LAPORAN KASUS.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Y” DENGAN LAPARATOMI

DI OK GBPT RSUD CIAMIS

Nama pasien

Umur

Agama

Suku / bangsa

Pekerjaan

Dagnosa medis

Jenis Operasi

No Regester

Dikaji tanggal / jam

Nama Mahasiswa

N I M

: An Y.

: 13 tahun.

: Islam

:Jawa / Imdonesia

:Pelajar SLTP.

: Tumor Ovarium.

: Laparatomi.

: 10148754.

: 29 April 2002, / 08.00.

: Subhan ( PSIK FK Unair, angkatan III )

: 010030170-B.

Alasan di rawat 

Untuk mengelurakan / mengambil massa yang ada di dalam perut, sehubungan

dengan pembesaran pada perut, adanya ascites dan sesak nafas.

Keluhahan yang dirasakan sebelumnya

Pasien merasakan perutnya membesar sejak 1,5 bulan yang lalu, perut terasa

sebah dan sesak nafas.

Anak tidak memakai alat bantu apapun pada semua indranya.

Keadaan umum Pasien 

Anak tampak kurus dan lemah, dalam usia 13 tahun berat badan 36 kg.

Viyal Sign:

Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Suhu

: 100 / 60 mmHg, dilengan kiri.

: 92 X  menit , teratur.

: 24 X / menit , sesak nafas / ascites.

: 36, 5 o C, di axilla.

Pernafasan  

lewat hidung, tampak adanya retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak ditemukan

adanya kelaian suara nafas, wheesing, Rales, dll.

Cardio vaskuler / sirkulasi

 Tidak diketemukan kelainan, seperti nyeri dada, suara jantung normal, Oedema

diketemukan di perut ( bukan dari cardiovasculair).

Persyarafan :

 keadaan pasien composmentis. GCS “ 4 – 5 – 6 “ totalnya : 15.

Keadaan sclera 

putih, Conjunctiva sedikit anemis.

Sistem perkemihan

Pasien dapat kencing spontan, warna kekuningan bau khas.

Sistem Gasro intestinal:

Bibir / mulut kering, Abdomen membesdar, bising usus (+) dan menurun, terlihat

vena membayang dididnding perut. Pasien puasa sejak jam 22.00 BBWI.

Tulang dan otot : 

pergerakan bebas/ biasa, ektremitas atas dan bawah kecil/ kurus, tidak

ditekemukan kelaianan, turgor jelek, tonus otot lembek ( sukar dideteksi).

Sistem Edokrin. 

Tidak ditemukan riwayat Diabetus myeletus dan riawayat hypertensi. Anak belum

pernah menstruasi, buah dada belum terbentuk / datar.

Sosial / interaksi.

 Anak komunikatif dengan perawat, mengadakan ontak mata, anak ditungguni

orang tua diluar.

Spiritual : 

anak beragama Islam, percaya akan bantuan tuhan, dalam proses

penyembuhannya

Pemeriksaan Laboratorium :

BUN

Craeatin

Leukosist

Trombosit

SGOT

SGPT

: 5

: 0,6

: 7.000

: 597.000

: 23

: 21.

Albumin

RFT

Hb

PCV

SGP

2 JPP

: 2, 87.

: 11,6 / 11,6

: 13,7

: 42,8

: 77

: 118.

Asuhan Keperawatan selama di kamar operasi dan di RR.

Prae operasi : 

S :

O :

A :

P :

Mengatakan siap operasi, sakit, jangan ditusuk (infuus).

Pandangan menerawang, menangis.

Cemas sehubungan dengan pembedahan.

      Jelakan prosedur pembedahan yang kan dilakukan, tidak akan terasa sakit, rasa

sakit diluka akan terasa setelah selesai operasi.

      Meminta pasien selalu istiqfar, meyebut nama Allah.

      Memberikan uspan (touch0) ketangan anak.

      Menutup / menghalangi pandangan anak saat dilakukan infuus.

      Memberikan komunikasi terapeutik. 

Durante operasi:

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

S ;

O :

A :

P :

- .

      Incisi / pembukaan perut.perdarahan suction / perut 6.500 ml.

      Intake oral (-) / puasa.

Gangguan keseimbangan cairan.

      Lanjutkan pemberian cairan RL, untuk dua slang / tangan kanan dan kiri.

      Kolaborasi pemberian darah tranfusi 2 kolf.

      Observasi Vital sain: Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu.

      Palapasi daerahakral pasien.

      Awasi jumlah cairan yang keluar ( drain / suction ), dan yang masuk (infuus).

      Observasi membran mukosa.

-

Terpasang plat, untuk cauter/ ches.

Resiko cidera / luka bakar sehubungan dengan pemasangan plat.

      Pasang plat dengan benar dan tepat, di bawah paha / tempat yang cukup ototnya.

      Awasi posisi / ketetapatan posisi plat.

      Awasi jangan sampai basah.

      Pengaturan posisi dan fiksasi yang benar.

      Pemberian pbat anastesi yang tepat.

-.

Pembukan perut.

Penggunaan bermacam instrumen dan alat lainya ( Kassa).

      Resiko terjadinya koprpus alienum.

      Hiting dengan benar jumlah semua kebutuhan dan instrumen yang digunakan

dalam pembedahan.

      Awasi selalu proses pembedahan dan penggunaan alatnya.

      Koreksi dengan teliti pengambilan / pengembalian alat yang telah digunakan

selama proses pembedahan.

      Cek kembali alat / instrumen dengan teliti setelah selesai pembedadan.

Post operasi : 

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

S : 

O : 

-.

Kesadaran menurun / belum pulih.

Resiko inefektif jalan nafas sehubungan dengan reflek menelan, batuk, dan

lidah yang tidak terkontrol.

      Berikan posisi ekstensi.

      Insersi mayo / gudel untuk mencegah obstruksi / untuk suction kalau perlu.

      Berikan oksigen kalau perlu.

      Mayo dilepas setelah refleks gag kembali.

      Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif setelah sadar.

Mengeluh sakit, perih.

      Luka incisi, jahitan  (+)

      Drain (+) (+).

Gangguan rasa nyaman ( Nyeri ) sehubungan dengan adanya luka incisi.

      Kaji lokasi, type dan derajat nyeri.

      Jelaskan tentang nyeri dan proses lukanya.

      Berikan stimulasi / relaksasi / distraksi untuk mengurangi / mengalihkan

rasa nyeri à masage.

      Berikan posisi yang enak bagi pasien, ganti posisi setiap dua jam.

      Observasi vital signs., kesadaran pasien.

      Kolaborasi pemberian analgetika.

Mengeluh sakit, perih.

      Luka incisi, jahitan  (+)

      Drain (+) (+).

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan

ditandai dengan adanya luka incisi/ jahitan / drainage.

      Lakukan perawatan luka secara aseptik.

A : 

P : 

      Buka balutan / verband setelah 3 hari, ganti bgaian luarnya saja kalau perlu,

atau kalau kotor . basah sekali.

      Awasi jumlah, bentuk / karakteristik cairan yang keluar melalui drainage.

      Evakuasi udara / darah yang ada dalam drainage.

      Kolaborasi pemberian antibiotika spectrum luas.