BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Sdr. HUmur

: 27 tahunAlamat

: Alian KebumenPekerjaan: BuruhAgama

: IslamNo Register: 219764Tanggal masuk: 28 April 2012

Tanggal operasi: 1 Mei 2012Jenis anastesi: General AnestesiII. KEADAAN UMUMKesadaran: Compos mentis, pasien tampak menahan sakit

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 37,1C

Respirasi: 18 x/menitIII. ANAMNESIS

Keluhan utama

Nyeri perut bagian kanan

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut dirasakan sejak + 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus dan memberat terutama saat batuk. Mual (+), muntah (-), lemas (+), tidak ada gangguan BAB maupun BAK. Os belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat operasi (-) Riwayat mondok di rumah sakit (-) Riwayat asma atau sesak nafas disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit diabetes mielitus disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkalAnamnesis sistem

Sistem cerebrospinal:pusing (-), nyeri kepala (-), demam (-)

System kardiovaskuler:nyeri dada (-), berdebar-debar (-) System respirasi:sesak nafas (-), batuk (-)

System gastrointestinal:mual (+), muntah (-), nafsu makan turun (+), diare (-), nyeri perut (+) System urogenital:BAK normal, nyeri (-), panas (-), hematuria (-)

System integumentum:ekstrimitas edem (-), sianosis (-)

System musculoskeletal:nyeri tulang (-), gangguan gerak (-), penurunan tonus otot (-)Kebiasaan /Lingkungan

Riwayat merokok dan komsumsi alkohol disangkalIV. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Mata:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), sekret (-)Hidung: bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga: pendengaran normal, bentuk daun telinga normal, secret (-)

Mulut: bibir pucat (-), kering (-)

Leher: pembesaran limfonodi (-)

Thorax: Inspeksi:dinding dada simetris (+), sikatrik (-)

Palpasi: nyeri tekan (-), fremitus normal kanan kiri, krepitasi (-)

Auskultasi:vesikuler +/+, ronki basah halus -/-, ronki basah kasar -/-, suara jantung S1, S2 normal

Perkusi:sonor, batas jantung normal

Abdomen: distensi abdomen (-), nyeri tekan (+), peristaltik (+)

Ekstrimitas: edema (-), sianosis (-)V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

AL: 9.700/uL

HB: 12,5 g/dL BT: 2 detik CT: 3 detik Gol.Darah: O GDS: 115 HbsAg: (-)

Apendicogram: non filling apendixVI. KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, maka:

Diagnosa pre-operatif: apendicitisStatus operatif

: ASA IIBAB II

TINDAKAN ANESTESI

Keadaan pre-operatif: pasien datang tanggal 28 April 2012. Keadaan pasien tampak menahan sakit, kooperatif, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 37,1C, respirasi 18 x/menit

Jenis Anestesi:anestesi umum, semi closed, general endotracheal anestesi dengan ET respirasi kontrolPremedikasi yang diberikan:ondansetron 4 mg, atropin sulfat 0,5 mgAnestesi yang diberikan:

Induksi anestesiMenggunakan kombinasi ketamin 50 mg, dan propofol 50 mg. Setelah itu pasien diberi O2 murni selama 1 menit, disusul pemberian atracurium besylate 35 mg setelah terjadi relaksasi kemudian dilakukan intubasi dengan ET. Setelah diperiksa pengembangan paru dan simetrisasi suara paru kiri dan kanan ET difiksasi dan dihubungkan dengan sistem apparatus anestesi. Pasien dibantu sampai terjadi pernapasan spontan.

MaintenanceStatus anestesi dipertahankan menggunakan kombinasi enfluran 2 vol%, O2 2 l/menit, dan N2O 3 l/menit. Selain itu diberikan pula ketorolac 30 mg, asam traneksamat 500 mg, dan deksametason 10 mg.Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi dikontrol tiap 5 menit. Tekanan darah sistolik berkisar antara 98-123 mmHg, diastolik 75-87 mmHg, dan nadi antara 71-85 x/menit. Infus RL sebagai cairan rumatan.Keadaan pasca operasi

Operasi selesai dalam waktu 55 menit, tetapi pemberian agen anestesi masih dipertahankan dengan tujuan agar tindakan ekstubasi dilakukan pada keadaan belum sadar penuh sehingga tidak menimbulkan reflek batuk dan mencegah kejadian kejang otot yang dapat mengakibatkan gangguan pernapasan dan hipoksia.

Ruang RumatanPasien dipindah ke ruang peulihan dan diobservasi pernafasan, tekanan darah, dan nadi. Pasien boleh dialihkan ke bangsal apabila skor Aldrete > 8.

Program pasca operasi

Pasien dikembalikan ke bangsal dengan catatan:

Setelah sadar penuh, pasien harus tiduran dengan kepala ditinggikan dengan bantal. Pasien belum boleh duduk maupun berdiri dalam 24 jam.

Kontrol tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 30 menit.

Pasien diberi ketorolac 30 mg IV, boleh diulang tiap 8 jam, apabila merasa kesakitan.

Diberi ondansetron 4 mg IV bila mual atau muntah

Diberi petidin 12,5 mg bila pasien menggigil

Cairan infus RL dan O2 dengan nasal kanul

Bila pasien sudah sadar penuh dan peristaltik (+) boleh dicoba minum dan makan

BAB IIPEMBAHASAN

Tindakan anestesi umum dilakukan dengan menghilangkan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversibel. Tindakan anestesi yang memadai meliputi 3 komponen:

1. Hipnotik2. Analgetik

3. Relaksasi

Premedikasi merupakan tindakan awal anestesi dengan memberikan obat-obat pendahuluan yang terdiri dari golongan anti kolinergik, sedatif, dan analgetik sebelum pemberian obat anestesi. Tujuan dari pemberian premedikasi adalah:1. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien, meliputi bebas dari rasa takut, tegang dan khawatir, serta bebas nyeri dan mencegah mual muntah.

2. Mengurangi sekresi kelenjar dan menekan reflek vagus.

3. Mempermudah dan memperlancar induksi.

4. Mengurangi dosis obat anestesi.

5. Mengurangi rasa sakit dan gelisah pasca operasiA. PREMEDIKASI

1. Ondansetron 4 mg

Ondansetron merupakan obat yang berfungsi sebagai antiemetik untuk mencegah mual dan muntah. Mekanisme kerja dengan memblokade hormon serotonin yang menyebabkan muntah. Antiemetik secara umum juga dapat digunakan untuk mengatasi efek samping dari analgetik golongan opioid, anestesi umum, dan kemoterapi juga untuk mengatasi vertigo ataupun migrain. Tujuan utama dari pemberianantiemetikpada premedikasi adalah untuk mengurangi mual dan muntah pasca bedah.

Mekanisme kerja

Antagonis selektif dan bersifat kompetitif pada reseptor 5HT3, dengan cara menghambat aktivasi aferen-aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks muntah. Konsentrasi maksimum (30 ng/ml) dalam plasma dicapai dalam waktu 10 menit dengan pemberian Ondansetron 4 mg i.v.Bioavalibilitas oral absolut Ondansetron sekitar 60%. Kondisi sistemik yang setara juga dapat dicapai melalui pemberian secara i.m atau i.v. Waktu paruhnya sekitar 3 jam. Volume distribusi dalam keadaan statis sekitar 140 L. Ondansetron yang berikatan dengan protein plasma sekitar 70-76%. Ondansetron dimetabolisme sangat baik di sistem sirkulasi, sehingga hanya kurang dari 5 % saja yang terdeteksi di urine.

Dosis dan Cara Pemberian

DosisCara Pemberian

Pencegahan PONV8 mg p.o. ; 1 jam sebelum anestesi diikuti 8mg tiap 8jam dalam 16 jam

Pengobatan PONV4 mgi.v. perlahan, saat induksi anestesi

Kemoterapi sangat emetogenikAwal : 8 mg

Diikuti : 1 mg/jam selama 24 jam atau

2 x 8 mg

Atau

Awal : 32 mg

Diikuti 2 x 8 mgi.v. perlahan, sesaat sebelum kemoterapi

infus

i.v. dengan jarak waktu 2 4 jam

infus selama 15 menit sesaat sebelum keomterapi

p.o. selama 5 hari

Kemoterapi kurang emetogenikAwal : 8 mg

Atau 8 mg

Dilanjutkan : 2 x 8 mgi.v. perlahan, sesaat sebelem kemoterapi

p.o. 1 2 jam sebelum kemoterapi

p.o. sampai 5 hari

Kemoterapi pada anak > 4 tahunAwal : 5 mg /m

Dilanjutkan : 2 x 4 mgInfus selama 15 menit, sesaat sebelum kemoterapi

p.o. selama 5 hari

RadioterapiAwal : 8 mg

Dilanjutkan : 8 mgp.o. 1 2 jam sebelum radioterapi

p.o. sampai 12 jam

Usia LanjutDapat ditolerir dengan baik pada usia >65 tahun. Tidaka diperlukan penyesuaian dosis, hanya perlu dipertimbangkan frekuensi dan cara pemberiannya

Pasien dengan gangguan fungsi ginjalTidak diperlukan penyesuaian dosis harian, frekuensi dan cara pemberian

Pasien dengan gangguan fungsi heparTotal dosis harian tidak boleh lebih dari 8 mg

Efek SampingOndansetron pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Konstipasi merupakan efek samping yang paling sering ditemukan (11%). Kadang dapat dijumpai sakit kepala, wajah ke merahan (flushing), rasa panas atau hangat di kepala dan epigastrium yang bersifat sementara. Peningkatan aminotransferase tanpa disertai gejala-gejala, Kadang juga dapat dijumpai peningkatan serum transaminase (5%) dan ruam kulit (1%), sedasi dan diare, karena meningkatnya waktu transfer di usus besar.

Pernah dilaporkan terjadinya reaksi hipersensitif sampai kejadian anafilaksis dan gangguan visual sementara (pandangan kabur). Juga pernah dilaporkan terjadinya gerakan-gerakan tanpa sadar, setelah pemberian Ondansetron secara cepat, tetapi kasus ini sangat jarang dan tanpa disertai gejala-gejala sisa.2. Sulfas Atropin 0,5 mgAtropin merupakan agen preanestesi yang digolongkan sebagai antikolinergik atau parasimpatolitik. Atropin sebagai prototip antimuskarinik mempunyai kerja menghambat efek asetilkolin pada saraf postganglionik kolinergik dan otot polos. Hambatan ini bersifat reversibel dan dapat diatasi dengan pemberian asetilkolin dalam jumlah berlebihan atau pemberian antikolinesterase.

Dosis

Premedikasi, injeksi intra vena 300-600 g, segera sebelum induksi anestesi, anak-anak 20 g/kg (maksimal 600 g). Pemberian injeksi subkutan atau intramuscular 300-600 g 30-60 menit sebelum induksi; anak-anak 20 g/kg (maksimal 600 g). Intra-operative bradikardia, pemberian injeksi intravena, 300-600 g (dosis yang lebih besar pada kondisi emergensi); anak-anak 1-12 tahun 10-20 g/kg Untuk mengendalikan efek muskarinik pada penggunaan neostigmin dalam melawan penghambatan neuromuskular kompetitif, pemberian injeksi intravena 0,6-1,2 mg ; anak-anak dibawah 12 tahun (tetapi jarang digunakan) 20 g/kg (maksimal 600 g) dengan neostigmin 50 g/kg. Pengobatan bradikardia, pulseless electrical activity (PEA) dalam serangan jantung. Dosis untuk bradiasistolik adalah 0,5-1 mg IV setiap 3-5 menit, sampai dosis maksimum 0,04 mg/kg. Untuk gejala bradikardia, dosis biasa adalah 0,5-1,0 mg IV, dapat mengulang setiap 3 sampai 5 menit sampai dosis maksimum 3,0 mgEfek Samping

Efek samping antimuskarinik termasuk kontipasi, transient (sementara) bradikardia (diikuti dengan takikardi, palpitasi, dan aritmia), penurunan sekret bronkial, retensi urin, dilatasi pupil dengan kehilangan akomodasi, fotophobia, mulut kering; kulit kering dan kemerahan. Efek samping yang terjadi kadang-kadang : kebingungan (biasanya pada usia lanjut) , mual, muntah dan pusing.

B. INDUKSI1. Ketamin 50 mgKetamin adalah suatu rapid acting non barbiturat general anesthethic termasuk golongan phenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-chlorophenil)-2 (methylamino) cyclohexanone hydrochloride. Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi). Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi. Induksi ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Namun penampakan pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. Pasien tidak tampak tidur. Mata mungkin tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk. Dosis dan Pemberian iv :dosis 1-4 mg/kgBB, dengan dosis rata-rata 2 mg/kgBB dengan lama kerja 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan.

im :dosis 6-12 mg/kgBB, dosis rata-rata 10 mg/kgBB dengan lama kerja 10-25 menit, terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan.

Pulih sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10-15 menit, tetapi sulit untuk menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanyaEfek Ketamina. AnalgetikMerupakan analgesi yang sangat kuat, sehingga meskipun penderita sudah sadar, efek analgesiknya masih ada. Nyeri yang dihambat terutama adalah nyeri somatik, untuk analgesik nyeri viseral hampir tidak ada sehingga tidak efektif untuk operasi organ-organ viseral.

b. Relaksasi

Anastetik ini tidak mempunyai daya pelemas otot, kadang-kadang malah tonus otot meningkat disertai gerakan-gerakan yang tidak terkendali, sehingga ketamin tidak begitu baik bila digunakan sebagai obat tunggal, seperti pada operasi intra abdominal dan operasi lain yang membutuhkan penderita diam.c. Hipnotik

Anestesi ini sering digunakan untuk induksi dan disusul dengan pemberian eter atau N2O. Dalam keadaan tidur dapat terjadi gerakan-gerakan spontan dari lengan, tungkai, bibir, mulut bahkan sampai bersuara, walaupun dosisnya ditingkatkan sampai dosis yang mendepresi pernafasan. Karena anastetik ini menimbulkan nistgmus, maka tidak dapat digunakan untuk operasi mata khususnya strabismus.d. Anestesi Disosiatif

Anestesi yang menggunakan ketamin menyebabkan desosiasi karena obat ini mempengaruhi asosiasi di korteks serebri. Eksitasi dapat terjadi pada pemberian ketamin, pencegahannya dengan pemberian obat tranquilizer. Ketamin juga berefek gangguan psikis setelah sadar dan gejala kejang sewaktu dalam anestesi. Efek ini dapat dicegah dengan pemberian valium.e. Sirkulasi

Ketamin akan merangsang pelepasan katekolamin sehingga berakibat terjadinya peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan curah jantung. Karena itu efeknya menguntungkan untuk anestesi pada pasien syok.f. Pernafasan

Depresi pernafasan jarang terjadi dan reversibel kecuali dosis terlalu besar dan adanya obat-obat depresan sebagai premedikasi. Ketamin menyebabkan dilatasi bronkus dan bersifat antagonis terhadap efek kontraksi bronkus oleh histamin. Baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anestesi umum yang ringan.g. Kardiovaskuler

Tekanan darah sistole dan diastole akan meningkat. Kenaikan rata-rata antara 20-25 % dari tekanan darah semula, mencapai maksimal beberapa menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian.h. Efek Lainnya

Ketamin dapat meningkatkan gula darah 15 % dari keadaan normal, walaupun demikian bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk penderita dengan DM. Ketamin juga dapat menyebabkan hipersalivasi, tapi efek ini dapat dikurangi dengan pemberian premedikasi antikolinergik.

Aliran darah ke otak, tekanan intrakaranial dan tekanan intra okuler meningkat pada pemberian ketamin. Karena itu sebaiknya jangan digunakan pada pembedahan pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat (edema serebri, tumor intrakranial) dan pasien pada pembedahan mata.2. Propofol 50 mgMerupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak-anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg).

Mekanisme dan efek kerja

Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui, tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA-A (Gamma Amino Butired Acid).

Pada sistem saraf pusat

Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dosis kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2 mg/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat.

Pada sistem kardiovaskular

Dapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi.

Sistem pernafasan

Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas.Dosis dan penggunaan

a) Induksi : 2,0-2.5 mg/kg IV.

b) Sedasi : 25 -75 g/kg/min dengan I.V infuse

c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum: 100-150 g/kg/min IV (titrate to effect).

d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5

f) Profofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari penggunaan profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.

Efek SampingDapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena.. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati-hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.3. Atracurium besylate 35 mgAtracurium merupakan neuromuscular blocking agent yang sangat selektif dan kompetitif (non-depolarising) dengan kerja sedang. Non-depolarising agent bekerja antagonis terhadap neurotransmitter asetilkolin melalui ikatan reseptor site pada motor-end-plate. Atracurium dapat digunakan pada berbagai tindakan bedah dan untuk memfasilitasi ventilasi terkendali. Atracurium tidak mempunyai efek langsung terhadap tekanan intraokuler, dan karena itu dapat digunakan pada bedah opthalmik.Waktu paruh eliminasi kira-kira 20 menit. Atracurium diinaktivasi melalui eliminasi Hoffman, suatu proses non enzimatik yang terjadi pada pH dan suhu fisiologis, dan melalui hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase non-spesifik.

Sebagai ajuvan terhadap anestesi umum agar intubasi trakea dapat dilakukan dan untuk relaksasi otot rangka selama proses pembedahan atau ventilasi terkendali, serta untuk memfasilitasi ventilasi mekanik pada pasien Intensive Care Unit (ICU).Dosis dan Cara Pemberian

Rute pemberian : injeksi intravena atau infus kontinyu.

Dewasa :

Pemberian melalui injeksi intravena Dosis yang dianjurkan: 0,3-0,6 mg/kg (tergantung durasi blokade penuh yang dibutuhkan) dan akan memberikan relaksasi yang memadai selama 15-35 menit. Intubasi endotrakea biasanya sudah dapat dilakukan dalam 90 detik setelah injeksi intravena 0,5-0,6 mg/kg.

Blokade penuh dapat diperpanjang dengan dosis tambahan sebesar 0,1-0,2 mg/kg sesuai kebutuhan. Pemberian dosis tambahan secara berturut-turut tidak meningkatkan akumulasi efek blokade neuromuskuler. Pemulihan spontan sejak akhir blokade penuh terjadi dalam waktu sekitar 35 menit diukur dari respon pemulihan tetanik sebesar 95% fungsi neuromuskuler normal.

Blokade neuromuskuler oleh atracurium dapat dengan cepat dipulihkan dengan memberikan dosis standar anticholinesterase agent, seperti neostigmine dan edrophonium, disertai atau didahului dengan pemberian atropine, tanpa terjadi rekurarisasi.

Pemberian infuse intravenaSetelah pemberian dosis awal, atracurium dapat digunakan untuk pemeliharaan blokade neuromuskuler selama tindakan bedah yang lama dengan memberikan continuous infusion pada dosis 0,3-0,6 mg/kg/jam.

Hipotermi yang diinduksi sampai suhu tubuh 25-26oC dapat menurunkan laju inaktivasi atracurium, oleh karenanya blokade penuh neruomuskular dapat dipertahankan dengan pemberian kira-kira separuh dosis semula pada kondisi dengan suhu tubuh yang rendah tersebut.

Anak-anak :

Dosis untuk anak-anak lebih dari satu bulan sama dengan dosis untuk dewasa berdasarkan berat badan.

Lanjut usia :

Atracurium dapat diberikan dengan dosis standar. Namun direkomendasikan agar dosis awal yang diberikan adalah dosis terendah dan diberikan secara perlahan.

Efek samping

Skin flushing, hioptensi atau bronkospasme ringan dan sementara, yang berhubungan dengan pelepasan histamine.

Sangat jarang terjadi: reaksi anafilaktik berat dilaporkan terjadi pada pasien yang mendapatkan atracurium bersamaan dengan beberapa obat lain. Pasien ini biasanya memiliki satu atau lebih kondisi medis yang memudahkan terjadinya kejang (contohnya trauma kranial, edema serebri, uremia).C. MAINTENANCERumatan anestesi (maintenance) dapat dikerjakan dengan cara intravena (anestesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesia biasanya mengacu pada trias anestesia yaitu tidur ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, dan diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.

Pada pasien ini digunakan rumatan inhalasi menggunakan campuran N2O dan O2 ditambah dengan enfluran, ketorolac 30 mg, asam traneksamat 500 mg, dan deksametason 10 mg.

1. N2ONitrogen monoksida merupakan gas yang tidak berwarna, tiak berbau, tidak berasa, dan lebih berat daripada udara. Gas ini tidak mudah terbakar. Tetapi bila dikombinasi dengan zat anestetik yang mudah terbakar akan memudahkan terjadinya ledakan, misalnya campuran eter dan N2O.

Nitrogen monoksida sukar larut dalam darah, dan merupakan anestetik yang kurang kuat sehingga lebih sering digunakan dalam rumatan. Gas ini memiliki efek analgesik yang baik, dengan inhalasi 20% N2O dalam oksigen efeknya seperti 15 mg morfin. Kadar optimum untuk mendapatkan efek analgesic maksimum 35%. N2O diekskresi dalam bentuk utuh melalui paru-paru dan sebagian kecil melalui kulit.2. Enfluran

Enfluran merupakan obat anestetik eter berhalogen berbentuk cairan, mudah menguap, tidak mudah terbakar, tidak bereaksi dengan soda lime. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. Obat ini jarang menimbulkan mual dan muntah serta masa pemulihannya cepat. Dosis induksi 2-4,5% dikombinasi dengan O2 atau campuran N2O-O2. Dosis rumatan 0,5-3 % volume.

Enfluran dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk non volatil yang dikeluarkan melalui urin. Sisanya dikeluarkan lewat paru-paru dalam bentuk asli. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat daripada halotan dan isofluran.

Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan. Depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, depresi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi otot lurik lebih baik dibandingkan halotan.3. Ketorolac 30 mgKetorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.IndikasiKetorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.Dosis

DewasaAmpul:Dosis awal Ketorolac yang dianjurkan adalah 10 mg diikuti dengan 1030 mg tiap 4 s.d. 6 jam bila diperlukan. Harus diberikan dosis efektif terendah. Dosis harian total tidak boleh > 90 mg untuk orang dewasa dan 60 mg untuk orang lanjut usia, pasien gangguan ginjal, dan pasien dengan berat badan < 50 kg. Lamanya terapi tidak boleh lebih dari 2 hari.Anak-anak: Keamanan dan efektivitas pada anak-anak belum ditetapkan. Oleh karena itu, Ketorolac tidak boleh diberikan pada anak di bawah 16 tahun.4. Asam Traneksamat 500 mgAsam traneksamat merupakan inhibitor fibrinolitik sintetik bentuk trans dari asam karboksilat sikloheksana aminometil. Asam traneksamat merupakan competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin dari faktor pembekuan darah lain, oleh karena itu asam traneksamat dapat digunakan untuk membantu mengatasi perdarahan akibat fibrinolisis yang berlebihan.Dosis Fibrinolisis lokal: angioneuritik edema herediter, dosis yang dianjurkan adalah 500-1000 mg (IV) dengan injeksi lambat (1 ml/menit) 3 x sehari. Untuk pengobatan lebih dari 3 hari dapat dipertimbangkan pemberian oral.

Perdarahan abdominal setelah operasi: 1 gram, 3 x sehari (injeksi IV pelan-pelan) pada 3 hari pertama, dilanjutkan pemberian oral 1 gram, 3-4 x sehari (mulai pada hari ke-4 setelah operasi sampai tidak tampak hematuria secara makroskopis).

Perdarahan setelah operasi gigi pada penderita hemofilia:

Sesaat sebelum operasi: 10 mg/kg BB (IV)

Setelah operasi: 25 mg/kg BB (oral) 3-4 x sehari selama 2-8 hari.

(pada penderita yang tidak dapat diberikan terapi oral dapat dilakukan terapi parenteral 10 mg/kgBB/hari dalam dosis bagi 3-4 kali)Efek samping Gangguan pada saluran pencernaan (mual, muntah, diare) gejala ini akan hilang bila dosis dikurangi.

Reaksi hipotensi dan pusing dapat terjadi pada pemberian intravena yang cepat. Untuk menghindari hal tersebut, maka pemberian dapat dilakukan dengan kecepatan tidak lebih dari 1 ml/menit.5. Deksametason 10 mgDeksametason adalah glukokortikoid sintetik dengan aktivitas imunosupresan dan anti-inflamasi. Sebagai imunosupresan Deksametason bekerja dengan menurunkan respon imun tubuh terhadap stimulasi rangsang. Aktivitas anti-inflamasi Deksametason dengan jalan menekan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi dan menghambat akumulasi sel yang mengalami inflamasi, termasuk makrofag dan leukosit pada tempat inflamasi.Mekanisme kerja

Inhibisi pelepasan asam arachidonat, modulasi substansi yang berasal dari metabolisme asam arachidonat, dan pengurangan jumlah 5-HT3. Deksametason mempunyai efek antiemetik, diduga melalui mekanisme menghambat pelepasan prostaglandin (inhibisi pelepasan asam asam arachidonat dan modulasi substansi yang berasal dari metabolisme asam arachidonat) secara sentral sehingga terjadi penurunan kadar 5-HT3 di sistem saraf pusat, menghambat pelepasan serotonin di saluran cerna sehingga tidak terjadi ikatan antara serotonin dengan reseptor 5-HT3, pelepasan endorfin, dan anti inflamasi yang kuat di daerah pembedahan dan diduga glukokortikoid mempunyai efek yang bervariasi pada susunan saraf pusat dan akan mempengaruhi regulasi dari neurotransmitter, densitas reseptor, transduksi sinyal dan konfigurasi neuron.

Dosis

Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 5-10 mg dan pada anak 150 g/kgBB. Deksametason paling efektif bila diberikan sebelum induksi anestesi. Walaupun batas dosis deksametason untuk profilaksis PONV sangat luas namun dosis 2,5 mg, 5 mg, dan 0,15 mg/kgBB intravena dilaporkan bermakna menurunkan kekerapan PONV yang berhubungan dengan pembedahan ginekokogi dan laparoskopi ginekologi sedangkan dosis 0,056 mg/kgBB intravena merupakan dosis terkecil yang pernah diteliti umtuk mencegah PONV.D. INTUBASI ENDOTRAKHEAIntubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trakhea. Pada intinya, Intubasi Endotrakhea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakhea ke dalam trakhea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan dikendalikanTujuan Intubasi EndotrakheaTujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakhea:

a. Mempermudah pemberian anestesia.b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan.c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.f. Mengatasi obstruksi laring akut.Sebelum mengerjakan Intubasi Trakhea, peralatan yang harus disiapkan adalah STATICS, yaitu S (Scope, laringoskop, steteskop), T (Tube, pipa endotrakeal), A (Airway tube,pipa orofaring / nasofaring), T (Tape, plester), I (Introducer, stilet, mandren), C (Connector, sambungan-sambungan), S (Suction, penghisap lendir). Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal antara lain :a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.b. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.c. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.d. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet.e. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.Beberapakontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakheal antara lain :a. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.E. PASCA OPERASIKriteria yang digunakan dan umunya yang dinilai pada saat observasi di ruang pulih adalah warna kulit, kesadaran, sirkulasi, pernafasan, dan aktivitas motorik,seperti skor Aldrete (lihat tabel). Idealnya pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. Namun bila skor total telah di atas 8, pasien boleh keluar ruang pemulihan.SkorParameter Penilaian

WarnaPernfasanSirkulasiKesadaranAktivitas

2Merah mudaapat bernapas dalam dan batukTD menyimpang 50% dari normalTidak beresponTidak bergerak

1