/Ibu , saudara/I berikan akan tetap terjaga kerahasiaannya dan digunakan

untuk kepentingan penelitian dan tidak akan menimbulkan akibat yang

merugikan.

Penelitian ini akan bermanfaat jika Bapak/Ibu, Saudara/i berpartisipasi.

Apabila Bapak/Ibu, Sudara/I bersedia menjadi responden dalam penelitian ini,

mohon menandatangani lembar persetujuan.

Banjar,…………………….2013

Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya telah membaca penjelasan mengenai penelitian ini adalah untuk

mengidentifikasi Pengaruh dukungan keluarga terhadap motivasi pasien

gagal ginjal kronik untuk menjalani hemodialisa di RSUD Kota Banjar yang

dilakukan oleh mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putera Banjar

yang bernama Gunawan Muhaemin (NIM 4002010015).

Saya memahami tujuan dan manfaat penelitian ini. Saya mengerti dan percaya

bahwa peneliti akan menghargai dan menunjang tinggi hak–hak saya sebagai

responden serta menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif

bagi saya.

Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, maka saya menyatakan kesediaan

untuk menjadi responden dan turut berpartisipasi dalam penelitian ini.

Banjar,…………………….2013

Paraf

(Responden)

KUESIONER

PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP MOTIVASI

PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK UNTUK MENJALANI

HEMODIALISA DI RSUD KOTA BANJAR

I. PETUNJUK PENGISIAN

A. Kuesioner ini terdiri dari motivasi dan dukungan keluarga

untuk pasien gagal ginjal kronik untuk menjalani hemodialisia.

B. Pastikan jawaban yang Bapak/Ibu, Saudara/I berikan benar–

benar jujur dan disesuaikan dengan kenyataan.

C. Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia dengan memberikan

tanda silang ( X ) ditempat yang telah disediakan. Jika ingin

memperbaiki beri tanda ( = ) ditanda silang pada jawaban yang

salah.

D. Perlu Bapak/Ibu, Saudara/I ketahui bahwa jawaban untuk setiap

pernyataan tidak ada yang benar atau salah.

II. KUESIONER A

Data karakteristik individu pasien gagal ginjal kronik

1. Umur

( ) 20-30 tahun ( ) 31-40 tahun

( ) 41-50 tahun ( ) >51 tahun

2. Jenis Kelamin

( ) Pria ( ) Wanita

3. Status Perkawinan

( ) Menikah ( ) Tidak menikah

( ) Janda ( ) Duda

( ) Lain-lain

4. Pendidikan

( ) SD ( ) SMP

( ) SMA ( ) Perguruan tinggi

( ) Tidak bersekolah

5. Agama

( ) Islam ( ) Kristen

( ) Katolik ( ) Hindu

( ) Budha ( ) Lainnya

6. Lama hemodialisa

( ) Kurang dari 1 tahun ( ) 1-2 tahun

( ) 2-3 tahun ( ) 3-4 tahun

( ) 4-5 tahun ( ) >5 tahun

7. Pembayaran hemodialisa di RSUD Kota Banjar

( ) Cash ( ) SKTM

( ) Jamkesmas ( ) Askes

( ) Lainnya

8. Penghasilan keluarga perbulan

( ) < Rp. 1.000.000,-

( ) Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000,-

( ) Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000,-

( ) > Rp.6.000.000,-

9. Asal penghasilan keluarga

( ) Ayah ( ) Ibu

( ) Suami ( ) Istri

( ) Anak ( ) Kakak

( ) Kakek ( ) Nenek

( ) Saya Sendiri ( ) Lain-lain

10. Pekerjaan saat ini

( ) Tidak bekerja ( ) Wiraswasta

( ) PNS ( ) Medis

( ) Karyawan swasta ( ) Lain-lain

11. Jarak Rumah sakit dengan runah

( ) 1-5 kilometer ( ) 5-10 kilometer

( ) 10-20 kilometer ( ) >20 kilometer

12. Keluarga yang selalu menemani saat menjalani hemodialisa

( ) Ayah ( ) Ibu

( ) Kakak ( ) Adik

( ) Istri ( ) Suami

( ) Teman ( ) Anak

( ) Menantu ( ) Tidak ditemani

( ) Lain-lainnya

13. Suku bangsa

( ) Betawi ( ) Jawa

( ) Sunda ( ) Batak

( ) Aceh ( ) Padang

( ) China ( ) Lain-lain

KUESIONER (DUKUNGAN KELUARGA)

Petunjuk : berilah tanda (X) pada jawaban yang saudara pilih sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya.

1. Sangat Tidak Setuju (STS)

2. Tidak Setuju ( TS )

3. Setuju ( S )

4. Sangat Setuju ( SS )

No PERNYATAAN STS TS S SS

1 Keluarga selalu memberikan dana untuk saya yang sedang cuci darah.

2 Keluarga saya selalu mengingatkan tentang kondisi gagal ginjal saya apabila saya ingin melakukan sesuatu yang dapat berakibat buruk bagi saya.

3 Keluarga selalu ada di setiap saya butuhkan.

4 Semangat dari keluarga selalu diberikan bagi saya bila cuci darah.

5 Keluarga selalu memberikan nasehat apabila saya mulai menyerah dengan cuci darah.

6 Keluarga saya selalu mencari informasi mengenai cuci darah.

7 Keluarga selalu memberikan makanan yang disesuaikan dengan kondisi saya

8 Apabila saya merasa tidak berarti, keluarga mengingatkan saya bahwa saya lebih baik dibandingkan dengan pasien lain untuk cuci darah.

9 Saya selalu ditemani keluarga bila kontrol ke dokter ginjal/ dokter spesialis dalam.

10 Keluarga saya mengajarkan apabila ada masalah dalam cuci darah, saya diharuskan berdoa dan tenang.

KUESIONER (MOTIVASI)

Petunjuk : berilah tanda (X) pada jawaban yang saudara pilih sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya.

1. Sangat Tidak Setuju (STS)

2. Tidak Setuju ( TS )

3. Setuju ( S )

4. Sangat Setuju ( SS )

No PERNYATAAN STS TS S SS

1 Makan adalah kebutuhan saya yang paling utama dalam kehidupan ini

2 Hidup saya harus dibantu dengan cuci darah rutin seumur hidup

3 Saya masih bisa melakukan pekerjaan sesuai yang saya minati dan senangi

4 Saya selalu rutin cuci darah rutin karena keinginan saya sendiri

5 Saya melakukan cuci darah karena teman – teman menganjurkan saya cuci darah rutin.

6 Saya berusaha menghargai hidup dengan semangat.

7 Keinginan minum bukan merupakan kebutuhan saya yang paling utama.

8 Motivasi paling utama untuk cuci darah saya berasal dari keluarga saya.

9 Keinginan hidup saya kuat sehingga segala hal yang membahayakan saya dengan kondisi cuci darah akan saya hindari.

10 Walau menyakitkan bila cuci darah tetapi ini adalah keinginan dari diri saya untuk hidup