L’analyse de scénarios cliniques

Méthode d’analyse de risques a priori

Pourquoi analyser les risques ?

• Evènements indésirables associés aux soins (EIAS)

fréquents

– soit 1 EIG tous les 5 jours dans un service de chirurgie

• Tout accident a toujours été précédé

de précurseurs et pour un accident

majeur, il y a 30 incidents et 600

précurseurs

• La plupart des EIAS surviennent après une cascade

d’erreurs ou de dysfonctionnements : origine

multifactorielle à rechercher

1

10

30

600précurseurs

incidents

accidents

accidents majeurs

gravit

é

• Approche par problème (différence entre situation

existante et situation attendue)

• Analyse a priori avec une vision systémique,

démarche anticipative

• Démarche participative et peu contraignante en

terme de disponibilité

Pourquoi l’analyse de scénario ?

• Pour développer la culture sécurité dans les

unités

– Identification nécessaire des situations porteuses de

risques

– Définition des meilleures pratiques pour éviter les

conséquences de ces situations

– Partage pour une adaptation de l’organisation de l’unité

à ces pratiques

Pourquoi l’analyse de scénario ?

• Objectif général

– Tester à partir de l’analyse d’un problème, la capacité du service à

mettre en œuvre une stratégie de prévention et à appliquer les

mesures de prévention afin de limiter le risque décrit dans le

scénario

• Objectifs spécifiques

– Analyser, avec des professionnels du service, les barrières mises

en place et leur caractère opérationnel

– Comprendre les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des

bonnes pratiques et les vulnérabilités identifiées

– Proposer et mettre en place des actions d’amélioration

Objectifs de l’analyse de scénario

• C’est une histoire vraie ou inspirée de faits réels (accident

ou presque accident) survenue ailleurs…

• Racontée aux professionnels d’un service potentiellement

soumis au même risque…

• Issu généralement du signalement d’EI et ayant fait l’objet

d’une analyse approfondie des causes

• A chaque fois, le scénario comporte

– Description des circonstances de survenue

– Description des conséquences

– Enseignements tirés dans un but de prévention

Matériel : le scénario

• Lieu de mise en œuvre :

– des unités de soins volontaires

– une salle réservée et « tranquille »

• Périodicité à définir

• Réunion programmée à l’avance avec invitations aux

participants

– Professionnels de l’unité de soins présents et disponibles, avec au

moins un représentant de l’encadrement, de chaque catégorie

professionnelle, de chaque équipe

L’organisation préalable à la séance

• Par un « leader » préalablement formé à la méthode

– Spécialité concernée ou gestionnaire des risques

– Guide d’animation et documents nécessaires (scénario, document

de recueil de l’analyse)

• Accompagné par une personne chargée de noter les

données

Animation de la séance d’analyse

• Les étapes

Déroulement de l’analyse

Introduction

Présentation du cas (10’)

Analyse du scénario

survenu dans un autre

établissement (10’)

Discussion d’actions

d’amélioration et

conclusion (15’)

Compte-rendu

Analyse des vulnérabilités

et défenses de l’unité (10’)

• Par entretien collectif semi-structuré

• Remue-méninges des professionnels participants

– que s’est-il passé dans cette histoire ?

– quelles ont été les défaillances ?

– quelles étaient les barrières en place ?

– quelles autres défenses auraient permis d’éviter l’incident ?

• Passage en revue de la situation de leur propre service

au regard des problèmes constatés

– quelles défenses existent chez nous ?

– quelles sont nos vulnérabilités ?

– un tel incident est-il possible ?

– que faire pour l’éviter ?

Collecte des données

• Sur le cahier d’approvisionnement de l’armoire à pharmacie de l’unité

de soins, il est demandé du MOPRAL® gélules à 10mg à la

pharmacie de l’établissement de santé. Le préparateur en pharmacie

écrit : « non détenu » et ne délivre rien.

• Deux jours après, le médecin de l’unité de soins téléphone au

pharmacien et se plaint que sa patiente n’a toujours pas reçu son

traitement prescrit pour la prévention d’ulcère gastrique. Le

pharmacien répond que ce problème ne lui a pas été signalé par le

préparateur, que l’infirmière aurait du en faire part au médecin et

n’aurait jamais du laisser son malade sans traitement, et enfin qu’il

existe une liste des médicaments détenus en stock à l’hôpital qui a été

remise, sous la forme d’un livret thérapeutique, à tous les médecins.

• L’absence d’administration du MOPRAL® n’a pas eu de

conséquences cliniques pour la patiente.

Un exemple : l’histoire

• Principale défaillance cause immédiate

– Erreur à la pharmacie : demande de médicament non satisfaite et non

transmise par le préparateur au pharmacien

• Causes profondes, facteurs contributifs

– Prescription par le médecin d’un produit ne figurant pas sur le livret

thérapeutique

– Difficulté d’accès pour le prescripteur au livret thérapeutique contenant la

liste des médicaments détenus à l’hôpital

– Absence d’analyse de la prescription par le pharmacien

– Défaut de communication entre professionnels (préparateur - pharmacien,

IDE - prescripteur)

– Défaut de communication entre l’unité de soins et la pharmacie

– Absence de traçabilité de la non administration et de son motif par l’IDE

Un exemple : les causes

• Solutions proposées – Consultation régulière du livret thérapeutique par les prescripteurs

– Analyse de la prescription par le pharmacien

– Recherche de solutions par le pharmacien lorsqu’un médicament

non détenu à l’hôpital est prescrit

– Signalement par le préparateur des problèmes de préparation au

pharmacien

– Signalement par l’infirmière des problèmes d’administration au

prescripteur

– Systèmes d’information facilitant les échanges entre unités et

pharmacie

– Traçabilité de la non administration d’un médicament par les

infirmiers

Un exemple : les solutions

Les outils

• Confidentialité des données

– Règles strictes

• Retour d’information

– Compte-rendu écrit et/ou présentation orale

– Auprès des instances et des professionnels concernés

• Mise en place des actions d’amélioration

décidées

Après la séance

• Retenir un scenario pertinent pour l’activité

• Laisser s’exprimer chaque participant

• Guider la recherche des dysfonctionnements

• Donner assez rapidement les résultats de l’analyse des

causes réalisées par l’établissement où s’est produit

l’évènement

• Insister sur la pluralité des dysfonctionnements et leur

enchainement

• Faire une synthèse des enseignements issus de l’analyse

par le groupe

• Conclure sur l’intérêt du partage d’expériences

A faire

• Faire l’analyse en l’absence de professionnels « clés »

• Nombre de participants supérieur à 15

• Débuter la lecture du scénario sans rappeler les objectifs

et le déroulement de la séance

• Rechercher des détails inutiles pour l’analyse du scenario,

se disperser

• Questionner de façon directive ou trop précise

• Laisser une personne monopoliser la parole

• Rechercher des responsables, des coupables

• Ne pas maitriser le temps

A éviter

• Intérêt des professionnels pour cette démarche

participative

• Questionnement collectif utile pour appréhender la

perception du risque, les connaissances, les attitudes, les

difficultés et les contraintes de chaque acteur

• Résolution rapide de problèmes

• Bonne faisabilité

• Valorisation possible dans le cadre de l’EPP et du DPC

Conclusion

• Un patient de 77 ans, grabataire, dément, parkinsonien,

insuffisant rénal, dans un service de médecine est, un

samedi, retrouvé hypothermique, peu réactif, encombré

sur le plan pulmonaire et présentant des "mouvements

anormaux" probablement liés à la maladie de Parkinson.

Le médecin junior de garde pense à une crise

d’épilepsie et prescrit un traitement anticonvulsivant en

intraveineux direct (RIVOTRIL® 1 mg).

• Quelques minutes après l’injection de RIVOTRIL®, le

patient présente un collapsus (une baisse importante de

la pression artérielle). Il est aréactif et en myosis serré

(diminution du diamètre de la pupille, signe de

surdosage en morphinique).

Cas pratique

• Le médecin sénior d'astreinte ce jour-là connaît le

patient. Il est appelé en urgence et il prescrit entre autre

l'ablation du patch de DUROGESIC®* 25 microgrammes

par heure (μg/h), ce qui est aussitôt fait par l'infirmière.

• Le lundi, l'infirmière du matin signale la présence d'un

patch de DUROGESIC® 75 μg/h collé sur le bras du

patient. La prescription habituelle était : DUROGESIC®

25 μg/h 1 patch tous les 3 jours. Le patch aurait dû être

changé le vendredi après midi. L'IDE ce jour là, a posé

par erreur un patch de 75 μg/h et n’a pas ôté l’ancien

patch de 25 μg/h.

Cas pratique

• Principale défaillance

– Erreur d’administration conduisant à un surdosage médicamenteux

• Facteurs contributifs :

– terrain du patient rendant la prise en charge plus complexe,

– absence de vérification par l’IDE de la prescription de

DUROGESIC® et du produit utilisé au moment de la préparation et

avant son administration, non respect des modalités d’administration

de ce type de dispositif (un patch remplace un autre patch),

– défaut de traçabilité sur l’emplacement du patch sur le patient,

– défaut d’évaluation clinique du médecin junior de garde,

– traitement inadapté des mouvements anormaux liés à la maladie de

Parkinson,

– mauvaise organisation du rangement des patchs de DUROGESIC®

dans l’armoire à toxiques

Cas pratique

• Solutions proposées

– Accès facile des soignants aux informations sur le patient, et aux

informations sur le médicament,

– Formation et encadrement des médecins juniors,

– Préparation des doses à administrer par la pharmacie,

– Rangement des médicaments pour lesquels il existe des risques

de confusion liés à leur nom ou à leur présentation, séparément

et dans des contenants différents, avec un étiquetage permettant

une identification facile,

– Vérification par l’infirmière avant l’administration de l’identité du

patient et des médicaments, au regard de la prescription

médicale,

– Traçabilité de l’emplacement du patch, de sa mise en place et

de son retrait

Cas pratique