Lampiran 1

SURAT IJIN SURVEI AWAL PENELITIAN

60

Lampiran 2

SURAT IJIN SURVEI AWAL PENELITIAN

61

Lampiran 3

SURAT IJIN PENELITIAN

62

Lampiran 4

SURAT IJIN PENELITIAN

63

Lampiran 5

LEMBAR KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian:

1) Semua pertanyaan harus dijawab.

2) Di isi sesuai dengan data diri anda

3) Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.

1) Usia ibu :

2) Pendidikan ibu :

3) Pekerjaan :

4) Nama anak :

5) Jenis Kelamin :

6) Usia anak : tahun

64

Lampiran 6

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wirda Ayu Lestari

NRP : 9103010014

Adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya

Mandala Surabaya, akan melakukan penelitian dengan judul: “Faktor-

Faktor Penyebab Diare Pada Balita Di Wilayah Dinoyo RW III”.

Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu menjadi

responden dalam penelitian tersebut. Adapun hal-hal yang perlu Bapak/Ibu

ketahui adalah:

1) Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah faktor yang

paling dominan dalam kejadian diare pada balita.

2) Manfaat penelitian ini adalah rang tua atau keluarga dapat mengenal

faktor penyebab diare sehingga angka kejadian diare pada balita dapat

menurun.

3) Identitas Bapak/Ibu akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti dan

hanya data yang Bapak/Ibu isikan yang akan digunakan demi

kepentingan penelitian.

4) Penelitian ini tidak akan memungut biaya apapun dari Bapak/Ibu.

5) Kerahasiaan informasi yang diberikan Bapak/Ibu dijamin oleh peneliti

karena haya kelompok data tertentu saja yang akan dilaporkan sebagai

hasil penelitian.

6) Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani

lembar persetujuan dan mengisi kuesioner yang telah saya siapkan,

dan jika keberatan, Bapak/Ibu tidak akan dipaksa menjadi responden

dalam penelitian ini.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan

partisipasi Bapak/Ibu sekalian saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Wirda Ayu Lestari

NRP.9103010014

65

Lampiran 7

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa telah

mendapatkan informasi tentang rencana penelitian dan bersedia menjadi

peserta atau responden penelitian yang dilakukan oleh Wirda Ayu Lestari.

Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala

Surabaya yang berjudul “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Diare

Pada Balita Di Wilayah Dinoyo RW III”.

Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari

siapapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kode Responden:

Tanda Tangan:

Tanggal:

Peneliti:

Tanda tangan:

66

Lampiran 8

LEMBAR KUISIONER WAWANCARA

Petunjuk pengisian:

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda

centang (√ ) pada kolom jawaban yang telah di sediakan.

2. Semua jawaban harus dijawab.

3. Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti, dapat ditanyakan

kepada peneliti.

No Pernyataan Jawaban

Ya Tidak Skor

Faktor Sanitasi Lingkungan

1. Sumber air bersih

keluarga diperoleh dari

PDAM.

2. Air yang digunakan

keluarga berbau, berasa

dan keruh.

3. keluarga menggunakan

jamban/wc jongkok

4. Jamban keluarga sering

dimasuki tikus atau

kecoak.

5. Jarak tempat pembuangan

sampah dengan rumah

adalah ± 5 meter.

6. Saluran pembuangan air

limbah dari kamar

mandi/jamban adalah

terbuka.

67

7. Keluarga tidak

mempunyai saluran

pembuangan limbah atau

selokan sendiri.

Faktor Perilaku Orang Tua

8. Orang tua tidak pernah

membiasakan anak

mencuci tangan sebelum

makan.

9. Orang tua membiasakan

mencuci tangan setelah

buang air besar.

10. Mencuci tangan anak

sebelum makan hanya

pada saat tangan tampak

kotor.

11. Dalam menyiapkan

makanan, tidak harus

selalu mencuci tangan

terlebih dahulu.

12. Botol susu anak dicuci 1

kali sehari.

13. Orang tua membiarkan

anak memasukan tangan

ke mulut.

14. Orang tua menjaga

kebersihan peralatan

makan dan minum yang

digunakan.

Faktor Nutrisi

15. Makanan yang disajikan

di atas meja selalu dalam

keadaan terbuka.

16. Bahan makanan sebelum

dimasak dicuci terlebih

dahulu.

68

17. Keluarga mengkonsumsi

makanan yang sehat dan

segar setiap hari.

18. Keluarga suka

mengkonsumsi makanan

setengah matang.

19. Makanan yang dimakan

keluarga pernah di

hinggapi oleh lalat.

20. Keluarga pernah

mengkonsumsi makanan

sisa kemarin.

21. Anak sering

mengkonsumsi makanan

pedas dan asam

69

70

71

Rekapitulasi Jawaban Kuisioner Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Diare Pada Balita

Di Wilayah Dinoyo RW III

72

73