99
UNIT : KABUPATEN : TASIKMALAYA PROPINSI : JAWA BARAT DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT (RKBU) TAHUN ANGGARAN .... No Nama/ Jenis Barang Merk/Type Jumlah Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp) Kode Rekening Ukuran Barang 1 2 3 4 5 6=(4x5) 7 1 2 3 4 5 dst.. Tasikmalaya, .. KEP N

Lampiran.Doc xls

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Lampiran.Doc xls

UNIT : LAMPIRAN 1KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT (RKBU)TAHUN ANGGARAN ....

No Nama/ Jenis BarangMerk/Type Jumlah

Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp) Kode Rekening KeteranganUkuran Barang

1 2 3 4 5 6=(4x5) 7 812345

dst..

Tasikmalaya, ..................... KEPALA SKPD

N A M A NIP

Page 2: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 3: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 2KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

DAPTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT (RKPBU)TAHUN ANGGARAN ....

No Nama/ Jenis BarangUraian

LokasiKode Jumlah

Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp) Kode Rekening KeteranganPemeliharaan Barang Barang

1 2 3 4 5 6 7 8 =(6x7) 9 1012345

dst..

Tasikmalaya, ..................KEPALA SKPD

N A M A NIP

Page 4: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 5: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 4KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

DAFTAR PENGADAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI ........ S/D 31 DESEMBER ....

No Nama Barang yang dibeliSPK/Perjanjian/ DPA/SPM/ J u m l a h Dipergunakan

KeteranganKontrak Kwitansi Banyak Harga Jumlah pada UnitTanggal Nomor Tanggal Nomor Barang Satuan Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112345

dst...

Tasikmalaya, ......................KEPALA SKPD

N A M A NIP

Page 6: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

PETUNJUK PENGSIAN LAMPIRAN 4 (DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG)DARI TANGGAL 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER

a. Formulir Daftar hasil Pengadaan barang dibuat oleh pengguna.Formulir tersebut diisi oleh masing-masing SKPD, yang meliputi data secara keseluruhan atas hasil pengadaan barang inventaris dan barang pakai habisselama 1(satu) tahun anggaran yang dilakukan oleh masing-masing SKPD

b. Pembantu pengelola membuat Rekap Daftar Hasl Pengadaan Barang dari seluruh SKPD

c. Cara Pengisian,Disudut kiri atas :

a) Nama SKPD yang bersangkutan.b) Nama Daerah Kota/ Kabupaten (Tasikmalaya).c) Nama Daerah Propinsi yang bersagkutan (Jawa Barat).

Lajur 1 : diisi nomor urut pencatatanLajur 2 : diisi menurut macam jenis/ jenis barang (A. Barang Inventaris; B. Barang Pakai Habis).Lajur 3 dan 4 : diisi tanggal dan nomor surat transaksi dan Surat Perintah Kerja (SPK).Lajur 5 dan 6 : diisi tanggal dan nomor surat tanda pembayaran.Lajur 7 : diisi dengan banyaknya barangLajur 8 : diisi harga satuan.Lajur 9 : diisi jumlah harga (banyaknya barang dikali harga satuan).Lajur 10 : diisi nama SKPD pengguna.Lajur 11 : diisi dengan keterangan lain yang ada sangkut pautnya dgn barang-barang dimaksud.

Pada kanan bawah setelah Daftar Hasil Pengadaan Barang dibuat, dibubuhi tanggal pencatatan, kemudian ditandatangani Kepala SKPD.

Setelah daftar ini diterima oleh Pembantu Pengelola maka dikompilasi dan dibuat rekapitulasi untuk lampiran perhitungan/realisasi APBD.

Page 7: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 8: Lampiran.Doc xls

LAMPIRAN 8

BUKU PENERIMAAN BARANG

No Tanggal DariDokumen Faktur

Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah HargaBukti Penerimaan

KeteranganNomor Tanggal

B.A PenerimaanNomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1212345

dst...

Mengetahui ; Tasikmalaya, .......................ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Page 9: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 10: Lampiran.Doc xls

LAMPIRAN 9

BUKU PENGELUARAN BARANG

No TanggalNomor

Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga UntukTanggal

KeteranganUrut Penyerahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1012345

dst...

Mengetahui ; Tasikmalaya, ................ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Page 11: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 12: Lampiran.Doc xls

SKPD LAMPIRAN 10KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

BUKU BARANG INVENTARIS

No

P E N E R I M A A N P E N G E L U A R A N

KeteranganTanggal

Nama/ Jenis Barang Merk/UkuranTahun Jumlah/ Tgl/No Kontrak/ Berita Acara Tanggal Diserahkan Jumlah Tgl/No

diterima Pembuatan Satuan SP/SPK Pemeriksaan dikeluarkan kepada satuan/ SuratTanggal Nomor Barang Penyerahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1412345

dst...

Mengetahui ; Tasikmalaya, .............................ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Page 13: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

CARA PENGISIAN BUKU BARANG INVENTARIS

Cara Pengisian BUKU BARANG INVENTARIS :Kolom 1 : diisi nomor urut pencatatan.Kolom 2 : diisi tanggal terima barang.Kolom 3 : diisi nama / jenis barang.Kolom 4 : diisi merk/ ukuran/ tahun pembuatan barang yg diterima.Kolom 5 : diisi jumlah/ satuan barang yang diterima.Kolom 6 : diisi tanggal dan nomor Surat Kontrak/ SPP/ SPK.Kolom 7 : diisi tahun pembuatan.Kolom 8 : diisi tanggal Berita Acara Pemeriksaan Barang.Kolom 9 : diisi nomor Berita Acara Pemeriksaan.Kolom 10 : diisi tanggal pengeluaran barang.Kolom 11 : diisi nama unit yang menerima/ memakai barang tersebut.Kolom 12 : diisi jumlah barang yang dikeluarkan.Kolom 13 : diisi tanggal surat dan nomor Surat Penyerahan/ bon pengeluaran barang.Kolom 14 : diisi keterangan yang diperlukan.

Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan Barang, yang meliputi barang inventaris harus dicatat dengan tertib dalam BUKU BARANG INVENTARIS

Page 14: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 15: Lampiran.Doc xls

SKPD LAMPIRAN 11KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

BUKU BARANG PAKAI HABIS

No

P E N E R I M A A N P E N G E L U A R A N

KeteranganTanggal

Nama/ Jenis Barang Merk/UkuranTahun Jumlah/ Tgl/No Kontrak/ Berita Acara Tanggal Diserahkan Jumlah Tgl/No

diterima Pembuatan Satuan SP/SPK Pemeriksaan dikeluarkan kepada satuan/ SuratTanggal Nomor Barang Penyerahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1412345

dst...

Mengetahui ; Tasikmalaya, .............................ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Page 16: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

CARA PENGISIAN BUKU BARANG PAKAI HABIS

Cara Pengisian BUKU BARANG PAKAI HABIS :Kolom 1 : diisi nomor urut pencatatan.Kolom 2 : diisi tanggal terima barang.Kolom 3 : diisi nama / jenis barang.Kolom 4 : diisi merk/ ukuran/ tahun pembuatan barang yg diterima.Kolom 5 : diisi jumlah/ satuan barang yang diterima.Kolom 6 : diisi tanggal dan nomor Surat Kontrak/ SPP/ SPK.Kolom 7 : diisi tahun pembuatan.Kolom 8 : diisi tanggal Berita Acara Pemeriksaan Barang.Kolom 9 : diisi nomor Berita Acara Pemeriksaan.Kolom 10 : diisi tanggal pengeluaran barang.Kolom 11 : diisi nama unit yang menerima/ memakai barang tersebut.Kolom 12 : diisi jumlah barang yang dikeluarkan.Kolom 13 : diisi tanggal surat dan nomor Surat Penyerahan/ bon pengeluaran barang.Kolom 14 : diisi keterangan yang diperlukan.

Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan Barang, yang meliputi barang pakai habis harus dicatat dengan tertib dalam BUKU BARANG PAKAI HABIS

Page 17: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 18: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 12KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

KARTU BARANG

Nama Barang :Satuan :

No Tanggal Masuk Keluar Sisa Ketrangan1 2 3 4 5 6

12345

dst...

Mengetahui ; Tasikmalaya, .........................PENYIMPAN BARANG PENYIMPAN BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Page 19: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

KARTU BARANG

gudang. Dalam Kartu Barang dicatat setiap jenis barang yang diterima dan jumlahsetiap barang yang dikeluarkan, maupun yg sisa sebagai persediaan.

CARA PENGISIAN KARTU BARANG :Lajur 1 : diisi nomor urut pencatatanLajur 2 : diisi tgl penerimaan barang atau tgl pengeluaran barang.Lajur 3 : diisi jumlah barang yang diterima utk setiap jenis barang.Lajur 4 : diisi jumlah barang yang keluar utk setiap jenis barang.Lajur 5 : diisi jumlah sisa utk setiap jenis barang.Lajur 6 : diisi paraf petugas gudang utk setiap kali penerimaan

atau pengeluaran barang dan keterangan yg diperlukan

Setiap jenis barang harus disediakan Kartu Barang yang disimpan oleh petugas

Page 20: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 21: Lampiran.Doc xls

KARTU PERSEDIAAN BARANGSKPD : LAMPIRAN 13KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

Gudang :Nama Barang :Satuan :

TanggalNo/Tgl Surat

UraianBarang-barang

Harga satuan (Rp)Jumlah harga barang yg diterima/

KeteranganDasar Penerimaan/Masuk Keluar Sisa

yg dikeluarkan/sisaPengeluaran Bertambah Berkurang Sisa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112345

dst....

Mengetahui ; Tasikmalaya, .....................ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Page 22: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

KARTU PERSEDIAAN BARANG

Jumlah barang yang diterima dan jumlah barang yang elah dikeluarkan untuk tiap jenis barang, yang meliputi barang pakai habis maupun barang inventaris,harus dicatat dengan tertib dalam Kartu Persediaan Barang.Kartu Persediaan dimaksud disimpan dengan tertib dan aman.

CARA PENGISIAN KARTU PERSEDIAAN BARANG :lajur 1 : diisi tanggal penerimaan/ peneluaran barangLajur 2 : diisi nomor dan tanggal surat dasar penerimaan/ pengeluaranLajur 3 : diisi dasar penerimaan/ unit yang menerima barang.Lajur 4 : diisi jumlah barang setiap kali masuk/ penerimaan.Lajur 5 : diisi jumlah barang setiap kali keluar.Lajur 6 : diisi jumlah sisa barang yang ada dalam gudang/ persediaan.Lajur 7 : diisi harga satuan tiap barang yang diterima.Lajur 8 : diisi jumlah harga barang yang diterima.Lajur 9 : diisi jumlah harga barang yang dikeluarkan.Lajur 10 : diisi jumlah harga barang yang sisa sebagai persediaan.Lajur 11 : diisi keterangan yang diperlukan.

Page 23: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 24: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 16

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

No : ...................Tanggal Penyerahan Barang diterima

Nama & kode barang SatuanJumlah barang

Jumlah harga barang menurut dari gudang(angka) (hurup)

permintaan1 2 3 4 5 6 7

SKPD : Dibuat di :Tgl/Bln/Thn : Pada : Tgl/ Bln/ Thn

Yang menerima : Yang menyerahkan :Penyimpan Barang

Tanda tangan : Tanda tangan :

N a m a : N a m a :NIP : NIP :Pangkat/ Gol. : Pangkat/ Gol. :

MENGETAHUIa.n PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA

(ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

TANDA TANGAN :

NAMA :NIP :PANGKAT/GOL :JABATAN :

Page 25: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 26: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 17KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

BERITA ACARASERAH TERIMA GUDANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ......................................Pangkat/ Gol. : ......................................NIP : ......................................Selaku penyimpan barang lama : ......................................

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor : Tanggal :

1. N a m a : ......................................Pangkat/ Gol. : ......................................NIP : ......................................Selaku penyimpan barang baru : ......................................

Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habisdalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini

No Nama Barang SatuanJumlah

Keterangan(angka) (hurup)

1 2 3 4 5 6

Yang menerima Yang menyerahkanPenyimpan Barang Baru Penyimpan Barang Lama

N A M A N A M A NIP NIP

Mengetahui ;a.n Pengguna/ Kuasa Pengguna Barang

Atasan Langsung Penyimpan Barang

N a m a : ......................................pangkat/Gol : ......................................Jabatan : ......................................

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 27: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 18KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH

yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serah terima dari Penyimpan Barang Lama,Nama : Pangkat/Gol : NIP :setelah melaksanakan pemeriksaan pada tanggal s/d tanggal terdapat selisih barang/ susut yang dapat diperhitungkan dalam daftar sbb :

Nama Barang SatuanSisa menurut

Lebih KurangSusut Jumlah

KeteranganPertanggungjawaban Prosentase Jumlah Lebih Kurang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tasikmalaya, ..................................Yang menerima Yang menyerahkan

Penyimpan Barang Baru Penyimpan Barang Lama

N A M A N A M A NIP NIP

Pemeriksa :MENGETAHUI ; 1 Tanda tangan : ................................

a.n PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA BARANG Nama : ................................NIP : ................................

Tanda tangan : ................................ 1 Tanda tangan : ................................Nama : ................................ Nama : ................................NIP : ................................ NIP : ................................

1 Tanda tangan : ................................Nama : ................................NIP : ................................

Page 28: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 29: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 20KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG YANG BERUBAH KEADAAN

Pada hari ini, tanggal bulan tahun

1 N a m a : ..........................NIP : ..........................Pangkat/Gol. : ..........................

2 N a m a : ..........................NIP : ..........................Pangkat/Gol. : ..........................

3 N a m a : ..........................NIP : ..........................Pangkat/Gol. : ..........................

Selaku Panitia Pemeriksa atas perintah ........................ 'telah mengadakan pemeriksaan pada tempatpenyimpan barang di Gudang ......................... yang berubah keadaannya disebabkan oleh .................

No Nama Barang Kode Barang BanyaknyaSebab Jumlah Pendapat Panitia Pemeriksa

kerusakan harga Barang1 2 3 4 5 6 7

Panitia berkesimpulan sebagai berikut ..................................................................................................Berita Acara ini kami buat rangkap ............ (...........) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa

1 N a m a : ..........................NIP : ..........................Pangkat/Gol. : ..........................

2 N a m a : ..........................NIP : ..........................Pangkat/Gol. : ..........................

3 N a m a : ..........................NIP : ..........................Pangkat/Gol. : ..........................

PENYIMPAN BARANG

N A M A MENGETAHUI ; NIP a.n PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA BARANG

Atasan Langsung Penyimpan Barang

N A M A NIP

Page 30: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 31: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 21KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANGKARENA BENCANA ALAM, DICURI/ KEBAKARAN

Pada hari ini , tanggal kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................ Pangkat/Gol. : ........................... NIP : .........................

2. Nama : ............................ Pangkat/Gol. : ........................... NIP : .........................

3. Nama : ............................ Pangkat/Gol. : ........................... NIP : .........................

selaku Panitia Pemeriksa barang, atas perintah ................................ 'telah mengadakan pemeriksaanterhadap barang karena bencana/ dicuri/ kebakaran dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Kode Jumlah Harga satuan Jumlah hargaRusak

KeteranganRingan Berat

1 2 3 4 5 6 7 812345

dst...

Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ............ (....................) Untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PEMEGANG BARANG PANITIA PEMERIKSA1. ........................................ ( ..................... )

2. ........................................ ( ..................... )

N A M A 3. ........................................ ( ..................... ) NIP

MENGETAHUI ;a.n PEMEGANG KUASA BARANG

Atasan Langsung Pemegang Barang

N A M A NIP

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 32: Lampiran.Doc xls

LAMPIRAN 22

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/ PENYALURAN BARANG

Dari : Pengguna/ Kuasa PenggunaKepada : Penyimpan BarangAlamat : Jl. .................................. No. ............. Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk .........................................................................................................................................................................................................Berdasarkan ..........................................................................................................................................................

No Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Keterangan1 2 3 4 5 612345

dst...

Tasikmalaya, PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA

N A M A NIP

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 33: Lampiran.Doc xls

LAMPIRAN 23

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGASKPD :KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

Satuan

JUMLAH

KeteranganUrut Kode Barang Nama/ Jenis Barang Merk/Type

No. Sertifikat Tahun Asal-usul Nama Keadaan

Barang HargaNo. Pabrik Pembelian/ Cara Penyumbang BarangNo. Chasis Pengadaan Perolehan Pihak ketiga (B/KB)No. Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1312345

dst...

Mengetahui; Tasikmalaya,KEPALA SKPD/ PENGELOLA PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 34: Lampiran.Doc xls

LAMPIRAN 31

KARTU INVENTARIS RUANGANKABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARATUNIT :SATUAN KERJA :RUANGAN : No. KODE LOKASI ...................... Xx)

No.Nama Merk/ No.Seri

Ukuran BahanTahun No. Kode Jumlah Harga Keadaan Barang Keterangan

Barang/ Model Pabrik Pembuatan/ Barang Barang/ Beli/ Baik Kurang Baik Rusak Berat Mutasi dllJenis Barang Pembelian Register x) Perolehan (B) (KB) (RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1412345

dst...

Mengetahui ; Tasikmalaya, KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

x) Tuliskan jumlah /register dalam lajur ybs.xx) Diisi sampai dgn No. Kode Unit/Satuan Kerja (Th tidak ditulis)

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 35: Lampiran.Doc xls

PETUNJUK PENGISIAN KARTU INVENTARIS RUANGAN

Pada sudut kiri atas diisi nama Daerah Propinsi dan Kabupaten, Unit, Satuan Kerja dan Ruangan**(Terdiri dari 14 Kolom, dimana setiap kolom memuat data jenis barang ybs.Kolom 1 : diisi sesuai dengan nomor urut pencatatan barang.Kolom 2 : diisi dengan jenis, nama barang.

Contoh : -Meja Tulis-AC-Mesin Tik-Komputer-dsb.

Kolom 3 : diisi dengan Merk atau Model barang.Contoh : -Oliveti Manual

-IBM-dsb.

Kolom 4 : diisi dengan seri pabrik {biasanya tercantum pada barang ybs/ jika bukan buatan pabrik dikosongkan atau strip (-)}Kolom 5 : diisi ukuran

Contoh : -Mesin Tik 18"Kolom 6 : diisi bahan dari jenis barang ybs.

Contoh : -Kursi kayu ditulis "Kayu"-Kursi besi ditulis "Besi"

Kolom 7 : diisi tahun pembuatan atau tahun pembelianKolom 8 : diisi nomor kode barang (kode lokasi dan kode barang)Kolom 9 : diisi banyak barang yg berkarakter sama jenis, merk/model, bahan dan tahun pembuatannya.Kolom 10 : diisi harga pembelian/ perolehan/ pengadaan barang dlm ribuan rupiah.Kolom 11, 12 dan 13 : diisi sesuai keadaan barang pada waktu pencatatan.Kolom 14 : diisi keterangan barang yg dianggap perlu, misal "dihapuskan".

Setelah diisi seluruhnya kemudian pada sudut kanan bawah dibubuhkan tanggal pencatatan dan ditanda tangani penanggung jawab ruangandan diketahui oleh Kepala Unit/ Satuan Kerja.

Page 36: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 37: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 32KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

BUKU INVENTARISNO KODE LOKASI .........................

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

Bahan

Ukuran

Satuan

JUMLAH

KeteranganUrut Kode Barang Register Merk/Type

No. Sertifikat Asal/Cara Tahun Barang/ Keadaan

Barang HargaNama/ Jenis No. Pabrik Perolehan Perolehan Konstruksi Barang

Barang No. Chasis Barang (P,S,D) (B/KB/RB)No. Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1512345

dst..

Mengetahui ; Tasikmalaya, KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP. NIP.

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 38: Lampiran.Doc xls

PETUNJUK PENGISIAN BUKU INVENTARIS

Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten/ Kota, Propinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas.

Kolom 1 : Nomor UrutNomor urut pencatatan setiap jenis barang, kecuali dalam hal barang tersebut sama jenisnya, sama harganya dan sama lokasinya,maka kelompok barang tersebut diberi sebuah nomor urut (bukan per barang).

Kolom 2 : Nomor Kode BarangDiisi dengan nomor kode barang yg telah ditetapkan sesuai dgn masing-masing barang seperti tercantum dlm tabel kode barang.

Kolom 3 : Nomor RegisterDiisi nomor urut pencatatan dari setiap barang yg sejenis, kecuali dalam hal barang tersebut sama jenisnya sama harga & lokasi,

Kolom 4 : Nama /Jenis Barang ybs.Kolom 5 : Merk /Type barang ybs. Bila tidak ada dikosongkan atau distrip (-).Kolom 6 : Nomor Sertifikat/Pabrik/Chasis/Mesin barang ybs.Kolom 7 : Bahan barang ybs, misal kayu, besi, plastik dst. Jika bahannya tidak dapat ditentukan maka dikosongkan atau distrip (-).Kolom 8 : Asal/Cara Perolehan barang ybs, misal dari Pembelian Proyek atau Rutin, Hibah, Sumbangan dan lain-lain.Kolom 9 : Tahun Pembelian/Perolehan barang ybs.Kolom 10 : Ukuran Barang/Konstruksi (P,SP,D)

Diisi ukuran barang/konstruksi gedung kantor, rumah dsb ditulis P,SP,D untuk bangunan yg sifatnya permanen atau darurat,

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Buku Inventaris mengambil datanya dari Kartu Inventaris Barang (KIB) A, B, C, D, E dan F.

maka nomor register barang tersebut ditulis dengan nomor 0001 sampai dengan jumlah barang tersebut.Dari nomor register ini akan diketahui banyak barang yang sejenis (misal : Kursi 0001 s/d 9999 dan sebagainya.Jika satu jenis barang yang lebih dari 9999, maka dipergunakan hurup 'a untuk jumlah 10000 maka ditulis A000, bila lebih dari 10999ditulis B000 dan seterusnya.

sedangkan jenisnya dapat ditulis tidak bertingkat, satu, dua dst.

Page 39: Lampiran.Doc xls

Kolom 11Kolom 12 : Keadaan Barang (baik, rusak ringan atau rusak berat)Kolom 13 : Jumlah Barang ybs.Kolom 14 : Harga

sama lokasinya.Kolom 15 : Keteragan

Diisi keterangan yg dianggap perlu.

Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggal pencatatan dan ditanda tangani oleh Pengurus Barang diketahui Kepala SKPD.

: Satuan barang ybs, misal unit dsb.

Harga barang ybs pada saat dibeli/ diperoleh atau bila perlu ditaksir untuk barang yg sama jenisnya, sama barangnya, dan

Page 40: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 41: Lampiran.Doc xls

SKPDKABUPATEN : TASIKMALAYA LAMPIRAN 33PROPINSI : JAWA BARAT KODE LOKASI ......................................

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS(REKAP HASIL SENSUS)

No GOLONGANKODE

NAMA BIDANG BARANGJUMLAH

KETERANGANBIDANGBARANG

HARGABARANG DALAM RIBUAN

1 2 3 4 5 6 71 01 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat-alat Besar03 b. Alat-alat Angkutan04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat-alat Pertanian/ Peternakan06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat-alat Kedokteran09 h. Alat-alat Laboratorium10 i. Alat-alat Keamanan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Bangunan Monumen

4 04 JALAN, RIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan Air/ Irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan

5 05 ASSET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Buku Bercorak Kesenian/ Kebudayaan19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Total ...

Tasikmalaya, Mengetahui ;KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 42: Lampiran.Doc xls

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

Pada sudut kiri atas diisikan Nama SKPD, Kabupaten, Propinsi ybs dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas.

Formulir Daftar Rekapitulasi ini dipergunakan untuk mencatat Rekapitulasi jumlah Barang Hasil Sensus (BI).

Cara Pengisian :Kolom 1 : Nomor UrutKolom 2 : Klasifikasi/ GolonganKolom 3 : Kode Bidang BarangKolom 4 : Nama Bidang BarangKolom 5 : Jumlah Barang

(Jumlah barang yg ada dlm bidang barang ybs).Kolom 6 : Jumlah Harga

(Jumlah harga barang yg ada dlm bidang barang ybs dan dibawah dituliskan jumlah total).Kolom 7 : Keterangan

(Keterangan yg dianggap perlu yg berhubungan dg bidang barang ybs).

Page 43: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 44: Lampiran.Doc xls

LAPORAN MUTASI BARANG x)PROP/ KAB/ KOTA xx)TAHUN ANGGARAN ...

SKPD : LAMPIRAN 34KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT KODE LOKASI .............................

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran

Satuan

Jumlah MUTASI/ PERUBAHAN Jumlah

KeteranganUrut Kode Barang Register Nama/Jenis Barang Merk/Type Bahan

No. Sertifikat Asal/ Cara Tahun Barang/ Kondisi Awal xxx) Berkurang Bertambah Akhir xxxx)No. Pabrik Perolehan Beli/ Konstruksi (B,RR,RB)

Barang HargaJumlah Jumlah

Barang HargaNo. Chasis/ Barang Perolehan (P,SP,D)Barang Harga Barang Harga

No. Mesin1 2 3 4 5 6 7 8 9 19 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2112345

dst...

Tasikmalaya, ........................Mengetahui ;KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Keterangan :x) Sesuaikan penggunaannya.

LMB adalah LMB per semester dari satuan kerja/ Unit kepada pembantu Pengelola.xx) Komponen pemilik barang (Prop/Kab/Kota, Pemerintah pusat).xxx) Tidak termasuk tahun pembelian/ perolehan.xxxx) Datanya dari BI atau dari LMB tahun terakhir.xxxxx) Data kolom 19=13-15+17

20=14-16+18

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 45: Lampiran.Doc xls

CARA PENGISIAN LAPORAN MUTASI BARANG a. Bagian tengah atas diisi :> Komponen pemilikan barang misal : Propinsi, Kabupaten, Pemerintah Pusat> Laporan Mutasi Barang agar disesuaikan Semester I Tahun berjalan (1 Januari s/d 30 Juni ...)

b. Pada sudut kiri atas dituliskan Nama SKPD, Nama Kabupaten dan Nama Propinsi

Catatan 1. Laporan Mutasi Barang dan daftar Mutasi Barang , memuat semua jenis barang menurut bidangnya yang ada pada unit/ satuan kerja.2. Laporan Mutasi Barang dibuatkan rekapnya

(karena rekap ini tidak memuat jenis-jenis barang, tapi hanya memuat per golongan 01 s/d 06 dan bidang barang dari 01 s/d 19, jadi hanya memuat pokok-pokoknya golongan dan bidang barang).

Cara Pengisian :Kolom 1 : Diisi nomor urut.Kolom 2 : Kode Barang (lihat TABEL KODE BARANG).Kolom 3 : Diisi nomor register mulai 0001 dan seterusnya thd barang sejenis yang sama kode barangnya maka registernya berurutan.Kolom 4 : Diisi nama/ jenis barang ybs.Kolom 5 : Diisi merk/type bila buatan pabrik. Kolom 6 : Diisi sesuai data barang ybs, sesuai sertifikat utk tanah, nomr pabrik/chasis/mesin utk kendaraan atau buatan pabrik.Kolom 7 : Diisi nama bahan.Kolom 8 : Asal cara perolehan misal : dibeli, dibuat sendiri, hibah, bantuan atau sumbangan dll.Kolom 9 : Diisi tahun pembelian/ perolehan (utk melengkapi kode lokasi bila tida ada dapat diperkirakan).Kolom 10 : Diisi ukuran barang atau konstruksi misal : Permanen, Semi permanen, Darurat dll.Kolom 11 : Diisi satuan misal : Kg, buah, M2, bidang dll.Kolom 12 : Diisi keadaan misal : Baik, Rusak Ringan, Rusak Berat.Kolom 13 & 14 : Diisi jumlah dan harga awal.Kolom 15 & 16 : Selanjutnya dibuatkandalam bentuk laporan mutasi barang utk dilaporkan cara manual.Kolom 17 & 18 : Diisi mutasi/ perubahan barang (bertambah/berkurang selama satu semester dan satu tahun.Kolom 19 & 20 : Diisi jumlah akhir mengenai barang dan harganya yaitu data jumlah awal, ditambah/dikurang selam satu semester atau satu tahun.

(jumlah akhir inilah yang menggambarkan jumlah/besarnya barang (propinsi/kabupaten/pemerintah pusat yg ada pada satuan kerja ybs)Kolom 21 : Diisi keterangan yg dianggap perlu utk melengkapi kolom yg kurang jelas.

Setelah diisi seluruhnya, disebelah kanan bawah dibubuhi tanggal pencatatan, dan ditanda tangani oleh pengurus barang diketahui kepala SKPD.

Penjelasan :

Semester I dari tanggal 1 Januari s/d 30 juni tahun ybs.Semester II dari tanggal 1 Juli s/d 31 Desember tahun ybs.

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

c. Laporan Mutasi Barang dibuat setiap semester. Apabila dalam satu tahun tidak terdapat mutasi barang (bertambah/berkurang), laporan tetap dibuat dengan Mutasi nihil.

Laporan Mutasi Barang per Semester (dibuat dua kali dlm satu tahun)

Page 46: Lampiran.Doc xls

DAFTAR MUTASI BARANG x)PROP/ KAB/ KOTA xx)TAHUN ANGGARAN ...

SKPD : LAMPIRAN 35KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT KODE LOKASI .............................

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran

Satuan

Jumlah MUTASI/ PERUBAHAN Jumlah

KeteranganUrut Kode Barang Register Nama/Jenis Barang Merk/Type Bahan

No. Sertifikat Asal/ Cara Tahun Barang/ Kondisi Awal xxx) Berkurang Bertambah Akhir xxxx)No. Pabrik Perolehan Beli/ Konstruksi (B,RR,RB)

Barang HargaJumlah Jumlah

Barang HargaNo. Chasis/ Barang Perolehan (P,SP,D)Barang Harga Barang Harga

No. Mesin1 2 3 4 5 6 7 8 9 19 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2112345

dst...

Tasikmalaya, ........................Mengetahui ;KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Keterangan :x) Sesuaikan penggunaannya.

LMB adalah LMB per semester dari satuan kerja/ Unit kepada pembantu Pengelola.xx) Komponen pemilik barang (Prop/Kab/Kota, Pemerintah pusat).xxx) Tidak termasuk tahun pembelian/ perolehan.xxxx) Datanya dari BI atau dari LMB tahun terakhir.xxxxx) Data kolom 19=13-15+17

20=14-16+18

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 47: Lampiran.Doc xls

CARA PENGISIAN DAFTAR MUTASI BARANG a. Bagian tengah atas diisi :> Komponen pemilikan barang misal : Propinsi, Kabupaten, Pemerintah Pusat> Laporan Mutasi Barang agar disesuaikan Semester I Tahun berjalan (1 Januari s/d 30 Juni ...)

b. Pada sudut kiri atas dituliskan Nama SKPD, Nama Kabupaten dan Nama Propinsi

Catatan 1. Laporan Mutasi Barang dan daftar Mutasi Barang , memuat semua jenis barang menurut bidangnya yang ada pada unit/ satuan kerja.2. Laporan Mutasi Barang dibuatkan rekapnya

(karena rekap ini tidak memuat jenis-jenis barang, tapi hanya memuat per golongan 01 s/d 06 dan bidang barang dari 01 s/d 19, jadi hanya memuat pokok-pokoknya golongan dan bidang barang).

Cara Pengisian :Kolom 1 : Diisi nomor urut.Kolom 2 : Kode Barang (lihat TABEL KODE BARANG).Kolom 3 : Diisi nomor register mulai 0001 dan seterusnya thd barang sejenis yang sama kode barangnya maka registernya berurutan.Kolom 4 : Diisi nama/ jenis barang ybs.Kolom 5 : Diisi merk/type bila buatan pabrik. Kolom 6 : Diisi sesuai data barang ybs, sesuai sertifikat utk tanah, nomr pabrik/chasis/mesin utk kendaraan atau buatan pabrik.Kolom 7 : Diisi nama bahan.Kolom 8 : Asal cara perolehan misal : dibeli, dibuat sendiri, hibah, bantuan atau sumbangan dll.Kolom 9 : Diisi tahun pembelian/ perolehan (utk melengkapi kode lokasi bila tida ada dapat diperkirakan).Kolom 10 : Diisi ukuran barang atau konstruksi misal : Permanen, Semi permanen, Darurat dll.Kolom 11 : Diisi satuan misal : Kg, buah, M2, bidang dll.Kolom 12 : Diisi keadaan misal : Baik, Rusak Ringan, Rusak Berat.Kolom 13 & 14 : Diisi jumlah dan harga awal.Kolom 15 & 16 : Selanjutnya dibuatkandalam bentuk laporan mutasi barang utk dilaporkan cara manual.Kolom 17 & 18 : Diisi mutasi/ perubahan barang (bertambah/berkurang selama satu semester dan satu tahun.Kolom 19 & 20 : Diisi jumlah akhir mengenai barang dan harganya yaitu data jumlah awal, ditambah/dikurang selam satu semester atau satu tahun.

(jumlah akhir inilah yang menggambarkan jumlah/besarnya barang (propinsi/kabupaten/pemerintah pusat yg ada pada satuan kerja ybs)Kolom 21 : Diisi keterangan yg dianggap perlu utk melengkapi kolom yg kurang jelas.

Setelah diisi seluruhnya, disebelah kanan bawah dibubuhi tanggal pencatatan, dan ditanda tangani oleh pengurus barang diketahui kepala SKPD.

Penjelasan :

Semester I dari tanggal 1 Januari s/d 30 juni tahun ybs.Semester II dari tanggal 1 Juli s/d 31 Desember tahun ybs.

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

c. Laporan Mutasi Barang dibuat setiap semester. Apabila dalam satu tahun tidak terdapat mutasi barang (bertambah/berkurang), laporan tetap dibuat dengan Mutasi nihil.

Laporan Mutasi Barang per Semester (dibuat dua kali dlm satu tahun)

Page 48: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 36KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)MILIK PROP/KABUPATEN xx)

TAHUN ...

No Gol Nama Bidang Barang

Keadaan per 1 Januari Mutasi/ Perubahan selama Keadaan

KeteranganKode Jumlah 1 Januari s/d 31 Desember Per 31 Desember

BidangBarang Harga

Berkurang Bertambah TahunBarang Jumlah Jumlah Jumlah

Barang Harga Barang Harga Barang Harga1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 01 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat-alat Besar03 b. Alat-alat Angkutan04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat-alat Pertanian/ Peternakan06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat-alat Kedokteran09 h. Alat-alat Laboratorium10 i. Alat-alat Keamanan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Bangunan Monumen

4 04 JALAN, RIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan Air/ Irigasi

Page 49: Lampiran.Doc xls

15 c. Instalasi16 d. Jaringan

5 05 ASSET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Buku Bercorak Kesenian/ Kebudayaan19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Tasikmalaya, Mengetahui ;KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Keterangan :x) Rekapitulasi tsb disesuaikan penggunaanya.

- utk semester I (6 bulan pertama) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni tahun ybs.- utk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB per 1 Januari s/d 30 Desember tahun ybs.

xx) Komponen pemilikan barang (Propinsi/Kabupaten/Pemerintah Pusat).

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 50: Lampiran.Doc xls

PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG

a. Umum1) Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang per Semester, datanya berasal dari mutasi per semester, dimana tidak lagi dalam jenis-jenis barang tetapi dalam golongan (01 s/d 06) dan bidang barang (bidang 01 s/d 19).

2) Rekapitulasi Daftar Mutasi barang per Tahun, datanya dari Daftar Mutasi Barang per Tahun, dimana tidak lagi dalam jenis-jenis barang tetapi dalam golongan (01 s/d 06) dan bidang barang (bidang 01 s/d 19).

3) Rekap-rekap ini dibuat oleh SKPD untuk memudahkan Pengelola/ Pembantu Pengelola untuk mengkompilasi dan membuat Rekapitulasi Induk agar dapat mengetahui besarnya/ banyaknya barang atau jumlah kekayaan daerah.

b. Pengisian Kolom-kolom :Kolom 1 : diisi nomor urut pencatatanKolom 2 : diisi klasifikasi/ golongan (01 s/d 06)Kolom 3 : diisi nomor kode bidang (01 s/d 19)Kolom 4 : diisi nama bidang barang, Tanah 01 s/d 19 Hewan Ternak dan TumbuhanKolom 5 dan 6 : diisi keadaan per 1 Januari yg datanya dari hasil sensus sebelumnya atau dar data saldo akhir tahun sebelumnyaKolom 7, 8, 9 dan 10 : diisi mutasi/ perubahan selama 6 (enam) bulan atau selama 1 (satu) tahun, bertambah atau berkurangnya jumlah

barang dan jumlah harganya.Kolom 11 dan 12 : diisi keadaan per 31 Desember (kolom 11=5-7+9) dan (kolom 12=6-8+10)

(Keadaan per 31 Desember adalah saldo akhir tahun tersebut dan merupakan saldo awal tahun berikutnya).Kolom 13 : diisi keterangan mengenai kolom-kolom sebelumnya yg kurang jelas/ yg perlu dijelaskan utk pencatatan.

Page 51: Lampiran.Doc xls

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 52: Lampiran.Doc xls

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUSSKPD : LAMPIRAN 37KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT

No. Nama Barang No. Kode Barang No. Kode Lokasi Merk/TypeDokumen Tahun Beli/ Harga Keadaan Barang

KeteranganKepemilikan Pembelian Perolehan (B, KB, RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1012345

dst...

Tasikmalaya, Mengetahui ;KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 53: Lampiran.Doc xls

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR BARANG YANG AKAN DIHAPUS

Kolom 1 : Nomor UrutKolom 2 : Nama BarangKolom 3 : Nomor Kode Barang

Diisi sesuai dengan jenis barang/ kodefikasi barangKolom 4 : Nomor Kode Lokasi

Diisi sesuai dengan nomor kode SKPD masing-masingKolom 5 : Merk/ TypeKolom 6 : Dokumen Kepemilikan

(seperti Sertifikat, No. IMB, No. BPKB, No. Polisi dsb)Kolom 7 : Tahun Pembelian/ PerolehanKolom 8 : Harga PerolehanKolom 9Kolom 10 : Keterangan

Setelah diisi seluruhnya, maka di kanan bawah dibubuhkan tanggal pencatatan dan ditandatangani Pengurus Barang diketahui oleh Kepala SKPD.

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

: Keadaan Barang (Diisi dgn keterangan Baik, Kurang Baik atau Rusak Berat)

Page 54: Lampiran.Doc xls

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNA USAHAKANSKPD :KABUPATEN : TASIKMALAYA LAMPIRAN 38PROPINSI : JAWA BARAT

No. No. Kode Lokasi No. Kode Barang No. Register Nama Jenis Barang Dokumen Barang Alamat BarangAsal-usul Tahun Beli/ Konstruksi Keadaan Barang

Luas (M2) Nilai Barang SK KDHJangka Alamat

KeteranganBarang Pengadaan (P, SP, D) (R, RR, RB) Waktu Pihak Kerjasama Ketiga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1712345

dst...

Tasikmalaya,Mengetahui ;KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 55: Lampiran.Doc xls

SKPD : LAMPIRAN 42KABUPATEN : TASIKMALAYAPROPINSI : JAWA BARAT Kode Lokasi ..........................

KARTU PEMELIHARAAN BARANGTAHUN ANGGARAN ...

No.Spesifikasi Barang

No. RegisterNama Barang Jenis Yang Tanggal Biaya Bukti

KeteranganNo. Kode Barang yg dipelihara Pemeliharaan Memelihara Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1012345

dst...

Tasikmalaya,Mengetahui ;KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

N A M A N A M A NIP NIP

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm

Page 56: Lampiran.Doc xls

PETUNJUK PENGISIAN KARTU PEMELIHARAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 200...

Sudut kiri atas ;a). Nama Daerah Propinsi b). Nama Kabupatenc). Unit ybs.

Kolom 1 : diisi nomor urut pencatatanKolom 2 : diisi nomor kode barang yg diperbaikiKolom 3 : diisi nimor register barangKolom 4 : diisi nama barang yg diperbaikiKolom 5 : diisi jenis pemeliharaan (ringan, sedang atau berat)Kolom 6 : diisi penyedia jasa /barang yg melakukan pemeliharaanKolom 7 : diisi tanggal/ waktu perbaikan/ perawatanKolom 8 : diisi besarnya biaya pemeliharaan dlm rupiahKolom 9 : diisi bukti pembayaran, kuaitansi/ bon tanggal dan nomorKolom 10 : diisi keterangan atau penjelasan yg dianggap perlu

Pada kanan bawah setelah dibubuhi tanggal pencatatan, kemudian ditandatangani oleh Pengurus Barang diketahui Kepala SKPD.

Plk/Umum/Setda/Kab.Tsm