Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
82
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran A.1 Fotocopy KTP
83
Lampiran B.1 Kartu Berobat Pasien
Lampiran B.2 Resep Obat
84
Lampiran B.3 Form Rekam Medis
85
Lampiran B.4 Laporan Harian
86
Lampiran B.5 Laporan Per-Bulan Diagnosa
87
Lampiran B.6 Kwitansi Pembayaran
88
Lampiran C.1. Data Pendaftaran
KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA
Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96
Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.
Telp (021) 82608839
Data Pendaftaran
Id Pasien Nama Pasien Jenis Kelamin Alamat Telp
P01 Rahman Gani Laki-Laki Bekasi 0812312433569
P02 Raisa Adriana Perempuan Bekasi 0822131245687
P03 Tono Listian Laki-Laki Bekasi 0819432566721
P04 Rubi Baskara Laki-Laki Bekasi 0813214367890
Lampiran C.2. Transaksi Pembayaran
KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA
Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96
Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.
Telp (021) 82608839
Transaksi Pembayaran
Id
Pasien
Id
Resep
Nama
Pasien
Subtotal
Obat
Biaya
Pemeriksa
an
Total
Bayar
Uang
Bayar
Uang
Kembali
P01 R01 Rahman
Gani
25000 20000 45000 50000 5000
P02 R02 Raisa
Adriana
40000 20000 60000 70000 10000
P03 R03 Tono
Listian
30000 20000 50000 50000 0
P04 R04 Rubi
Baskara
60000 20000 80000 90000 10000
89
Lampiran C.3. Data Pemeriksaam
KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA
Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96
Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.
Telp (021) 82608839
Data Pemeriksaan
No Pem Id Pasien Nama
Pasien
Id Dokter Keluhan Diagnosa
NP01 P01 Rahman
Gani
D01 Batuk,pilek ISPA
NP02 P02 Raisa
Adriana
D02 Panas FEBRIS
NP03 P03 Tono
Listian
D03 Kembung GASTRITIS
NP04 P04 Rubi
Baskara
D04 Gatal-Gatal DERMATITIS
Lampiran C.4. Data Resep Obat
KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA
Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96
Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.
Telp (021) 82608839
Data Resep Obat
Id Resep Nama Pasien Id Obat Nama Dokter Subtotal Obat
R01 Rahman Gani Pr01 Rico Maulana 25000
R02 Raisa Adriana Amox02 Alfatunisa 40000
R03 Tono Listian Asa03 Fira Azzahra 30000
R04 Ruby Baskara Pro04 Abizar Aziz 60000
90
Lampiran D.1. Struk Pembayaran
KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA
Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96
Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.
Telp (021) 82608839
Struk Pembayaran Rawat Jalan
Nama Pasien XXXXX
Nama Obat Jumlah Pemakaian
XXXXX 9 XXXXX
Biaya Pemeriksaan 999999
Subtotal Obat 999999
Uang Bayar 9999999
Uang Kembali 999999
Admin XXXX Tgl XX/XX/XXXX
Semoga Lekas Sembuh
91
Lampiran D.2. Laporan Per-bulan Pembayaran
KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA
Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96
Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.
Telp (021) 82608839
Laporan Per-bulan Pembayaran Rawat Jalan
Id
Pembayaran
Id Pasien Id Resep Subtotal
Obat
Biaya
Pemeriksaan
Total
Bayar
01 P01 R01 25000 20000 45000
02 P02 R02 40000 20000 60000
03 P03 R03 30000 20000 50000
04 P04 R04 60000 20000 80000