Upload
ariph-budiboy
View
225
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
df
Citation preview
KARYA TULIS ILMIAH
TEHNIK MENYUSUN REKAM MEDIS
Penulis :
Muhammad Arief Budiman
Pembimbing :
Dr. Yasril Rivai
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG 2013
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Karya Tulis Ilmiah : Tehnik Penyusunan Rekam Medis
Penulis : Muhammad Arief Budiman
NPM : 11-010
Menyetujui,
Pembimbing
Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Baiturrahmah
Prof.dr.Amirmuslim Malik, PhD
KATA PENGATAR
Pertama-pertama kami ingin mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberi rahmat-Nya sehingga karya tulis ini dapat diselesaikan dengan baik walaupun jauh dari kesempurnaan, dimana tugas ini disusun dan diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah “Skill Lab”
Dengan terselesainya karya ilmiah ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr.Yasril Rivai selaku dosen mata kuliah skill lab yang telah membimbing penulis dalam proses pembelajaran.
2. Kepada teman-teman yang telah memberikan bantuan dalam proses pencarian bahan untuk pembuatan karya ilmiah yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Saya mengakui bahwa saya adalah manusia biasa yang mempunyai kekurangan dan kelebihan dalam berbagai hal serta saya merasa masih banyak kekurangan dari karya tulis ini. Karena tidak semua hal yang dapat saya deskripsikan dengan sempurna dalam karya tulis ini. Saya telah melakukannya dengan semaksimal mungkin dengan kemampuan yang saya miliki.
Mungkin ini yang dapat saya selesaikan dan apabila ada kritik atau saran dari pembaca, saya bersedia menerima semua kritik atau saran tersebut. Karena kritik atau saran ini sebagai batu loncat yang dapat memperbaiki karya tulis ini dimasa mendatang, sehingga saya akan berusaha untuk menyelesaikan karya tulis ini dengan lebih baik lagi. Dengan menyelesaikan karya tulis ini saya mendapatkan manfaat yang membangun semangat saya sehingga saya bisa mengerti tentang pembelajaran ini dan juga banyak yang dapat saya petik dan ambil dari karya tulis ini.
Penulis
ABSTRACT
Medical record is information either written or recorded on the identity,
anamnesis, physical determination, laboratory, diagnostics and medical action
all services provided to patients in both the treatment and hospitalization,
outpatient and emergency services are getting.
Medical record has a very broad sense, not just recording events, but has the
sense of a system of organizing the medical record for the patient to get
started recording medical services, followed by file handling medical records
covering the storage and organization of files from the storage expenditures
for serve requests / borrowing if from the patient or for other purposes
Medical record has 2 parts to note that the first part is about the INDIVIDUAL:
an information about the patient's health condition and illness is concerned
and is often called PATIENT RECORD, the second part is about MANAGEMENT:
an information about whether in terms of accountability and financial
management of health conditions and the patient's illness is concerned
ABSTRAK
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan
baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien
mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian
pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan
dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD,
bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang
pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari
kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan
BAB 1
Pendahuluan
1. Latar belakang
Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik, banyak syarat
yang harus dipenuhi. Salah satu syarat yang dimaksud adalah tersedianya data
yang lengkap, tidak hanya tentang keadaan kesehatan pasien yang menjadi
tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan lingkungan fisik serta lingkungan
non fisik masing-masing. Kesemua data ini perlu dicatat serta disimpan sebaik-
baiknya. Untuk kemudian apabila diperlukan dapat dengan mudah diambil kembali.
Berkas atau catatan yang berisikan data yang dimaksud di atas dalam praktek
kedokteran dikenal dengan nama Rekam Medis (Medical Record). Peranan rekam
medis dalam pelayanan dokter keluarga sangat penting karena macam dan jenis
data pada pelayanan dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks.
Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke fasilitas pelayanan
kesehatan (puskesmas, rumah sakit umum, dan lain-lain) tidak lagi ditangani oleh
satu orang saja. Oleh karena itu, dibutuhkan sarana komunikasi. Di samping itu
mutu pelayanan kesehatan perlu ditingkatkan dan waktu ke waktu. Kegiatan ini
membutuhkan informasi dan pengalaman sebelumnya, yang diolah secara
sistematik menjadi hasil yang dapat dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber
informasi yang memadai.
Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana
komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan
kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan
sebagainya), untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata
laksana/pengelolaan atau tindakan medik.
Rekam medis pasien adalah cakupan informasi resmi yang mengidentifikasi pasien
dan mendokumentasi hasil pemeriksaan, penatalaksanaan kasus, kemajuan dan
hasil pengobatan. Rekam medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat
bukti yang sah menurut hukum.
Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka
dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam medik rawat jalan dan rawat inap di
beberapa RSU pemerintah.
2.Tujuannya
Umum :
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan medis kepada pasien secara cepat, tepat, nyaman dan
terjangkau
Khusus :
Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi :
a. Pencatatan data identitas umum / sosial pasien
b. Data medis antara lain :
-Anamnese, pemeriksaan fisik
-Hasil pemeriksaan penunjang
-Diagnosa
-Perjalanan penyakit
-Proses pengobatan
-Tindakkan dan hasil pelayanan medis
* Tersedianya rekam medis yang menghasilkan data-data yang meliputi :
-Aspek Medis
-Aspek Finansial
-Aspek Administrasi
-Aspek Riset
-Aspek Legal / Hukum
-Aspek Dokumen
-Aspek Edukasi ( Pendidikan )
Terlaksananya pemantauan, penyusunan, pengolahan, penyimpanan /
pengeluaran kembali rekam medis secara aman, tepat waktu dan akurat, mudah
didapat dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan informasi didalamnya
Terlaksana Publikasi Data Berupa Informasi & Statistik Mutakhir sebagai bahan :
# Umpan Balik Bagi Semua Unsur Pelaksana Terkait
# Bahan Laporan Rumah Sakit
3. Manfaatnya
Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :
1. Rumah Sakit
Sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam manajemen
perencanaan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis di masa yang
akan datang.
2. Bagi Petugas Medis
Sebagai bahan evaluasi kinerja serta bahan masukan umtuk menambah
pemahaman serta wawasan tentang kinerja petugas rekam medis di
rumah sakit.
3. Bagi akademis
Sebagai bahan perbandingan atau referensi pada studi atau penelitian di
masa yang akan datang.
BAB 2
Tinjauan Pustaka
2.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam medis disini diartikan sebagai "keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat" (Prawirohardjo S, 2002). Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna
yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. (Protap RM, 1999 :
56)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. (Protap RM, 1999 : 56)
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis
adalah Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak,
atau pemalsuannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak
berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya,
terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat,
tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik
sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan,
kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(Protap RM, 1999 : 57)
Batas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat
keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan
lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume
(kesimpulan) saja.
Rekam medis rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan
kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu
menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di
rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang
apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)
tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit
atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian
lembar-lembar rekam medik. Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di
sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum
(Permenkes, 1992 : 28).
Beberapa definisi rekam medis yang ada menurut para ahli adalah :
Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan
dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan)
kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan
kesehatan.
Menurut Gemala Hatta:
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama
perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
IDI :
Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya
kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada
hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register,
formulir hasil berbagai pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi kesehatan,
salinan, sertifikat kematian, dan sebagainya.
Akhir-akhir ini, pengertian RM makin lebih diperluas. RM tidak hanya menunjuk pada
berkas yang berisikan catatan dan atau dokumen saja, tetapi menunjuk pada suatu
proses yang dimulai dari saat diterimanya pasien di sarana pelayanan, diteruskan ke
kegiatan pencatatan data medis
2.2 Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5
manfaat yaitu:
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk
mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif
pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya
pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian
dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan
lainnya.
6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan
berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Menurut Depkes RI, 1994, manfaat rekam medis, diantaranya :
1. Menjamin kelengkapan administrasi pasien
2. Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien
3. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis
4. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan
5. Melindungi kepentingan hukum dari berbagai pihak
6. Sebagai kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan kesehatan
7. Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatihan
8. Sebagai sumber data penelitian
Manfaat nya juga antara lain :
1) Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
2) Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan
jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi
tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3) Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
4) Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5) Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
2.3 Kriteria Rekam medis :
RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi sebagai berikut:
1. karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan
sebagainya.
2. tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat.
3. riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.
4. catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil
5. pemeriksaan penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan sebagainya)
6. pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan sebagainya).
7. catatan diagnosis.
8. catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama obat,
regimen dosis), tindakan terapi non-obat.
9. nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang, pengobatan) dan
petugas perekam data (paramedik).
Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan
penyakit penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan
kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan
penderita, maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk
mengambil tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.
RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan,
disamping itu RM dapat pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain
berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim
kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang
bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan
demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim
kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut.
2.4 Kepemilikan Rekam Medis
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu
hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut
didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya,
dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat
hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak
data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan
yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk
tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga
kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk
menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam
Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10
Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik
sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan
itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang
bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis
di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada
prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak
memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-
keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya,
karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya
pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi
pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.
2.5 Penyelenggaraan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis
pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah
sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan.
Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang
bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap,
tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap”
seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol
pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan
efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita
juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para
profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut,
seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan
moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan
Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien,
yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada
Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam
medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan
mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan
informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan
dan pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA, Oktober
1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit
dapat dibenarkan.
Ketentuan model yang diajukan oleh The American Medical Record Association
menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal :
(a) memperoleh otorisasi tertulis dari pasien,
(b) sesuai dengan ketentuan undang-undang,
(c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien,
(d) untuk evaluasi perawatan medis,
(e) untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat.
Di pihak lain, audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan
kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain,
sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter,
perawat, dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit
medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan
menghukum seseorang. Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk
mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara
bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh dikatakan bahwa
audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih
ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya
benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety.
Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang
telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur
dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, dikenal memiliki
integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.
2. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki
tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh
fotokopi dan fax.
3. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran
ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis, atau bahkan
penghentian hubungan kerja.
4. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien,
baik secara langsung maupun tidak langsung.
5. Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan
medis di rumah sakit tersebut, tidak dapat dipergunakan untuk sarana
kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum
seseorang atau satu kelompok orang.
6. Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di
pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat digunakan
sebagai bukti di pengadilan)
2.6 Penyimpanan Rekam Medis
Pasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis
harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien
terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan
ini termasuk singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan
rekam medis adalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-
anak, penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21
tahun , dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa
penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai
100 tahun. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa
negara yang membolehkan berkas, yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir
pasien berobat, dialihkan menjadi berkas dalam microfilm.
Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan, American Medical
Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih
lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care
Institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam
Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang
pada kasus yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam
Medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara
terakhimya selesai. “Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat
dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain.
2.7 Komputeriasi Rekam Medis
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis
merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya
informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain
dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila
data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi
masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh
rumah sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan
rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan
pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis
menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data
identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap
dalam bentuk kertas (print out).
Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di
bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :
1. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang
berwenang.
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa
mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level
tertentu.
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi
medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja.
Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan
informasi tersebut kepada orang lain.
4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter
dan pasiennya (atau ahli warisnya).
5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.
Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis.
Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin
dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. Tetapi, sekali rekam medis ini keluar dari
“sarangnya”, petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Mungkin saja
rekam medis ini dikopi, diedarkan, dll.
Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi
kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan
password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal
identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang
tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya
seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang
dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas
“billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan
tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap
memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus
tersebut telah benar.
Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses
sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang
pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini
perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk
keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam
medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja
dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-
pihak lainnya.
Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang
tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya
data jenis “read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang
mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat
terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.
Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat
dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik
dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga
merupakan bukti hukum, namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di
berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan, bagaimana dengan
berkas elektronik?
Di sisi lain, komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik, yaitu perintah
jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti), maka sekarang
dapat diberikan lewat email yang diberi “signature”.
2.8 Hak Dan Kewajiban Pada Rekam Medis
Oleh karena RM berisikan keterangan tentang pasien, yang didalamnya melibatkan
banyak petugas kesehatan, di samping juga sarana pelayanan tempat
diselenggarakannya pelayanan kesehatan, maka masalah hal dan kewajiban di
seputar RM mencakup bidang yang amat luas dan komplek sekali. Hak dan
kewajiban yang dimaksud, jika disederhanakan adalah sebagai berikut :
Hak dan Kewajiban Pasien
Hak : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM
dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali
menyebarluaskan keterangan tersebut.
Kewajiban : Pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang
identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.
Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan
Hak : Petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.
Kewajiban :
1. Petugas kesehatan wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan
memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan,
apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM
tersebut.
Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan
Hak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, misal Klinik Dokter Keluarga, adalah
memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris
sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.
Kewajiban : Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab mnyelenggarakan
pelayanan RM yang baik, termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai
tenaga, sarana, prasarana yang diperlukan
2.9 Jenis-jenis Rekam Medis
Di rumah sakit didapat 2 jenis RM, yaitu :
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Adapun syarat dari isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang :
- Identitas pasien
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis/masalah
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Adapun syarat dari rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat :
- Identitas pasien
- Pemeriksaan
- Diagnosis/masalah
- Persetujuan tindakan medis (bila ada)
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2.10 Bentuk Rekam medis
Menurut bentuk dari rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2 jenis rekam
medis, yaitu :
a. Rekam medis konvensional : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk
lembaran – lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer
yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan
diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter.
Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa
dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan
ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja.
Namun RM dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam
penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah
terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal
penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari
penulisan akan berkurang.
b. Rekam medis elektronik : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik
berupa data – data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer.
Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah
sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.
RM dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa
menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat
dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa
disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah
terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya,
hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak
ada sumber listrik.
Pada kenyataannya, RM bentuk konvensional yang banyak ditemukan dan sebagai
standar bentuk RM di dalam suatu rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter.
2.11 Isi Rekam Medis
Sebuah rekam medis harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan
kesehatan di rumah sakit. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas atau secara elektronik. Rekam medis berisi tentang semua tindakan terhadap
pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang (discharge summary).
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Sedangkan rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar pasien.
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya memuat keluhan dan riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7) Diagnosis.
8) Pengobatan dan atau/tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain,dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2.12 Contoh Form Rekam medis
2.13 Pencatatan dalam RMK harus memenuhi beberapa syarat yaitu ( 1 ):
Correct
* Benar , mencatat sebenarnya apa yang dilihat, diamati maupun diperiksa
Sahih, atau valid diberikan oleh ahlinya atau mereka yang berwenang memberikan
informasi yang relevan dalam keadaan sebenarnya
Complete
* Lengkap dalam ketentuan administrasi, data -data yang tidak diisi harus ada
keterangannya,
* Semua data yang dientry harus dicatat jam dan tanggal serta paraf dan nama
terang *
Lengkap dalam uraian semua tindakan diagnostik, sampai dengan terapinya, baik
terapi medik maupun terapi bedah : apa dan mengapa, dimana, bilamana dan siapa
( oleh siapa ? ) serta bagaimanahal tersebut diberikan kepada pasien
Clear
Catatan harus jelas dan mudah dibaca *
Uraian harus jelas, mudah dimengerti
Recent ( Update )
Harus segera dibuat
Harus segera dilapor karena DMK harus segera di serahkan 2 x 24 jam setelah
pasien pulang
2.14 Macam-Macam Cara Penyimpanaan Dokumen Rekam Medis
1. Penyimpanan Sentralisasi
Yaitu suatu system penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatun folder/map baik dokumen rawat inap jalan,rawat inap, maupun gawat
darurat yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.
a. Keuntungan:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan.
2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peralatan kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasi
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
b. Kerugian:
1) Petugas lebih sibuk karena haaru menangani URJ/URI.
2) Tempst penerimaan pasien harus buka 24 jam.
3) Jika UGD buka 24 jam maka ruang filling juga harus buka 24 jam.
2. Penyimpanan Desentralisasi
Yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam medis
antara rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat terpisah dengan tempat,
folder, rak penyimpanan.
a. Keuntungan:
1) Efisiensi waktu, sehingga pelayanan pasien lebih cepat.
2) Beban pekerja yang dilaksanakan lebih ringan.
b. Kerugian:
1) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan dokumen rekam medis.
2) Tidak efisiensi biaya, penggadaan peralatan dan sarana.
Penerapan sistem penyimpanan secara sentralisasi lebih baik dari pada
disentralisasi, akan tetapi pelaksanaanya tergantung pada situasi dan kondisi
masing-masing rumah sakit antara lain:
a. Karena keterbatasan tenaga kerja yang terampil.
b. Sarana rumah sakit tidak mampu menyediakan ruang khusus.
3. Penyimpanan Satelit
Yaitu suatu sistem penyimpanan dimana dokumen rekam medis disimpan diruang
tertentu untuk pelayanan yang sifatnya berkelanjutan diterapkan pada unit tertentu.
a. Keuntungan:
1) Informasi perawatan pasien berkesinambungan.
2) Memudahkan untuk mengambil dan mengendalikan dokumen rekam medis.
b. Kerugian:
Tidak efisiensi biaya, tempat, pengadaan peralatan dan sarana.
DAFTAR PUSTAKA
Agus M algozi, (2006), Rekam Medis (http//www.apkies.com/iris html), diakses Juli 2008
Amsyah, Z. (2005). Manajemen Kearsipan, Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama APKIES IRIS (2000), Rekam Medis (http//www.apkies.com/iris.html, diakses Juli 2008).
Azwar, Azrul. (1996). Pengantar Administrasi Kesehatan. Edisi Ketiga, Jakarta: Binaputra Aksara
Boy S. Sabarguna. (2004) Pemasaran Rumah Sakit. Yogyakarta: Konsorsium RSI: 1-21
Depkes RI, (1997) Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta : Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.