Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian Pengaruh Pursed Lip ...repository.poltekkes-denpasar.ac.id/2377/9/LAMPIRAN.pdf · Cuci tangan. 80 POST INTERAKSI 1. Mengelola alat yang telah

71

Lampiran 1

Jadwal Kegiatan Penelitian

Pengaruh Pursed Lip Breathing Exercise terhadap

Arus Puncak Ekspirasi Pada Pasien Asma

di IGD RSUD Klungkung Tahun 2019

No Kegiatan Bulan

Februari Maret April Mei Juni

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal

2 Seminar Proposal

3 Revisi Proposal

4 Pengurusan Izin Penelitian

5 Pengumpulan Data

6 Pengolahan Dan Analisis Data

7 Penyusunan Laporan

8 Sidang Hasil Penelitian

9 Revisi Laporan

10 Pengumpulan Skripsi

72

Lampiran 2

Anggaran Penelitian Pengaruh Pursed Lip Breathing Exercise

terhadap Arus Puncak Ekspirasi Pada Pasien Asma

di IGD RSUD Klungkung Tahun 2019

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai berikut:

No Kegiatan Rincian Biaya

1 Tahap Persiapan

a. Penyusunan Proposal

b. Penggandaan Proposal

c. Revisi Proposal

4 buah

4 buah

Rp. 40.000,00

Rp. 40.000,00

Rp 300.000,00

Rp 160.000,00

Rp. 160.000,00

2 Tahap Pelaksanaan

a. Pengurusan ijin

b. Alat Peak Flow Meter

c. Alkohol swab

d. Penggandaan lembar

pengumpulan data

e. Penggandaan lembar

inform consent

f. Transportasi dan Ako-

modasi

g. Pengolahan data dan

Analisis data

1 buah

1 box

22 lembar

88 lembar

Rp. 500.000,00

Rp. 20.000,00

Rp. 300,00

Rp. 300.000

Rp. 300.000,00

Rp 500.000,00

Rp. 20.000,00

Rp.6.600,00

Rp.27.000,00

Rp.100.000,00

rp Rp. 100.000,00

3 Tahap Akhir

a. Penyusunan Laporan

b. Penggandaan Laporan

c. Revisi Laporan

d. Jilid Laporan

4 buah

4 buah

8 exp

Rp. 50.000,00

Rp. 50.000,00

Rp. 15.000/exp

Rp 200.000,00

Rp 200.000,00

Rp 200.000,00

Rp. 120.000,00

Jumlah Rp 2.653.600,00

73

Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Saudara/I Calon Responden

Di-

IGD RSUD Klungkung

Dengan hormat,

Saya mahasiswa D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar semester

VIII bermaksud mengadakan penelitian tentang “Pengaruh Pursed Lip Breathing

Exercise terhadap Arus Puncak Ekspirasi Pada pasien Asma di IGD RSUD Klungkung

Tahun 2019”, sebagai persyaratan untuk menyelesaikan program studi D-IV

Keperawatan. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaan

bapak/ibu/saudaa untuk menjadi responden yang merupakan sumber informasi bagi

peneliti.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas partisipasinya, kami ucapkan

terimakasih.

Denpasar, ………….2019

Peneliti

Luh Putu Ari Anggari

NIM. P07120215024

74

Lampiran 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Bapak/ Ibu/Saudara/Adik, Kami meminta kesediannya untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat

sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama

dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pursed lip breathing

exercise terhadap arus puncak ekspirasi pada pasien asma di IGD RSUD Klungkung

Tahun 2019. Jumlah peserta sebanyak 22 orang dengan syaratnya yaitu pasien asma

yang bersedia menjadi responden, pasien asma dengan umur 22-70 tahun, pasien asma

dengan tinggi badan 150-172 cm, pasien asma dengan mendapat pengobatan awal

terapi nebulisasi, pasien asma yang tidak merokok atau mempunyai riwayat merokok,

pasien asma yang tidak memiliki infeksi sekunder ( tbc, pneumonia), pasien asma yang

Judul Pengaruh Pursed Lip Breathing Exercise Terhadap Arus

Puncak Ekspirasi Pada Pasien Asma di IGD RSUD

Klungkung Tahun 2019

Peneliti Utama Luh Putu Ari Anggari

Institusi Politeknik Kesehatan Denpasar

Lokasi Penelitian IGD RSUD Klungkung

Sumber pendanaan Swadana

75

tidak mengalami penurunan kesadaran. Peserta akan diukur nilai arus puncak ekspirasi

dengan menggunakan alat peak flow meter. Pengukuran nilai arus puncak ekspirasi

dilakukan sebanyak dua kali yakni setelah dilakukan terapi nebulisasi dan setelah

mendapatkan latihan pernapasan. Latihan pernapsan pursed lip diberikan selama 3

siklus dimana satu siklus terdiri dari 10 kali melakukan pernapasan. Latihan ini

dilakukan selama 7 menit sudah termasuk jeda selama 1 menit disetiap siklus.

Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat kepada

peserta penelitian. Tetapi dapat memberi gambaran informasi yang lebih banyak

tentang latihan pernapasan pursed lip. Mungkin awal laihan pursed lip sulit dilakukan.

Latihan pernapasan ini tidak menimbulkan risiko dan efek samping. Apabila pasien

mengalami sesak bertambah saat latihan pernapasan maka latihan akan dihentikan dan

akan diberikan penanganan medis untuk mengurangi sesak seperti pemberian oksigen

dan brokodilator oleh tenaga medis di IGD RSUD Klungkung. Jika latihan dilakukan

dengan benar sesuai prosedur latihan pursed lip breathing exercise, latihan ini akan

membantu mengurangi sesak napas , meningkatkan nilai arus puncak ekspirai sehingga

dapat meningkatkan fungsi ventilasi paru.

Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan imbalan

sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini. Kompensasi lain yaitu

peneliti akan memberikan apresiasi berupa snack kepada peserta penelitian ini. Peneliti

menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan menyimpannya dengan

baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

76

Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat sukarela.

Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan

pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada

sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk berhenti sebagai peserta peneltian

tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Adik diminta untuk

menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai

*Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/Ibu/Saudara/Adik benar-benar memahami

tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan diberi Salinan persetujuan yang

sudah ditanda tangani ini.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat

mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan

dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara/Adik.

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi

peneliti : Luh Putu Ari Anggari dengan no HP 081933116288.

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa

Bapak/Ibu/Saudara/Adik telah membaca, telah memahami dan telah mendapat

kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui

untuk menjadi peserta *penelitian/Wali.

Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,

77

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

______________________

(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna grahita,

pasien dengan kesadaran kurang – koma)

Peneliti

__________________________________ __________________

Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila

Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak

dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini

(misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)

Catatan:

Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.

Saksi:

Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan

benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk

menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela.

___________________________________________________

__________________

Nama dan Tanda tangan saksi

Tanggal

(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan

kosong)

78

Lampiran 5

PROSEDUR PENGUKURAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI

MENGGUNAKAN PEAK FLOW METER

Mengukur Arus Puncak Ekspirasi Menggunakan

Peak Flow Meter

Pengertian Kecepatan aliran ekspirasi puncak (peak expiratory flow rate atau

PEFR) merupakan titik yang dicapai selama ekspirasi maksimal dan

titik ini dapat mengidentifikasikan apabila terjadi perubahan ukuran

jalan napas.

Tujuan Untuk pasien dengan obstruksi jalan nafas, pengukuran arus puncak

ekspirasi memberikan data obektif tentang beratnya obstruksi jalan

napas.

Prosedur Kerja PRA INTERAKSI

1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien

2. Persiapan alat: peak flow meter, gaas, alkohol 90%

INTERAKSI

Tahap Orientasi

1. Memberikan salam, panggil klien dengan nama yang

disukai.

2. Memperkenalkan diri

3. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan.

4. Mendekatkan alat

5. Mencuci tangan

79

Tahap Kerja

1. Tempatkan indikator pada angka skala dasar

2. Meminta klien duduk dengan tegak

3. Meminta klien untuk menarik napas dalam

4. Meminta klien untuk meletakkan alat pada mulut dan

katupkan bibir di sekeliling mouthpiece

5. Minta klien untuk meniup dengan tenaga maksimal(secara

cepat dan kuat) segera setelah bibir dikatupkan dan pastikan

tidak ada kebocoran.

6. Baca skala yang ditunjuk jarum pada alat peak flow meter

7. Minta klien untuk mengulangi langkah dua sampai lima dua

kali dan gunakan nilai tertinggi sebagai hasil pemeriksaan

APE.

8. Mencatat hasil pengukuran arus puncak ekspirasi responden

di lembar rekapitulasi nilai arus puncak ekspirasi.

9. Berdasarkan jenis kelamin, umur dan tinggi badan sampel

penelitian, dibaca nilai APE prediksi pada table nilai normal

APE untuk orang Indonesia (table terlampir)

10. Presentase nilai APE diukur dengan membandingkan nilai

ukur dengan nilai prediksi dengan menggunakan rumus

Persentase APE = 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐴𝑃𝐸 𝑈𝑘𝑢𝑟 (𝐿/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡)

𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐴𝑃𝐸 𝑃𝑟𝑒𝑑𝑖𝑘𝑠𝑖 x 100%

Tahap Terminasi

1. Evaluasi hasil kegiatan

2. Berikan reinforcement positif pada klien

3. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik (mengucapkan salam)

4. Cuci tangan.

80

POST INTERAKSI

1. Mengelola alat yang telah dipakai

2. Mencuci tangan

3. Mencatat hasil tindakan dan respon klien dalam catatan

Sumber : (Francis, 2011). Penilaian Respirasi. In Perawatan Respirasi (p.223). Jakarta :

Erlangga.

81

Lampiran 6

NILAI NORMAL ARUS PUNCAK EKSPIRASI

Sumber : Djojodibroto, Darmanto. 2014. Respirologi (Respiratoty Medicine). Jakarta : EGC

82

Sumber : Djojodibroto, Darmanto. 2014. Respirologi (Respiratoty Medicine). Jakarta : EGC

83

Lampiran 7

PROSEDUR PEMBERIAN PURSED LIP BREATHING EXERCISE

PURSED LIP BREATHING EXERCISE

NO DOKUMEN

NO REVISI HALAMAN

PENGERTIAN Latihan pernapsan dengan menghirup udara melalui hidung

dan mengeluarkan udara dengan cara bibir yang lebih

dirapatkan dengan waktu ekspirasi lebih panjang.

TUJUAN 1. Membantu pasien memperbaiki transport oksigen

2. Menginduksi pola napas lambat dan dalam , membantu

pasien untuk mengontrol pernapasan

3. Mencegah kolaps dan melatih otot ekspirasi untuk

memperpanjang ekhalasi

4. Meningkatkan tekanan jalan napas selama ekspirasi dan

mengurangi jumlah udara yang terjebak

INDIKASI 1. Klien post operasi dengan keluhan nyeri atau dengan

mobilitas terbatas

2. Dipsnea saat istirahat atau aktivitas minimal

3. Ketidakmampuan untuk melakukan ADL akibat dispnea

4. Klien dengan pola pernapasan tidak efisien seperti

bronchitis kronis.

KONTRAINDIKASI 1. Klien dengan asma parah yang ditandai dengan

hiperinflasi paru

84

2. Klien dengan pernapasan paradoksal

3. Peningkatan usaha untuk melakukan inspirasi dan

peningkatan dispnea selama melakukan pernapsan pursed

lip.

PERSIAPAN ALAT 1. Bed/tempat tidur

2. Kursi (apabila melakukan dengan posisi duduk)

3. Stopwatch

PERSIAPAN

PERAWAT

1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada

2. Mencuci tangan

3. Menempatkan alat di dekat klien dengan benar

PERSIAPAN

KLIEN

1. Klien diberi penjelasan hal-hal yang akan dilakukan

2. Posisi diatur dalam keadaan tidur atau duduk. Jika pasien

dalam keadaan tidur, atur posisi semifowler

3. Ukur RR klien (normal 16-20 x/menit)

PROSEDUR 1. Lakukan verifikasi data sebelumnya bila ada

2. Tempatkan alat di dekat klien dengan benar

3. Berikan salam sebagi pendekatan terapeutik

4. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga

/klien

5. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman

6. Sebelum melakukan pursed lip breathing, ajarkan

terlebih dahulu teknik pernapasan abdominal pada pasien

7. Letakkan satu tangan diatas dada dan tangan yang lain

dibawah tulang iga (diatas abdomen). Hal ini akan

membuat klien merasakan pergerakan diafragma selama

pernapasan.

8. Napaslah dengan lambat dan dalam melalui hidung,

biarkan abdomen menonjol sebesar mungkin

85

9. Kontraksikan otot abdomen, dan keluarkan napas

melalui bibir yang dirapatkan secara perlahan. Tangan

yang berada diatas dada, sebisa mungkin tidak bergerak

untuk memastikan tidak adanya kontraksi otot intercostal

10. Setelah pasien bias melakukan pernapasan abdominal

dengan abenar, lanjutkan untuk melatih pasien

melakukan pernapasan pursed lip breathing

11. Instruksikan pasien untuk menghirup napas (seperti

teknik pernapasan abdominal) melalui hidung sambil

menghitung sampai 3 seperti saat menghirup wangi dari

bunga mawar.

12. Instruksikan pasien untuk menghembuskan dengan

lambat dan rata melalui bibir yang dirapatkan sambil

mengecangkan otot-otot abdomen ( merapatkan bibir

meningkatkan tekanan intratrakeal, menghembuskan

melalui mulut memberikan tahanan lebih sedikit pada

udara yang dihembuskan.

13. Hitung hingga 7 sambil memperpanjang ekspirasi

melalui bibir yang dirapatkan seperti sedang meniup

lilin.

Klien dalam posisi duduk

1. Instruksikan klien untuk duduk dengan nyaman, lutut

ditekuk dan bahu, kepala serta leher dalam keadaan

rileks.

2. Lipat tangan diatas abdomen

3. Hembuska napas melaui bibir yang dirapatkan smbil

menghitung hingga 7 (lakukan seperti no 11-13)

86

EVALUASI 1. Kaji respon verbal pasien setelah melakukan latihan

2. Kaji respon non verbal pasien setelah melakukan

latihan

TERMINASI 1. Berikan reinforcement positif pada pasien setelah

melakukan latihan

2. Kontrak waktu untuk latihan selanjutnya

HASIL

1. Catat tanggal dan jam pemberian tindakan

2. Catat respon klien vebal dan nonverbal

3. Nama dan paraf perawat

HAL HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

Hentikan tindakan apabila klien lelah, dan mulai lagi tindakan setelah jeda

istirahat selama 1 menit.

87

Lampiran 8

LEMBAR INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

Judul Penelitian : Pengaruh Pursed Lip Breathing Exercise terhadap

Arus Puncak Ekspirasi Pada pasien Asma di IGD RSUD Klungkung Tahun 2019

Kode Responden :

Tanggal pengisian :

A. Data Umum Responden

A. Umur : ………tahun

B. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

C. Tinggi Badan : ………cm

B. Nilai Arus Puncak Ekspirasi Pre :

C. Nilai Arus Puncak Ekspirasi Post :

88

Lampiran 9

LEMBAR REKAPITULASI

NILAI ARUS PUNCAK EKSPIRASI PASIEN ASMA

No

Responden

Data

Personal Arus Puncak Ekspirasi

Inisial Jenis

Kelamin

Umur

(tahun)

TB

(cm)

Pre test

L/menit

Post test

L/menit

Selisih

pre dan

post test

1. Tn. WS L 60 162 190 200 10

2. Tn. MA L 53 160 220 230 10

3. Ny. NS P 27 156 220 230 10

4. Tn. B L 39 168 340 370 30

5. Tn. RS L 53 166 230 240 10

6. Ny. WS P 34 156 180 190 10

7. Tn. JA L 39 170 390 410 20

8. Ny. WT P 59 150 100 120 20

9. Ny. MS P 34 154 210 220 10

10. Ny. SL P 28 156 230 240 10

11. Tn. SA L 46 168 290 300 10

12. Ny. SA P 22 152 230 260 30

13. Ny. NA P 33 156 190 200 10

14. Ny. AD P 23 154 250 260 10

15. Ny. KB P 39 160 180 200 20

16. Ny.KS P 39 154 250 250 0

17. Tn. ND L 48 164 320 330 10

18. Ny. KS P 38 155 190 200 10

19. Ny.NR P 55 152 160 160 0

20. Tn. WS L 47 160 250 260 10

21. Tn.SN L 50 166 240 240 0

22. Ny. AS P 22 156 300 310 10

89

Lampiran 10

LEMBAR ANALISA DATA NILAI ARUS PUNCAK EKSPIRASI PASIEN ASMA

No

Responden

Analisis

Nilai Arus Puncak Ekspirasi

Nilai

Prediksi

APE

Pre

Test

APE Pre

Test

(%)

Keterangan APE

Post

Test

APE Post

Test (%)

Keterangan Selisih

Pre dan

Post Test

(%)

Keterangan

1 480 190 39,58 Zona merah 200 41,66 Zona merah 2,08 Meningkat

2 541,2 220 40,65 Zona merah 230 42,49 Zona merah 1,84 Meningkat





7 672,6 390 57,98 Zona merah 410 60,95 Zona kuning 2,97 Meningkat


9 420 210 50 Zona merah 220 52,38 Zona merah 2,38 Meningkat



12 405,6 230 56,70 Zona merah 260 64,10 Zona kuning 7,40 Meningkat


14 415,2 250 60,21 Zona kuning 260 62,62 Zona kuning 2,41 Meningkat


16 415,2 250 60,21 Zona kuning 250 60,21 Zona kuning 0,00 Tetap



19 361,8 160 44,22 Zona merah 160 44,22 Zona merah 0,00 Tetap

90


604,2 240 39,72 Zona merah 240 39,72 Zona merah 0,00 Tetap

22 422,4 300 71,02 Zona kuning 310 73,39 Zona kuning 2,37 Meningkat

Keterangan :

1. Zona hijau bila nilai APE > 80% sampai 100% : fungsi paru baik

2. Zona kuning bila nilai APE > 60% sampai 80% : mulai terjadi penyempitan saluran respirasi

3. Zona merah bila nilai APE ≤ 60% : saluran respirasi besar telah menyempit

91

Lampiran 11

HASIL ANALISA DATA

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid laki-laki 9 40.9 40.9 40.9

perempuan 13 59.1 59.1 100.0

Total 22 100.0 100.0

Umur

Statistic Std. Error

Umur Mean 40.36 2.527

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 35.11

Upper Bound 45.62

5% Trimmed Mean 40.30

Median 39.00

Variance 140.433

Std. Deviation 11.850

Minimum 22

Maximum 60

Range 38

Interquartile Range 19

Skewness .006 .491

Kurtosis -1.035 .953

92

Tinggi Badan


Tinggi Badan Mean 158.82 1.267


Mean

Lower Bound 156.18

Upper Bound 161.45


Median 156.00

Variance 35.299


Minimum 150

Maximum 170

Range 20

Interquartile Range 11

Skewness .496 .491

Kurtosis -.996 .953

APE pre test


Nilai APE pre test Mean 48.2014 1.99427


Mean

Lower Bound 44.0540

Upper Bound 52.3487


Median 45.4550

Variance 87.497


Minimum 29.81

Maximum 71.02

Range 41.21

Interquartile Range 13.62

Skewness .497 .491

Kurtosis .398 .953

93

APE post test


Nilai APE post test Mean 50.6986 2.01945


Mean

Lower Bound 46.4990

Upper Bound 54.8983


Median 47.4450

Variance 89.720


Minimum 35.77

Maximum 73.39

Range 37.62

Interquartile Range 13.35

Skewness .636 .491

Kurtosis -.109 .953

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig. (2-

tailed) Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence Interval

of the Difference

Lower Upper

Pair 1 Nilai APE pre test -

Nilai APE post test -2.49727 1.78440 .38044 -3.28843 -1.70611 -6.564 21 .000

94

lAMPIRAN 12

BLANKO BIMBINGAN

95

96

97

98

99

LAMPIRAN 13

SURAT IJIN PENELITIAN

100

101

102

103

104

105

Documents

Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian Pengaruh Pursed Lip ...repository.poltekkes-denpasar.ac.id/2377/9/LAMPIRAN.pdf · Cuci tangan. 80 POST INTERAKSI 1. Mengelola alat yang telah