Upload
ns-gunawan-muhaemin-skep
View
6
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
contoh
Citation preview
LAMPIRAN-LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
PEMBIMBING
Hal permohonan menjadi responden
Kepada YTH
Seluruh Bapak/Ibu yang menjalani Hemodialisa
Di RSUD Kota Banjar
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa program S1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putera Banjar:
Nama : GUNAWAN MUHAEMIN
NIM : 4002010015
Akan melaksanakan penelitian yang berjudul “ PENGARUH DUKUNGAN
KELUARGA TERHADAP MOTIVASI PASIEN GAGAL GINJAL
KRONIK UNTUK MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD KOTA
BANJAR “.
Sehubungan dengan penelitian tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/ibu,
Saudara/I menjadi responden untuk saya amati. Semua data dan informasi yang
Bapak/Ibu , saudara/I berikan akan tetap terjaga kerahasiaannya dan digunakan
untuk kepentingan penelitian dan tidak akan menimbulkan akibat yang
merugikan.
Penelitian ini akan bermanfaat jika Bapak/Ibu, Saudara/i berpartisipasi.
Apabila Bapak/Ibu, Sudara/I bersedia menjadi responden dalam penelitian ini,
mohon menandatangani lembar persetujuan.
Banjar,…………………….2013
Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya telah membaca penjelasan mengenai penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi Pengaruh dukungan keluarga terhadap motivasi pasien
gagal ginjal kronik untuk menjalani hemodialisa di RSUD Kota Banjar yang
dilakukan oleh mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putera Banjar
yang bernama Gunawan Muhaemin (NIM 4002010015).
Saya memahami tujuan dan manfaat penelitian ini. Saya mengerti dan percaya
bahwa peneliti akan menghargai dan menunjang tinggi hak–hak saya sebagai
responden serta menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif
bagi saya.
Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, maka saya menyatakan kesediaan
untuk menjadi responden dan turut berpartisipasi dalam penelitian ini.
Banjar,…………………….2013
Paraf
(Responden)
KUESIONER
PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP MOTIVASI
PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK UNTUK MENJALANI
HEMODIALISA DI RSUD KOTA BANJAR
I. PETUNJUK PENGISIAN
A. Kuesioner ini terdiri dari motivasi dan dukungan keluarga
untuk pasien gagal ginjal kronik untuk menjalani hemodialisia.
B. Pastikan jawaban yang Bapak/Ibu, Saudara/I berikan benar–
benar jujur dan disesuaikan dengan kenyataan.
C. Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia dengan memberikan
tanda silang ( X ) ditempat yang telah disediakan. Jika ingin
memperbaiki beri tanda ( = ) ditanda silang pada jawaban yang
salah.
D. Perlu Bapak/Ibu, Saudara/I ketahui bahwa jawaban untuk setiap
pernyataan tidak ada yang benar atau salah.
II. KUESIONER A
Data karakteristik individu pasien gagal ginjal kronik
1. Umur
( ) 20-30 tahun ( ) 31-40 tahun
( ) 41-50 tahun ( ) >51 tahun
2. Jenis Kelamin
( ) Pria ( ) Wanita
3. Status Perkawinan
( ) Menikah ( ) Tidak menikah
( ) Janda ( ) Duda
( ) Lain-lain
4. Pendidikan
( ) SD ( ) SMP
( ) SMA ( ) Perguruan tinggi
( ) Tidak bersekolah
5. Agama
( ) Islam ( ) Kristen
( ) Katolik ( ) Hindu
( ) Budha ( ) Lainnya
6. Lama hemodialisa
( ) Kurang dari 1 tahun ( ) 1-2 tahun
( ) 2-3 tahun ( ) 3-4 tahun
( ) 4-5 tahun ( ) >5 tahun
7. Pembayaran hemodialisa di RSUD Kota Banjar
( ) Cash ( ) SKTM
( ) Jamkesmas ( ) Askes
( ) Lainnya
8. Penghasilan keluarga perbulan
( ) < Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000,-
( ) Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000,-
( ) > Rp.6.000.000,-
9. Asal penghasilan keluarga
( ) Ayah ( ) Ibu
( ) Suami ( ) Istri
( ) Anak ( ) Kakak
( ) Kakek ( ) Nenek
( ) Saya Sendiri ( ) Lain-lain
10. Pekerjaan saat ini
( ) Tidak bekerja ( ) Wiraswasta
( ) PNS ( ) Medis
( ) Karyawan swasta ( ) Lain-lain
11. Jarak Rumah sakit dengan runah
( ) 1-5 kilometer ( ) 5-10 kilometer
( ) 10-20 kilometer ( ) >20 kilometer
12. Keluarga yang selalu menemani saat menjalani hemodialisa
( ) Ayah ( ) Ibu
( ) Kakak ( ) Adik
( ) Istri ( ) Suami
( ) Teman ( ) Anak
( ) Menantu ( ) Tidak ditemani
( ) Lain-lainnya
13. Suku bangsa
( ) Betawi ( ) Jawa
( ) Sunda ( ) Batak
( ) Aceh ( ) Padang
( ) China ( ) Lain-lain
KUESIONER (DUKUNGAN KELUARGA)
Petunjuk : berilah tanda (X) pada jawaban yang saudara pilih sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.
1. Sangat Tidak Setuju (STS)
2. Tidak Setuju ( TS )
3. Setuju ( S )
4. Sangat Setuju ( SS )
No PERNYATAAN STS TS S SS
1 Keluarga selalu memberikan dana untuk saya yang sedang cuci darah.
2 Keluarga saya selalu mengingatkan tentang kondisi gagal ginjal saya apabila saya ingin melakukan sesuatu yang dapat berakibat buruk bagi saya.
3 Keluarga selalu ada di setiap saya butuhkan.
4 Semangat dari keluarga selalu diberikan bagi saya bila cuci darah.
5 Keluarga selalu memberikan nasehat apabila saya mulai menyerah dengan cuci darah.
6 Keluarga saya selalu mencari informasi mengenai cuci darah.
7 Keluarga selalu memberikan makanan yang disesuaikan dengan kondisi saya
8 Apabila saya merasa tidak berarti, keluarga mengingatkan saya bahwa saya lebih baik dibandingkan dengan pasien lain untuk cuci darah.
9 Saya selalu ditemani keluarga bila kontrol ke dokter ginjal/ dokter spesialis dalam.
10 Keluarga saya mengajarkan apabila ada masalah dalam cuci darah, saya diharuskan berdoa dan tenang.
KUESIONER (MOTIVASI)
Petunjuk : berilah tanda (X) pada jawaban yang saudara pilih sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.
1. Sangat Tidak Setuju (STS)
2. Tidak Setuju ( TS )
3. Setuju ( S )
4. Sangat Setuju ( SS )
No PERNYATAAN STS TS S SS
1 Makan adalah kebutuhan saya yang paling utama dalam kehidupan ini
2 Hidup saya harus dibantu dengan cuci darah rutin seumur hidup
3 Saya masih bisa melakukan pekerjaan sesuai yang saya minati dan senangi
4 Saya selalu rutin cuci darah rutin karena keinginan saya sendiri
5 Saya melakukan cuci darah karena teman – teman menganjurkan saya cuci darah rutin.
6 Saya berusaha menghargai hidup dengan semangat.
7 Keinginan minum bukan merupakan kebutuhan saya yang paling utama.
8 Motivasi paling utama untuk cuci darah saya berasal dari keluarga saya.
9 Keinginan hidup saya kuat sehingga segala hal yang membahayakan saya dengan kondisi cuci darah akan saya hindari.
10 Walau menyakitkan bila cuci darah tetapi ini adalah keinginan dari diri saya untuk hidup