Laporan Kasus PBLPembimbing dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

DOKTER MUDA : Putri Pratiwi NIM : 0808113104

NAMA PASIEN : Ny. M PENDIDIKAN : SMPUMUR/TGL LAHIR : 69 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : MinangPEKERJAAN : Petani NO RM RSAA : 883104ALAMAT : Kampar TANGGAL : 21/01/14STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Luka borok yang semakin membesar di punggung kaki kanan sejak 5 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :- Sejak 5 bulan yang lalu timbul luka borok di punggung kaki kanan. Awalnya punggung

kaki luka tergores kawat. Pasien tidak merasakan nyeri saat terluka, luka dibiarkan dan terus bergesekan dengan sepatu boot pasien saat bekerja. Luka kecil tersebut lama kelamaan makin besar menjadi borok kira-kira sebesar uang logam. Luka berbentuk bulat, tepinya menebal berwarna putih kekuningan, dasarnya daging dengan sedikit nanah, tidak nyeri, tidak berbau. Kulit di sekitar borok sedikit kehitaman.

- Kaki pasien terasa sering kesemutan, kebas, tidak terasa saat ditapakkan.- Borok tidak nyeri saat suhu dingin atau pada malam hari maupun saat kaki ditinggikan.- Bagian ujung-ujung jari kaki kanan tidak pucat dan tidak dingin. - Tidak ada terlihat pembuluh darah yang melebar dan memanjang berkelok-kelok pada

tungkai bawah seperti cacing bila pasien berdiri.- Pasien belum pernah berobat.- Pasien kemudian berobat ke RSUD Arifin Achmad dan dirawat di bagian penyakit

dalam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :- Riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun yang lalu, berobat tidak teratur- Tidak ada riwayat hipertensi, varises.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :- Ibu pasien menderita diabetes melitus.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Komposmentis

TD : 120/80 mmHgNadi : 100x/menitRR : 24x/menit

Suhu : 36,9oCKeadaan gizi : normoweight (IMT 21,56)BB : 58 kgTB : 164 cmPemeriksaan Thorak : Dalam batas normalPemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi : dorsum pedis dextraEfloresensi : ulkus soliter, berbentuk lonjong, dengan ukuran 3 x 4 x 0,5 cm, pinggir

ireguler dan hiperkeratotik, dasar ulkus jaringan granulasi, jaringan nekrotik (+), pus (-), bau(-), kulit di sekitar ulkus hiperpigmentasi.

Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : TAKTES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Sensasi raba, nyeri, dan suhu kedua

kaki berkurang.KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : TAKKELAINAN KUKU : TAK KELAINAN RAMBUT : TAKKELAINAN KELENJER LYMFE :Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :DARAH: - Rutin : Hb 12,2 gr/dl Leuko: 11.000/ul Eri: 2,4 x 103/ul LED.................

Dift………….. - Khusus : GDP 300 mg%URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : ditemukan kokus gram positif

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan venografi Pemeriksaan kultur dan sensitivitas

RESUME :Pasien M, ♀, 69 tahun, dirawat di Bagian Penyakit Dalam RSUD AA dengan keluhan luka borok di punggung kaki kanan sejak 5 bulan yang lalu- Dari anamnesis didapatkan: muncul luka borok di punggung kaki kanan bagian sejak 5

bulan yang lalu. Awalnya punggung kaki luka tergores kawat. Pasien tidak merasakan nyeri saat terluka, luka dibiarkan dan terus bergesekan dengan sepatu boot pasien saat bekerja. Luka kecil tersebut lama kelamaan makin besar menjadi borok kira-kira sebesar uang logam. Luka berbentuk bulat, tepinya menebal berwarna putih kekuningan, dasarnya daging dengan sedikit nanah, tidak nyeri, tidak berbau. Kulit di sekitar borok sedikit kehitaman. Kaki pasien terasa sering kesemutan, kebas, tidak terasa saat ditapakkan. Riwayat diabetes melitus tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu.Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan: pada dorsum pedis dextra terdapat ulkus soliter, berbentuk lonjong, dengan ukuran 3 x 4 x 0,5 cm, pinggir ireguler dan hiperkeratotik, dasar ulkus jaringan granulasi, jaringan nekrotik (+), pus (-), bau(-), kulit di sekitar ulkus hiperpigmentasi.

- Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDP 300 mg%-

DIAGNOSIS BANDING : - Ulkus sikatriks et regio dorsum pedis dextra.- Ulkus neurotrofik et regio dorsum pedis dextra.- Ulkus arteriosum et regio dorsum pedis dextra.

DIAGNOSIS : ulkus sikatriks et regio dorsum pedis dextra.

TERAPI UMUM :

- Obati penyakit yang mendasari yaitu diabetes melitus.- Mengurangi tekanan pada dorsum pedis.- Menggunakan alas kaki yang pas dan nyaman untuk mencegah

munculnya ulkus yang baru.- Konsul ke Bagian Penyakit Dalam. - Konsul ke Bagian Penyakit Bedah.

KHUSUS :- SISTEMIK : Ciprofloksasin 2 x 500 mg/hari

- LOKAL : Kompres luka dengan larutan Kalium permanganas 1:5000 3xsehari

TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Dubia ad malam QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Malam

dr. Putri Pratiwi05/XI/2013

Jl. Diponegoro III No. 18 B0852 6378 2220

Pekanbaru, 21/1/2014

R/ Ciprofloksasin kaps 500 mg No. XVS 2 dd kaps I

R/ Kalium Permanganas 5 gr No. IS ue (1:5000 kompres)

Pro. Ny.MUmur: 69 tahun

ℓ

ℓ