LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR TENTANG BENTUK DAN … · 2018-02-01 · BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI . KLT

NOMOR 1 /SEOJK.05/2018
KLT
PAU11
Nama Perusahaan
Periode Pelaporan Bulan Pelaporan Januari Tahun Fiskal Jenis Periode Pelaporan Laporan Triwulanan Nama Direksi Jabatan Direksi
Alamat Perusahaan
K e p a d a
Yth. Direktorat Pengawasan Asuransi
-2-
secara wajar
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan keuangan
perusahaan perasuransian
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
"Tempat", "Tanggal"
"Nama Aktuaris"
Surat Pernyataan
Laporan Keuangan
"Nama Perusahaan"
"Nama Perusahaan"
Semua informasi dalam laporan keuangan Perusahaan telah disajikan secara lengkap
sesuai dengan kondisi yang sebenarnya;
Laporan keuangan Perusahaan tidak mengandung informasi atau fakta material yang tidak
benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material.
-3-
"Tempat", "Tanggal"
"Nama Perusahaan"
"Nama Direksi"
"Jabatan Direksi"
"Nama Perusahaan"
Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan
Surat Pernyataan
Laporan Keuangan
"Nama Perusahaan"
-4-
ASET - - - - - -
Kas dan Bank - -
Tagihan Premi Penutupan
Liabilitas - - #VALUE! #VALUE! - -
Utang - - #VALUE! #VALUE! - -
Laporan Posisi Keuangan
(dalam jutaan rupiah)
Jumlah Pendapatan Premi - - -
c. Komisi Dibayar -
Jumlah Premi Bruto - - -
Cadangan Catastrophic
- #VALUE! #VALUE! -
b. Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP -
(Catastrophic)
CAPYBMP
Jumlah Beban Klaim Neto - - -
Beban Underwriting Lain Neto -
- Beban Pegawai dan Pengurus -
- Beban Pendidikan dan Pelatihan -
c. Biaya Terkait Estimasi Kecelakaan Diri -
d. Biaya Manajemen -
JUMLAH BEBAN USAHA - - -
Laporan Laba Rugi Komprehensif
Per Triwulan I Tahun 1900
-6-
LTAKPAU1
SALDO AKHIR KAS DAN BANK
b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi - -
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi - -
a. Penempatan Investasi - -
Arus Kas Masuk
c. Komisi - -
d. Biaya-biaya - -
Laporan Arus Kas
ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI
Arus Kas Masuk
a. Premi - -
*Saldo awal kas dan bank merupakan saldo per 1 Januari per tahun berjalan
** Laporan arus kas perusahaan merupakan laporan arus kas gabungan antara produk asuransi tradisional dan PAYDI
Keterangan Per Triwulan I Tahun 1900 Per
SALDO AWAL KAS DAN BANK - -
-7-
LPETR
Termasuk AYD
1900
Per
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
-8-
LTPDPAU
ASET - - - -
Investasi - - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - -
Reksa Dana - -
Bangunan, untuk Investasi
Emas Murni - -
Pinjaman Polis - -
Investasi Lain - -
Jumlah Investasi - - - - - -
untuk Dipakai Sendiri
Liabilitas - #VALUE! - #VALUE!
Utang #VALUE! - #VALUE! -
Utang Lain - -
Jumlah Utang - - - - - -
Cadangan Teknis - - - -
Cadangan Premi - -
Cadangan Klaim - -
Jumlah Cadangan Teknis - - - - - -
Jumlah Ekuitas - - - - - -
Laporan Pemisahan Dana Asuransi dan Dana Perusahaan
Bukan Konsolidasi
Dana Asuransi Dana
Risiko Kredit
b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan -
Jumlah Risiko Kredit - - -
b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai Tukar
Mata Uang Asing)
Bunga)
Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %) -
solvabilitas, jumlah dana yang dibutuhkan untuk
mencapai rasio RBC
Tabel 1
Tabel 2
Penyebab penurunan tingkat solvabilitas >50% meskipun masih memenuhi ketentuan :
Uraian Keterangan
Tabel 3
Kategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,0% - - -
Kategori Lain, sesuai peringkat Bank: 0,20 - -
a. Peringkat klaster 1 1,2% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,1% - - -
c. Peringkat klaster 3 3,0% - - -
d. Peringkat klaster 4 4,5% - - -
e. Peringkat klaster 5 9,0% - - -
Obligasi Korporasi 0,26 - -
MTN 0,26 - -
Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,0% - - -
Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain Negara RI 0,26 - -
a. Peringkat klaster 1 1,6% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,8% - - -
c. Peringkat klaster 3 4,0% - - -
d. Peringkat klaster 4 6,0% - - -
e. Peringkat klaster 5 12,0% - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,0% - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional 0,0% - - -
Repurchase Agreement 1,0% - - -
a. Sangat Sehat 1,6% - -
Properti residensial 0,07 -
Properti komersial lainnya 0,14 -
a. LTV < 65% 5,6% - -
Pinjaman Polis 0,0% - -
BUKAN INVESTASI 1,95 -
Aset Reasuransi 0,30 -
a. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan klaim atas porsi
pertanggungan ulang (dicharge dalam Risiko Kredit b)
0,0% - -
b. aset yang bersumber dari program reasuransi dukungan modal (capital
oriented reinsurance)
Tagihan Premi Reasuransi 0,43 -
Tagihan Klaim Reasuransi 0,43 -
Tagihan Investasi 0,27 -
a. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada tanggal jatuh tempo 2,0% - -
b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh tempo/saat dicairkan 25,0% - -
Tagihan Hasil Investasi 2,0% - -
LAPORAN TINGKAT SOLVABILITAS
- -
Tradisional
Surat Berharga yang Diterbitkan
Tanggungan
Tanah dengan Bangunan untuk
Utang Lain
Jumlah Utang - - - - -
Cadangan Teknis - - - - -
Cadangan Premi
Merupakan Pendapatan
Cadangan Klaim
Jumlah Cadangan Premi PAYDI
-
- - - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
- - - - -
-
- - - - -
- - - -
- -
-
- - - - -
- - - -
- - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - -
- - - - -
-
- - - - -
- - - -
Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko
Risiko Likuiditas
- -
- - -
-15-
LTSTRRP01
Faktor Jumlah AYD Jumlah Deviasi Jumlah AYD Jumlah Deviasi Total Deviasi
INVESTASI
Saham
atau JII
efek luar negeri:
berharga pasar uang (SBPU)
Penyertaan Langsung
Penyertaan langsung pada
Perusahaan dengan tujuan
Hasil Investasi 2% 4% 15,0%
Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00%
Emas Murni 3,0%
yang dominan yang dibobot
Laporan Tingkat Solvabilitas Modal Minimum Berbasis Risiko
Risiko Pasar Risiko Kegagalan Aset
Perubahan Tingkat Bunga -
- CP0 = cadangan premi yang dihitung aktuaris perusahaan
(cadangan premi yang disajikan di laporan posisi keuangan/neraca)
-
-
Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko
Risiko Pasar - Risiko Tingkat Bunga
-18-
c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan
Sub Total Risiko Operasional Perusahaan ((0,01 x (ab)) + (0,5 x c)
II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)
d. Dana Kelolaan PAYDI
Total Deviasi
Uraian Jumlah
Laporan Tingkat Solvabilitas Modal Minimum Berbasis Risiko
Risiko Operasional Per Triwulan I Tahun 1900
PERHITUNGAN ASET SAP
-21-
LPASAP2
Utang -
Pendapatan
JUMLAH LIABILITAS - - -
PERHITUNGAN LIABILITAS SAP
-22-
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara
Selain Negara RI
Indonesia
108
Multinasional
109
REPO 113
Tanah dengan Bangunan untuk Investasi
115
Lain
116
Pinjaman Polis 119
Selain Negara RI
Multinasional
109
Investasi dan/atau Investasi di
SUB A - PENEMPATAN INVESTASI YANG BUKAN PADA SATU PIHAK
-23-
m o
N o
m o
r B
a ri
s D
e b
it u
r T
e rt
a n
g g
u n
… ..
N o
m o
r B
a ri
s D
e b
it u
r T
e rt
a n
g g
u n
… ..
T o
ta l
N o
m o
r B
a ri
s N
a m
a D
e b
it u
r D
e b
it u
r D
N /L
… ..
T o
ta l
T o
ta l
m o
r B
a ri
s N
a m
a D
e b
it u
r Je
n is
D e
b it
u r
… ..
T o
ta l
N o
m o
r B
a ri
s D
e b
it u
r R
e a
su ra
d u
r D
N /L
… ..
m o
r B
a ri
s A
la m
a t
Lo k
a si
K o
… ..
N o
m o
r B
a ri
s U
ra ia
n T
a n
g g
a l
P e
rs e
tu ju
a n
O JK
… ..
T o
ta l
T o
ta l
T o
ta l
N o
m o
r B
a ri
s N
a m
a K
re d
it u
r D
a la
m N
e g
e ri
… ..
m o
r B
a ri
s N
a m
a K
re d
it u
r K
re d
it u
r D
… ..
m o
r B
a ri
s N
a m
a K
re d
it u
r P
ih a
k P
e n
e ri
m a
K o
m is
T o
ta l
T o
ta l
Diterima
Kas
Piutan
g
HASIL INVESTASI
RINCIAN 505
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
Reksa Dana
Reksa Dana
Emas Murni
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Sub Total
Hasil Investasi Bruto
Beban Investasi
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Invrestasi
Obligasi Korporasi
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia
Penyertaan Langsung
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain
Hasil Investasi Neto
Emas Murni
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Sub Total
N o
m o
T o
ta l
T o
ta l
RINCIAN 601
Per Triwulan I Tahun 1900 and
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI
Keterangan Per Triwulan I Tahun 1900 Per
ASET
Investasi
Pinjaman Polis
Reksa Dana
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan
Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri
Investasi Lain
Jumlah Investasi
Bukan Investasi
Cadangan Klaim
Utang Lain
Jumlah Utang
T o
ta l
T o
ta l
T o
ta l
S a
ld o
S A
K S
e li
si h
P e
n il
a ia
Sa ld
o S
A K
Se lis
ih P
e n
ila ia
m o
r B
a ri
s N
a m
a S
u ra
… ..
T o
ta l
Negara RI
Negara Selain Negara
Bank Indonesia
Lembaga Multinasional
Reksa Dana
Investasi
Tanggungan
Negara RI
Negara Selain Negara
Bank Indonesia
Lembaga Multinasional
Reksa Dana
Invrestasi
Tanggungan
HASIL INVESTASI PAYDI
udara dingin
daur ulang, pembuangan dan
pembersihan limbah dan sampah
dan perawatan mobil dan sepeda motor
Transportasi dan pergudangan
Jasa persewaan dan sewa guna usaha
tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen
perjalanan dan penunjang usaha lainnya
Administrasi pemerintahan, pertahanan
Kesenian, hiburan dan rekreasi
tangga; kegiatan yang menghasilkan
digunakan sendiri untuk memenuhi
ekstra internasional lainnya
gabungan tradisional dan PAYDI
RINCIAN PENDAPATAN PREMI DAN PEMBAYARAN KLAIM
BERDASARKAN SEKTOR EKONOMI
Per Triwulan I
Seluruh Cabang Asuransi
Pertumbuhan (delta) Klaim
c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b
c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b
Pertumbuhan RKI
Pertumbuhan RBC
Pertumbuhan Ekuitas
c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b
h. Rasio I + Rasio II + Rasio III
Pertumbuhan Investasi
d. Rasio (a : (b + c))
Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan
a. Hasil Investasi - -
c. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain - -
c. Rasio (a : b)
a. Aset Lancar - -
b. Liabilitas Lancar - -
Dalam Jutaan Rupiah
Rasio Likuiditas
Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan Selain MMBR
Per Triwulan I Tahun 1900 and
-108-
Saldo Awal Dana Jaminan
Penempatan Dana Jaminan Baru:
b. Dana Jaminan dalam Bentuk SUN/Surat Berharga Lain
yang Diterbitkan Negara (SBN)
Pencairan Dana Jaminan:
b. Dana Jaminan dalam Bentuk SUN/Surat Berharga Lain
yang Diterbitkan Negara (SBN)
Total pencairan Dana Jaminan -
Saldo Akhir Dana Jaminan -
Ekuitas minimum yang dipersyaratkan
Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -
Dana Jaminan yang dimiliki
Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
*) Jumlah premi neto dan premi reasuransi adalah jumlah sebagaimana disajikan dalam
laporan keuangan tahunan terakhir yang telah diaudit akuntan publik
Uraian Jumlah
LAPORAN DANA JAMINAN
Per Bulan Januari Tahun 1900
-113-
Nama Direksi
Jabatan Direksi
Alamat Perusahaan
-132-
Yth.Direktorat Pengawasan Perasuransian
Otoritas Jasa Keuangan
-133-
secara wajar
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan keuangan
perusahaan perasuransian
"Tempat", "Tanggal"
"Nama Aktuaris"
Surat Pernyataan
Laporan Keuangan
"Nama Perusahaan"
"Nama Perusahaan"
-134-
"Tempat", "Tanggal"
"Nama Perusahaan"
"Nama Direksi"
"Jabatan Direksi"
"Nama Perusahaan"
Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan
Surat Pernyataan
Laporan Keuangan
"Nama Perusahaan"
-135-
- #VALUE! - -
Per 00-Jan-1900
Pendapatan Lain
Jumlah Pendapatan
(2) Klaim Penebusan Unit
b. Biaya Akuisisi
(3) Beban Komisi - Overriding
- Beban Pegawai dan Pengurus
- Beban Pendidikan dan Pelatihan
c. Beban Manajemen
d. Beban Mortalitas
ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI
Arus Kas Masuk
SALDO AWAL KAS DAN BANK - -
d. Komisi - -
e. Piutang - -
c. Komisi - -
d. Biaya-biaya - -
Arus Kas Masuk
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi - -
Jumlah Arus Kas Masuk
SALDO AKHIR KAS DAN BANK
b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi - -
Tahun (n)
-140-
INVESTASI
Kategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) - -
Uraian
Tradisional
a. Peringkat klaster 1 - -
b. Peringkat klaster 2 - -
b. Peringkat Klaster 2 - -
c. Peringkat Klaster 3 - -
e. Peringkat klaster 5 - -
c. Peringkat klaster 3 - -
d. Peringkat klaster 4 - -
c. Peringkat klaster 3 - -
d. Peringkat klaster 4 - -
a. Peringkat klaster 1 - -
b. Peringkat klaster 2 - -
Repurchase Agreement - -
c. Kurang Sehat -
d. Tidak Sehat -
a. Sangat Sehat -
Tagihan Klaim Koasuransi
Tagihan Hasil Investasi -
-144-
Risiko Likuiditas
ASET
Investasi
Uraian Sampai dengan 1 tahun Lebih dari 1 tahun sampai
dengan 3 tahun
dengan 5 tahun
dengan 10 tahun
- - -
MTN - - - -
-
-
-
Emas Murni - - - -
Jumlah Investasi
Bukan Investasi
Jumlah Bukan Investasi
Utang Pajak - - - -
Jumlah Cadangan Premi PAYDI -
Cadangan atas Risiko Bencana - - - -
ta l
T o
ta l

&

Documents

LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR TENTANG BENTUK DAN … · 2018-02-01 · BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI . KLT