LAMPIRAN II

KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN DAN PENCAPAIAN

STANDAR PELAYAHAN MINIMAL (SPM) BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

DAERAH KABUPATEN/KOTA

I. UMUM

1. Daerah Kab/Kota : ……………………………………………………………………

2. Daerah Propinsi : ……………………………………………………………………

3. Nama Lembaga : ………………………………………………………………........

4. Pimpinan Lembaga : ……………………………………………………………………

5. Nama Kontak Person :

……………………………………………………………………

6. Jumlah Kabupaten : ……………………………………………………………………

7. Jumlah Kota : ……………………………………………………………………

8. Alamat :…………………………………………………………………….

9. No. Telp/Fax :

……………………………………………………………………

10. E-mail : ……………………………………………………………………

II. RUANG LINGKUP MONEV

A. Perencanaan

1. Rencana Pencapaian SPM (RP-SPM) bidang LH --- dilampirkan

No Muatan RP-SPMRP-SPM

KeteranganAda Tidak Ada

1. Batas waktu pencapaian SPM bidang LH secara Nasional dan jangka waktu pencapaian SPM bidang LH di daerah

2. Pengintegrasian rencana pencapaian SPM bidang LH dalam dokumen perencanaan dan penganggaran

3 Mekanisme pembelanjaan penerapan SPM bidang LH

4 Sistem penyampaian informasi

rencana dan realisasi pencapaian target tahunan SPM bidang LH kepada masyarakat

2. APBD

No Jenis PelayananAPBD Sumber Lain

KeteranganAda Jumlah Ada Jumlah

1. Pencegahan pencemaran air

2. Pencegahan pencemaran udara dari sumber tidak bergerak

3. Penyediaan informasi status kerusakan lahan dan/atau tanah untuk produksi biomass

4. Tindak Lanjut Pengaduan Masy akibat Adanya Dugaan Penc dan/atau Perusakan LH

3. Unit yang Bertanggungjawab

No Jenis Pelayanan NomenklaturTupoksi SDM

Sesuai Tdk sesuai Sesuai Tdk sesuai

1. Pencegahan pencemaran air

2. Pencegahan pencemaran udara dari sumber tidak bergerak

3. Penyediaan informasi status kerusakan lahan dan/atau tanah untuk produksi biomass

4. Tindak Lanjut Pengaduan Masy akibat Adanya Dugaan Penc dan/atau Perusakan LH

B. Pelaksanaan

1. Kesesuaian RP-SPM bidang LH dengan juknis

No Jenis Pelayanan JuknisKesesuaian RP-

SPM dengan Juknis KetSesuai Tdk Sesuai

1. Pencegahan pencemaran air

a. Melakukan inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar dan kelengkapan persyaratan administratif

Data dilampirkan

b. Menentukan prioritas jenis usaha dan/atau kgiatan yang akan dipantau dan diawasai

Paling sedikit 5 jenis usaha/kegiatan

c. Melaksanakan pengawasan dan pembinaan

Masing-masing usaha/kegiatan paling sedikit 1 (satu) contoh air limbah dalam waktu 1 tahun

Parameter yang diperiksa parameter kunci dari masing-masing jenis usaha/kegiatan

d. Menyampaikan laporan hasil pemantauan

Data dilampirkan

e. Menyampaikan informasi status penaatan usaha/kegiatan

Data dilampirkan

2. Pencegahan pencemaran udara dari sumbet tidak bergerak

a. Inventarisasi industria yang potensial mencemari udara

Data dilampirkan

b. Inventarisasi cerobong yang potensial mencemari udara

Data dilampirkan

dan parameter dominan yang harus diukur

c. Pelaksanaan pemantauan

Secara manual atau otomatis

Pemeriksaan teknis cerobong (lubang sampling, tangga, lantai kerja, pagar pengaman, sumber listrik)

d. Pengambilan contoh uji emisi udara

Setiap industri 1 cerobong, sampelnya diambil 1 kali dalam 1 tahun

Parameter yang diukur tergantung dari jenis industria

Pengambilan contoh uji emisi pada cerobong dan simple meliputi pengumpulan sampel, analisa lab, pembuatan lap dan evaluasi

e. Pelaporan hasil pemantauan

Laporan 3 bulanan untuk CEM

Laporan 6 bulanan untuk manual

Laporan terjadinya kasus/kerusakan

3 Penyediaan informasi status kerusakan lahan dan/atau tanah untuk produksi biomassa

a. Identifikasi kondisi awal tanah

Menghimpun data sekunder (sifat dasar tanah, iklim, topografi, penggunaan tanah, potensi kerusakan tanah)

Overlay beberapa peta untuk memperoleh gambaran areal

yang berpotensi mengalami kerusakan

b. Análisis sifat dasar tanah

Pengamatan dan pengambilan contoh tanah

Analisis contoh tanah

c. Evaluasi untuk penetapan status kerusakan lahan dan/atau tanah

Dengan cara membandingkan hasil análisis sifat dasar tanah dengan kriteria baku kerusakan tanah (salah satu parameter terlampaui lahan/tanah dinyatakan rusak)

SK Bupati / Walikota tentang status kerusakan lahan/tanah

d. Penyampaian informasi

Dapat melalui media cetak, website, media elektornik, dll

4 Tindak Lanjut Pengaduan Masy akibat Adanya Dugaan Penc dan/atau Perusakan LH

Sesuai dengan mekanisme pengelolaan pengaduan yang sudah ditetapkan

Data yang dilampirkan: Pengaduan yang

diterima Hasil telaahan

dan klasifikasi pengaduan

Hasil verifikasi Usulan tindak

lanjut

2. Kesesuaian program dan kegiatan dengan RP-SPM bidang LH

No Jenis Pelayanan Program dan Kegiatan

Kesesuaian program dan kegiatan dengan

RP-SPMKet

Sesuai Tdk Sesuai1. Pencegahan pencemaran

air2. Pencegahan pencemaran

udara dari sumber tidak bergerak

3. Penyediaan informasi status kerusakan lahan dan/atau tanah untuk produksi biomass

4. Tindak Lanjut Pengaduan Masy akibat Adanya Dugaan Penc dan/atau Perusakan LH

3. Ketepatan pencapaian target

No Jenis PelayananPencapaian

Target (sesuai Permen)

Ketepatan pencapaian target Keterangan

Sesuai Tdk Sesuai1. Pencegahan pencemaran

air2009: 20%2010: 40%2011: 60%2012: 80%2014: 100%

2. Pencegahan pencemaran udara dari sumber tidak bergerak

2009: 20%2010: 40%2011: 60%2012: 80%2014: 100%

3. Penyediaan informasi status kerusakan lahan dan/atau tanah untuk produksi biomassa

2009: 20%2010: 40%2011: 60%2012: 80%2014: 100%

4. Tindak Lanjut Pengaduan Masy akibat Adanya Dugaan Penc dan/atau Perusakan LH

2009: 50%2010: 60%2011: 70%2012: 80%2014: 90%

4. Sinkronisasi dan kerjasama dengan pihak lain

No Jenis Pelayanan Sinkronisasi Kerjasama Ket

1. Pencegahan pencemaran air

2. Pencegahan pencemaran udara dari sumber tidak bergerak

3. Penyediaan informasi status

kerusakan lahan dan/atau tanah untuk produksi biomass

4. Tindak Lanjut Pengaduan Masy akibat Adanya Dugaan Penc dan/atau Perusakan LH

C. Pelaporan

1. Penyampaian Laporan

Laporan Waktu Penyampaian

Laporan

Disampaikan Kepada

KeteranganAda

Tidak Ada

2. Isi Laporan

No Mutan Laporan Ada Tidak Ada

Keterangan

1 Alasan melaksanakan SPM bidang LH

2 Kebijakan daerah

3 orientasi dan komitmen

4 pencapaian SPM (target pencapaian SPM, realisasi pencapaian SPM, alokasi anggaran, dukungan personilm kendalan dan solusi, sinkronisasi dan kerjasama)

5 program dan kegiatan

3. Kelengkapan data pendukung

No Data Pendukung Ada Tidak Ada

Keterangan

1 Data lembaga

2 Hasil laboratorium

3 Data Primer

4 SK Gubernur

5 Foto kegiatan

6 Dll (sebutkan)

4. Unit yang Mengkoordinir Penyusunan Laporan

AdaTidak Ada

Nama Unit Keterangan