KUESIONER PENELITIAN

Saya Neva Maycellina dari Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang sedang mengumpulkan data tentang faktor-

faktor yang mempengaruhi perilaku merokok pelajar sekolah menengah

pertama di Kecamatan Plaju Palembang. Data-data yang diambil hanya

akan digunakan untuk kepentingan akademik semata sehingga akan

dijaga kerahasiaannya. Oleh karena itu, dimohon kesediaan responden

untuk berpartisipasi dalam pengisian kuesioner ini dengan mengisi

sacara sungguh-sunguh dan sebenar-benarnya.

Sekolah :

Kelas :

Alamat :

Jenis Kelamin : L/P

I. Pilihlah salah satu dari pilihan jawaban yang ada sesuai dengan

pengetahuan yang Kamu miliki.

1.Menurut Kamu, apa itu rokok?

a. Rokok adalah cacahan tembakau yang dibungkus dengan kertas yang

panjang berukuran 70-120 mm

b. Rokok biasa dihisap laki-laki

c. Tidak tahu

2.Menurut Kamu, apa saja jenis-jenis rokok?

a. Rokok klobot, klawung, rokok filter, non filter

b. Rokok kretek

c. Tidak tahu

3.Menurut Kamu, apa saja kandungan rokok?

a. Karbon monoksida, nikotin, tar, amoniak, fenol, asetol.

b. Tar, nikotin

c. Tidak tahu

4.Menurut Kamu, apakah rokok membahayakan kesehatan Kamu?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

5.Menurut Kamu, penyakit apa saja yang disebabkan oleh rokok?

a. Kanker, penyakit kardiovaskular, penyakit paru-paru, impotensi

b. Penyakit paru-paru

c. Tidak tahu

6.Menurut Kamu, apakah rokok menyebabkan ketergantungan?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

7.Menurut Kamu, apakah rokok berbahaya bagi orang di lingkungan sekitar?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

8.Menurut Kamu, apakah rokok menghilangkan stress?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

9.Menurut Kamu, apakah rokok mempunyai fungsi yang positif bagi tubuh?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

10. Menurut Kamu, apakah rokok mengganggu fungsi otak?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

11. Apakah Kamu tahu tembakau susur?

a. Ya

b. Tidak

12. Apakah Kamu tahu rokok nipah atau rokok pucuk?

a. Ya

b. Tidak

II. Berikut Kamu diminta untuk memilih salah satu dari empat pilihan

yang ada sesuai dengan pemahaman Kamu. Berilah tanda ( √ ) pada

pilihan Kamu.

Keterangan:

STS : Sangat Tidak Setuju (Kamu sangat tidak menyetujui

pernyataan yang ada)

TS : Tidak Setuju (Kamu tidak menyetujui pernyataan yang ada)

S : Setuju (Kamu setuju dengan pernyataan yang ada)

SS : Sangat Setuju (Kamu sangat menyetujui pernyataan yang ada)

No. Pernyataan STS TS S SS1 Rokok dapat membuat prestasi di

sekolah turun.2 Rokok membahayakan kesehatan.3 Berada di samping perokok

menyebabkan ketidaknyamanan.4 Rokok menimbulkan penyakit bagi

orang di sekitar kita.5 Perlunya peraturan untuk tidak

merokok di sembarang tempat.6 Rokok hanya menghabiskan uang.7 Rokok dapat menimbulkan penyakit.8 Mengonsumsi rokok nipah tidak

mempengaruhi kesehatan.9 Rokok menyebabkan ketergantungan.

10 Rokok berbahaya bagi orang di lingkungan sekitar.

11 Rokok dapat merusak fungsi otak.12 Rokok dapat menghilangkan stress.13 Merokok dapat menunjukkan anak

yang gaul.14 Rokok merupakan cara hidup sehat.15 Rokok mempunyai fungsi yang

positif bagi tubuh.

III. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut sesuai dengan pengalaman

Kamu.

1. Apakah Kamu saat ini merokok?

a. ya

b. tidak

Jika jawaban Kamu pada pertanyaan no.1 “tidak”, silahkan langsung

jawab pertanyaan no.10 dan pertanyaan selanjutnya.

2. Dalam seminggu, seberapa sering Kamu merokok?

a. setiap hari

b. kadang-kadang (3-4 hari/minggu)

3. Berapa jumlah rokok yang Kamu hisap per hari?

a. <15 batang per hari

b. ≥15 batang per hari

4. Sejak kapan Kamu mulai merokok?

a. SD, kelas…., umur…

b. SMP, kelas…, umur…

5. Bagaimana cara Kamu merokok?

a. dihisap

b. dikunyah

6. Apakah Kamu mengkonsumsi tembakau susur?

a. ya

b. tidak

7. Apakah Kamu mengkonsumsi rokok nipah atau rokok pucuk?

a. ya

b. tidak

8. Darimana Kamu mendapatkan rokok?

a. membeli dengan uang saku sendiri

b. diberi orang lain, yaitu…..

9. Jika membeli dengan uang saku sendiri, berapa jumlah uang yang Kamu

gunakan untuk membeli rokok per hari?

a. < Rp3.300,00

b. ≥ Rp3.300,00

10. Jika jawaban Kamu pada pertanyaan no. 1 “tidak”, Apakah Kamu

pernah merokok?

a. ya, pernah merokok kelas…..…. umur….

b. tidak pernah merokok sama sekali

11. Apakah Kamu merokok karena untuk coba-coba?

a. ya

b. tidak

12. Apakah orang tua Kamu mempengaruhi Kamu untuk merokok?

a. ya

b. tidak

13. Apakah teman Kamu mempengaruhi Kamu untuk merokok?

a. ya

b. tidak

14. Apakah saudara Kamu mempengaruhi Kamu untuk merokok?

a. ya

b. tidak

15. Apakah iklan mempengaruhi Kamu untuk merokok?

a. ya

b. tidak

16. Apa pendidikan terakhir ayah Kamu?

a. Tidak sekolah/SD/SMP

b. SMA/Perguruan Tinggi

17. Apa pendidikan terakhir ibu Kamu?

a. Tidak sekolah/SD/SMP

b. SMA/Perguruan Tinggi

18. Berapa penghasilan orang tua Kamu per bulan?

a. < Rp1.195.000,00 per bulan

b. ≥ Rp1.195.000,00 per bulan

19. Berapakah jumlah orang yang ditanggung orang tua dalam rumah?

a. 3 orang

b. ≥4 orang

20. Berapa uang saku Kamu per hari?

a. < Rp10.000,00 per hari

b. ≥Rp10.000,00 per hari