L’anévrisme de l’aorte abdominale: une maladie du tabagisme

L’anévrisme de l’aorte abdominale: une maladie du tabagisme ?

Liens d’intérêts: Intervenant conférencier et prise ne charge de frais de congrès: PfizerNB: Le travail présenté n’a aucun lien avec l’industrie du tabac, de l’alcool, de cigarettes électroniques et avec les compagnies de jeux

Daniel THOMAS

Institut de Cardiologie, Pitié-Salpêtrière

Le tabagisme est un facteur de risque majeur de survenue de l’AAA

Daniel Thomas Pitié Salpêtrière

Aune D. et al. Scientific Reports 2018; 8:14786 | DOI:10.1038/s41598-018-32100-2

RR 4.87 (IC 95% : 3.93-6.02)vs non-fumeurs

Fumeurs actifs: risque relatif de survenue d’un AAA

20 études


*Sur 373 AAA

Svensjö S et al. Circulation 2011;124:1118-23

X 3,5

Tabagisme: facteur de risque majeur de survenue d’un AAA…loin devant les autres facteurs de risque cardiovasculaire



Relation non linéaire Risque déjà important pour quelques cigarettes

Nb de cigarettes/J

Impact de l’intensité du tabagisme sur la survenue de l’AAA


Kihara T et al. for the JACC Group. Atherosclerosis 2017; 263: 145-50

Cohorte prospective: The Japan Collaborative Cohort (JACC) Study48677 sujets (âge moyen 56 ans; femmes 46%)Follow-up 19 ans - 66 décès par dissection aortique et 75 décès par anévrisme aortique

Hazard ratios (IC 95%) de décès par dissection aortique ou anévrisme aortique selon le statut tabagique

Tabagisme passif chez des non-fumeurs Ex-fumeurs Fumeurs actifs

Faible Moyen Elevé

En dehors du domicile

Au domicile

En dehors et au domicile

2.45 (1.02-5.88)

1.82 (0.84-3.96)

2.35 (1.09-5.09)

1

1

1

3.97 (2.14-7.39)

3.41(1.84-6.32)

4.09 (1.99-8.39)1.01 (0.47-2.20)

0.89 (0.43-1.83)

1.24 (0.61-2.52) 1.58 (0.75-3.33)

1.36 (0.65-2.85)

1.62 (0.71-3.70)

Même le tabagisme passif est un facteur de risque de pathologie aortique


Forsdahl SH Circulation 2009; 119: 2202-8

Impact de la durée du tabagisme sur la survenue de l’AAA

Incidence significative au-delà de 20 ans de tabagisme


Relation non linéaire

RR 1,78 (IC 95% : 1,54-2,06)vs non-fumeurs

RR pour 10 paquets-années


Impact de la durée x intensité du tabagisme sur la survenue de l’AAA


Les femmes sont-elles moins à risque pour l’AAA ?


Lederlé FA et al. J Vasc Surg 2001;34:122-6

- 122 272 hommes et 3450 femmes âgés de 50 à 79 ans- AAA ≥ 3.0 cm de diamètre- Chez 4.3% des hommes et 1.0% des femmes (p < 0.001)

Nb de sujets avec/sans AAA 34 / 3416 (1%) 5225 / 117,047 (4,4%)

Femmes Hommes

Fumeur ou ancien fumeur 3.80 (1.57, 9.20)

Prévalence de l’AAA moindre chez les femmes que chez les hommes

Mais le tabagisme est le premier facteur de risque d’AAA, comme chez les hommes

Tabagisme et Anévrysme de l’Aorte Abdominale chez les femmes

Antécédent familial d’AAA

3.34 (3.04, 3.67)


Evolution annuelle AAA non rompus France 2000-2013

Augmentation annuelle de 3% chez les femmes de 55-64 ans

Robert M et al. Bull Epidémiol Hebd. 2015;(38-39):724-32

France : tabagisme et évolution de l’AAA chez les femmes

Pasquereau A et al. Bull Epidemiol Hebd. 2018;(14-15):265-73.

Corrélation avec l’évolution du tabagisme féminin


Le tabagisme est un facteur de progression et de risque de rupture de l’AAA


Lindholt JS et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 51–6

Tabagisme: facteur de risque de progression de l’Anévrysme de l’Aorte Abdominale

Brady AR et al. Circulation 2004; 110: 16-21

En dehors de la taille initiale de l’AAA, seul le tabagisme a un impact significatif après ajustement sur les autres variables.Les lipides semblent jouer un rôle mineur

Taux de progression le plus élevé pour le tabagisme (p <0,001)Aucun autre facteur (y compris les lipides et la pression artérielle) n’est associé à la progression de l'AAA


Tabagisme: facteur de risque de progression et de rupture de l’AAA

Sweeting MJ et al. Br J Surg 2012;99:655-65

+ 0·35 mm/an

Tabagisme

Croissance moyenne de 2·21 mm/an indépendante de l’âge et du sexe

Méta-analyse de 18 études avec 15 475 patients suivis pour un petit anévrisme

Progression (mm/an)

Le taux de progression est significativement:- augmenté chez les fumeurs actifs de + 0,35 mm/an

deux fois plus que chez les non fumeurs - diminué chez les diabétiques de - 0,51 mm/an

NB: la pression artérielle moyenne n’a aucun effet, ni les traitement antihypertenseurs

Le taux de rupture est:- X 2 chez les fumeurs actifs (p = 0,001)- X 4 chez les femmes vs chez les hommes (p <0,001) - et corrélé à la pression artérielle (p = 0,001).


Quel est le risque de survenued’un AAA chez les ex-fumeurs?


RR 2.10 (IC 95% : 1.76-2.50)vs non-fumeurs

15 études


Ex-fumeurs: risque relatif de survenue d’un AAA


Forsdahl SH Circulation 2009; 119: 2202-8

Pas de différence avec un sujet n’ayant jamais fumé au-delà de 20 ans d’arrêt




Relativement lenteenviron 25 ans pour risque égal à celui d’un non fumeur

Relation linéaire de décroissance du risque


Nombre d’années après sevrage


Lederle FA. Circulation. 2011;124:1097-9 (éditorial)

Nb de cigarettes/an/adulte US

The “Rise and Fall” of Abdominal Aortic Aneurysm

Nombre de décès par AAA/100 000/an

Impact de la diminution du tabagisme sur la prévalence des décès par AAA


Mo

rtal

ité

/ 1

00

00

0

Hommes

Femmes

2000 2005 2010 2015 2020

Hommes 29.9 26.0 22.5 19.7 17.1Femmes 24.6 20.5 17.2 14.3 12.0

Ensemble 27.2 23.2 19.8 17.0 14.6

Evolution du tabagisme en Australie

WHO global report on trends in prevalence of tobacco use 2000–2025, third edition. Geneva: WHO; 2019.

Norman PE et al. J Vasc Surg 2011; 53: 274-7

Impact de la diminution de prévalence du tabagisme sur celle de l’AAA

Ho

spit

alis

atio

n/

10

0 0

00

Hommes - AAA non rompus

Femmes - AAA non rompus

Hommes - AAA rompus

Femmes - AAA rompus


Conséquences pratiques:

Pour le dépistage de l’AAA ?


Implication pour le dépistage de l’AAA?

Un dépistage ciblé, opportuniste et unique :

- ciblé, il s’adresse à une sous-population sélectionnée c'est-à-dire que la prévalence de l’AAA est beaucoup plus élevée dans cette sous-population que dans la population générale:

- hommes de 65 à 75 ans et qui sont ou ont été des fumeurs chroniques ;

- hommes de 50 à 75 ans et qui ont des antécédents familiaux d’AAA.

- opportuniste (ou individuel), c’est un dépistage proposé par le professionnel de santé lors d’un recours aux soins, à l’occasion d’une hospitalisation ou d’une consultation médicale par exemple.

- unique, il n’est réalisé qu’une seule fois et n’a pas vocation à être réitéré.

Recommandations françaises

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-02/aaa_fiche_med_vfinale.pdf

2013


https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-02/aaa_fiche_med_vfinale.pdf

Aboyans V et al. Am J Cardiol 2014; 114 : 1100-1104

Efficacité du dépistage de l’AAA au cours de l'échocardiographie

Chez les patients ≥ 65 ans subissant une échocardiographie, la prévalence des AAA est de 3,7%, avec des taux plus élevés chez les hommes (5,4%) que chez les femmes (1,4%)

E2T3A StudyLe dépistage rapide des AAA pendant l'ETT est faisable et doit être limité aux hommes ≥ 65 ans et aux femmes ≥ 75 ans

Erbel R et al. 2014 ESC Guidelines Eur Heart J 2014; 35: 2873-926


Implication pour le dépistage?

Si tabac

Recommandations européennes

Si tabac

Dépistage lors d’une échographie transthoracique


Conséquences pratiques ?

Pour la prise en charge


Les multiples traitement médicamenteux testés : statines, IEC, ARA, bétabloquants, inhibiteurs calciques, antibiotiques, etc…n’ont pas apporté de preuves formelles de leur intérêt pour ralentir la progression de l’AAA et ses complications

Ces patients présentant un AAA, sont cependant à haut risque cardiovasculaire notamment d’accident coronaire ou vasculaire cérébral

Ils vont donc logiquement recevoir les traitements ayant un bénéfice démontré en prévention primaire de ces autres accidents

Efficacité douteuse et/ou limitée des approches pharmacologiques visant à limiter l’évolution de l’AAA


Dans toutes ces études les patients étaient encore 30 à 40% fumeurs actifspour des populations de moyenne d’âge de 70 ans

Sweeting MJ et al. J Vasc Surg 2010; 52: 1-4

30% 37%Fumeurs actifs



La priorité est donc de s’occuper activement du tabagisme de ces patients


Messages clés

• Le tabagisme est le facteur dominant de risque de survenue d’AAA

• Il est aussi un facteur majeur de progression et de rupture

• Les femmes ne sont pas moins à risque si elles sont fumeuses

• Les ex-fumeurs sont d’autant moins à risque qu’ils ont arrêté tôt

• Le dépistage doit être ciblé sans oublier les femmes

• Le sevrage tabagique est le meilleur traitement préventif de la survenue et de l’évolution de l’AAA

• Il sera d’autant plus efficace qu’il sera précoce, compte tenu d’un risque résiduel d’autant plus important que le diagnostic est tardif

Merci pour votre attentionDaniel Thomas Pitié Salpêtrière

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