Upload
joden10
View
3.594
Download
128
Embed Size (px)
Citation preview
DAFTAR SIMAK FORMAT BARANG INVENTARIS ( PERMENDAGRI No. 17 TAHUN 2007 )
No. LAMPIRAN U R A I A NHALAMAN
K E T E R A N G A N
1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ). 191 LIHAT DI BUKU KEPALA SKPD
2 LAMPIRAN 2 192 LIHAT DI BUKU KEPALA SKPD
3 LAMPIRAN 3 193 LIHAT DI BUKU
4 LAMPIRAN 196 LIHAT DI BUKU
5 LAMPIRAN 4 DAFTAR PENGADAAN BARANG DAN JASA. 197 LIHAT DI BUKU
6 LAMPIRAN 5 198 LIHAT DI BUKU KEPALA SKPD
7 LAMPIRAN 6 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA. 203 LIHAT DI BUKU PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA
8 LAMPIRAN 7 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG. 205 LIHAT DI BUKU PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA
9 LAMPIRAN 8 BUKU PENERIMAAN BARANG. 206 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
10 LAMPIRAN 9 BUKU PENGELUARAN BARANG. 207 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
11 LAMPIRAN 10 BUKU BARANG INVENTARIS. 208 PENYIMPAN BARANG
12 LAMPIRAN 11 BUKU BARANG PAKAI HABIS. 210 PENYIMPAN BARANG
13 LAMPIRAN 12 KARTU BARANG. 212
14 LAMPIRAN 13 KARTU PERSEDIAAN BARANG. 214
15 LAMPIRAN 14 216 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
PETUGAS / DI SK kan Oleh Kepala SKPD / Kepala Satuan Unit Kerja / Yang
Menandatangani
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU ).
TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DILINGKUP PEMERINTAH DAERAH / SKPD
TENTANG SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG / JASA DARI TANGGAL 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER.
Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan
Barang yang meliputi Barang Inventaris harus dicatat dengan
tertib dalam Buku Barang Inventaris
Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan
Barang yang meliputi Barang Pakai Habis harus dicatat
dengan terib dalam Buku Barang Pakai Habis
Untuk setiap jenis barang harus disediakan Kartu Barang
yang disimpan oleh Petugas Gudang. Dalam Kartu Barang
dicatat setiap jenis barang yang diterima dan jumlah setiap
jenis barang yang di keluarkan maupun yang sisa sebagai
barang persediaan .
PENYIMPAN BARANG / PETUGAS GUDANG
Jumlah barang yang telah diterima dan jumlah barang yang
telah dikeluarkan untuk tiap jenis barang yang meliputi
barang pakai habis maupun barang inventaris harus dicatat
dengan tertib dalam kartu persediaan barang.
PENYIMPAN BARANG / PETUGAS GUDANG
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELARAN BARANG INVENTARIS.
16 LAMPIRAN 15 217 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
17 LAMPIRAN 16 BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG. 218 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
18 LAMPIRAN 17 BERITA ACARA SERAH TERIMA GUDANG. 219 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
19 LAMPIRAN 18 BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH. 221 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
20 LAMPIRAN 19 223 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
21 LAMPIRAN 20 224 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG
22 LAMPIRAN 21 226 LIHAT DI BUKU
23 LAMPIRAN 22 SURAT PERINTAH PENYALURAN / PENGELUARAN BARANG. 228 LIHAT DI BUKU
24 LAMPIRAN 23 DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA. 229 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG
25 LAMPIRAN 24 TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH. 230 LIHAT DI BUKU
26 LAMPIRAN 232 LIHAT DI BUKU
27 LAMPIRAN 25 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) A TANAH. 234 PENGURUS BARANG
28 LAMPIRAN 26 238 PENGURUS BARANG
29 LAMPIRAN 27 242 PENGURUS BARANG
30 LAMPIRAN 28 246 PENGURUS BARANG
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG HABIS PAKAI.
SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN PENYIMPAN BARANG SEMENTARA.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG YANG BERUBAH KEADAAN.
BERITA ACARA PEMERIKSAAAN BARANG KARENA BANCANA ALAM, DICURI / KEBAKARAN.
TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS / BADAN / KANTOR
KIB-A ( TANAH ) terdiri dari 14 kolom. Sebeum kolom-kolom tsb diisikan dulu pada sudut kiri atas nomor kode lokasi ( Lihat Tabel Kode Lokasi ).
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) B MESIN DAN PERALATAN.
Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi
pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat
Alat-alat Besar darat, Alat - alat besar Apung, Alat - alat
Bantu, Alat Angku Darat Bermotor, Alat Angkutan Darat
Tak Bermotor, Alat angkut Apung Bermotor, Alat Angkut
Apung Tak Bermotor, Alat Angkut Bermotor Udara, Alat
Bengkel, Alat Pertanian, Alat kantor dan rumah tangga, alat
studio, alat kedokteran, alat laboratorium , dan lain - lain
sejenisnya. KIB ini terdiri dari 16 Kolom.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C GEDUNG DAN BANGUNAN.
Pada KIB-C Gedung dan Bangunan, terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap bangunan gedung dan bangunan monumen. KIB ini terdiri dari 17 kolom.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D JALAN IRIGASI DAN JARINGAN.
Pada KIB -D ( Jalan ,Irigasi dan Jaringan ), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap jalan dan jembatan, bangunan air / irigasi, instalasi dan jaringan. KIB ini terdiri dari 17 Kolom.
31 LAMPIRAN 29 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E ASET TETAP LAINNYA. 250 PENGURUS BARANG
32 LAMPIRAN 30 253 PENGURUS BARANG
33 LAMPIRAN 31 KARTU INVENTARIS RUANGAN. 256 PENGURUS BARANG
34 LAMPIRAN 32 BUKU INVENTARIS. 260 PENGURUS BARANG
35 LAMPIRAN 33 REKAPITULASI BUKU INVENTARIS ( REKAP HASIL SENSUS ). 264 PENGURUS BARANG
36 LAMPIRAN 34 LAPORAN MUTASI BARANG x). 268 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG
37 LAMPIRAN 35 DAFTAR MUTASI BARANG x). 270 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG
38 LAMPIRAN 36 REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x). 274 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG
39 LAMPIRAN 37 DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS. 278 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG
40 LAMPIRAN 38 DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN. 280 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG
41 LAMPIRAN 39 KODE PROVINSI . 281 LIHAT DI BUKU
42 LAMPIRAN 40 KODE KABUPATEN / KOTA. 282 LIHAT DI BUKU
43 LAMPIRAN 41 TABEL KODE BARANG DAERAH. 295 LIHAT DI BUKU
44 LAMPIRAN 42 KARTU PEMELIHARAAN BARANG. 530 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG
45 LAMPIRAN 43 533 LIHAT DI BUKU
Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi
pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat
Buku dan Perpustakaan, barang bercocok kebudayaan,
hewan / ternak dan tumbuh - tumbuhan. KIB ini terdiri dari
16 Kolom.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN.
Pada KIB F ( Konstruksi Dalam Pengerjaan ), terlebih
dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri atas
serta nomor Register dan nomor Kode Barang pada sudut
Kanan Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat
setiap barang dalam proses pengerjaan. KIB ini terdiri
dari 14 Kolom.
Pada sudut kiri atas diisi nama Daerah Provinsi dan
Kabupaten / Kota, Unit, Satuan Kerja dan Ruangan. KIR ini
terdiri dari 14 Kolom, dimana setiap kolom memuat data
jenis barang yang bersangkutan.
Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota,
Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas.
Buku Inventaris ini terdiri dari 12 Kolom yang datanya
diambil dari KIB ( A, B, C, D, E, F ).
Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota, Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas. Formulir Daftar Rekapitulasi ini dipergunakan untuk mencatat Rekapitulasi jumlah barang hasil Sensus ( Buku Inventaris ).
TENTANG PANITIA PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.
46 LAMPIRAN 535 LIHAT DI BUKU
47 LAMPIRAN 44 536 LIHAT DI BUKU
48 LAMPIRAN 45 DAFTAR UNTUK MENGUJI KENDARAAN BERMOTOR DINAS. 537 LIHAT DI BUKU
49 LAMPIRAN LAPORAN PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR LIHAT DI BUKU
50 LAMPIRAN PANITIA PENGUJIAN KENDARAAN DAERAH. 538 LIHAT DI BUKU51 LAMPIRAN 46 541 LIHAT DI BUKU
52 LAMPIRAN KAS OPNAME PENGURUS BARANG
DISUSUN OLEH : - ABDURRAHIM YAQUB,ST ( NIP. 19720917.200604.1.010 )DINAS / INSTANSI : - INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR
SUSUNAN PERSONALIA PANITIA PENGHAPUSAN BARANG – BARANG INVENTARIS DAN BARANG LAINNYA MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.
BERITA ACARA ( PANITIAN PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.
TENTANG PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.
I. Tugas dan Tanggungjawab Kepala SKPD / Kepala Unit Kerja :a.
b.
c. melakukan pencatatan dan inventarisasi barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya;
d.
e. mengamankan dan memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya;
f.
g.
h. melakukan pengawasan dan pengendalian atas penggunaan barang milik daerah yang ada dalam penguasaan nya; dan
i.
II. Tugas Penyimpan Barang:a. menerima, menyimpan dan menyalurkan barang milik daerah;b. meneliti dan menghimpun dokumen pengadaan barang yang diterima;
c. meneliti jumlah dan kualitas barang yang diterima sesuai dengan dokumen pengadaan;
d. mencatat barang milik daerah yang diterima ke dalam buku / kartu barang;
e. mengamankan barang milik daerah yang ada dalam persediaan; dan
f. membuat laporan penerimaan, penyaluran dan stock/persediaan barang milik daerah kepada Kepala SKPD.
III. Tugas Pengurus Barang:a.
b. melakukan pencatatan barang milik daerah yang dipelihara/diperbaiki kedalam kartu pemeliharaan;
c.
d. menyiapkan usulan penghapusan barang milik daerah yang rusak atau tidak dipergunakan lagi.
PELAKSANAAN TUGAS PERMENDAGRI No. 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH ( BARANG - BARANG INVENTARIS )
mengajukan rencana kebutuhan dan pemeliharaan barang milik daerah bagi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya kepada pengelola barang;
mengajukan permohonan penetapan status untuk penggunaan dan/atau penguasaan barang milik daerah yang diperoleh dari beban APBD dan/atau perolehan lainnya yang sah kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang;
menggunakan barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya untuk kepentingan penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya;
mengajukan usul pemindahtanganan barang milik daerah berupa tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak memerlukan persetujuan DPRD;
menyerahkan tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak dimanfaatkan untuk penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang;
menyusun dan menyampaikan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan (sensus) yang berada dalam penguasaannya kepada pengelola barang.
mencatat seluruh barang milik daerah yang berada di masing masing SKPD yang berasal dari APBD maupun perolehan lain yang sah kedalam Kartu Inventaris Barang (KIB), Kartu Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris (BI) dan Buku Induk Inventaris (BIl), sesuai kodefikasi dan penggolongan barang milik daerah;
menyiapkan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan yang berada di SKPD kepada pengelola; dan
KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAHBERDASARKAN PERMENDAGRI NOMER 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG - BARANG MILIK DAERAH
A ) KODE LOKASI
1) KODE KOMPONEN PEMILIK BARANG
1 Penulisan Kode Komponen Kepemilikan Barang sebagai berikut :2 a. 00 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Pusat
b. 11 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Provinsic. 12 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota
2) KODE PROVINSI
1 a. 15 = Nomor Kode Provinsi Nusa Tenggara Barat5
3) KODE KABUPATEN / KOTA
0 a. 03 = Nomor Kode Kabupaten Lombok Timur3
4) KODE BIDANG
2 a. 22 = Nomor Kode Bidang BUMD2
5) KODE UNIT BIDANG
a.
6) KODE TAHUN PEMBELIAN
72
a.
7) KODE SUB-UNIT / SATUAN KERJA
a.
SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE LOKASI SBB :
1 2 1 5 0 3 0 8 7 2
1 2 3 4 5 6 7
FORMAT - FORMAT LAMPIRAN
Kode Unit Bidang merupakan : Penjabaran dari Bidang Tugas Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah ( SKPD ) sesuai struktur organisasi di masing - masing Daerah Provinsi / Kab./ Kota.
Penetapan nomor urut kode Unit / SKPD di masing - masing Provinsi / Kabupaten / Kota ditetapkan oleh Kepala Daerah
Nomor Kode Tahun Pembelian / Pengadaan Barang dituliskan 2 angka terakhir
( misalnya Tahun pembelian / Perolehan 1972 maka ditulis Nomor Kodenya 72 ).
Kode Sub Unit / Satuan Kerja untuk masing - masing SKPD diberi Nomor Urut Kode sub Unit sesuai Struktur Organisasi Perangkat Daerah mulai dari Nomor 01 dan seterusnya sampai sejumlah sub unit / Satuan Kerja dalam SKPD tersebut dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.
INI KHUSUS UNTUK ISIAN PENULISAN NO. KODE LOKASI PADA
B ) KODE BARANG
A) KODE GOLONGAN
B) KODE BIDANG
C) KODE KELOMPOK
D) KODE SUB KELOMPOK
E) KODE SUB - SUB KELOMPOK
F) NOMOR DI REGISTER / PEMBUKUAN
SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE BARANG SBB :
A B C D E F
KETERANGAN :
A ). KODE GOLONGAN
KODE 01 = GOLONGAN TANAH
KODE 02 = GOLONGAN PERALATAN DAN MESIN
KODE 03 = GOLONGAN GEDUNG DAN BANGUNAN
KODE 04 = GOLONGAN JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
KODE 05 = GOLONGAN ASET TETAP LAINNYA
KODE 06 = GOLONGAN KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
B ). KODE BIDANG
C ). KODE KELOMPOK
D ). KODE SUB KELOMPOK
E ). KODE SUB - SUB KELOMPOK
F ). KODE NOMOR URUTAN PADA REGISTER PEMBUKUAN
CARA PENULISAN KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH SBB :
A ) 1 2 1 5 0 3 2 2 7 2
B )
KETERANGAN :A ) KODE LOKASI
BERDASARKAN : LIHAT TABEL KODE BARANG DAERAH PADA PERMENDAGRI NOMOR 17 TAHUN 2007
B ) KODE BARANG
KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAHBERDASARKAN PERMENDAGRI NOMER 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG - BARANG MILIK DAERAH
Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota
Kode Unit Bidang merupakan : Penjabaran dari Bidang Tugas Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah ( SKPD ) sesuai struktur organisasi di masing - masing Daerah Provinsi / Kab./ Kota.
Penetapan nomor urut kode Unit / SKPD di masing - masing Provinsi / Kabupaten / Kota
Nomor Kode Tahun Pembelian / Pengadaan Barang dituliskan 2 angka terakhir
( misalnya Tahun pembelian / Perolehan 1972 maka ditulis Nomor Kodenya 72 ).
Kode Sub Unit / Satuan Kerja untuk masing - masing SKPD diberi Nomor Urut Kode sub Unit sesuai Struktur Organisasi Perangkat Daerah mulai dari Nomor 01 dan seterusnya sampai sejumlah sub unit / Satuan Kerja dalam SKPD tersebut dan ditetapkan dengan Keputusan
CARA PENULISAN KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH SBB :
BERDASARKAN : LIHAT TABEL KODE BARANG DAERAH PADA PERMENDAGRI NOMOR 17
DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONGKEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009
No. NAMA / JENIS BARANG
SATUAN STOK PENERIMAANAWAL
DIRIKTURRSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG
Nip.
DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONGKEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009
JUMLAH PENGELUARAN SISA STOKPERSEDIAAN / PEMAKAIAN MENURUT HASIL AUDIT SELISIH
ADM
SELONG, Tanggal tersebut diatas.
PENGURUS BARANG TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMURAUDITOR / PEMERIKSA
1. NURUL FITRIANI,S.APNip. 19580710.198303.1.019
2 MAHMULUDDINNip. 19690930.198903.1.003
3. ABDURRAHIM YAQUB,ST Nip. Nip. 19720917.200604.1.010
4. MARZUIN,A.MdNip. 19861231.200901.1.005
DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONGKEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009
HARGA TOTAL KET.SATUAN HARGA
SELONG, Tanggal tersebut diatas.
TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMURAUDITOR / PEMERIKSA
NURUL FITRIANI,S.APNip. 19580710.198303.1.019
MAHMULUDDINNip. 19690930.198903.1.003
ABDURRAHIM YAQUB,STNip. 19720917.200604.1.010
MARZUIN,A.MdNip. 19861231.200901.1.005
0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG
KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009
No. NAMA / JENIS BARANG
SATUAN STOK TERIMAAWAL
DIRIKTURRSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG
Nip.
0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG
KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009
JUMLAH PEMAKAIAN SISA STOKPERSEDIAAN MENURUT HASIL AUDIT SELISIH
ADM
SELONG, Tanggal tersebut diatas.
PENGURUS BARANG TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMURAUDITOR / PEMERIKSA
1. BAIQ EMI YUNAIDA,SENip. 19710819.200003.2.002
2 ABDURRAHIM YAQUB,STNip. 19720917.200604.1.010
3. HAERUDIN,S.AP Nip. Nip. 19681231.200003.1.080
4. LALU RAWANNip. 19651231.200701.1.299
0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG
KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009
HARGA TOTAL KET.SATUAN HARGA
( Rp. ) ( Rp. )
SELONG, Tanggal tersebut diatas.
TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMURAUDITOR / PEMERIKSA
BAIQ EMI YUNAIDA,SENip. 19710819.200003.2.002
ABDURRAHIM YAQUB,STNip. 19720917.200604.1.010
HAERUDIN,S.APNip. 19681231.200003.1.080
Nip. 19651231.200701.1.299
UNIT :
KABUPATEN :
PROVINSI :
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU )TAHUN ANGGARAN…………………
No. NAMA / JENIS BARANGMERK / TYPE JUMLAH
UKURAN BARANG1 2 3 4
LAMPIRAN I
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU )TAHUN ANGGARAN…………………
HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA KODEKET.( Rp ). ( Rp ). REKENING
5 6 7 8
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU )TAHUN ANGGARAN……………………
No. NAMA / JENIS BARANGURAIAN
LOKASIPEMELIHARAAN
1 2 3 4
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU )TAHUN ANGGARAN……………………
KODE JUMLAH HARGA JUMLAH KODEBARANG BARANG SATUAN BIAYA REKENING
( Rp. ) ( Rp. )5 6 7 8 9
LAMPIRAN 2
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU )TAHUN ANGGARAN……………………
KET.
10
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………………NOMOR :TANGGAL :
TENTANGSUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASADILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH …………………
TAHUN ANGGARAN ………………
No. NAMAKEDUDUKAN
DALAM PANITIA1 2 3
1 Ketua / Anggota
2 Sekretaris / Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
Dst
Catatan :- Keanggotaan Panitia melibatkan unsur teknis terkait dan jumlah keanggotaan disesuaikan dengan kebutuhan.- Tugas Panitia disesuaikan dengan tujuan / sasaran pengelolaan barang / jasa.
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
TENTANGSUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASADILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH …………………
TAHUN ANGGARAN ………………
INSTANSI KETERANGAN
4 5
GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………
( ……………………………………….. )
- Keanggotaan Panitia melibatkan unsur teknis terkait dan jumlah keanggotaan disesuaikan dengan kebutuhan.- Tugas Panitia disesuaikan dengan tujuan / sasaran pengelolaan barang / jasa.
SKPD :KABUPATEN :PROVINSI :
DAFTAR PENGADAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI ……….. S/D 31 DESEMBER ……………
No. JENIS BARANG YANG DI BELI
SPK / PERJANJIAN / / KONTRAK DPA / SPM / KWITANSI
TANGGAL NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
LAMPIRAN 4
DAFTAR PENGADAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI ……….. S/D 31 DESEMBER ……………
DPA / SPM / KWITANSI JUMLAH
NOMOR
BANYAKNYA HARGA JUMLAH KETERANGANBARANG SATUAN HARGA
( Rp. ) ( Rp. )6 7 8 9 10 11
………………..,……………………………………
KEPALA SKPD
( …………………………………………………. )
DI PERGUNAKAN PADA UNIT
NIP.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………………NOMOR :TANGGAL :
TENTANGSUSUNAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSA
BARANG / JASA SUSUNAN PERONALIA
No. NAMAKEDUDUKAN
DALAM PANITIA1 2 3
1 Ketua / Anggota
2 Sekretaris / Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
Dst
Catatan :- Susunan Keanggotaan Panitia disesuaikan dengan kebutuhan daerah masing - masing.
TENTANGSUSUNAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSA
BARANG / JASA SUSUNAN PERONALIA
INSTANSI KETERANGAN
4 5
GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………
( ……………………………………….. )
- Susunan Keanggotaan Panitia disesuaikan dengan kebutuhan daerah masing - masing.
BUKU PENERIMAAN BARANG
No. TANGGAL DARI
DOKUMEN FAKTUR NAMATANGGAL NOMOR BARANG
1 2 3 4 5 6
ATASAN LANGSUNG
( ………………………………………………. )
LAMPIRAN 8
BUKU PENERIMAAN BARANG
BANYAKNYA
HARGA JUMLAH BUKU PENERIMAANSATUAN HARGA B.A. PENERIMAAN KETERANGAN
( Rp. ) ( Rp. ) NOMOR TANGGAL7 8 9 10 11 12
……………..,………………………………………………………
PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. )
BUKU PENYEDIAAN BARANG
No. TANGGAL
NAMA
BANYAKNYA
HARGABARANG SATUAN
( Rp. )1 2 3 4 5 6
ATASAN LANGSUNG
( ………………………………………………. )
NOMOR URUT
LAMPIRAN 9
BUKU PENYEDIAAN BARANG
JUMLAH
UNTUK
TANGGALHARGA PENYERAHAN KETERANGAN( Rp. )
7 8 9 10
……………..,………………………………………………………
PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. )
SKPD :
KABUPATEN :
PROPINSI :
BUKU BARANG INVENTARIS
No.
PENERIMAANTANGGAL NAMA / MERK / TAHUN JUMLAH / TGL / No. /DITERIMA JENIS UKURAN PEMBUKUAN SATUAN KONTRAK /
BARANG SP / SPK1 2 3 4 5 6 7
ATASAN LANGSUNG
( ………………………………………………. )
BUKU BARANG INVENTARIS
PENERIMAAN PENGELUARANBERITA ACARA TANGGAL DISERSAHKAN JUMLAH TGL./No.PEMERIKSAAN DIKELUARKAN KEPADA SATUAN / SURAT
TANGGAL NOMOR BARANG PENYERAHAN8 9 10 11 12 13
……………..,………………………………………………………
PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. )
LAMPIRAN 10
BUKU BARANG INVENTARIS
KETERANGAN
14
SKPD :
KABUPATEN :
PROPINSI :
BUKU BARANG PAKAI HABIS
No.
PENERIMAANTANGGAL NAMA / MERK / TAHUN JUMLAH / TGL / No. /DITERIMA JENIS UKURAN PEMBUKUAN SATUAN KONTRAK /
BARANG SP / SPKHARGASATUAN
1 2 3 4 5 6 7
ATASAN LANGSUNG
( ………………………………………………. )
BUKU BARANG PAKAI HABIS
PENERIMAAN PENGELUARANBERITA ACARA TANGGAL DISERSAHKAN JUMLAH TGL./No.PEMERIKSAAN DIKELUARKAN KEPADA SATUAN / SURAT
TANGGAL NOMOR BARANG PENYERAHAN
8 9 10 11 12 13
……………..,………………………………………………………
PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. )
LAMPIRAN 11
BUKU BARANG PAKAI HABIS
KETERANGAN
14
SKPD :
KABUPATEN :
PROPINSI :
KARTU BARANG
NAMA BARANG :SATUAN :
No. TANGGAL MASUK KELUAR
1 2 3 4
……………..,………………………………………………………
ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. ) ( ………………………………………………. )
LAMPIRAN 12
KARTU BARANG
SPESIFIKASI :
SISA KETERANGAN
5 6
……………..,………………………………………………………
PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. )
KARTU PERSEDIAAN BARANG
SKPD :KABUPATEN :PROPINSI :
GEDUNG :NAMA BARANG :SATUAN :
TANGGAL
No./ TGL. SURAT
URAIAN
BARANG - BARANGDASAR HARGA
PENERIMAAN / MASUK KELUAR SISA SATUANPENGELUARAN
1 2 3 4 5 6 7
ATASAN LANGSUNG
( ………………………………………………. )
KARTU PERSEDIAAN BARANG LAMPIRAN 13
KARTU No. :SPESIFIKASI :
JUMLAH HARGA BARANG YANGDITERIMA / YANG DIKELUARKAN / SISA KETERANGAN
BERTAMBAH BERKURANG SISA
8 9 10 11
……………..,………………………………………………………
PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. )
SKPD :KABUPATEN :PROPINSI :
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..
No.
TERIMA PENERIMAAN DOKUMEN /TANGGAL DARI SPK / FAKTUR BANYAKNYA
PERJANJIANNo. TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..
BUKUNAMA HARGA PENERIMAAN No. PENGELUARAN
BARANG SATUAN B.A. / SURAT KETERANGAN URUT TANGGALPENERIMAAN
No. TANGGAL8 9 10 11 12 13 14
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..
SURAT BON UNTUK NAMA HARGA JUMLAHBANYAKNYA BARANG SATUAN HARGA
No. TANGGAL15 16 17 18 19 20 21
……………..,………………………………………………………
PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. )
LAMPIRAN 14
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..
TANGGALPENYERAHAN KETERANGAN
22 23
SKPD :KABUPATEN :PROPINSI :
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..
No.
TERIMA DOKUMEN / DASAR PENERIMAANTANGGAL DARI FAKTUR
No. TANGGALJENIS
No.SURAT1 2 3 4 5 6 7
ATASAN LANGSUNG
( ………………………………………………. )
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..
BUKUNAMA HARGA PENERIMAAN No.
BANYAKNYA BARANG SATUAN B.A. / SURAT KETERANGAN URUTPENERIMAAN
No. TANGGAL8 9 10 11 12 13 14
ATASAN LANGSUNG
( ………………………………………………. )
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..
PENGELUARAN SURAT BON NAMA HARGATANGGAL UNTUK BANYAKNYA BARANG SATUAN
No. TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21
……………..,………………………………………………………
PENYIMPAN BARANG
( ………………………………………………. )
LAMPIRAN 15
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..
JUMLAH TANGGALHARGA PENYERAHAN KETERANGAN
22 23 24
DAERAH / SKPD :
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG …………………………………….
TANGGAL BARANGPENYERAHAN DITERIMA NAMA & JUMLAH
BARANG DARI KODE SATUAN ( ANGKA )MENURUT GUDANG BARANG
PERMINTAAN1 2 3 4 5
DAERAH / SKPD : Dibuat di ……………………………….Tgl……..Bulan………..Tahun…………….. Tgl……..Bulan………..Tahun……………..
Yang Menerima Yang MenyerahkanPenyimpan Barang
Tandatangan :………………………………. TandatanganNama :………………………………. NamaNIP :………………………………. NIPPangkat / Gol. :………………………………. Pangkat / Gol.
MENGETAHUIan. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA
( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG )
Tandatangan :……………………………….Nama :……………………………….NIP :……………………………….Pangkat / Gol. :……………………………….Jabatan :……………………………….
LAMPIRAN 16
No. …………………………
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG …………………………………….
BARANG JUMLAHHURUF HARGA
6 7
Dibuat di ……………………………….Tgl……..Bulan………..Tahun……………..
Yang MenyerahkanPenyimpan Barang
:……………………………….:……………………………….:……………………………….:……………………………….
MENGETAHUIan. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA
( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG )
LAMPIRAN 17
SKPD :KAB./KOTA :PROVINSI :
BERITA ACARASERAH TERIMA GUDANG
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama
Pangkat / GolonganNIPSelaku Penyimpan Barang LamaBerdasarkan Surat Keputusan KDH…………. No………….. Tgl…………………..
2. NamaPangkat / GolonganNIPSelaku Penyimpan Barang Baru
Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.
No. NAMA BARANG SATUANJUMLAH
KETERANGANANGKA HURUF1 2 3 4 5 6
Yang Menerima Yang MenyerahkanPenyimpan Barang Baru Penyimpan Barang Lama
Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.
( …………………………………… ) ( …………………………………… ) NIP. NIP.
MENGETAHUIan. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA BARANG( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG )
Tandatangan :……………………………….Nama :……………………………….NIP :……………………………….Pangkat / Gol. :……………………………….Jabatan :……………………………….
SKPD :KAB./KOTA :PROVINSI :
BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serh terima dari penyimpan barang lama,
NAMA SATUAN SISA MENURUT LEBIH KURANGBARANG PERTANGGUNGJAWABAN
1 2 3 4 5
Yang menerima,Penyimpan Barang Baru
(…………………………………………) NIP.
MENGETAHUIan. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA BARANG
Tandatan :……………………………….Nama :……………………………….
Nama :…………………………………… Pangat / Gol :…………………. Setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl………s/d…………..terdapat selisih barang / susut yang dapat diperhitungkan dalam daftar sebagai berikut :
NIP :………………………………. 1Pangkat / :……………………………….Jabatan :……………………………….
2
3
LAMPIRAN 18
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serh terima dari penyimpan barang lama,
SURAT JUMLAHPROSENTASE JUMLAH LEBIH KURANG KETERANGAN
6 7 8 9 10
…………tgl…………..Bulan…………….Tahun…………
Yang MenyerahkanPenyimpan Barang Lama
(…………………………………………) NIP.
PEMERIKSA,
Nama :…………………………………… Pangat / Gol :…………………. Setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl………s/d…………..terdapat selisih barang / susut
Tandatangan :Nama :NIP. :
Tandatangan :Nama :NIP. :
Tandatangan :Nama :NIP. :
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA
SKPD :KAB./KOTA :PROVINSI :
NOMOR SPESIFIKASI BARANGNo. KODE NAMA / MERK / No. SERIFIKAT TAHUN
BARANG JENIS TIFE No. PABRIK PEMBELIAN /BARANG No. CHASIS PENGADAAN
No. MESIN
MENGETAHUIKEPALA BIRO / PENGELOLA
(…………………………………………..) NIP.
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA
No. KODE LOKASI :
JUMLAHASAL USUL / NAMA KEADAANPEROLEHAN PENYUMBANG / SATUAN BARANG BARANG HARGA
BARANG PIHAK KETIGA ( B / KB )
…………………,………………………………………………………
PENGURUS BARANG
(…………………………………………..) NIP.
LAMPIRAN 23
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA
KETERANGAN
…………………,………………………………………………………
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB A )TANAH
NO. KODE LOKASI :
No.
JENIS BARANG / NOMOR LUAS TAHUNNAMA BARANG KODE REGISTER ( M2 ) PENGADAAN
BARANG1 2 3 4 5 6
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB A )TANAH
LETAK / STATUS TANAHALAMAT HAK SERTIFIKAT PENGGUNAAN ASAL USUL
TANGGAL NOMOR7 8 9 10 11 12
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN 25
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB A )TANAH
HARGA KETERANGAN( ribuan Rp. )
13 14
……………….,…………………………………………..
LAMPIRAN 26
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) BPERALATAN DAN MESIN
NO. KODE LOKASI :
No.
JENIS NOMOR ASAL USULKODE BARANG / NOMOR MERK / UKURAN / BAHAN TAHUN
PABRIK RANGKA MESIN POLISI BPKB
CARA HARGA TERANGANBARANG NAMA REGISTER TIFE CC PEMBELIAN PEROLEHAN ( Rp. )
BARANG1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
lursi rapat napoly plastik 2013 addp
……………….,…………………………………………..
MENGETAHUI PENGURUS BARANGKEPALA SKPD
(………………………………………….) (………………………………………….)
NIP. NIP.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) CGEDUNG DAN BANGUNAN
NO. KODE LOKASI :
No.
JENISNOMOR
KONDISI KONTRUKSIBARANG / BANGUNAN BANGUNAN
NAMA KODE REGISTER ( B, KB, RB ) BERTINGKAT / BETON /BARANG BARANG TIDAK TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) CGEDUNG DAN BANGUNAN
LUAS LETAK / DOKUMEN NOMRLANTAI LOKASI GEDUNG LUAS STATUS KODE ASAL USUL( M2 ) ALAMAT TANGGAL NOMOR ( M2 ) TANAH TANAH
8 9 10 11 12 13 14 15
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN 27
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) CGEDUNG DAN BANGUNAN
HARGA KETERANGAN
16 17
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) DJALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
No. KODE LOKASI :
No.
JENISNOMORBARANG / KONSTRUKSI PANJANG LEBAR
NAMA KODE REGISTER ( KM ) ( M )BARANG BARANG
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) DJALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
DOKUMENNOMOR
LUAS LETAK / STATUS KODE ASAL USUL HARGA( M2 ) LOKASI TANGGAL NOMOR TANAH TANAH
8 9 10 11 12 13 14 15
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN 28
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) DJALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
KONDISI( B, KB, RKB ) KETERANGAN
16 17
……………….,…………………………………………..
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) EASET TETAP LAINNYA
NO. KODE LOKASI
No.
JENISNOMOR
BUKU / BARANG BERCOCOKBARANG / PERPUSTAKAAN KESENIAN / KEBUDAYAAN
NAMA KODE REGISTER JUDUL / SPESIFIKASI ASALBARANG BARANG PENCIPTA DAERAH
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) EASET TETAP LAINNYA
BARANG BERCOCOK HEWAN / TERNAK TAHUN ASAL USULKESENIAN / KEBUDAYAAN DAN TUMBUHAN JUMLAH CETAK / CARA PEROLEHAN
PENCIPTA BAHAN JENIS UKURAN PEMBELIAN
8 9 10 11 12 13 14
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN 29
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) EASET TETAP LAINNYA
HARGA KETERANGAN
15 16
……………….,…………………………………………..
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) FKONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
NO. KODE LOKASI :
No.
JENIS KONSTRUKSI LETAK /BARANG / BANGUNAN BANGUNAN LUAS LOKASI
NAMA ( P. SP, D ) BERTINGKAT / BETON / ( M2 ) ALAMATBARANG TIDAK TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) FKONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
DOKUMENTgL… NOMOR NILAIBulan.. STATUS KODE ASAL USUL KONTRAK
TANGGAL NOMOR Tahun.. TANAH TANAH PEMBELIAN ( ribuan Rp. )mulai
8 9 10 11 12 13 14
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN 30
KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) FKONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
KETERANGAN
15
……………….,…………………………………………..
KARTU INVENTARIS RUANGAN
KABUPATEN :PROVINSI :UNIT :SATUAN KERJA :RUANGAN :
NO. KODE LOKASI :
No.
JENIS TAHUNBARANG / MERK / No. SERI UKURAN BAHAN PEMBUATAN /
NAMA MODEL PABRIK PEMBELIANBARANG
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
x ) Tuliskan jumlah / register dalam lajur yang bersangkutan
xx ) Diisi sampai dengan nomor Kode Unit / Satuan Kerja ( Th. Tidak ditulis )
KARTU INVENTARIS RUANGAN
NO. KODE LOKASI…………………………………xx )
No. JUMLAH HARGA KEADAAN BARANGKODE BARANG / BELI / KURANG RUSAK
BARANG REGISTER PEROLEHAN BAIK ( B ) BAIK BERAT( x ) ( KB ) ( RB )
8 9 10 11 12 13
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN 31
KARTU INVENTARIS RUANGAN
NO. KODE LOKASI…………………………………xx )
KETERANGAN
14
……………….,…………………………………………..
BUKU INVENTARIS
SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :
NOMOR SPESIFIKASI BARANGNo. KODE REGISTER NAMA / MERK / No. SERTIFIKAT
BARANG JENIS TYPE No. PABRIK BAHANBARANG No. CHASIS
No. MESIN1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
BUKU INVENTARIS
NO. KODE LOKASI………………………………
JUMLAHASAL USUL / UKURAN KEADAAN
CARA PEROLEHAN TAHUN BARANG / SATUAN BARANGBARANG PEROLEHAN KONSTRUKSI ( B / KB ) BARANG
( P, B, D )8 9 10 11 12 13
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN 32
BUKU INVENTARIS
NO. KODE LOKASI………………………………
JUMLAH
KETERANGANHARGA
14 15
……………….,…………………………………………..
REKAPITULASI BUKU INVENTARIS( REKAP HASIL SENSUS )
SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :
No. KODEURUT GOLONGAN BIDANG NAMA BIDANG BARANG JUMLAH
BARANG BARANG1 2 3 4 5
1 01 01 TAHAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat - Alat Besar03 b. Alat - Alat Angkutan04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat - alat Kedokteran09 h. Alat - alat Laboratorium10 i. Alat - alat Keamanan
3 3 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Banguan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan Air / Irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan
5 05 ASET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
T O T A L
……………….,…………………………………………..
MENGETAHUI PENGURUS BARANGKEPALA SKPD
(………………………………………….) (………………………………………….) NIP. NIP.
LAMPIRAN 33
REKAPITULASI BUKU INVENTARIS( REKAP HASIL SENSUS )
KODE LOKASI……………………………
JUMLAH HARGADALAM RIBUAN KETERANGAN
( Rp. )6 7
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
LAPORAN MUTASI BARANG x)PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx)
TAHUN ANGGARAN
SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :
NOMOR SPESIFIKASI BARANG
No.
KODE REGISTER NAMA / MERK/ No. SERTIFIKATBARANG JENIS TYPE No. PABRIK BAHAN
BARANG No. CHASISNo. MESIN
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
KETERANGAN :x) Sesuai penggunaannya
LMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala pembantu pengelolaxx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat )xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehanxxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhirxxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17
20 = 14 - 16 + 18
LAPORAN MUTASI BARANG x)PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx)
TAHUN ANGGARAN
UKURAN KONDISI JUMLAH ( AWAL )ASAL USUL / TAHUN BARANG / SATUAN ( B, RR xxxx)
CARA PEROLEHAN BELI / KONSTRUKSI RB )BARANG PEROLEHAN ( P, B, D ) BARANG
8 9 10 11 12 13
(………………………………………….)
LMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala pembantu pengelolaKomponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat )
LAMPIRAN 34
LAPORAN MUTASI BARANG x)PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx)
TAHUN ANGGARAN
NO. KODE LOKASI ……………………………….xxx)
JUMLAH ( AWAL ) MUTASI / PERUBAHAN JUMLAH ( AKHIR )xxxx) BERKURANG BERTAMBAH xxxx)
KETERANGANHARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANG HARGA
BARANG HARGA BARANG HARGA14 15 16 17 18 19 20 21
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….)NIP.
DAFTAR MUTASI BARANG x)PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)TAHUN ANGGARAN…………………
SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :
NOMOR SPESIFIKASI BARANG
No.
KODE REGISTER NAMA / MERK/ No. SERTIFIKATBARANG JENIS TYPE No. PABRIK BAHAN
BARANG No. CHASISNo. MESIN
1 2 3 4 5 6 7
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
KETERANGAN :
x) Sesuai penggunaannyaDMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala Biro / Bagian PerlengkapanDMB harus dibuatkan rekapnya.
xx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat )xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehanxxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhirxxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17
20 = 14 - 16 + 18
DAFTAR MUTASI BARANG x)PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)TAHUN ANGGARAN…………………
UKURAN KONDISIASAL USUL / TAHUN BARANG / SATUAN ( B, RR
CARA PEROLEHAN BELI / KONSTRUKSI RB )BARANG PEROLEHAN ( P, SP, D )
8 9 10 11 12
DMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala Biro / Bagian Perlengkapan
DAFTAR MUTASI BARANG x)PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)TAHUN ANGGARAN…………………
NO. KODE LOKASI …………………………………. xxx)
JUMLAH ( AWAL ) MUTASI / PERUBAHAN JUMLAH ( AKHIR )xxxx) BERKURANG BERTAMBAH xxxx)
BARANG HARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANGBARANG HARGA BARANG HARGA
13 14 15 16 17 18 19
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….)NIP.
LAMPIRAN 35
DAFTAR MUTASI BARANG x)PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)TAHUN ANGGARAN…………………
NO. KODE LOKASI …………………………………. xxx)
JUMLAH ( AKHIR )xxxx)
KETERANGANHARGA
20 21
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………xx)
TAHUN ……………
SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :
KODENo. GOLONGAN BIDANG NAMA BIDANG BARANG
URUT BARANG
1 2 3 4
1 01 01 TAHAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat - Alat Besar03 b. Alat - Alat Angkutan04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat - alat Kedokteran09 h. Alat - alat Laboratorium10 i. Alat - alat Keamanan
3 3 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Banguan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan Air / Irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan
5 05 ASET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
T O T A L
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
KETERANGAN
x) Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya.- Untuk semester ( 6 bulan ) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20….- Untuk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB ( 1 Januari s/d 31 Desember 20… Tahun berikutnya )
xx) Komponen pemilik barang ( Provinsi, Kabupaten / Kota, Pemerintah Pusat )
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………xx)
TAHUN ……………
KEADAAN PER MUTASI / PERUBAHAN SELAMA1 JAN. 20… 1 JAN 20… s/d 31 DES. 20…
BERKURANG BERTAMBAHJUMLAH JUMLAH HARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAHBARANG DALAM RIBUAN BARANG HARGA BARANG
( Rp. )5 6 7 8 9
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
- Untuk semester ( 6 bulan ) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20….- Untuk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB ( 1 Januari s/d 31 Desember 20… Tahun berikutnya )
LAMPIRAN 36
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………xx)
TAHUN ……………
MUTASI / PERUBAHAN SELAMA KEADAAN PER1 JAN 20… s/d 31 DES. 20… 31 DES. 20…
BERTAMBAH KETERANGANJUMLAH JUMLAH JUMLAHHARGA BARANG HARGA
10 11 12 13
DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :
No.No. NAMA BARANG No. KODE KODE MERK / DOKUMEN
BARANG LOKASI TYPE KEPEMILIKAN1 2 3 4 5 6
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN 37
DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
TAHUN KEADAANBELI / HARGA BARANG KETERANGAN
PEMBELIAN PEROLEHAN ( B, KB, RB )7 8 9 10
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN
SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :
NOMORNo. KODE No. NOMOR NAMA DOKUMEN ALAMAT
LOKASI KODE REGISTER JENIS BARANG BARANGBARANG BARANG BARANG
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN
ASAL USUL TAHUN KONSTRIKSI KEADAAN LUAS NILAI SKBARANG PEMBELIAN / ( P, SP, D ) BARANG ( M2 ) BARANG KDH
PENGADAAN ( B, RR, RB )
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….)NIP.
LAMPIRAN 38
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN
JANGKA ALAMATWAKTU PIHAK KETERANGAN
KERJASAMA KETIGA
KARTU PEMELIHARAAN BARANGTAHUN ANGGARAN………………..
SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :
No
SPESIFIKASI BARANG NAMA JENISKODE BARANG No. REGISTER BARANG YANG PEMELIHARAAN
DIPELIHARA1 2 3 4 5
MENGETAHUIKEPALA SKPD
(………………………………………….) NIP.
Catatan :Laporan Bulanan, Triulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang
KARTU PEMELIHARAAN BARANGTAHUN ANGGARAN………………..
KODE LOKASI ………………………….
YANG TANGGAL BIAYA BUKTIMEMELIHARA PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN
6 7 8 9
……………….,…………………………………………..
PENGURUS BARANG
(………………………………………….) NIP.
Laporan Bulanan, Triulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang
LAMPIRAN 42
KARTU PEMELIHARAAN BARANGTAHUN ANGGARAN………………..
KODE LOKASI ………………………….
KETERANGAN
10