Upload
dian-ayu-ningsih
View
43
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
aaaaaaaaaaaaaaa
Citation preview
LAMPIRAN
Lampiran 1.Lembar penjelasan pada calon responden.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan hormat,
Kami yang bernama Desy Fitriani Sarah, Dian Ayuningsih dan
Rifky Fatkhan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya
Gunung Jati. Saat ini kami sedang melakukan penelitian dengan judul
“Perbandingan kebiasaan konsumsi makanan yang mengandung garam
dengan kejadian hipertensi di Puskesmas kota Cirebon”. Tujuan penelitian
ini adalah untuk membandingkan rata-rata jumlah konsumsi garam perhari
antara pasien hipertensi (tekanan darah tinggi) dengan pasien yang tidak
hipertensi.
Kami sangat mengharapkan bantuan dari Bapak/ ibu - Saudara/i,
agar berkenan meluangkan waktu untuk menjadi responden penelitian
kami. Pada penelitian ini anda akan diwawancarai mengenai konsumsi
makanan keseharian anda sesuai dengan format kuesioner penelitian kami.
Kami mengharapkan Anda dapat menjawab dengan jujur dan terbuka
beberapa pertanyaan pada kuesioner, agar penelitian ini dapat berhasil
dengan baik sesuai dengan yang kami harapkan.
Segala keterangan yang diperoleh akan dirahasiakan dan digunakan
semata-mata demi perkembangan ilmu pengetahuan.Atas bantuan dan
kerja sama yang baik dari Bapak/ ibu - Saudara/i kami mengucapkan
terima kasih.
Kami menyadari waktu yang Anda miliki sangat berharga dan
kami akan mengganti uang transpor Bapak/ibu dalam bentuk sembako
sebagai pengganti waktu dan biaya yang sudah Bapak/ibu keluarkan untuk
mengikuti studi ini.
Cirebon, Oktober 2015
Peneliti,
Desy Fitriani Sarah Dian Ayuningsih Rifky Fatkhan
Lampiran 2. Lembar informed consent dan kuesioner.
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Umur :
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden
dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa FK UNSWAGATI yang
bernamaDesy Fitriani Sarah, Dian Ayuningsih dan Rifky Fatkhan, dengan judul
“Perbandingan kebiasaan konsumsi makanan yang mengandung garam dengan
kejadian hipertensi di Puskesmas kota Cirebon” sebagai syarat untuk meraih gelar
serjana kedokteran Fakultas Kedokteran UNSWAGATI Cirebon.
Paritisipasi saya dalam penelitian ini bersifat sukarela. Persetujuan
partisipasi dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Data ini dijaga kerahasiaannya, dan hanya digunakan untuk kepentingan
ilmiah.
2. Saya memiliki hak untuk memilih tidak menjawab salah satu atau
keseluruhan pertanyaan pada lembar kuesioner tersebut
3. Apabila saya menginginkan, saya berhak memutuskan untuk keluar atau
tidak berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan
alasan apapun.
Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa adanya
unsur pemaksaan dari berbagai pihak.
Cirebon, Oktober 2015
Peneliti Responden,
Desy Fitriani S Dian Ayuningsih Rifky Fatkhan