Upload
vobao
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NO :
TANGGAL :
1 Foto Copy PBB Tahun terakhir
3 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4 Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)/Advice Planing
5 Surat Pernyataan mengikuti ketentuan dalam KRK
6 Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa.
a. Gambar Situasi/rencana tapak
b. Gambar Denah
c. Gambar Tampak
d. Gambar Potongan
e. Gambar detail arsitektur
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
NOINSTANSI MASA BERLAKU
PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
8
Foto Copy Sertifikat Tanah/Akte jual beli/Girik,Petuk/Surat Pernyataan/Bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang pertanahan
2
LAMPIRAN :
PEMEROSES SERVICE LEVEL ARRANGEMENT
PROSES SECARA ELEKTRONIKBIAYA
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN A/I DAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN A/II DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SINTANG
PERIZINAN BERUSAHA
A Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Sket lokasi beserta rencana bangunan lengkap (Rencana Arsitektur) yang disyahkan Dinas Teknis, terdiri dari :
9
Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Untuk Bangunan Sederhana
Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan gedung dengan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah
7
Rekomendasi Sistem Ketahanan Kebakaran Lingungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja
PENYELESAIAN DOKUMEN
SYARAT DAN KONDISI
1
PENANDATANGAN / KETERANGAN
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
PEMENUHAN KOMITMEN
1 Foto Copy PBB tahun terakhir
3 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
7 Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa
a. Gambar site plan/situasi
b. Gambar Denah
c. Gambar tampakd. Gambar potongan, dan
e. Spesifikasi umum finising bangunan
11 Rencana Struktur
12 Rencana mekanikal dan elektrikal
B
4
5
6
8
9
10
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Izin Letak dari Pemerintah Daerah jika merupakan bangunan khusus untuk kegiatan usaha yang
berdampak
Perizinan/Rekomendasi yang diperlukan (SPPL/UKL/UPL/AMDAL.KKOP dari Dinas teknis)
Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah
2
1
Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Gedung Tidak Sederhana Bukan untuk Kepentingan Umum
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Surat pernyataan kesanggupan menyediakan fasilitas umum bermaterai jika merupakan kegiatan usaha
Dokumen rencana teknis bangunan lengkap yang di syahkan Dinas Teknis, terdiri dari :
Foto Copy Sertifikat Tanah/Akte jual beli/Girik,Petuk/Surat Pernyataan/Bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang pertanahan
Rekomendasi Sistem Ketahanan Kebakaran Lingungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
3 Foto Copy PBB tahun terakhir
6 Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa
a. Gambar site plan/situasi
b. Gambar Denah
c. Gambar tampak
d. Gambar potongan
e. Spesifikasi umum finising bangunan
10 Rencana Struktur
11 Rencana mekanikal dan elektrikal
12 Persetujuan teknis dari Dinas Penataan Ruang dan Pertanahan
Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
KerjaIzin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Gedung Tidak Sederhana Untuk Kepentingan Umum dan Bangunan Khusus
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Dokumen rencana teknis bangunan lengkap yang di syahkan Dinas Teknis, terdiri dari :
Foto Copy Sertifikat Tanah/Akte jual beli/Girik,Petuk/Surat Pernyataan/Bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang pertanahan
Izin Letak tepat dari pemerintah Daerah jika merupakan bangunan khusus untuk kegiatan usaha yang berdampak
Prizinan/rekomendasi yang diperlukan (SPPL/UKL/UPL/AMDAL,KKOP, Rekomendasi dari Dinas Teknis dan lainnya
Surat pernyataan kesanggupan menyediakan fasilitas umum bermaterai jika merupakan kegiatan usaha
1
4
2
C Selama Bangunan Masih Berdiri
8
7
5
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
9
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
13 Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 Lembar
15 Analisis Dampak Lalu Lintas dari Dinas Perhubungan
1 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
3 Foto Copy PBB tahun terakhir
5 Rekomendasi Lurah/Kepala Desa
6 Rekomendasi Camat
7 Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa
a. Gambar Site Plan/situasi
b. Gambar Denah
Surat pernyataan dari pemilik bangunan bahwa usia bangunan sudah di atas 5 tahun diketahui kepala Desa
Rekomendasi Sistem Ketahanan Kebakaran Lingungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kerja
Izin Mendirikan Bangunan Penerbitan
Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Gedung Tidak Sederhana Untuk Kepentingan Umum dan Bangunan Khusus
8
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Dokumen rencana teknis bangunan lengkap yang disyahkan Dinas Pekerjaan Umum Kab. Sintang, terdiri dari :
c. Foto bangunan tampak depan, belakang, samping kanan dan samping kiri (foto bangunan terbaru)
d. Point a,b dan c dibuat dalam
bentuk filr auto cad format A3 dan copy dalam CD
Rekomendasi Sistem Ketahanan Kebakaran Lingungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja
1
C
D KerjaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Selama Bangunan Masih Berdiri
4
2
14
Foto Copy Sertifikat Tanah/Akte jual beli/Girik,Petuk/Surat Pernyataan/Bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang pertanahan
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
9
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
1 Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan yang lama
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
4 Foto copy PBB tahun terakhir
a. Gambar site plan/situasi
b. Gambar denah
c. Gambar tampak
d. Gambar potongan
e. Spesifikasi umum finising bangunan
1 Izin Pendahuluan
2 Surat Persetujuan Dokumen Teknis dari Dinas Teknis
Rekomendasi Sistem Ketahanan Kebakaran Lingungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja
Izin Mendirikan Bangunan Balik Nama Untuk Bangunan Yang Tidak Mengalami Perubahan
1
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
E
F
Foto Copy Sertifikat Tanah/Akte jual beli/Girik,Petuk/Surat Pernyataan/Bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang pertanahan
Dokumen rencana teknis bangunan
Keterangan Rencana Kabupaten/Persetujuan teknis dari Dinas Teknis
Rekomendasi Sistem Ketahanan Kebakaran Lingungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja
Izin Mendirikan Bangunan Final
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
7
6
5
3
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
KerjaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
3
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
1 Rekomendasi usaha dari Lurah/Kades diketahui oleh Camat
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
4 Foto copy PBB
5 Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
6 Sketsa Lokasi
7 Foto copy NPWP/NPWPD
8 Surat kuasa (bila diurus oleh pihak ketiga)
9
Foto copy Perjanjian Sewa/Kontrak
10 Rekomendasi dari tetangga / persetujuan dari tetangga
11 Akta Pendirian (apabila Berbadan Hukum/Badan Usaha)
13 Rekomendasi dari SKPD Teknis jika diperlukan
1 Asli Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
3 Foto copy PBB
4 Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
5 Akta Pendirian (apabila Berbadan Hukum/Badan Usaha)
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Surat Izin Tempat Usaha (SITU) BARUA
Surat Izin Tempat Usaha (SITU) PERPANJANGAN
B
Foto copy surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/UKL-UPL/AMDAL dari Badan Lingkungan Hidup
Foto copy Izin Mendirikan Bangunan / Surat Keterangan Bangunan dari Lurah / Kepala Desa
2 SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)
Kerja
Kerja
3 Hari Kerja
3 Hari Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Selama Bangunan Masih Berdiri
3
12
1 Rekomendasi dari Lurah/Desa diketahui Camat
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
4 Foto copy Lunas Pajak Bangunan
5 Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
6 Materai Rp. 6000 ,- 2 lembar
7 Sketsa lokasi
8 Foto copy NPWP/NPWPD
9 Surat Kuasa (bila di urus oleh pihak ketiga)
10
Foto copy perjanjian sewa /Kontrak
11 Rekomendasi dari tetangga / Persetujuan dari tetangga
12 Akta Pendirian (Bila Berbadan Hukum / Badan Usaha)
13 Surat peyerahan usaha
15 Rekomendasi dari SKPD teknis jika diperlukan
1
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
2 Foto copy NPWP/NPWPD
3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
4 Foto copy Izin lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
5 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
1
Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha
2 Asli Izin Bengkel
3 Melampirkan Izin Bengkel Asli
4 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Foto copy Izin Mendirikan Bangunan/Surat Keterangan Bangunan dari Lurah/Desa
3
B IZIN BENGKEL PERPANJANGAN
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Kerja
Surat Izin Tempat Usaha (SITU) PERUBAHAN
C
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
2
3 Hari Kerja
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kerja 3 Hari Kerja
A IZIN BENGKEL BARU
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
14 Foto copy surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/UKL-UPL/AMDAL dari Badan Lingkungan Hidup
IZIN BENGKEL
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3 Hari Kerja
3
1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Surat Keterangan/Rekomendasi dari Kepala Desa/Kelurahan
3 Surat Keterangan / Rekomendasi dari Kecematan
4 Rekomendasi dari SKPD terkait
5 Foto copy Pajak dan Bangunan (PBB)
6 Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
7 Akta Pendirian (Bila Berbadan Hukum/Badan Usaha) dan
Perubahannya apabila ada
8 Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3
Foto copy Surat Persetujuan Prinsip
5 Foto copy Sertifikat Tanah / Surat Penumpangan / Sewa Menyewa
6 Foto copy Izin Mendirikan Bangunan
7 Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan
a. Analisasi Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
b. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
c. Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL)
9 Foto copy Izin Lokasi
5
A IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP
8
1
Foto copy dokumen penyajian
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN USAHA INDUSTRI
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Foto copy Informasi Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek)
4
A TANDA DAFTAR INDUSTRI
4
Akta Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya,khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT, Akte disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM
TANDA DAFTAR INDUSTRI
3 Rekomendasi dari SKPD Teknis
4 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
5 Foto copy Izin Mendirikan Bangunan
6 Foto copy Surat Penumpangan /
Sewa Menyewa
7 Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan
8 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL/SPPL) dari Dinas Teknis
9 Foto copy Izin Lokasi
2 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL/SPPL) dari Dinas Teknis
3 Rekomendasi dari SKPD Teknis
4 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
5 Foto copy Surat Penumpangan/Sewa Menyewa
6 Foto copy Izin Mendirikan Bangunan
7 Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan
8 Akta Pendirian (Bila Berbadan Hukum/Badan Usaha)
9 Sket Lokasi
7 IZIN RUMAH SAKIT C - D
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Foto copy Identitas pemohon WNI : (Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS/Visa, Paspor
1 Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
A IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN PERLUASAN INDUSTRI
IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP
B
Foto copy dokumen rencana perluasan industri bagi Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI tanpa persetujuan prinsip
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Akta Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya,khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT, Akte disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM
Surat Keterangan dari Pengelola Kawasan Industri / Kawasan berikat bagi berlokasi di Kawasan Industri / Kawasan Berikat
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
1
2
IZIN PERLUASAN INDUSTRI BARU
A
6
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
c. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan :
b. KTP orang yang diberi kuasa
5 Fotocopy dokumen lingkungan
7
9
10
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
2
Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Izin Praktik (SIP) dari dokter, perawat, bidan, apoteker, asisten apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan lingkungan, terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah Sakit (RS)
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
Surat pernyataan di atas ketas bermaterai Rp. 6000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab Rumah Sakit (RS)
Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementerian Kesehatan atau dari Dinas Kesehatan
Izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku jika menggunakan alat
kesehatan radiasi pengion
Foto copy Identitas pemohon WNI : (Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS/Visa, Paspor
1 Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
A IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C
3
4
6
7
8
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum :
a. Akta Pendirian ( Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham jika PT dan Yayasan, Kementrian Koperasi jika Koperasi, Pengadilan Negeri jika CV
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami Perubahan
a. Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6000,-
Rekomendasi keteknisan dari Dinas Teknis
12 Ijazah Dokter
13 Surat penugasan
14 Surat Izin Praktek (SIP)
c. NPWP Badan Hukum
2
1
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum :
7
15
10
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS D
B Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Foto copy Identitas pemohon WNI : (Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS/Visa, Paspor
a. Akta Pendirian ( Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham jika PT dan Yayasan, Kementrian Koperasi jika Koperasi, Pengadilan Negeri jika CV
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami Perubahan
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat
Self Assesment Akreditasi bagi RS yang belum terakreditasi atau Sertifikat Akreditasi bagi RS yang sudah terakreditasiSurat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup
Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementerian Kesehatan atau dari Dinas Kesehatan
Melengkapi Data Kepegawaian dokter
Surat pengangkatan sebagai direktur Rumah Sakit dari pemilik RS
Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu
16
17
18
19
20
21
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
A IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C
11
Data kepegawaian teknis administrasi yang dilengkapi dengan : Ijazah, Sertifikat (jika ada), Ijazah tenaga kesahatan yang bekerja di RS
Hasil pemeriksaan air minum selama 6 (Enam) bulan terakhir
Jika dikuasakan :
b. KTP orang yang diberi kuasa
5 Fotocopy dokumen lingkungan
4
3
7
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS D
B Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
a. Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6000n ,-
Rekomendasi keteknisan dari Dinas Teknis
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
12 Ijazah Dokter
13 Surat penugasan
14 Surat Izin Praktek (SIP)
17
16
15
11
10
9
8
7
6
7
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS D
B Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
19
18
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Izin Praktik (SIP) dari dokter, perawat, bidan, apoteker, asisten apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan lingkungan, terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah Sakit (RS)
Izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku jika menggunakan alat kesehatan radiasi pengion
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
Surat pernyataan di atas ketas bermaterai Rp. 6000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab Rumah Sakit (RS)
Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementerian Kesehatan atau dari Dinas Kesehatan
Data kepegawaian teknis administrasi yang dilengkapi dengan : Ijazah, Sertifikat (jika ada), Ijazah tenaga kesahatan yang bekerja di RS
Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat kesehatan
Melengkapi Data Kepegawaian dokter
Surat pengangkatan sebagai direktur Rumah Sakit dari pemilik
RS
Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu
Hasil pemeriksaan air minum selama 6 (Enam) bulan terakhir
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Jika dikuasakan
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
2. Kementrian, jika Koperasi
3. Pengadilan Negeri, jika CV
* NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
6 Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2
3
4
5
7
8
A IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN
7
* WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
1. Kemenkunham, jika PT danYayasan
Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan
kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp. 6000
Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
* Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
* Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
* SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter atau dokter gigi penanggung jawab, dokter atau dokter gigi, perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain - lain) yang bekerja di puskesmas [Fotokopi]
IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS D
B Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
19
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Self Assesment Akreditasi bagi RS yang belum terakreditasi atau Sertifikat Akreditasi bagi RS yang sudah terakreditasi
Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat kesehatan
Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup
21
20
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
7
8
8
A IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN
Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter atau dokter gigi penanggung jawab, dokter atau dokter gigi, perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain - lain) yang bekerja di puskesmas [Fotokopi]
Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari kepala puskesmas
Jika tanah atau bangunan disewa:
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
9
10
11
12
13
14
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di puskesmas yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa instalasi farmasi atau laboratorium atau fisioterapi atau klinik memiliki izin operasional tersendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain - lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]
Pasfoto dokter penanggung jawab berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
* Perjanjian sewa - menyewa tanah atau bangunan
8
A IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN
* KTP pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud [Fotokopi]
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab puskesmas
* Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberata tanah atau bangunannya digunakan
15
Ruang Pelayanan
* Ruang tunggu
* Ruang pemeriksaan umum
Ruang Pendukung
* Tempat parkir
7 Ijazah [Fotokopi]
9
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN PUSKESMAS PEMBANTU
* Ruang pendaftaran dan administrasi
Puskesmas pembantu minimal memiliki tiga desa/kelurahan sebagai wilayah kerjanya
Dalam pembangunan puskesmas pembantu, juga perlu diperhatikan mengenai tata ruang yang harus ada di Pustu tersebut
* Ruangan KIA dan KB, juga dapat dilakukan untuk melakukan promosi kesehatan
* Kamar Mandi/WC petugas dan pasien. Dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang disabilitas
* Rumah dinas tenaga kesehatan yang merupakan rumah jabatan tenaga kesehatan, jumlahnya paling sedikit 1 unit
IZIN PUSKESMAS PEMBANTU
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / SPESIALIS
10
A Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / SPESIALIS
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
Jika dikuasakan : Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2
3
4
5
6
Surat Permohonan
9
10
1
11
1
2
3
4
5
6
7
8
8
9
10
Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm
Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang
aktif
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI
IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / SPESIALIS
10
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN PRAKTIK ANALIS12
A IZIN PRAKTIK ANALIS Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
Izin Praktik Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemohon yang menyatakan bersedia menaati peraturan yang berlaku
* Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan
11
A IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI
1
12
A IZIN PRAKTIK ANALIS Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
* Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
* Kartu Tanda Penduduk (KTP)
* Kartu Keluarga (KK)
* Pengadilan Negeri, jika CV
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
* KTP orang yang diberi kuasa
9
10
11
2
3
6
7
8
5
4
* Kementrian/ Dinas Koperasi, jika Koperasi
12
A IZIN PRAKTIK ANALIS Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pasfoto berwarna terbaru analis laboratorium ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
Izin Praktik Analis Laboratorium (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
Surat pernyataan di atas kertas brmaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada peraturan yang berlaku
* Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Izin operasional atau izin usaha tempat pemohon akan bekerja (Fotokopi)
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Fotokopi yang dilegalisir)
Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
* Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
* Kemenkunham, jika pada PT dan Yayasan
11
12
A IZIN PRAKTIK ANALIS Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pasfoto berwarna terbaru analis laboratorium ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
Jika dikuasakan
1
2
3
4
5
6
IZIN PRAKTEK APOTEKER13
A IZIN PRAKTEK APOTEKER
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
SIPA Kedua harus melampirkan fotokopi SIPA Kesatu atau SIPA Ketiga harus melampirkan fotokopi SIPA Kesatu dan SIPA Kedua
Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang diperoleh dari Komite Farmasi Nasional (KFN) [Fotokopi dengan menunjukan STRA asli]
A. Untuk permohonan SIPA di fasilitas pelayanan kefarmasian :
* Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian yang menyatakan bekerja di fasilitas tersebut sebagai apoteker penanggung jawab
B. Untuk permohonan SIPA di fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran):
* Surat keterangan dari pimpinan fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi /penyaluran) yang menyatakan bekerja di fasilitas tersebut
* Surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian di fasilitas kefarmasian sebagai apoteker penanggung jawab
Surat permohonan yang didalamnya terdapat Pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas Kertas bermaterai Rp 6.000
Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
* WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
* WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
Untuk permohonan SIPA di fasilitas pelayanan kefarmasian :
8 Ijazah Apoteker (Fotokopi)
4 NPWP Perusahaan/badan hukum
8 Ijazah [Fotokopi yang dilegalisir]
6
2
3
5
6
7
9
10
11
Surat rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai tempat praktik
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
Izin sarana / BAPT untuk berpraktik atau bekerja di sarana
13
A IZIN PRAKTEK APOTEKER
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
* Surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian di fasilitas kefarmasian sebagai apoteker penanggung jawab
7
9
10
14
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
IZIN PRAKTIK REKAM MEDIK
Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor pemohon
Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
Surat Tanda Registrasi (STR) Perekam Medis yang masih berlaku [Fotokopi] (disarankan untuk menyerahkan STR yang telah dilegalisir, walaupun dalam persyaratan tidak memerlukan legalisir)
Surat Izin Praktik Perekam Medis (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu (untuk yang perpanjang SIK)
IZIN PRAKTIK REKAM MEDIK
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan keabsahan data
Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
1
3 SPPL Wajib
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
11
12
IZIN PRAKTEK CUCI DARAH
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli) Wajib
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Wajib
Denah Ruang dan Peta Lokasi Wajib
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
14
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
Rekomendasi dari organisasi profesi
IZIN PRAKTIK REKAM MEDIK
15
A IZIN PRAKTEK CUCI DARAH
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
1
2
4
Daftar ketenagaan yang terdiri dari:
b. SIP Dokter Umum
e. Tenaga Administrasi
Wajib
9 Daftar Peralatan Wajib
13 Scan izin mendirikan klinik. Wajib
10 Scan bukti pembayaran PBB tahun berjalan. Wajib
Scan bukti kepemilikan tempat/perjanjian sewa menyewa. Wajib
Scan akte pendirian badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai) Wajib
Persyaratan Teknis (Lokasi, Bangunan, Prasarana, Ketenagaa/SDM, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium disesuaikan dengan kebutuhan/Klasifikasi Klinik). Wajib
Izin Operasional Rumah Sakit. Wajib
Daftar sarana dan prasarana Tentatif
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
d. SIP Tenaga elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Wajib
11
12
14
15
16
Denah Ruang dan Peta Lokasi Wajib
Rekomendasi dari organisasi profesi (PERNEFRI) Wajib
Rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi Wajib
a. SIP Dokter spesialis dokter penyakit dalam konsulen ginjal hipertensi (SpPD-KGH)
c. SIP perawatan mahir hemodialisis sebanyak 3 orang
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
15
A IZIN PRAKTEK CUCI DARAH
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
4
5
6
7
8
1 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
2 Fotocopy STRF
Jika dikuasakan :
* KTP orang yang diberi kuasa
3
4
5
6
7
IZIN PRAKTIK BIDAN
1
2
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
17
A IZIN PRAKTIK BIDAN Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari KerjaSurat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Identitas Pemohon/Penangung Jawab. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi); WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi); WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
* Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000
Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
4
5
3
16
A IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012Surat keterangan sehat dari dokter
yang memiliki Surat Izin Praktik
Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/ kota atau pejabat yang ditunjuk atau Tim teknis
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Surat izin kerja dan izin tinggal bagi Warganegara Asing
Fotokopi STTB PBB tempat kerja atau tempat tinggal pemohon
IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
8
9
6 Ijazah [Fotokopi]
2 Foto copy STR
3 Surat keterangan sehat dari dokter
7 Rekomendasi dari dinas teknis
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan:Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat, Tidak melakukan tindakan aborsi, Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin
17
A IZIN PRAKTIK BIDAN Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]
Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
11
12
5
7
8
9
10
18
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN PERAKTIK PERAWAT
Foto copy Ijazah pendidikan perawat
Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
Surat keterangan dari pimpian sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat
Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
IZIN PERAKTIK PERAWAT
A 1
4
5
6
3 Foto copy STR
4 Surat keterangan sehat dari dokter
8 Rekomendasi dari dinas teknis
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) DAYA TARIK WISATA
Foto copy Ijazah pendidikan perawat gigi
Foto copy SIPG yang masih berlaku
Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
Surat keterangan dari pimpian sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat gigi
Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI)
19
IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI
A 1
2
5
6
7
20
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
4
5
10
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) KAWASAN PARIWISATA
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL)
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) DAYA TARIK WISATA
A
4
5
10
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL)
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) KAWASAN PARIWISATA
21
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
4
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
10
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
1 Surat persetujuan RT
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA TRANSPORTASI WISATA22
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA TRANSPORTASI WISATA
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu4
5
10
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA MAKANAN DAN MINUMAN
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA MAKANAN DAN MINUMAN
24
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2
3
4
5
10
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PERJALANAN WISATA
23
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PERJALANAN WISATA
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
5
Surat rekomendasi dari Kelurahan
Surat rekomendasi dari Kecamatan
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL)
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI26
A TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN
A
27
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
4
5
10
4
5
10
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYEDIAAN AKOMODASI
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL)
Rekomendasi dari Dinas Teknis
terkait
Surat Keterangan Perkiraan Kapasitas Penyediaan Akomodasi
Surat Keterangan Fasilitas yang tersedia
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYEDIAAN AKOMODASI
A
4
5
10
11
12
25
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL)
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN
A
27
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
10
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PRAMUWISATA
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PRAMUWISATA
A Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu4
5
10
Kerja
28
4
5
10
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA INFORMASI PARIWISATA
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA INFORMASI PARIWISATA
A
30
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja
29
A 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu4
5
10
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA KONSULTAN PARIWISATA
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA KONSULTAN PARIWISATA
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
1 Surat persetujuan RT
2 Surat rekomendasi dari Kelurahan
3 Surat rekomendasi dari Kecamatan
6 Foto copy KTP
7 Foto copy NPWP
8 Foto copy SITU
9 Foto copy SIUP
3 Surat Izin Tempat Usaha
Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota
Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)
Nomor pokok wajib pajak (NPWP)
A
4
5
6
33
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2
Rekomendasi sesuai dengan perencanaan pembangunan perkebunan Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota untuk IUP yang diterbitkan oleh Gubernur
A
32
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
4
5
10
4
5
10
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) WISATA TIRTA
A
31
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) WISATA TIRTA
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) SPA (SOLUS PER AQUA)
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) SPA (SOLUS PER AQUA)
Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
Akte pendirian perusahaan dan perubahan yang terakhir
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)
7 Rekomendasi dari dinas teknis
Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)
Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal berasal dari kawasan hutan
Jaminan pasokan bahan baku dengan menggunakan format seperti tercantum daam lampiran IV dan lampiran XII
Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengelola hasil perkebunan termasuk rencana fasilitasi pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar
Izin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai kewenangan
b. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran
c. Memfasilitasi pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar sesuai pasal 15 yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan
d. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan, dan masyarakat sekitar perkebunanSurat pernyataan dari pemohon bahwa situs perusahaan perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (Group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XI
6
33
Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah
Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6
Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
A
Pernyataan kesanggupan perusahaan :
a. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian organisme pengganggu tumbuhan (OPT)
8
9
10
11
12
13
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)
3 Surat Izin Tempat Usaha
Surat pernyataan dari pemohon bahwa situs perusahaan perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (Group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XI
Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengelola hasil perkebunan termasuk rencana fasilitas pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar
Izin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai kewenangan
Pernyataan kesanggupan perusahaan :
a. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian organisme pengganggu tumbuhan (OPT)
Akte pendirian perusahaan dan perubahan yang terakhir
Nomor pokok wajib pajak (NPWP)
Rekomendasi sesuai dengan perencanaan pembangunan perkebunan Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota untuk IUP yang diterbitkan oleh Gubernur
33
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)34
A IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
A
4
5
6
7
8
9
10
13
1
2
Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/WalikotaIzin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)
Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal berasal dari kawasan hutan
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)
12 Rekomendasi dari dinas teknis
3 Surat Izin Tempat Usaha
d. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan, dan
masyarakat sekitar perkebunan
Surat pernyataan dari pemohon bahwa situs perusahaan perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (Group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XI
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
35
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
a. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian organisme pengganggu tumbuhan (OPT)
b. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran
c. Memfasilitasi pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar sesuai pasal 15 yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan
34
A IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
10
1
2
4
5
6
Akte pendirian perusahaan dan perubahan yang terakhir
Nomor pokok wajib pajak (NPWP)
Rekomendasi sesuai dengan perencanaan pembangunan perkebunan Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota untuk IUP yang diterbitkan oleh Gubernur
Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota
Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-P)
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-P)
11
7 Rekomendasi dari dinas teknis
4 Foto copy polis asuransi
8 Rekomendasi dari dinas teknis
1 Surat permohonan dari Bupati
2 Pencadangan lahan dari Bupati
3 Laporan Pra Survey
5 Proposal
7 Foto copy KTP pemohon
8 NPWP
9 Surat Izin Tempat Usaha
Berdasarkan
Perda No.6 Tahun 2012
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Foto copy IMTA yang masih berlaku
Bukti pembayaran retribusi asli dari kas umum daerah
Foto copy surat penunjukan pelatihan TKI
37
A IZIN LOKASI Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan
Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan
Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
35
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
4
6
10
36
A IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
1
2
3
5
6
7
Foto copy surat keputusan RPTKA yang masih berlaku
IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
Peta lokasi yang dimohon dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000
Akta pendirian perusahaan dan perubahannya
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
IZIN LOKASI
6
8
9
10
11
Jaminan pasokan bahan baku dengan menggunakan format seperti tercantum daam lampiran IV dan lampiran XII
Rencana kerja pembangunan usaha industri pengolahan hasil perkebunan
Izin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai kewenangan
Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XII
Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-P)
11 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
14 Pernyataan ganti rugi
16 Rekomendasi dari dinas teknis
8 Rekomendasi Dari Dinas Teknis
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
37
A IZIN LOKASI Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
12
13
15
Surat keterangan domisili perusahaan dari Lurah setempat dan diketahui oleh camat
Risalah pertimbangan teknis dari kantor pertanahan Kab. Sintang
Keputusan Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia tentang pengesahan Badan Hukum perseroan
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI BARU
Menyerahkan Rekaman Sertifikan Badan Usaha (SBU) yang telah di Registrasi oleh lembaga serta foto copy nya
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PERPANJANGAN
1
A
B
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
Menyerahkan Rekaman Akte
Pendirian Badan Usaha Jasa Konstrusi da Pengesahan Akta Pendirian Perusahaan untuk Perseroan Terbatas (PT)
Menyerahkan Rekaman Surat Izin Tempat Usaha
Menyerahkan Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/Bukti Pendaftaran Wajib Pajak
Menyerahkan Rekaman Sertifikan Badan Usaha (SBU) yang telah di Registrasi oleh lembaga serta foto copy nya
1
2
3
4
5
6
7
9
Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh LembagaMenyerahkan Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJU-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU)
Foto copy Kartu Tanda Kepersertaan BPJS
Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
5 Rekomendasi Dari Dinas Teknis
2 Foto copy NPWP/NPWPD
5 Sket lokasi
1
3
4
Menyerahkan Rekaman Sertifikan Badan Usaha (SBU) yang telah di Registrasi oleh lembaga serta foto copy nya
Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh LembagaMenyerahkan Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJU-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU)
Menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas Kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya
Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PERPANJANGAN
2
3
4
6
PERUBAHAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
1
B
C
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
1
2
3
4
Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemilik/penanggungjawab Papan Reklame
Foto copy SIUP, SITU, TDP (jika perusahaan Berbadan Hukum)
Foto copy Akta Pendirian jika Berbadan Hukum
Menyerahkan Akta Perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data nama dan direksi/pengurus
Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Konstruksi untuk perubahan alamat Badan Usaha Jasa Konstruksi
Akta perubahan untuk perubahan nama Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK)
Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha
IZIN PEMASANGAN REKLAME BARU
IZIN REKLAME
A
2
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
7 Foto copy PBB
8 Gambar konstruksi
9 Gambar produk reklame
2 Asli Izin Pemasangan Reklame
2 Foto copy Izin Prinsip dari Bupati
4 Rekomendasi dari SKPD Teknis
2 Foto copy Izin Prinsip dari Bupati
6
10
7
8
9
10
11
1
3
Tanda pelunasan Pajak dari Dinas Pendapatan
Foto copy Izin Mendirikan Bangunan
IZIN PEMASANGAN REKLAME BARU
Foto copy kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/penanggung jawab Papan Reklame
IZIN PEMASANGAN REKLAME PERPANJANGAN
B
A
2
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Kerja
3 Hari Kerja
3 Hari Kerja
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Bukti pelunasan pajak3
1
IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)3
A
B
IUTM YANG BERDIRI SENDIRI
IUTM YANG TERINTEGRASI DENGAN PUSAT PEMBELANJAAN ATAU BANGUNAN / KAWASAN LAINNYA
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Kerja
Foto copy hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat untuk luas usaha diatas 400 M2
Foto copy Izin Lokasi dari SKPD teknis
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
Pas photo penanggung jawab / direktur ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
Foto copy Akta Pendirian dan/atau perubahan perusahaan dan pengesahannya bagi perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/penanggungjawab usaha
Foto copy hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat untuk luas usaha diatas 400 M2
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/penanggungjawab usaha
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
3
5
6
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
4 Rekomendasi dari SKPD Teknis
3 Rekomendasi dari SKPD Teknis
8 Asli Izin Usaha Toko Modern
3
5
6
7
8
9
10
11
1
2
4
3
B
C
IUTM YANG TERINTEGRASI DENGAN PUSAT PEMBELANJAAN ATAU BANGUNAN / KAWASAN LAINNYA
PENDAFTARAN ULANG IZIN USAHA TOKO MODERN
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Kerja 3 Hari Kerja
Foto copy hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat untuk luas usaha diatas 400 M2
Fotocopy IUPP Pusat Perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya Pasar Tradisional atau Toko Modern
Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Foto copy Akta Pendirian dan/atau perubahan perusahaan dan pengesahannya bagi perusahaan
yang berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi
Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
Pas photo penanggung jawab / direktur ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/penanggungjawab usaha
Foto copy hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat untuk luas usaha diatas 400 M2
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Foto copy Akta Pendirian dan/atau perubahan perusahaan dan pengesahannya bagi perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi
Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
Pas photo penanggung jawab / direktur ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
IZIN KURSUS
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
4
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
5
6
7
9
2 Susuna pengurus dan rincian tugas
7 Copy SKCK
8 Rekomendasi HIPKI
9 Rekomendasi dari Dinas Teknis
Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pendiri
Surat keterangan domisili Kepala Desa/Lurah
Keterangan kepemilkan atau kuasa penggunaan tempat pembelajaran selama 3 (tiga) tahun
Dalam hal pendiri adalah badan hukum, Pendiri melampirkan Surat Penetapan Badan Hukum dari Kementerian di Bidang Hukum
Persyaratan teknis berupa dokumen Rencana Pengembangan
Satuan Pendidikan dengan mengacu pada Standar Nasional Pendidikan
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
3
4
5
Foto copy Akte Perubahan Perusahaan (jika ada)
Foto copy SK pengesahan Badan Hukum dari Menteri Hukum dan HAM
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
4
A IZIN KURSUS BARU Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
1
2
3
4
5
6
7
Foto copy Akte Perubahan Perusahaan (jika ada)
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN COMANDITER (CV/Firma)
A
B
5
8
9
1
2
6
Foto copy Akte Notaris Pendirian Perusahaan
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja
Foto copy Kartu Tanda Penduduk/Dirut/Penanggungjawab Perusahaan
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
Surat Pernyataan dari Pemohon
SIUP tentang lokasi perusahaan
Pas photo penanggung jawab/Direktur ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
Neraca awal perusahaan bila Berbadan Hukum (PT)
SIUP PERUSAHAAN BERBENTUK PERSEROAN TERBATAS (PT)
Foto copy Akte Pendirian Perusahaan yang didaftarkan pada Pengadilan
1 Foto copy IMB Gudang
5 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
7 Sket lokasi
1 Foto copy IMB Gudang
7
2
3
4
6
2
Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi perusahaan
Pas photo penanggung jawab/Direktur ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN COMANDITER (CV/Firma)
B
5
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Foto copy Akte Perubahan Koperasi (bila ada)
Foto copy Kartu Tanda Penduduk/Dirut/Penanggung jawab Koperasi
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha Koperasi
Pas photo penanggung jawab/Direktur ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BERBENTUK KOPERASI
C Foto copy Akte Notaris Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
Foto copy Kartu Tanda Penduduk/Dirut/Penanggungjawab Perusahaan
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
Foto copy Akta Notaris Pendirian
Perusahaan dan Pengesahannya (bagi Perusahaan yang Berbadan Hukum)
6 TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
A
B TANDA DAFTAR GUDANG PERPANJANGAN
TANDA DAFTAR GUDANG BARU
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan
Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan
Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya (bagi Perusahaan yang Berbadan Hukum)
Selama Bangunan Masih Berdiri
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Kerja
3 Hari Kerja
3 Hari Kerja
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
5 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
7 Sket lokasi
Keterangan Rencana kegiatan :
2
3
4
6
1
2
3
4
5
6
IZIN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
A
7
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
IZIN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan
Foto coy anggaran dasar bagi badan usaha Koperasi, yayasan dilengkapi dengan pengesahan anggaran dasar badan usaha koperasi oleh instansi yang berwenang serta NPWP Perusahaan
Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dan NPWP untuk perusahaan perorangan
a). Untuk Industri, berupa diagram alir produksi dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
b). Untuk Sektor Jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan
Rekomendasi dari SKPD Teknis apabila di persyarakan sesuai ketentuan bidang usaha
Surat Kuasa Asli bermaterai cukup, bagi permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon
6
B TANDA DAFTAR GUDANG PERPANJANGAN
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya (bagi Perusahaan yang Berbadan Hukum)
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan
Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja
Keterangan pemohon
6
IZIN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
A
YANG TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA
1
7
B Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
a. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannyab. Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan atas perubahan Menteri Hukum dan HAM
c. Rekaman NPWP Perusahaan yang telah dilakukan konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
d. Bukti diri pemegang saham, berupa :1) Dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan Negara yang bersangkutan di Indonesia
2) Dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing, agar melampirkan rekaman paspor
3) Dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing, agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa Inggris atau terjemahannya dalam bahasa Indonesia
4) Dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan rekaman KTP dan rekaman NPWP yang telah dilakukan konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
5) Dalam hal pemohon merupakan warga negara Indonesia pemegang KMILN, agar melampirkan KMILN dan tidak disyaratkan NPWP
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Surat Kuasa Asli bermaterai cukup, bagi permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon
Keterangan Pemohon
YANG TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA
YANG BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA
1
1
7
B
C
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
5) Dalam hal pemohon merupakan warga negara Indonesia pemegang KMILN, agar melampirkan KMILN dan tidak disyaratkan NPWP
6) Dalam hal pemegang saham adalah Badan Hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM dan rekaman NPWP yang telah dilakukan Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta perizinan yang dimiliki perusahaan
a. Dalam hal pemohon adalah Negara lain, wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar / Kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia
b. Dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan rekaman paspor
c. Dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam Bahasa Inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesiad. Dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang telah dilakukan Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
e. Dalam hal pemohon merupakan warga Negara Indonesia pemegang KMILN, agar melampirkan KMILN dan tidak disyaratkan NPWP
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2
IZIN PERUBAHAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
8
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perizinan yang dimliki (Rekaman pendaftaran penanaman modal/Izin prinsip/izin investasi/Izin prinsip perluasan/izin usaha dan perubahannya bila ada
Keterangan rencana penanaman modal
a. Untuk industri, berupa diagram air produksi (flw chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
Keterangan Rencana Penanaman Modal
a. Untuk Industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan
Surat kuasa bila pegajuan permohonan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan
YANG BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA
1
2
3
7
C Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja
e. Dalam hal pemohon merupakan warga Negara Indonesia pemegang KMILN, agar melampirkan KMILN dan tidak disyaratkan NPWP
f. Dalam hal pemohonan adalah Badan Hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan / pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman NPWP yang telah dilakukan Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
serta perizinan yang dimiliki perusahaan
3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN PERUBAHAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
2
3
4
5
6
IZIN PERUBAHAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
8
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Surat kuasa bila pengajuan permohonan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan
Apabila terjadi perubahan rencana permodalan, ditambah dengan :
a. Kesepakatan para pemegang saham dalam perseroan yang dituangkan dalam bentuk :
1) Rekaman risalah rapat umum pemegang sahan (RUPS) Yang she sesuai anggaran dasar perusahaan atau keputusan sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris, atau
2) Rekaman pernyataan keputusan rapat/berita acara rapat dalam bentuk Akta Notaris
b. Yang memenuhi ketentuan peraturan perundang undangan, yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang teah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham
c. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru, apabila ada
d. Apabila ada perubahan nama pemegang saham, melampirkan certficate change of name atau sejenisnya
a. Untuk industri, berupa diagram air produksi (flw chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
b. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
c. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan
d. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri, melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi
Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan
terakhir (untuk permohonan yang sebelumnya telah memiliki izin)
Hasil pemeriksaaan lapangan apabila diperlukan
a. Surat keterangan domisili
b. Perjanjian sewa menyewa
c. Dokumen pendukung lainnya
d. Dokumen pendukung lainnya
8
9
10
11
6
7
IZIN PERUBAHAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
8
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
d. Apabila ada perubahan nama pemegang saham, melampirkan certficate change of name atau sejenisnya
Apabila terjadi perubahan nama perusahaan, ditambah dengan :
1. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan atau Keputusan Sirkuair yang ditandatangani seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris, atau
2. Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan HAM
Apabila perusahaan dan/atau lokasi proyek, ditambah dengan :
Apabila terjadi perubahan bidang usaha dan jenis produksi, ditembah dengan :
Apabila terjadi perubahan NPWP, ditambah dengan NPWP terbaru
a. Untuk industri, berupa diagram air produksi (flw chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
b. Untuk sektor jasa, berupa uraian
kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan
c. Rekomendasi dari instansi pemerintanh terkait apabila dipersyaratkan
Apabila terjadi perubahan nilai investasi, luas tanah atau tenaga kerja, ditambah dengan :
a. Alasan detail dan jelas mengenai perubahan dari pimpinan perusahaan
b. Dokumen pendukung lainnya
Keterangan Rencana kegiatan :
5 Rekomendasi dari SKPD Teknis
1
2
3
4
6
7
8
9
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
11
12
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Apabila terjadi perpanjangan masa berlaku, ditambah dengan :
a. Bukti perogres kegiatan yang dilakukan perusahaan selama ini
b. Alasan detail dan jelas mengenai permohonan perpanjangan jangka waktu penyelesaian peroyek dari pimpinan perusahaan
IZIN PERUBAHAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
8
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Rekaman Izin Prinsip / Izin Prinsip Perluasan / Izin Usaha dan perubahannya apabila ada
IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL
Rekaman Izin Prinsip / surat persetujuan penanaman modal / izin usaha / izin kementerian / lembaga / dinas terkait yang telah dimiliki
Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan / pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan
IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL
9
a). Untuk Industri, berupa diagram alir produksi dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
b). Untuk Sektor Jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan
Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan perusahaan
Tanda terima penyampaian LKPM dari PDKPM dam LKPM terakhir
Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)
Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup
Keterangan Rencana kegiatan :
7 Rekomendasi dari SKPD Teknis
9
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan perusahaan
Tanda terima penyampaian LKPM dari PDKPM dam LKPM terakhir
Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)
Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup
IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL
10
A
IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL
9
Untuk perubahan pemasaran dan perkiraan nilai ekspor per tahun, melampirkan alasan perubahan dari pimpinan perusahaan
IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL
Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/ Izin Usaha dan perubahannya apabila ada
Rekaman Izin Prinsip/ surat persetujuan penanaman modal/izin usaha/izin kementerian/lembaga/dinas terkait yang telah dimiliki
Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaanUntuk perubahan kapasitan tanpa perubahan investasi agar alasan perubahan dari pimpinan perusahaan
Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup
a). Untuk Industri, berupa diagram alir produksi dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
b). Untuk Sektor Jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan
e. Hasil pemeriksaan lapangan
1
IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL12
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Rekaman perizinan berupa pendaftaran/izin prinsip/surat persetujuan penanaman modal/izin usaha/izin kementerian/lembaga/dinas terkait yang telah dimiliki
Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan
Rekaman rekomendasi dari SKPD Teknis
Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamat prusahaan terdiri dari :
a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor/gedung berupa akta jual beli oleh PPAT atas nama perusahaan, sertifikat hak atas tanah dan izin mendirikan bangunan (IMB)
b. Bukti perjanjian sewa menyewa y=tanah dan/atau gedung/bangunan berupa perjanjian sewa menyewa atas tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang industri dan minimal
1 (satu) tahun untuk bidang usaha perdagangan terhitung sejak tanggal permohonan diajukan
c. Bukti afiliasi perjanjian pinjam pakai
d. Dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL)
IZIN USAHA PENANAMAN MODAL
IZIN USAHA PENANAMAN MODAL
A
11
Rekaman perizinan yang dimiliki berupa izin prinsip/izin prinsip perluasan/surat persetujuan penanaman modal/izin usaha
IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL
2
3
4
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2) Sertifikat Hak atas Tanah; dan
3) Izin mendirikan Bangunan
2
3
4
12
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor/gudang perua :
1) Akta jual beli oleh PPATatas nama perusahaan
b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa :
1) Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri
2) Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan
c. Bukti afiliasi dan perjanjian pakai, bila :
1) Tempat kedudukan kantor pusat berada dalam 1 (satu) banguna
secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusaan lainnya yang memiliki afiliasi
2) Tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang dimiliki afiliasi
3) Afiliasi sebagaimana yang dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam akta perusahaan
Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan
Rekaman rekomendasi dari SKPD Teknis
Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamat perusahaan terdiri dari :
IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1) Surat Izin Tempat Usaha
2) Sertifikat Hak atas Tanah; dan
3) Izin mendirikan Bangunan
13
A
4
12
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
d. Kelengkapan perizinan daerah sesuai dengan lokasi proyek :
2) Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL)
3) Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)
4) Tanda terima penyampaian LKPM dari PDKPM dan LKPM terakhir
f. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup
e. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi, investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki
IZIN USAHA PENGGABUNGAN PENANAMAN MODAL
IZIN USAHA PENGGABUNGAN PENANAMAN MODAL
Rekaman perizinan yang dimiliki berupa izin prinsip perubahan perusahaan
Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan
Rekaman Rekomendasi dari SKPD Teknis
Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamat perusahaan terdiri dari :
a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor/gudang perua :
1) Akta jual beli oleh PPATatas nama perusahaan
b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa :
IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2
3
4
c. Perjanjian pinjam pakai, bila :
1) Surat Izin Tempat Usaha
13
A
14
A 1
2
3) Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)
4) Tanda terima penyampaian LKPM dari PDKPM dan LKPM terakhir
e. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi, investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki
f. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup
IZIN USAHA PENGGABUNGAN PENANAMAN MODAL
Rekaman perizinan yang dimiliki berupa izin prinsip perubahan perusahaan
Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan
IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL
IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL
b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa :
1) Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri
2) Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan
1) Tempat kedudukan kantor pusat berada dalam 1 (satu) banguna secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusaan lainnya yang memiliki afiliasi
2) Tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang dimiliki afiliasi
d. Kelengkapan perizinan daerah sesuai dengan lokasi proyek :
2) Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL)
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
4
1 Surat Permohonan
2 Fotocopy Akte Notaris
3 Fotocopy NPWP
4 Fotocopy SITU
5 Fotocopy SIUP
8 Rekomendasi Dinas Teknis
14
IZIN USAHA ANGKUTAN UMUM
Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan
Berbadan Hukum BUMN, BUMD, Koperasi atau Perseroan Terbatas
Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
IZIN USAHA ANGKUTAN UMUM
15
A
IZIN USAHA ANGKUTAN SUNGAI DAN DANAU
Perorangan, Badan Hukum (PT, BUMN, BUMD, KOPERASI) yang didirikan khusus untuk usaha tersebut
IZIN USAHA ANGKUTAN SUNGAI DAN DANAU
16
A
A
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3
4
5
6
7
Rekaman Rekomendasi dari SKPD Teknis
Data pendukung perubahan jenis produksi akibat dari dilakukannya diversifikasi perupa :
1. Diagram air produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail
2. Penjelasan perhitungan kapasitas produksi dan gambar jenis produksi
Untuk perubahan pemasaran dan perkiraan nilai ekspor per tahun, melampirkan alasan perubahan dari direksi/pimpinan perusahaan
Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)Tanda terima penyampaian laporan penanaman modal dan laporan kegiatan penanaman modal terakhir
Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh Direksi/pimpinan perusahaan dan stampel perusahaan
Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung dilakukan oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup
IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
6
7
9
8
9
1
3 Fotocopy KTP untuk perorangan
6 Fotocopy NPWP
7 Rekomendasi Dinas Teknis
2 Foto copy Ijazah Apoteker
3 Foto copy SITU sarana Apotik
4 Foto copy SIUP sarana apotik
5 NPWP PSA dan APA
7 Foto copy Ijazah AA/TTK
11 Denah lokasi apotik
12 Denah ruangan apotik
14 Rekomendasi dari IAI untuk APA
19 Daftar tenaga apotek
17
A
IZIN APOTIK OBAT
Foto copy pemilik sarana apotik (PSA) dan Apoteker penanggungjawab apotek
Foto copy SIPA Apoteker penanggung jawab
Surat keterangan sehat apoteker penanggungjawab
Foto copy SIKTTK Tenaga Teknis Farmasi
Surat keterangan sehat Tenaga Teknis Farmasi
Akta perjanjian kerja sama antar APA dan PSA
Surat izin atasan langsung (bagi PNS, TNI dan karyawan instansi pemerintah lainnya)
Surat pernyataan APA bahwa tidak berkerja tetap pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi APA di apotek lain (Asli bermaterai)
Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran dalam bidang obat
Daftar alat perlengkapan Apotek (terperinci)
IZIN APOTIK OBAT Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan
Masih Berdiri
Kerja
Fotocopy Akte Perusahaan untuk PT, BUMN, BUMD,KOPERASI
Pernyataan tertulis sanggup memiliki 1 (satu) unit kapal yang memenuhi persyaratan teknis
Memiliki Surat Keterangan domisili perusahaan/pemilik
Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
IZIN USAHA ANGKUTAN SUNGAI DAN DANAU
16
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2
4
3 Hari Kerja Persyaratan
Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan
Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
5
8
1
6
8
9
10
13
15
16
17
18
21 Rekomendasi dari Dinas Teknis
* bidan kit
* IUD kit
* timbangan
* pengukur Tinggi Badan
* inkubator sederhana
* penyediaan air bersih
* ventilasi cukup
* penerangan cukup
* lingkungan pekarangan bersih
* ukuran minimal 3 x 4 m2
19
A
17
A
Tersedianya bidan di desa yang bekerja penuh untuk mengelola polindes
Tersedianya sarana untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi Bidan, antara lain :
* sarana imunisasi dasar dan imunisasi ibu hamil
* Infus set dan cairan D 5 %, NaCl 0,9 %
* obat - obatan sederhana dan uterotonika
* buku-buku pedoman KIA, KB dan pedoman kesehatan lainnya
Memenuhi persyaratan rumah sehat, antara lain:
* tersedianya sarana pembuangan air limbah
Lokasi mudah dicapai dengan mudah oleh penduduk sekitarnya dan mudah dijangkau oleh kendaraan roda 4
Ada tempat untuk melakukan pertolongan persalinan dan perawatan postpartum minimal 1 tempat tidur
IZIN PONDOK PERSALINAN DESA (POLINDES)
IZIN PONDOK PERSALINAN DESA (POLINDES)
18
A
Foto copy SPPL dari Dinas Lingkungan Hidup
IZIN APOTIK OBAT Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN POS KESEHATAN DESA (POSKESDES)
Poskesdes diselenggarakan oleh tenaga kesehatan (minimal seorang bidan/perawat), dengan dibantu oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) orang kader
Penyelenggaraan pelayanan Poskesdes harus tersedia sarana fisik bangunan, perlengkapan, dan peralatan kesehatan. Guna kelancaran kornunikasi dengan masyarakat dan dengan sarana kesehatan (khususnya, Puskesmas)
IZIN POS KESEHATAN DESA (POSKESDES)
1
2
1
2
3
4
5
20
Persiapan peralatan medis dan medis usaha praktek bidan secara perorangan dengan pelayanan pemeriksaan pertolongan persalinan dan perawatan
Membuat Surat Perjanjian sanggup mematuhi perjanjian yang tertulis
IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH BIDAN (MANDIRI) SWASTA
7
19
A
IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH BIDAN (MANDIRI) SWASTA
Menjadi anggota IBI (Ikatan Bidan Indonesia)
Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan selaku Swasta Perorangan
Surat Keterangan Kepala Puskesmas Wilayah Setempat Praktek
Surat Pernyataan tidak sedang dalam sanksi profesi/ hukum
Rekomendasi Teknis dari Dinas Terkait
Surat Keterangan Ketua Ranting IBI Wilayah
20
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2
3
4
5
6
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Penyelenggaraan pelayanan Poskesdes harus tersedia sarana fisik bangunan, perlengkapan, dan peralatan kesehatan. Guna kelancaran kornunikasi dengan masyarakat dan dengan sarana kesehatan (khususnya, Puskesmas)
Poskesdes seyogianya memiliki juga sarana komunikasi (telepon, ponsel, atau kurir)
Pembangunan sarana fisik Poskesdes dapat dilaksanakan melalui berbagai cara, yaitu dengan urutan alternatif sebagai berikut:
* Mengembangkan Pondok Bersalin Desa (Polindes) yang telah ada menjadiPoskesdes, memanfaatkan bangunan yang sudah ada, yaitu misalnya BalaiRW, Balai Desa, Balai Pertemuan Desa, dan lain-lain
* Membangun baru, yaitu dengan pendanaan dari Pemerintah (Pusat atau Daerah), donatur, dunia usaha, atau swadaya masyarakat
IZIN POS KESEHATAN DESA (POSKESDES)
8
2
3
4
Bidan dalam menjalankan praktek harus
* Memiliki tempat dan ruangan praktek yang memenuhi persyaratan kesehatan
* Menyediakan tempat tidur untuk persalinan minimal 1 dan maksimal 5 tempat tidur
* Memiliki peralatan minimal sesuai dengan ketentuan dan melaksanakan prosedur tetap (protap) yang berlaku
* Menyediakan obat-obatan sesuai dengan ketentuan peralatan yang berlaku
Bidan yang menjalankan prakytek harus mencantumkan izin praktek bidannya atau foto copy prakteknya diruang praktek, atau tempat yang mudah dilihat
Bidan dalam prakteknya memperkerjakan tenaga bidan yang lain, yang memiliki SIPB untuk membantu tugas pelayanannya
Bidan yang menjalankan praktek harus harus mempunyai peralatan minimal sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan peralatan harus tersedia ditempat prakteknya
Peralatan yang wajib dimilki dalam menjalankan praktek bidan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan
Dalam menjalankan tugas bidan
harus serta mempertahankan dan meningkatkan keterampilan profesinya antara lain dengan :
* Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan atau saling tukar informasi dengan sesama bidan
* Mengikuti kegiatan-kegiatan akademis dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya, baik yang diselenggarakan pemerintah maupun oleh organisasi profesi
* Memelihara dan merawat peralatan yang digunakan untuk praktek agar tetap siap dan berfungsi dengan baik
IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH BIDAN (MANDIRI) SWASTA
20
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
9
10
11
12
13
14
* Surat Sehat dari Dokter
1 Fotokopi ijazah yang dilegalisasi
Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
Rekomendasi Teknis dari Dinas Terkait
Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat yang ditunjuk/ Tim Teknis
IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT GIGI (MANDIRI)
22
A
IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT UMUM (MANDIRI)
Perawat Berpendidikan Vokalis dan Profesi
Perawat yang Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
Perawat yang Memiliki Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
* Salinan STR yang masih berlaku dan dilegalisir
* Memiliki Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi Keperawatan (PPNI)
* Surat pernyataan memiliki tempat praktik (jika ingin praktik mandiri) atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan (jika bergabung dengan klinik interprofesi atau klinik kolaborasi)
* Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak Tiga (3) lembar
Rekomendasi Teknis dari Dinas Terkait
Pasfoto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (Dua) Lembar
IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT UMUM (MANDIRI)
21
A
IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT GIGI (MANDIRI)
Fotokopi sertifikat kompetensi perawat gigi
Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG)
* Memelihara dan merawat peralatan yang digunakan untuk praktek agar tetap siap dan berfungsi dengan baik
Pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 2 (Dua) Lembar
IZIN KLINIK PRAKTEK
SELURUH BIDAN (MANDIRI) SWASTA
20
A Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan
Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan
Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan
Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
14
15
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan
Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
1
2
3
4
5
2
3
4
5
6
7
8
2 Denah Bangunan Laboratorium
23
A
B
Foto copy ijazah dokter, Surat Izin Praktek dokter penanggungjawab
Foto copy ijazah, surat izin tenaga analis (teknis)
Daftar perlengkapan peralatan laboretorium
Pas photo penyelenggara ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
Rekomendasi keteknisan dari Dinas Teknis
Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu
Foto copy Akta Notaris Pendirian Laboratorium bila perusahaan berbadan hukum
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000 bagi yang menguasakan pengurusan parizinan kepada orang lain
IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KESEHATAN BARU
Foto copy surat izin yang telah habis masa berlakunya
Foto copy KTP pemohon atau penanggungjawab yang masih berlaku
Foto copy ijazah dokter, Surat Izin Praktek dokter penanggungjawab
Foto copy ijazah, surat izin tenaga analis (teknis)
Pas photo penyelenggara ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000 bagi yang menguasakan pengurusan parizinan kepada orang lain
IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KESEHATAN PERPANJANGAN
IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM
Foto copy KTP pemohon atau penanggungjawab yang masih berlaku
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat yang ditunjuk/ Tim Teknis
Rekomendasi dari organisasi profesi
Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan bagi Warganegara Asing
Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal pemohon
IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT GIGI (MANDIRI)
22
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
8
9
10
11
1
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
1 Surat Izin Pesawat dari BAPATEN
2
3
4
5
6 Rekomendasi PDSRI dan PARI
7
8
9
10
25
A 1
Izin atasan langsung tempat bekerja
Rekomendasi dari ketentuan dari Dinas Teknis
Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
IZIN OPERASIONAL KLINIK RADIOLOGI
IZIN OPERASIONAL KLINIK RADIOLOGI
24
A
fotocopy surat keputusan kepengurusan organisasi kepalangmerahan yang sah bagi UTD yang diselenggarakan oleh organisasi kepalangmerahan
IZIN OPERASIONAL KLINIK TRANFUSI DARAH
Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan
Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (khusus untuk Surat Izin yang hilang)
Menyerahkan dokumen yang rusak (khusus untuk Surat Izin yang rusak)
IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KESEHATAN YANG HILANG ATAU RUSAK
23
B
C
Surat bukti kepemilikan tanah dan bangunan, dan atau sewa sekurang-
kurangnya 5 (lima) Tahun (lampirkan sertifikat, denah bangunan beserta ukuran dan peta lokasi, IMB, IG)
Daftar Ketenagaan (Lengkap Ijazah, KTP, Pas Foto berwarna)
Radiografer (Ijazah, KTP, Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar)
Daftar Obat, Alat dan Bahan , Jenis Pelayanan dan Pola Tarif
Surat Pernyataan Kesediaan Dokter Penanggung Jawab, dengan kelengkapan :
1. Surat Perjanjian Pemilik sarana dengan penanggung jawab
2. Fotocopy Ijazah Dokter Spesialis Radiologi dan Foto copy KTP
3. Pas photo berwarna 4x6 cm sebanyak 2 lembar
Surat kuasa bermaterai Rp. 6000 bagi yang menguasakan pengurusan parizinan kepada orang lain
IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KESEHATAN PERPANJANGAN
Foto opy KTP pemegang izin yang masih berlaku
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
6
1
2
3
2
3
4
5
6
7
8 data ketenagaan dan uraian tugas
9
10
11
12 denah lokasi dan denah bangunan
13
14
15 rekomendasi dinas kesehatan
1 Foto copy KTP pemohon
2
3 Foto copy Akte Notaris
4 Foto copy Sertifikat Tanah
5 Foto copy IMB
6
7 Rekomendasi dari Dinas Teknis
8
26
A
fotocopy instrument self assessment sesuai klasifilasi UTD
hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku
Foto copy Rekomendasi dari Rumah Sakit
Memiliki tenaga kefarmasian (apoteker/asisten apoteker)
Foto copy Surat Izin Kerja bagi tenaga kefarmasian
IZIN OPERASIONAL KLINIK BERSALIN
IZIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
fotocopy surat keputusan kepengurusan organisasi kepalangmerahan yang sah bagi UTD yang diselenggarakan oleh organisasi kepalangmerahan
fotocopy identitas lengkap pemohon
fotocopy proposal study kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon
fotocopy SIP dokter penanggung jawab UTD
fotocopy surat izin kerja atau praktik tenaga kesehataan yang
fotocopy dokumen pengelolaan lingkungan (UKL-UPL)
fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
fotocopy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya dilaksanakan oleh pihak ketiga
surat pernyataan kesanggupan mengikuti program pemantapan mutu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup menerima sanksi
9
10
11 Foto copy Izajah pimpinan
12
13
14
15
16
1 Foto copy KTP pemohon
2
3
4
5
6 Foto copy Ijazah pimpinan
7
8
9
10
1
2
3
Surat Kesanggupan Dokter yang bertanggung jawab
Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
Daftar peralatan (sarana dan prasarana)
Daftar tenaga medis dan non medis serta penunjang lainnya
Pengawasan atau Penanggung Jawab (Dokter/Dokter Spesialis pada Klinik Bersalin tersebut melengkapi)
Surat Kuasa bermaterai bagi yang menguasakan pengurusan ijin kepada orang lain
IZIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN PERPANJANGAN
Foto copy KTP pemegang ijin yang masih berlaku
Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (Khusus untuk Surat Izin yang hilang)
Menyerahkan dokumen yang rusak (khusus untuk Surat Izin yang rusak)
IZIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN YANG HILANG / RUSAK
26
A
B
C Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Surat Penunjuk Dokter yang Bertanggung Jawab
Pas photo pimpinan ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
Daftar Sarana Prasarana dan tenaga kesehatan
Daftar tenaga medis dan non medis serta penunjang lainnya
Denah ruangan dari SKPDS tersebut
Pengawasan atau penanggung jawab (Dokter/Dokter Spesialis pada Klinik Bersalin tersebut melengkapi)
Surat Kuasa asli bermaterai bagi yang menguasakan pengurusan ijin kepada orang lain
IZIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN
Foto copy surat ijin yang telah habis masa berlakunya
Surat Penunjuk Dokter yang bertanggung jawab
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2
c. NPWP Badan Hukum
3 Jika dikuasakan :
b. KTP orang yang diberi kuasa
4
5
6
7
8
9
10
IZIN OPERASIONAL KLINIK HEMODIALISA (KECANTIKAN)
27
A
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum :
a. Akta Pendirian ( Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham jika PT dan Yayasan, Kementrian Koperasi jika Koperasi, Pengadilan Negeri jika CV
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami Perubahan
a. Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6000n ,-
Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku
Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis konsulen
Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) Perawat bersertifikat homodialisa
Program dan tarif pelayanan yang akan diselenggarakan
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab Upa Pelayanan Hemodialisa (UPH)
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari setiap dokter spesialis yang menyatakan kesediaan sebagai dokter konsulen
Surat pernystaan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi ketentuan yang berlaku
IZIN OPERASIONAL KLINIK HEMODIALISA (KECANTIKAN)
Foto copy Identitas pemohon WNI : (Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS/Visa, Paspor
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
11
12
13
14
15
16
1
2 Foto copy KTP pemohon
3
4
5
6
7 Foto copy KTP refraksionis
8
9 Surat keterangan sehat dari Dokter
10 Pas photo 4x6 sebnyak 3 lembar
11
12
13 Denah lokasi bangunan
14 Denah Ruangan
15
Proposal teknis yang dilengkapi dengan : daftar peralatan medis dan non medis, daftar personalia UPH, Struktur organisasi UPH
IZIN OPERASIONAL KLINIK HEMODIALISA (KECANTIKAN)
27
A
IZIN OPTIK (KACAMATA)
Akta pendirian perusahaan (jika menggunakan perusahaan)
Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan
Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien sebagai penanggung jawab optikal
Surat perjanjian refraksioonis dengan pemilik sarana
Foto copy Ijazah refraksionis yang telah dilegalisir
Surat pernyataan kerjasama dari laboratirium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optic tidak memiliki laboratorium sendiri
Daftar sarana dan alat dipergunakan (terperinci)
Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
IZIN OPTIK (KACAMATA)
28
A
Surat pernystaan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi ketentuan yang berlaku
Surat persetujuan dari pimpinan jika PNS atau TNI dan POLRI yang aktifSurat Keputusan (SK) di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemilik hemodialisa yang memutuskan pengangkatan penanggung jawab UPH
Sertifikat perawat khusus di bidang hemodialisa (Fotocopy)
Rekomendasi dari Persatuan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
Rekomendasi keteknisan dari Dinas Teknis
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
16 Rekomendasi dari dinas teknis
6 Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar
7 Denah lokasi tempat usaha
8 Denah ruangan
1 Foto copy KTP Pemilik.
5 Peta lokasi.
7 Rancangan etiket/label.
Foto copy surat Tanda Daftar Industri Kecil dari Suku Dinas Perindustrian dan Energi bagi perusahaan yang memiliki modal peralatan lebih dari Rp. 5.000.000,-
Surat keterangan asal produk, bila repacking.
Foto copy Tanda bukti pemilik tempat/ surat sewa bila sewa, minimal 2 tahun/ bukti lain kepemilikan tempat usaha.
IZIN PRODUKSI INDUSTRI RUMAH TANGGA (PIRT)
IZIN PRODUKSI INDUSTRI RUMAH TANGGA (PIRT)
30
A
IZIN PEDAGANG OBAT ECERAN (TOKO OBAT BERIZIN)
Foto copy SITU Pedagang eceran obat
Foto copy SIUP pedagang eceran obat
Foto copy Ijazah Asisten Apoteker (AA) / tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
Foto copy SIK TTK yang masih berlaku
Surat pernyataan dari AA/TTK bersedia menjadi penanggung jawab teknik Farmasi pada toko obat
Foto copy SPPL dari Dinas Lingkungan Hidup
IZIN PEDAGANG OBAT ECERAN (TOKO OBAT BERIZIN)
29
A
Foto copy KTP Penanggung Jawab.
Data Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga.
Data produk makanan yang akan diproduksi.
Denah Ruangan beserta ukuran dan fungsi
Pas foto pemilik 4x6 berwarna 2(dua) lembar.
Pas foto penanggung jawab 4x6 berwarna 2(dua) lembar.
IZIN OPTIK (KACAMATA)
28
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
12
11
10
9
8
6
4
3
2
1
2
3
4
5
9
Jika dikuasakan
A. Jika Usaha Perorangan
3. Pengadilan Negeri, jika CV
* NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
IZIN TOKO ALAT KESEHATAN (ALKES)
IZIN TOKO ALAT KESEHATAN (ALKES)
31
A
* SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
1. Kemenkunham, jika PT danYayasan
2. Kementrian, jikaKoperasi
Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Sertifikat Keamanan Pangan. (mengikuti penyuluhan kemanan pangan)
IZIN PRODUKSI INDUSTRI RUMAH TANGGA (PIRT)
30
A
Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp.6000
Identitas Pemohon /Penanggung Jawab
* WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
* Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
Surat pernyataan pemohon diatas kertas bermaterai Rp.6000, Yang menyatakan akan tunduk dan patuh terhadap undang-undang, peraturan yang berlaku di bidang alat kesehatan dan tidak melakukan penjualan produk alat kesehatan selain 85 jenis yang terdapat pada Pedoman Toko Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013
* NPWP Perorangan(Fotokopi)
B. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
* Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
5
4
3
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
6
2
1
13
Bukti Kepemilikan Tanah
A. Jika Milik Pribadi
B. Jika tanah atau bangunan disewa:
1 Permohonan izin lingkungan
3 Profil Usaha/kegiatan
* Salinan peraturan perundang-undangan di Bidang alat kesehatan minimal 1 peraturan
IZIN TOKO ALAT KESEHATAN (ALKES)
31
A
Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
* Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data pendukung
* Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal selama 2 (dua) tahun
* Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
* Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
Proposal Teknis yang dilengkapi dengan :
* Peta Lokasi dan Denah Bangunan
* Daftar ketenagaan berdasarkan pendidikan
* Daftar 85 jenis produk alat kesehatan yang diperbolehkan dijual sesuai Pedoman Toko Alat KesehatanKementerian Kesehatan RI Tahun 2013
* Fotokopi Izin Edar Produk Alat kesehatan yang dijual
* Rencana Jadwal buka Toko Alat Kesehatan
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN LINGKUNGAN (UKL-UPL DAN AMDAL)
Dokumen pendirian usaha atau kegiatan
32
a. Bukti kesesuaian lokasi kegiatan dengan tata ruang (rekomendasi letak tempat)
IZIN LINGKUNGAN UKL-UPL
A
Dokumen UKL-UPL hasil pembahasan dinas teknis :
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
4
2
8
7
6
c. Foto copy Akta Notaris
d. Foto copy Kepmenkumham
h. Rekomendasi Camat
i. Izin tetangga
j. Foto copy Sertifikat tanah
k. Hasil analisis laboratorium
l. Matriks UKL-UPL
5 Rekomendasi dari dinas teknis
1 Permohonan izin lingkungan
b. Draf Amdal
c. Draf RKL-RPL
4 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
5 Foto copy NPWP
6 Rekomendasi dari dinas teknis
1 Foto copy KTP
2 Foto copy IMB
4 Foto copy NPWP
IZIN LINGKUNGAN AMDAL
B
32
IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Foto copy Akta pendirian perusahaan bagi Badan Usaha
Foto copy persetujuan dokumen pengelolaan Lingkungan
Denah lokasi pengelolaan limbah B3
IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
A
33
a. Bukti kesesuaian lokasi kegiatan dengan tata ruang (rekomendasi letak tempat)
b. Foto copy surat kesesuaian dengan rencana Kabupaten
e. Foto copy KTP Direktur/penanggungjawab usaha
f. Foto copy SITU,TDP dan NPWP apabila telah dimiliki
g. Rekomendasi Lurah/Kepala Desa
m. Peta pengelolaan lingkungan hidup
n. Surat penyusun pernyataan pemrakarsa
o. Bukti formal yang menyatakan bahwa jenis rencana usaha dan/atau kegiatan secara prinsip dapat dilaksanakan
IZIN LINGKUNGAN UKL-UPL
A
Dokumen pendirian usaha atau kegiatan
Dokumen Amdal hasil pembahasan dinas teknis :
a. KA dan SK persetujuan atau konsep KA beserta pernyataan kelengkapan administrasi
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
3 Hari Kerja Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3
5
6
3
2
4
12 Rekomendasi dari dinas teknis
3 Izin Usaha (SIUP)
4 Akte pendirian
5 Izin lokasi perkebunan (HGU)
6 IMB Pabrik/industri
8 Rekomendasi dari dinas teknis
Denah lokasi pengelolaan limbah B3
Uraian tentang bahan baku dan proses kegiatan
Uraian tentang spesifikasi alat pengelolan limbah
Uraian tentang dan jumlah karakteristik B3
Formulir surat pernyataan yang telah disediakan
Kontrak kerja sama dengan pemanfaat/pengolah/penimbunan yang telah memiliki izin khusus untuk permohonan izin pengumpulan
IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
A
33
IZIN PEMANFAATAN LIMBAH CAIR
Laporan hasil pengkajian pemanfaatan air limbah (land application)
Dokumen Amdal/Semdal/DPL/UKL /UPL yang telah mencantumkan rencana pelaksanaan pemanfaatan air limbah
Persetujuan karyawan pabrik dan masyarakat yang berada pada radius 500 meter dari lokasi pemanfaatan
IZIN PEMANFAATAN LIMBAH CAIR
34
A
IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
Foto copy izin lokasi, izin usaha dan IMB
Gambar konstruksi instalasi pengelolaan air limbah (IPAL), saluran pembuangan air limbah
Foto copy hasil analisa kuaslitas air limbah yang dibuang dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang telah beroprasi
Surat pernyataan akan melakukaan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
35
A
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1
2
3
4
1
2
7
6
7
8
9
10
11
7 Foto copy KTP
8 Rekomendasi dari dinas teknis
1 Akte Notaris
2 KTP ketua PKBM
3 Izin domisili dari desa/kelurahan
4 NPWP lembaga
8 Rekomendasi dari dinas teknis
5 Struktur Organisasi lembaga
Rekening Bank atas nama lembaga
Prodil lembaga sekurang-kurangnya menyebutkan susunan pengurus, prasarana dan sarana, pendidikan dan tenaga kependidikan, rencana kegiatan pembelajaran dan sarana kegiatan pendidikan masyarakat
Pembiayaan diuraikan dalam komponen biaya investasi/modal yang ditunjukan dalam bentuk nominal investasi/modal masyarakat, yayasan, perusahaan atau perorangan
IZIN PENDIDIKAN KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
36
A
IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD FORMAL (TK) DAN PAUD NONFORMAL (KB,TPA DAN SPS)
Fotocopy Akta Pendirian lembaga oleh notaris
Surat pernyataan kebenaran dokumen oleh notaris
Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pemilik PNFI
Identitas Lembaga/Profil lembaga Paud
Daftar tenaga pendidik dan kualifikasinya dilampirkan copy ijazah/sertifikat masing-masing tenaga pendidik
Surat pernyataan akan melakukaan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dana atau pemulihan kualitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari kegiatannya
Surat pernyataan perusahaan tidak dalam sengketa pembuangan air limbah dengan masyarakat
IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
35
A
IZIN PENDIDIKAN KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
37
A IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD FORMAL (TK) DAN PAUD NONFORMAL (KB,TPA DAN SPS)
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
6
4
3
2
1
7
6
5
4
5
6
7 Rencana jadwal pembelajaran
9 Gambar situasi dan denah gedung
13 Daftar peserta didik
15 Foto copy KTP pengelola
18 Rekomendasi dari dinas teknis
1 Fotocopy KTP
2 Luas areal pemanfaatan
8 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
Rencana pembiayaan selama 3 tahun
37
A
38
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
A
10
9
7
6
5
4
3
Surat keterangan tentang status tanah dan bangunan
Keterangan kondisi prasarana pendidikan
Keterangan kondisi sarana perlengkapan pendidikan
Surat rekomendasi/keterangan domisili dari pemerintah desa/kelurahan/camat setempat
Surat rekomendasi dari kepala dinas pendidikan cabang/UPTD kecamatan setempat
Khusus perpanjangan sertakan foto copy SK izin operasional sebelumnya
IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD FORMAL (TK) DAN PAUD NONFORMAL (KB,TPA DAN SPS)
Peta lokasi yang menunjukkan lokasi dan batas-batas yang jelas
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD)
Akte pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan dalam mengelola dan mengusahakan sarang burung walet sanggup mentaati semua kewajiban dan persyaratan teknis terutama berkaitan dengan dampak lingkungan sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Izin dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT ALAMI BARU
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT ALAMI
rekomendasi Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat
Uraian singkat atau proposal rencana kegiatan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
17
16
14
12
11
10
8
2 Luas areal pemanfaatan
38
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
B
A
3
2
1
14
13
12
11
10
3
1
Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan dalam mengelola dan mengusahakan sarang burung walet sanggup mentaati semua kewajiban dan persyaratan teknis terutama berkaitan dengan dampak lingkungan sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Izin dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan bertanggung jawab menanggung seluruh biaya akibat dampak lingkungan yang timbul dari usaha sarang burung walet, bertanggung jawab melaksanakan tanggung jawab sosial, dan sanggup berpartisipasi secara aktif dalam kegiatan pembangunan di Rukun Tetangga (RT) Setempat / wilayah sekitar tempat usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung
walet sebagai kompensasi dari dampak lingkungan yang ditimbulkan
Memiliki Izin Lingkungan yang diterbitkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk beserta kelengkapan Amdal atau UKL-UPL, atau memiliki SPPL yang telah disetujui oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk
Rekomendasi Teknis dari OPD (Dinas Pertanian dan perkebunan, Dinas Kesehatan)
Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT ALAMI BARU
Fotocopy Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Burung Walet
Tanda Pelunasan Pembayaran Pajak Sarang Burung Walet
Untuk permohonan perpanjangan usaha pengusahaan dan pengelolaan sarang burung walet harus melampirkan tanda pelunasan pembayaran pajak sarang burung walet
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT ALAMI PERPANJANGAN
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT BUATAN BARU
A
39
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT BUATAN
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pernyataan tidak keberatan dari tetangga kiri, kanan, depan, dan belakang di lokasi tempat kegiatan usaha yang dimohonkan, yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat
9 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
6
5
4
3
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT BUATAN BARU
A
39
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
13
Pernyataan tidak keberatan dari tetangga kiri, kanan, depan, dan belakang di lokasi tempat kegiatan usaha yang dimohonkan, yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat
Uraian singkat atau proposal rencana kegiatan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet
Peta lokasi yang menunjukkan lokasi dan batas-batas yang jelas
14
Status tanah/lokasi pengusahaan dan pengelolaan sarang burung walet
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD)
Akte pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Tanda pelunasan pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhirSurat pernyataan bahwa yang bersangkutan dalam mengelola dan mengusahakan sarang burung walet sanggup mentaati semua kewajiban dan persyaratan teknis terutama berkaitan dengan dampak lingkungan sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Izin dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan bertanggung jawab
menanggung seluruh biaya akibat dampak lingkungan yang timbul dari usaha sarang burung walet, bertanggung jawab melaksanakan tanggung jawab sosial, dan sanggup berpartisipasi secara aktif dalam kegiatan pembangunan di Rukun Tetangga (RT) Setempat / wilayah sekitar tempat usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet sebagai kompensasi dari dampak lingkungan yang ditimbulkan
12
11
10
8
7
2 Surat penunjukan dari distributor
4 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
5 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7 NPWP
8 KTP penanggungjawab
9 Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar
10 Rekomendasi dari dinas teknis
1 Biodata pengobatan tradisional
2 Foto copy KTP/Paspor untuk TKA
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT BUATAN BARU
A
Fotocopy Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Burung Walet
Tanda Pelunasan Pembayaran Pajak Sarang Burung Walet
Untuk permohonan perpanjangan usaha pengusahaan dan pengelolaan sarang burung walet harus melampirkan tanda pelunasan pembayaran pajak sarang burung walet
IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT BUATAN PERPANJANGAN
B
39
IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (IUP-MB)
Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan berbadan hukum
Foto copy perizinan teknis dari instansi yang berwenang
Surat izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (IUP-MB)
40
A
SURAT TERDAFTAR PENGOBATAN TRADISIONAL (STPT)
Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
SURAT TERDAFTAR PENGOBATAN TRADISIONAL (STPT)
41
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3
11
6
3
1
3
2
1
17
16
15
14
Fakta integritas penjualan minuman beralkohol
Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan bertanggung jawab menanggung seluruh biaya akibat dampak lingkungan yang timbul dari usaha sarang burung walet, bertanggung jawab melaksanakan tanggung jawab sosial, dan sanggup berpartisipasi secara aktif dalam kegiatan pembangunan di Rukun Tetangga (RT) Setempat / wilayah sekitar tempat usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet sebagai kompensasi dari dampak lingkungan yang ditimbulkan
Memiliki Izin Lingkungan yang diterbitkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk beserta kelengkapan Amdal atau UKL-UPL, atau memiliki SPPL yang telah disetujui oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk
Rekomendasi Teknis dari OPD (Dinas Pertanian dan perkebunan, Dinas Kesehatan)
Rekomendasi dari Asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan radisional yang bersangkutan
Foto copy sertifikat / Ijizah pengobatan tradisional (bila ada)
Surat pengantar puskesmas setempat
Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
Rekomendasi (Kejaksaan/kantor departemen Agama Kabupaten/Kota)
SURAT TERDAFTAR PENGOBATAN TRADISIONAL (STPT)
41
A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Selama Bangunan Masih Berdiri
Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar
Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
8
7
6
5
4