Upload
phunghuong
View
229
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAJALENGKA Nomor : 5 TAHUN 20152009
Tanggal : 22 April 201519 Maret 2009 Tentang : PEDOMAN PEMILIHAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI KABUPATEN MAJALENGKA.
BENTUK FORMULIR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
DI KABUPATEN MAJALENGKA
1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH
2. SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
5. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH
6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
7. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SEBANYAK 3 (tiga) KALI
8. SURAT PERNYATAAN
9. DAFTAR PEMILIH
10. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
11. REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR
12. BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT
13. DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA
14. BERITA ACARA PENJARINGAN
15. BERITA ACARA PENYARINGAN
16. BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI
17. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA
18. DAFTAR CALON KEPALA DESA
19. PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE
20. BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA
21. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA
22. BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
23. PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS
24. CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN
SUARA
25. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
26. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA
27. SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
28. HASIL PEROLEHAN UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA
29. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
30. SURAT SUARA
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MAJALENGKA,
ADE RACHMAT ALI
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
GUN GUN M.D., S.H., M.Pd. NIP. 19680327 199603 1 003
1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH
FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN .......
Nomor : ......
Nama Kepala :
Rumah Tangga
Alamat :
NO Nama Pemilih Yang di Daftar
Tanggal Lahir Status Perkawinan
Keterangan
Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun),
(.......................) (.......................................................)
........................................................... Potong disini
..............................................................
Formulir Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan .....
Nomor : ......
Nama Kepala : Rumah Tangga
Alamat :
NO Nama Pemilih
Yang di Daftar
Tanggal Lahir Status
Perkawinan
Keterangan
Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun),
(.......................) (........................................................)
2. SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA .............
KECAMATAN .......................
Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di Desa
....................... Kecamatan .............................. diberitahukan kepada :
1. Nama Pemilih .....................................................................................
2. Nomor urut dalam daftar pemilih ....................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan/Identitas ..............................................
Untuk memberikan suara pada :
Hari/Tanggal : .............................................................. Pukul : 07.00 s.d. .................................. wib Tempat/Alamat : ...............................................................
...............................................................
..............., ................. 20 .....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
(...............................................)
Catatan : 1. Surat Panggilan ini harap dibawa pada hari dan tanggal di atas.
2. Pemilih yang menyandang cacat, diberi kemudahan dalam memberikan suara dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua Panitia Pemilihan dan mengisi formulir.
............................................... Potong disini .................................................... TANDA TERIMA
Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara dari Panitia Pemilihan kepada :
Nama Pemilih : ............................................................ Tempat/Alamat TPS : ............................................................
................, .................... 20 ...
Yang menerima,
( ............................................. )
CAP
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ........................................................................ 2. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................ 4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5. Agama : ........................................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. Nama Isteri/Suami *) : 1) ....................*)
2) ....................*) 7. Pekerjaan : ........................................................................ 8. Riwayat Pendidikan : a. ..................................................................
b. .................................................................. c. ..................................................................
d. .................................................................. e. .................................................................. 9. Pengalaman Organisasi : a. ..................................................................
b. .................................................................. c. .................................................................. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..................................................................
b. ................................................................. c. ..................................................................
11. Lain-lain : ......................................................................... .........................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ... Tahun ... tentang
...............................................................
..............................................
Hormat saya,
(............................................)
*) Coret yang tidak perlu
4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ....................................................................
d. Pendidikan terakhir : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala
Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ............ Tahun .......... tentang .............
Dibuat di ................................
pada tanggal ..........................
Yang membuat pernyataan,
(..........................................)
MATERAI
5. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN PEMERINTAH.
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ....................................................................
d. Pendidikan terakhir : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala
Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ............ Tahun .......... tentang .............
Dibuat di ................................ pada tanggal ..........................
Yang membuat pernyataan,
(..........................................)
MATERAI
6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ....................................................................
d. Pendidikan terakhir : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala Desa untuk Pemilihan Kepala Desa ..................... Kecamatan ........................
Kabupaten Majalengka. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ............ Tahun .......... tentang .............
Dibuat di ................................ pada tanggal ..........................
Yang membuat pernyataan,
(..........................................)
MATERAI
7. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SEBANYAK 3 (tiga) KALI
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ..........................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................
c. Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ..........................................................
d. Pendidikan terakhir : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka
Nomor ............ Tahun .......... tentang .............
Dibuat di .................. pada tanggal ............
Yang membuat pernyataan,
(................................)
MATERAI
8. SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PILIHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ..........................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................
c. Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ..........................................................
d. Pendidikan terakhir : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
a. akan menerima hasil perhitungan suara pada pemilihan kepala desa baik menang atau kalah dan tidak akan berbuat anarkis;
b. segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
c. bersedia dituntut dimuka pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah
palsu/tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka
Nomor ............ Tahun .......... tentang .............
Dibuat di ..................... pada tanggal ................
Yang membuat pernyataan,
(.......................................)
MATERAI
9. DAFTAR PEMILIH
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA PROVINSI JAWA BARAT
DUSUN/BLOK **)...................
NO URUT
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN/
IDENTITAS DIRI
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN
TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAW
INAN (B/S/P)
JENIS KELAMIN
ALAMA/ TEMPAT
TINGGAL
KETE-
RANGAN Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ma
NO URUT
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN/
IDENTITAS DIRI
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN
TANGGAL
LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAW
INAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
ALAMA/
TEMPAT TINGGAL
KETE-
RANGAN Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.........., ........................... 20 ......... Catatan : ................., .......................... 20 ..... Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ................. Kecamatan .........................
Status Perkawinan : B = Belum nikah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
S = Sudah nikah P = Pernah nikah Nama Tanda tangan Jenis Kelamin :
Lk = Laki-laki 1. Ketua ........................ ............................... Pr = Perempuan 2. Sekretaris ........................ ...............................
3. Anggota ...*) ........................
*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota Panitia Pemilihan
**) Jumlah Form disesuaikan dengan jumlah
CAP
10. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA PROVINSI JAWA BARAT
DUSUN/BLOK **) ..............
.
NO
URUT
NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN/ IDENTITAS DIRI
NAMA
PEMILIH
TEMPAT
DAN TANGGAL
LAHIR
UMUR/
USIA
STATUS
PERKAWINAN (B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/
TEMPAT TINGGAL
KETE-RANGAN Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO
URUT NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN/
IDENTITAS DIRI
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN
TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS
PERKAWINAN (B/S/P)
JENIS KELA
MIN
ALAMAT/ TEMPAT
TINGGAL
KETE-
RANGAN Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.........., ........................... 20 .........
Catatan : Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa ................. Kecamatan ...........................
Status Perkawinan :
B = Belum nikah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA S = Sudah nikah P = Pernah nikah Nama Tanda tangan
Jenis Kelamin :
Lk = Laki-laki 1. Ketua ........................ Pr = Perempuan 2. Sekretaris ........................
3. Anggota ... *) ........................
*) Ditandatangani semua Anggota Panitia Pemilihan
**) Jumlah Form disesuaikan dengan jumlah
CAP
11. REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR
PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ............ KECAMATAN ............. KABUPATEN MAJALENGKA
NO
URUT
NAMA BLOK/DUSUN
PEMILIH TERDAFTAR KETERANGAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 7
JUMLAH
..................., .................. 20 ...
Disahkan dalam Rapat Panitia
Pemilihan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..........................
2. Sekretaris ...................... .......................... 3. Anggota ....*) ......................
..........................
*) Disesuaikan dengan jumlah anggota
cap
12. BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT
BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
PEMILIHAN KEPALA DESA ….....…. KECAMATAN .....…
Nomor : ............................................
Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ...... (....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa bertempat di :
Tempat Undian Nomor Urut : ..............................................................
Desa : .............................................................. Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah melakukan pengundian nomor urut Calon Kepala Desa dalam
Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan hasil undian sebagai berikut :
NO. NAMA NO URUT 1. ................................ .......... (.............................)
2. ................................ .......... (.............................) 3. *) ................................ .......... (.............................)
Demikian Berita Acara Undian Nomor Urut Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemiliha dan Calon Kepala Desa/Saksi.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
NO. NAMA TANDA TANGAN 1. Ketua ................................ ....................................... 2. Sekretaris ................................ .......................................
3. Anggota .... *) ................................ ....................................... CALON KEPALA DESA/SAKSI
NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN
1. ........ ................................ .......................................
2. ........ ................................ .......................................
3. *) ........ ................................ .......................................
*) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi
cap
13. DAFTAR BAKAL CALON
DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ................ KECAMATAN ............... KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ...........
NO
PAS FOTO BAKAL CALON KEPALA DESA
NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA
ALAMAT
1 2 3 4
1
.........................
..............................
2
...........................
...........................
3
...........................
.............................
4 dst
..........................
.............................
....................., ...................... 20 .......
Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..........................
2. Sekretaris ...................... ..........................
3. Bendahara ...................... ..........................
4. Anggota ...*) ...................... ..........................
*) Disesuaikan dengan jumlah anggota
4 X 6 CM
4 X 6 CM
4 X 6 CM
4 X 6 CM
cap
14. BERITA ACARA PENJARINGAN
BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PEMILIHAN KEPALA DESA ….....…. KECAMATAN .....…
Nomor : ...........................................
Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ......
(...............), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di :
Tempat Penjaringan : ................................................................ Desa : ..............................................................
Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ....Tahun .....
tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah melakukan penjaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengajukan/memasukan lamaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa
dalam Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan menerima lamaran Bakal Calon Kepala Desa sejak tanggal ..... sampai tanggal ....... bulan
....... Tahun ......... Berdasarkan hasil penjaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang
mengajukan lamaran maka didapat Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut :
NO. NAMA ALAMAT
1. ................................ ....................................... 2. ................................ .......................................
3. *) ................................ ....................................... Demikian Berita Acara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan
ditandatangani oleh Panitia Pemilihan.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..........................
2. Sekretaris ...................... ..........................
3. Bendahara ...................... .......................... 4. Anggota ....*) ...................... ..........................
*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota
cap
15. BERITA ACARA PENYARINGAN
BERITA ACARA PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PEMILIHAN KEPALA DESA ….....…. KECAMATAN .....…
Nomor : ………………………………………
Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ......
(....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di :
Tempat Penyaringan : .............................................................. Desa : ..............................................................
Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ..... tahun ......
tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Kepala Desa dalam Pemilihan
Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan melakukan penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formilnya.
Berdasarkan hasil penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formil dalam syarat administrasi yang diajukan oleh Bakal Calon
Kepala Desa, maka ditetapkan hasil penyaringan adalah sebagai berikut :
No Nama Alamat Lulus/Tidak Keterangan
1
2
3*
Demikian Berita Acara Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..........................
2. Sekretaris ...................... .......................... 3. Bendahara ...................... .......................... 4. Anggota ....*) ...................... ..........................
*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota/Bakal Calon
cap
16. BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI
BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI
PEMILIHAN KEPALA DESA ….....…. KECAMATAN .....…
Nomor : ......................................................
Pada hari ini .............. tanggal ...... (...........) bulan ............... Tahun ...... (................), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di :
Tempat Penyerahan : .............................................................. Desa : ..............................................................
Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah mengajukan Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala
Desa ........... Kecamatan ............... kepada Tim Fasilitasi Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten, dengan daftar Bakal Calon Kepala Desa sebagai
berikut :
NO. NAMA ALAMAT
1. ................................ ....................................... 2. ................................ ....................................... 3. *) ................................ .......................................
Demikian Berita Acara Pengajuan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan
ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan Tim Fasilitasi Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten Majalengka.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DAN TIM FASILITASI PILKADES TINGKAT
KABUPATEN MAJALENGKA
Ketua, Ketua,
(..................................) (....................................)
*) Disesuaikan dengan jumlah Bakal Calon Kepala Desa
cap cap
17. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA
BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI
CALON KEPALA DESA KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : ............................................
Pada hari ini .............. tanggal ...... (...........) bulan ............... Tahun ......
(....................), Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang pedoman Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa di
Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Nomor ....... tentang ..............., telah melaksanakan kegiatan Uji Kompetensi dengan hasil sebagai berikut :
No Desa Nama Peserta HASIL/ SKOR NILAI
1. Desa .......... 1. ............................................... 2. ..............................................
3. .............................................. 4. ..............................................
5. ............................................. 6. dst
2. Desa .......... 1. ............................................... 2. ............................................... 3. ..............................................
4. .............................................. 5. .............................................. 6. dst
3. Dst
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Calon Kepala Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM FASILITASI PILKADES TINGKAT
KABUPATEN MAJALENGKA KETUA,
…………………………………….
18. DAFTAR CALON KEPALA DESA
DAFTAR CALON KEPALA DESA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ............ KECAMATAN ............... KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ...........
NO
PAS FOTO CALON
KEPALA DESA
NAMA CALON KEPALA
DESA
ALAMAT
1 2 3 4
1
.........................
..............................
2
...........................
...........................
3
...........................
.............................
4
..........................
.............................
5
..........................
.............................
..............., ....................... 20 .......
Disahkan dalam Rapat Panitia PILKADES
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..........................
2. Sekretaris ...................... .......................... 3. Bendahara ...................... .......................... 4. Anggota ...*) ...................... ..........................
*) Disesuaikan dengan jumlah anggota
4 X 6 CM
4 X 6 CM
4 X 6 CM
4 X 6 CM
4 X 6 CM
cap
19. PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE
PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE*)
PEMILIHAN KEPALA DESA ................. KECAMATAN ................
Nomor : ...................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk Pemilihan Kepala Desa ................
Kecamatan ................ Kabupaten Majalengka.
1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang ............................;
b. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa .....................; c. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ....; d. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor .... Tahun 20....
tentang Desa ....................;
e. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ......; f. Rapat Panitia Pemilihan ................................;
2. Memutuskan :
Memberikan peringatan tertulis/menghentikan kegiatan kampanye*) Pemilihan Kepala Desa kepada: Nomor Urut Calon Kepala Desa : ...........................................
Nama Calon Kepala Desa : ........................................... Sehubungan dengan telah dinyatakan melanggar ketentuan dalam tata
tertib kampanye Pemilihan Kepala Desa dengan tindakan pelanggaran sebagai berikut :
a. ............................................................................................... b. ............................................................................................... c. ...............................................................................................
3. Demikian untuk dilaksanakan
.............., ...................... 20 .....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua,
(.......................................)
*) Coret yang tidak perlu
CAP
20. BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA
BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ….....…. KECAMATAN .....…
Nomor : ................................................
Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ...... (...............), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di :
Tempat Serah/Terima : ..............................................................
Desa : .............................................................. Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang
............ telah menerima Surat Suara Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dari ....................... dengan jumlah Surat Suara
sebanyak ...... (...................) buah dalam keadaan utuh.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan ...................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, .................................
Ketua,
(..................................) (...................................)
cap
21. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ........................ KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : ..............................................
Pada hari ini ............. tanggal ........ (.........) bulan .............. tahun 20.... (dua ribu .........), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa ............... Kecamatan .................. Kabupaten Majalengka melaksanakan rapat pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh para Calon Kepala Desa, saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat
bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara : .............................................................. Desa : .............................................................. Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang
............ telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Pemungutan Suara
A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d. 07.00 wib) 1. Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Kepala Desa,
meletakan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah
disediakan; 2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS sebanyak tempat duduk
yang disediakan; 3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Calon Kepala
Desa;
4. Menempatkan Calon Kepala Desa dan saksi ditempat yang telah disediakan;
5. …………………………………………………………………… dst B. Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s.d. ……... wib)
1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan Suara pada
pukul 07.00 wib; 2. Pengucapan sumpah/janji Anggota Panitia Pemilihan, dipandu oleh
Ketua Panitia Pemilihan;
3. Membuka kotak suara dan memperlihatkannya pada semua yang hadir bahwa kotak suara dalam keadaan kosong;
4. Ketua Panitia Pemilihan melakukan penyegelan kotak suara; 5. Ketua Panitia Pemilihan menghitung jumlah surat suara yang ada
dan memberitahukannya pada semua yang hadir;
6. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilihan;
7. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir;
8. ...........................................................................................dst
II. A. Lampiran Berita Acara : 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;
2. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Catatan Pembukaan Kotak Suara dan Identifikasi Jenis Dokumen Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
4. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara.
5. ............................................................................................ dst
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara Pemungutan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
NO. NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua ................................ ....................................... 2. Sekretaris ................................ ....................................... 3. Anggota .... *) ................................ .......................................
CALON KEPALA DESA/SAKSI
NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1. ........ ................................ .......................................
2. ........ ................................ ....................................... 3. *) ........ ................................ .......................................
*) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi
cap
22. BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
BERITA ACARA
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor : …………………………………………….
Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ...... (....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pemungutan suara dan
penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara : ..............................................................
Desa : .............................................................. Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang
............ telah menggunakan surat suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak ............... (...............................) lembar untuk mengganti suara yang
keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak. Demikian Berita Acara Penggunaan Surat Suara Cadangan ini dibuat dan
ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemiliha.
......................, ................. 20 ....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
(.............................................)
CAP
23. PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS
YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN ..............
Tempat Pemungutan Suara : ..............................................................
Desa : .............................................................. Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
Nama Saksi
Nomor Urut Calon Kepala
Desa
Isi Keterangan
..........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan dan penghitungan suara :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.......................................................................................................................
......................, ..................... 20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua,
(...................................................)
Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat
CAP
24. CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN ...............
KABUPATEN MAJALENGKA
Tempat Pemungutan Suara : ..............................................................
Desa : .............................................................. Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat
A. Data Pemilih
NO
URAIAN
KETERANGAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH (3+4)
1 2 3 4 5
1. Jumlah pemilih dalam salinan Daftar
Pemilih
2. Jumlah pemilih yang menggunakan
hak pilih berdasarkan salinan Daftar Pemilih
3. Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih
B. Penggunaan Surat Suara
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah Surat Suara
2. Surat Suara yang dikembalikan oleh
pemilih karena rusak atau keliru dicoblos
3. Surat Suara yang tidak terpakai
4. Surat Suara yang terpakai
C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa
2. Surat Suara tidak sah
Jumlah (angka 1 + 2)
..............., ............................. 20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
(......................................................)
CAP
25. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................... Alamat : ......................................................................................
Atas permintaan pemilih :
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................. dan bersedia menjaga kerahasiaan
pilihan pemilih tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.
...................., .................. 20 .....
Yang membuat pernyataan,
( ........................................)
26. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA
BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ........................ KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : ..........................................
Pada hari ini ............. tanggal ........ (.........) bulan .............. tahun 20.... (dua ribu .........), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa ............... Kecamatan .................. Kabupaten Majalengka melaksanakan penghitungan suara yang dihadiri oleh para Calon Kepala Desa, saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat bertempat di :
Tempat Penghitungan Suara : ..............................................................
Desa : .............................................................. Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ... Tahun 20...
tentang Pemerintahan Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
I. Penghitungan Suara ( ........ s.d. ........... wib)
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia
Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan
suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan
Daftar Pemilihan; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak
terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan;
3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala
Desa di Tempat Pemungutan Suara ukuran besar; 4. .................................................................................................dst
B. Pelaksanaan penghitungan suara. 1. Membuka surat suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah
surat suara yang digunakan oleh pemilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa;
3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah;
4. ..............................................................................................dst II. A. Lampiran Berita Acara :
1. Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Kepala Desa;
2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di
Tempat Pemungutan Suara; 3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa di Tempat
Pemungutan Suara ukuran besar; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang
Berhubungan Dengan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara.
6. ............................................................................................ dst
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkandari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Penghitungan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
NO. NAMA TANDA TANGAN 1. Ketua ................................ .......................................
2. Sekretaris ................................ ....................................... 3. Anggota .... *) ................................ .......................................
CALON KEPALA DESA/SAKSI
NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1. ........ ................................ .......................................
2. ........ ................................ ....................................... 3. *) ........ ................................ .......................................
*) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi
cap
27. SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
UNTUK CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ..............................................................
Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
A. SUARA SAH
NO
NOMOR DAN NAMA
CALON KEPALA DESA
PEROLEHAN SUARA SAH CALON KEPALA
DESA
1 2 3
1.
……………………………
Tulis dengan angka = ……………………….
Tulis dengan huruf = ………………………. ......................................................................
2.
……………………………..
Tulis dengan angka = ………………………. Tulis dengan huruf = ……………………….
......................................................................
3.
……………………………..
Tulis dengan angka = ………………………. Tulis dengan huruf = ………………………. ......................................................................
4.
……………………………..
Tulis dengan angka = ……………………….
Tulis dengan huruf = ………………………. ......................................................................
5.
……………………………..
Tulis dengan angka = ………………………. Tulis dengan huruf = …………………...….
......................................................................
Jumlah Perolehan Suara Sah untuk seluruh Calon Kepala
Desa
Tulis dengan angka = ………………………. Tulis dengan huruf = ………………………. ......................................................................
B. SUARA TIDAK SAH
NO URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3
SUARA TIDAK
SAH
Tulis dengan angka = …………………………………. Tulis dengan huruf = ………………………………….
......................................................................
........................, ……………………. 20 …..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
NO. NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua ............................ ....................................... 2. Sekretaris ............................ .......................................
3. Anggota .... *) ............................ .......................................
CALON KEPALA DESA/SAKSI
NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1. ........ ............................. .......................................
2. ........ ............................. ....................................... 3. *) ........ ............................. .......................................
*) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi
Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan
huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua.
cap
28. HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA
HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ….. KECAMATAN ………
KABUPATEN MAJALENGKA
Tempat Pemungutan Suara : ..............................................................
Desa : .............................................................. Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
A. SUARA SAH DUSUN/BLOK ...............
NOMOR URUT DAN NAMA
CALON KEPALA DESA
PEROLEHAN SUARA
CALON KEPALA DESA RINCIAN
JUMLAH TIAP
BARIS
1 2 3 4
1.
…………………………………
JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR
URUT 1.
2.
…………………………………
JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON
KEPALA DESA NOMOR URUT 2.
3.
…………………………………
JUMLAH SUARA YANG
DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR
URUT 3.
4.
…………………………………
JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR
URUT 4.
5.
…………………………………
JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON
KEPALA DESA NOMOR URUT 5.
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH CALON KEPALA DESA.
B. SUARA TIDAK SAH DUSUN/BLOK ............
1 2 3 4
1.
…………………………………
JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH
C. REKAPITULASI JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA
NO. NAMA CALON
KEPALA DESA
DUSUN/BLOK
.....
DUSUN/BLOK
.... DST
JUMLAH
1 ............................
2 ............................
3 ...........................
4 ............................
5 ............................
TOTAL
Catatan :
1. Pada kolom 3 ditulis tally (III) tiap kolom 2. Pada kolom 4 ditulis angka 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4,
angka yang salah dicoret dan diperbaiki dengan angka yang benar, diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan.
4. Jumlah kolom harap disesuaikan
29. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...............................
KECAMATAN ........ KABUPATEN MAJALENGKA
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............
NOMOR ...... TAHUN ........
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......... ,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang ............. ;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang ............... ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang ............. ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang .... ;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa ........................ ....................... ;
5. Peraturan Bupati Majalengka Nomor .... Tahun .... tentang
............... ; 6. ....................................................................;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm.
KETIGA : Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di .............................
pada tanggal
KETUA PANITIA PEMILIHAN,
Nama tanpa gelar dan pangkat
CAP
30. SURAT SUARA
BENTUK DAN FORMAT SURAT SUARA
1. Bentuk surat suara adalah berbentuk persegi 4 (empat) dengan ukuran 33,02 cm x 21,5 cm dengan menggunakan kertas HVS 80 gr.
2. Ukuran tanda gambar untuk masing-masing calon adalah sama disesuaikan dengan jumlah calon kepala desa dan ukuran kertas secara proporsional.
3. Surat Suara memuat antara lain :
a. Logo Kabupaten Majalengka dengan gambar berwarna.
b. Tulisan SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .......*)
c. Kop Panitia yang memuat tulisan Nama Desa, Kecamatan, dan Kabupaten Majalengka, tanggal pemungutan suara serta tanda tangan
Ketua Panitia Pemilihan.
d. Tanda gambar memuat nomor ururt, photo dan nama calon.
e. ..... *) diisi dengan nama desa.
f. Barcode QR dengan sistem pengkodean dari Tim fasilitasi tingkat Kabupaten
MODEL SURAT SUARA
Calon 2 Calon 3
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
………………………..*)
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA : ……………….. KECAMATAN : ………………..
KABUPATEN : MAJALENGKA
………….…., ………… 20 …
Ketua,
(……………..)
NO 1
NAMA CALON
No. 2
NAMA CALON
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
………………………..*)
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA : ……………….. KECAMATAN : ………………..
KABUPATEN : MAJALENGKA
………….…., ………… 20 …
Ketua,
(……………..)
NO 1
NAMA CALON
NAMA CALON
NO 2
NAMA CALON
NAMA CALON
NO 3
NAMA CALON
NAMA CALON
Calon 4 Calon 5
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
………………………..*)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA : ………………..
KECAMATAN : ……………….. KABUPATEN : MAJALENGKA
………….…., ………… 20 …
Ketua,
(……………..)
NO 1
NAMA CALON
NO 2
NAMA CALON
NO 3
NAMA CALON
NO 4
NAMA CALON
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
………………………..*)
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA : ……………….. KECAMATAN : ………………..
KABUPATEN : MAJALENGKA
………….…., ………… 20 …
Ketua,
(……………..)
NO 1
NAMA CALON
NO 2
NAMA CALON
NO 5
NAMA CALON
NO 3
NAMA CALON
NO 4
NAMA CALON