Lampiran III : PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 Tahun 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : …………………NIP : …………………NUPTK : …………………Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IVaJabatan : Kepala SekolahUnit Kerja : SD Negeri………………..

Menyatakan bahwa :Nama : Drs. Muhammad SanusiNIP : NUPTK : Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/IVa/1 April 2008Jabatan : Guru MadyaUnit Kerja : SD Negeri …………………….

Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :

NO

URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUAN

HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN /BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Melaksanakan Pengembangan Diri1.2.3.

2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah1.2.3.4.

3. Melaksanakan Karya Inovatif1.2.3.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

………………….., 7 Juni 2014 Kepala Sekolah

………………………………..NIP. ………………………………………