29

LAMPIRAN 1.A

LN 3

USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI

LINGKUP PERTANIAN

1. Nama : 2. NIP : 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. PNS :

Thn 5. Jabatan : 6. Instansi : 7. Alamat Kantor

Telp.

: 8. Alamat Rumah

Telp.

:

9. Pendidikan Terakhir

Jurusan

Tempat

Tahun

10. Riwayat latihan didalam negeri (mulai dari yang paling akhir) Jurusan 1. 2. 3.

Waktu 1. 2. 3.

Tempat 1. 2. 3.

11. Kemampuan berbahasa inggris 12. Bidang studi yang diambil a. TOEFL b. Aligu c. EPT d. Lain-lain

: : : :

a. Program b. Jurusan /

Bidang c. Sponsor/

Bidang

: ::

(S2/S3)

13. Rencana penempatan setelah selesai studi :

14. Alasan pengambilan bidang studi :

30

Jabatan Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Yang diusulkan

2. Yang mengusulkan *)

Mengetahui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Sekretaris Unit Eselon I

2. Kepala Pusbangdiktan

Menyetujui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Kepala Biro Organisasi

dan Kepegawaian

*) - Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Propinsi,

Sekretaris Daerah Kabupaten / Kota

- Bagi pegawai Departemen Pertanian didaerah ditandatangani oleh Kepala UPT

31

LAMPIRAN 1.B

LN 4

SURAT PERJANJIAN

TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a : N I P : Jabatan : Instansi : Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian akan memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri Pertama No. 224/MP/1961 tanggal 16 Mei 1961 dan berjanji pula, bahwa saya akan menghindarkan segala rupa perbuatan yang dicela baik sebagai Pegawai – Pelajar, maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar utang-utang) dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu perbuatan yang harus dicela itu, kepada saya dapat diberikan sesuatu hukuman jabatan menurut Peraturan-Peraturan Pemerintah Nomor : 53 tahun 2010 atau menurut Peraturan-Peraturan yang berlaku bagi anggota Angkatan Bersenjata. Bogor, Mengetahui: Yang membuat pernyataan Kementerian Pertanian Kepala Pusat Kerjasama Luar Negeri

NIP.

Materai RP. 6.000,-

32

LAMPIRAN 1.C

LN 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap Nomor Induk Pegawai / NIK

: :

2. Departemen / Kantor :

3. Alamat Kantor

Nomor Telepon / Fax

:

:

4. Alamat Rumah

Nomor Telepon / HP Email

:

: :

5. Tempat / Tgl. Lahir :

6. Agama :

7. Menikah / Belum :

8. Jumlah Tanggungan Keluarga

:

9. Jabatan Golongan

: :

10. Kemampuan Bahasa Asing : 1. Inggris

2.

Aktif / Pasif

Aktif / Pasif

33

11. Riwayat Pendidikan dan

Tanggal Lulus

:

:

12. Apakah sudah memiliki Keahlian Kesarjanaan

Sebutkan

:

:

13. Negara yang dituju :

14. Maksud/Tujuan ke luar negeri

a. Tugas belajar/bidang

b. Kunjungan, dalam rangka

:

: :

15. Lama di luar negeri :

16. Pengalaman Kerja

:

17. Keterangan singkat tugas-tugas pekerjaan sekarang

:

18. Telah pernah pergi ke luar negeri

a. Negara

b. Kapan dan lamanya c. Surat Keputusan dan

Tanggal

:

: :

:

34

19. Sudah dicalonkan kenegara lain sebelumnya/dalam waktu yang bersamaan (calon rangkap)

:

Jakarta, Dibuat dengan sebenar-benarnya Oleh yang bersangkutan. NIP.

Oleh Team Screening / Penyaringan Calon Departemen telah diadakan permintaan Hasilnya:

a. Konduite

b. Pengetahuan Bahasa

c. Kesehatan menurut keterangan dokter

d. Status kepegawaian

:

:

:

:

Disyahkan oleh: KEMENTERIAN PERTANIAN R.I SEKRETARIAT JENDERAL U.p Kepala Pusat Kerjasama Luar Negeri

35

LAMPIRAN 1.D

SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI

PEGAWAI LINGKUP BADAN PENELITIAN DAN

PENGEMBANGAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Nomor Induk Pegawai : Pangkat/Jabatan : Instansi : Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di luar negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia : 1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab

kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk;

2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;

3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan; 4. Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan yang tidak ada

kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan;

5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan tugas belajar lain selama menjalankan tugas belajar;

36

6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Ketua Pokja Pembinaan SDM;

7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung/instansi asal;

8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor pada Ketua Pokja Pembinaan SDM;

9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah dan transkrip kepada Ketua Pokja Pembinaan SDM;

10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama tugas belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi karena alasan non akademis atau tidak memenuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya dua kali masa tugas belajar).

Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa : 1. Hukuman disiplin pegawai Negeri berdasarkan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas

belajar. 3. Hukuman Administratif berupa pengembalian seluruh biaya

pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke

tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas belajar.

b. Tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.

37

c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati. ......., ................... Mengetahui, Sekretaris Badan/Ketua Pokja Pembinaan SDM, Saya yang berjanji, Materai Rp. 6000,- ……………………………… ………….……………….

Nip. Nip.

38

LAMPIRAN 1.E

SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI

PEGAWAI LINGKUP BADAN PENELITIAN DAN

PENGEMBANGAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Nomor Induk Pegawai : Pangkat/Jabatan : Instansi : Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian Pelatihan dimaksud saya bersedia : 1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab

kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk;

2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;

3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan; 4. Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan yang tidak ada

kaitannya dengan pelaksanaan Pelatihan, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan;

5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan Pelatihan lain selama menjalankan Pelatihan;

39

6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian;

7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung/instansi asal;

8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor pada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian;

9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah dan transkrip kepada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian;

10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama Pelatihan sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi karena alasan non akademis atau tidak memenuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar).

Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa : 1. Hukum disiplin pegawai Negeri berdasarkan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 2. Penghentian Pelatihan sebelum berakhirnya program Pelatihan. 3. Hukuman Administratif berupa pengembalian seluruh biaya

pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian Pelatihan apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke

tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan Pelatihan.

40

b. Tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.

c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati. ......., ................... Mengetahui Sekretaris Badan/Ketua Pokja Pembinaan SDM, Saya yang berjanji, Materai Rp. 6000,- ……………………………… ………….………………. Nip. Nip.

41

LAMPIRAN 2

PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA TUGAS BELAJAR

(APPLICATION FOR REQUEST OF STUDY EXTENSION)

1. Nama (name) : 2. Program : 3. Field study : 4. Universitas (University) : 5. Balai/Puslit (Institute/Centre) : 6. Alamat Surat : 7. Tanggal Mulai masuk program tersebut :

(date of admission) 8. Tanggal mulai :

(Date of commence research) 9. Tugas yang sudah disesaikan :

(Study course/research already complete) 10. Tugas yang harus diselesaikan :

(Program to be completed) 11. Perkiraan selesainya : (Expected date to complete study)

42

12. Alasan mengajukan perpanjangan Tugas Belajar : (Reason for request of study extension) 13. Waktu perpanjangan yang diperlukan : (Extension time request) 14. Rekomendasi dan Justifikasi dari Pembimbing/Promotor : (Advisor Recommendation and Justification) Pernyataan ini kami buat dengan sejujur-jujurnya. .....,.........., 20...

Mengetahui/Menyutuju Pembimbing/Promotor Kepala Balai Pemohon (Approved by Advisor) (Head of Institute) (Applicant) (……………………….) (……………………..) (…………………)

43

LAMPIRAN 3

LAPORAN KEMAJUAN BELAJAR SUMBER DANA :

N a m a : …………………………………………..................

Nomor Mahasiswa : …………………………………………….

Bidang Ilmu : …………………………………………….

Perguruan Tinggi : …………………………………………….

Nama Pembimbing Utama : …………………………………….

Kemajuan Belajar :

1. IP Kumulatif :

Semester Nilai IP

Kumulatif

Nilai IP Dikeluarkan

Tanggal/Bulan/Tahun

Keterangan

I

II

III

IV

V

VI

44

2. Penelitian (judul) : …………………………………………….

a. TOR : belum/sedang/sudah

b. Persiapan lapangan: ……....%

c. Pengumpulan data : ……… %

d. Penulisan : ………%

3. Rencana Ujian akhir : …………………………………………...

4. Hambatan/Masalah yang dihadapi : …………………………

…………………………………………………………………...

5. Saran-Saran : ……………………………………………………

Mengetahui, *) Yang Melapor,

(…………………..) (………….……….)

*) Pembimbing/Pembimbing Utama

Catatan :

1. Harap Saudara mengirim transcript mata kuliah semester yang baru

saja diambil;

2. Bagi yang memerlukan biaya penelitian harap mengajukan proposal

penelitian ke Badan Litbang Pertanian.

45

LAMPIRAN 4

BIDANG STUDI TUGAS BELAJAR

BADAN LITBANG PERTANIAN

No Bidang Studi

1 Agronomi/Agroteknologi 2 Bioinformatika 3 Bioteknologi 4 Ekonomi Pertanian 5 Entomologi 6 Fisiologi 7 Genetika Tanaman/Genetik Tanah 8 Hama dan Penyakit 9 Hortikultura 10 Ilmu dan Teknologi Pangan 11 Ilmu Hewan/Veteriner 12 Ilmu Lingkungan 13 Ilmu Pangan/Bioproses Teknologi 14 Ilmu Tanah 15 Ilmu Tanaman

16 Informasi Teknologi/Teknik Informatika/ Manajemen/Ilmu Komputer

17 Kimia 18 Klimatologi 19 Komunikasi 20 Manajemen dan Agribisnis 21 Nanoteknologi 22 Nutrisi 23 Pemuliaan 24 Penginderaan Jarak Jauh

25 Penyuluhan Pertanian/Pertanian Pedesaan/ Sosiologi Pedesaan

26 Produksi dan Teknologi Pakan Ternak

46

No Bidang Studi

27 Reproduksi 28 Sosial Ekonomi Pertanian/Agribisnis 29 Teknologi Pangan dan Gizi 30 Teknologi Pascapanen

31 Teknik Pertanian/Teknologi Pertanian/ Mekanisasi

47

LAMPIRAN 5.a

DAFTAR PERGURUAN TINGGI LUAR NEGERI

Perguruan tinggi luar negeri yang termasuk dalam Ranking yang diberikan oleh Time Higher Education (THE); Academic Ranking of World University (ARWU); QS World University Ranking; dan Ranking Web of Universities.

Australia

1. Australian National University 2. Bond University 3. Central Queensland University 4. Charles Darwin University 5. Charles Sturt University 6. Curtin University 7. Deakin University 8. Edith Cowan University 9. Flinders University 10. Griffith University 11. James Cook University 12. La Trobe University 13. McQuarie University 14. Monash University 15. RMIT University 16. Southern Cross University 17. Swinburn University 18. University of Adelaide 19. University of Canberra 20. University of Melbourne 21. University of Newcastle 22. University of New England 23. University of New South Wales 24. University of South Australia 25. University of S. Queensland 26. University of Tasmania 27. University of Western Australia 28. University of Western Sydney 29. University of Wollongong 30. Victoria University 31. Murdoch University

48

32. Queensland University of Tech. 33. University of Queensland 34. University of Sydney 35. University of Technology Sydney

Austria

1. Universität fur Bodenkultur Wien 2. University of Graz

Belgia

1. Ghent University 2. University of Antwerp 3. Vrije University Brussel

Brazilia

1. Federal Univ. of Minas Gerais 2. Federal Univ. of Rio de Janeiro 3. Federal Univ. of Rio Grande do Sul

Belanda

1. Delft University of Technology 2. Eindhoven University of Technology 3. Maastricht University 4. Radboud University Nijmegen 5. UNESCO-IHE Institute for Water Education 6. University of Amsterdam 7. University of Groningen 8. University of Twente 9. Utrecht University 10. VrijeUniversiteit Amsterdam 11. Wageningen University 12. Leiden University

Canada

1. University of Alberta 2. University of British Columbia 3. University of Guelph

49

4. University of Manitoba 5. University of Saskatchewan 6. University of Toronto

China

1. China Agricultural University 2. Shandong University 3. University of Science and Technology of China 4. Zhejiang University

Denmark

1. Technical University of Denmark 2. University of Copenhagen

Filipina

1. University of the Philippines Los Banos Finlandia

1. University of Eastern Finland 2. University of Helsinki Hong Kong

1. Chinese Univ. of Hong Kong 2. City University of Hong Kong 3. Hong Kong Baptist University 4. Hong Kong Polytechnic Univ. 5. Hong Kong University of S&T Irlandia

1. University College Dublin Jerman

1. University of Bonn 2. University of Freiburg 3. University of Goettingen

50

Jepang

1. Chiba University 2. Ehime University 3. Gifu University 4. Hiroshima University 5. Hokkaido University 6. Kinki University 7. Kobe University 8. Kyushu University 9. Nagoya University 10. Okayama University 11. Osaka University 12. Shinshu University 13. Shizuoka University 14. Tohoku University 15. Tokai University 16. Tokyo Univ of Marine Science & Tech. 17. University of Tokyo 18. University of Tsukuba 19. Yamagata University 20. Yamaguchi University 21. Ehime University

Korea Selatan

1. Chung Ang University 2. Korea Advanced Institute of Science and Technology 3. Pohang University of S&T 4. Seoul National University

Malaysia

1. Universiti Putra Malaysia 2. University of Malaya Norwegia

1. Norwegian University of Science and Technology

51

Perancis

1. Agro Campus - Ouest 2. AgroParisTechInstitut des Sciences et Industries du Vivant 3. Institut National des Sciences Appliquées de Lyon 4. Universite Aix - Marseille 5. Université de Strasbourg 6. Université de Technologie de Compiegne 7. Universite Joseph Fourier Grenoble 8. Université Montpellier II Sciences et Techniques du Languedoc 9. Université Paris 5 Descartes 10. Universite Paris 6 Pierre and Marie Curie Rusia

1. Lomonosov Moscow State Univ 2. Saint Petersburg State University Saudi Arabia

1. King Saud University Selandia Baru

1. Lincoln University of Canterbury 2. University of Otago 3. Massey University 4. University of Auckland Singapura

1. National Univ. of Singapore Spanyol

1. Autonomous University of Barcelona 2. University of Barcelona Swedia

1. Chalmers University of Technology 2. Lund University 3. Royal Institute of Technology 4. Stockholm University

52

5. Swedish University of Agricultural Sciences 6. Umea University 7. Uppsala University Swiss

1. Swiss Federal Institute of Technology (ETH Zurich) 2. University of Lausanne Taiwan

1. Nat. Cheng Kung University 2. Nat. Kaoshiung First Univ of Science & Technology 3. Nat. Pingtung Univ of S&T 4. National Taiwan University 5. Nat. Taiwan Univ. of Sci & Tech 6. Nat. Yunlin Univ. of Sci & Tech Thailand

1. Asian Institute of Technology Thailand 2. Chiang Mai University 3. Kasetsart University United Kingdom

1. Aberystwyth University 2. Brunel University 3. Cardiff University 4. Cranfield University 5. Leeds Metropolitan University 6. Newcastle University 7. Nottingham Trent University 8. Oxford Brookes University 9. Plymouth University 10. Teesside University 11. The University of Manchester 12. University of Aberdeen 13. University of Birmingham 14. University of Dundee 15. University of East Anglia 16. University of East London 17. University of Edinburgh 18. University of Essex

53

19. University of Exeter 20. University of Glasgow 21. University of Greenwich 22. University of Liverpool 23. University of Manchester 24. University of Nottingham 25. University of Portsmouth 26. University of Reading 27. University of Southampton 28. University of Stirling 29. University of Warwick 30. University of Westminster

USA

1.Boston University 2.Brigham Young University 3.Carnegie Mellon University 4. Clemson University 5. Colorado State University 6. Columbia University 7. Cornell University 8. Drexel University 9. Duke University 10. Florida State University 11. Georgia Institute of Techno. 12. Harvard University 13. Indiana University Bloomington 14. Iowa State University 15. Kansas State University 16. Louisiana State Univ, Baton Rouge 17. North Carolina State Univ, Raleigh 18. Ohio State Univ - Columbus 19. Oregon State University 20. Princeton University 21. Purdue University - West Lafayette 22. Rice University 23. Stanford University 24. Texas A&M University 25. Tufts University 26. University of Alaska - Fairbanks 27. University of Arizona 28. Univ. of Arkansas at Fayetteville 29. Univ. of California, Berkeley

54

30. Univ. of California, Davis 31. Univ. of California, Irvine 32. Univ. of California, Los Angeles 33. Univ. of California, Riverside 34. Univ. of California, San Diego 35. University of Chicago 36. University of Colorado at Boulder 37. University of Florida 38. University of Georgia 39. University of Hawaii at Manoa 40. University of Illinois at Chicago 41. University of Illinois at Urbana- Champaign 42. University of Iowa 43. University of Kansas - Lawrence 44. Univ. of Maryland, College Park 45. Univ. of Massachusetts Amherst 46. University of Miami 47. Univ. of Michigan, Ann Arbor 48. University of Nebraska - Lincoln 49. University of Oklahoma, Norman 50. University of Oregon 51. University of Southern California 52. University of Tennessee, Knoxville 53. University of Texas at Austin 54. University of Washington 55. University of Wisconsin, Madison 56. Washington State Univ., Pullman 57. Yale University

55

LAMPIRAN 5.b

DAFTAR PERGURUAN TINGGI DALAM NEGERI

Ranking Universitas DN berdasarkan Time Higher Education (THE); Academic Ranking of World University (ARWU); QS World University Ranking; dan Ranking Web of Universities.

• Universitas Gadjah Mada • Universitas Indonesia • Institut Teknologi Bandung • Institut Pertanian Bogor • Universitas Diponegoro • Universitas Brawijaya • Universitas Padjadjaran • Universitas Sebelas Maret • Universitas Airlangga • Universitas Gunadarma • Institut Teknologi Sepuluh Nopember • Universitas Pendikan Indonesia • Universitas Negeri Semarang • Universitas Hasanuddin • Universitas Negeri Malang • Universitas Bina Nusantara BINUS • Universitas Sriwijaya • Universitas Riau • Universitas Udayana • Universitas Sumatera Utara • Universitas Islam Indonesia • Universitas Syiah Kuala • Universitas Jember • Universitas Bengkulu • Universitas Narotama • Universitas Surabaya • Universitas Andalas • Universitas Jenderal Soedirman • Universitas Lampung • Universitas Negeri Medan • Universitas Sam Ratulangi • Universitas Negeri Padang • Universitas Tanjungpura

56

• Universitas Negeri Gorontalo • Institut Teknologi Telkom • Universitas Terbuka • Institut Teknologi Nasional • Universitas Islam Sultan Agung • Universitas Tadulako • Universitas Nusa Cendana • Universitas Lambung Mangkurat • Universitas Bangka Belitung • Universitas Mulawarman • STIA LAN