BAB IIANALISIS KASUSBayi perempuan lahir section caesarean atas indikasi ketuban pecah dini, gemelli dan ibu dengan HbsAg. Bayi tidak langsung menangis, ketuban putih keruh, pada usia gestasi 32 minggu dari ibu G1P0A0M0 usia ibu 20 tahun, bayi lahir tanpa penyulit pada tanggal 16 Maret 2015 pukul 10.55 WIB di RS Abdul Azis. Bayi lahir tidak langsung menangis, berat badan lahir 1700 gram, panjang badan 46 cm., apgar score 3/5.Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (2500 gram (Pudjiadi AH, 2009).Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu adalah umur (40 tahun), paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskular, kehamilan ganda, dan lain-lain, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR. Masalah yang sering timbul pada BBLR adalah masalah pernapasan karena paru-paru yang belum matur. masalah pada jantung, perdarahan otak, fungsi hati yang belum sempurna, anemia atau polisitemia, lemak yang sedikit sehingga kesulitan mempertahankan suhu tubuh normal, masalah pencernaan/toleransi minum dan risiko infeksi (Pudjiadi AH, 2009). Dalam mendiagnosis BBLR pada pasien ini dapat dilakukan anamnesis dengan menanyakan ; umur ibu, hari pertama haid terakhir, riwayat persalinan sebelumnya, paritas, jarak kelahiran sebelumnya, kenaikan berat badan selama hamil, aktivitas, penyakit yang diderita, dan obat-obatan yang diminum selama hamil. Pada pemeriksaan fisis ditemukan berat badan 38oCIbu demam saat intrapartum > 37,5oC

KorioamnionitisNilai apgar rendah (menit ke-1 < 5, menit ke-5 < 7

Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menitBayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) < 1500 gram

Ketuban berbauUsia gestasi < 37 minggu

Kehamilan ganda

Keputihan pada ibu

Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK

Pemberian pengobatan pasien sepsis biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien. Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman Gram positif maupun Gram negative (Kosim MS,2010). Terapi dimulai sebelum agen definitif kausatif ditemukan. Antibiotik pilihan yang dapat diberikan antara lain penisilin, biasanya ampisilin, ditambah aminoglikosida seperti gentamisin (Gomella TL, 2004). Jika kombinasi keduanya tidak menunjukkan hasil yang efektif, kombinasi sefalosporin generasi ketiga (cefotaksim atau ceftazidime) dengan amikasin dapat diberikan. Sefalosporin generasi ketiga memiliki kemampuan penetrasi pada cairan serebrospinal dan memiliki aktifitas antimikroba sangat baik melawan bakteri gram negatif. Oleh sebab itu antibiotik ini merupakan pilihan yang baik untuk terapi infeksi nosokomial dan meningitis (Sankar MJ, 2008).Ciprofloxacin memiliki aktifitas yang sangat baik melawan bakteri gram negatif, namun tidak memiliki kemampuan penetrasi yang baik pada cairan serebrospinal. Ciprofloxacin dapat juga digunakan untuk terapi infeksi bakteremia gram negatif yang resisten setelah penyingkiran diagnosis meningitis. Untuk sepsis akibat enterokokus, kombinasi ampicillin dan gentamicin merupakan pilihan yang baik untuk terapi awal. Vancomycin sebaiknya digunakan pada terapi yang resisten terhadap terapi lini pertama. Antibiotik yang lebih baru seperti aztreonam dan meropenem saat ini sudah tersedia di pasaran. Aztreonam memiliki aktifitas yang sangat baik melawan bakteri gram negatif, sementara meropenem efektif melawan sebagian besar bakteri patogen kecuali methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) dan enterococcus (Sankar MJ, 2008).Pada pasien ini, faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya kecurigaan terjadinya sepsis neonatorum sudah tepat sesuai teori yang ada. Beberapa faktor reiko yang muncul pada pasien ini yaitu, pada criteria mayor didapatkan ketuban pecah dini > 24 jam, pada risiko minor didapatkan ketuban pecah > 12 jam, nilai apgar rendah pada menit pertama 5 mg/dL (> 86 mol/L). Hiperbilirubinemia merupakan terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90 (Kosim, MS., et al, 2012).Ikterus neonatorum dibagi menjadi dua yaitu, ikterus fisiologis dan ikterus patologis. Ikterus fisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kernikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi. Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati (Kosim, MS., et al, 2012).Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin. Kadar puncak sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10. Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium (Kosim, MS., et al, 2012).Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus jika: (Kosim, MS., et al, 2012).a. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.b. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24 jam.c. Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih besar dari 14 mg/dl pada bayi preterm.d. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan, ataue. Bilirubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.

Ikterus patologis merupakan ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubi nnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosis awal dari banyak penyakit neonatus. Ikterus patologis dalam 36 jam pertama kehidupan biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin, karena klirens bilirubin yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10 mg/dl pada umur ini. Jadi, ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitik (Kosim, MS., et al, 2012).Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik: (Kosim, MS., et al, 2012)1. Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama setelah lahir2. Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5 mg/dl atau lebih setiap 24 jam (>0,5 mg/dL/jam)3. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi4. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada BCB dan 14 hari pada BKB5. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada bayi (muntah, letargis, malas minum, apnea, penurunan berat badan yang cepat, suhu tidak stabil, atau takipnea.

Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme hemoglobin dari eritrosit sirkulasi. Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8 10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3 4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi enterohepatik). Pada bayi kurang bulan, ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemia, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemia. Hal tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas dan berisiko pula untuk keadaan neurotoksisitas oleh bilirubin (Kosim, MS., et al, 2012). Ikterus fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi kurang maupun cukup bulan selama minggu pertama kehidupan yang frekuensinya pada bayi cukup bulan maupun kurang bulan berturut-turut adalah 50 60% dan 80%. Untuk kebanyakan bayi fenomena ini ringan dan dapat membaik tanpa pengobatan. Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh faktor tunggal tetapi kombinasi dari berbagai faktor yang berhubungan dengan maturitas fisiologis bayi baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi pada sirkulasi bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan clearance bilirubin (Kosim, MS., et al, 2012).Pada bayi prematur, fungsi hati kurang matur, dan ikterus terjadi lebih sering dan lebih jelas. Konsentrasi puncak terjadi 10-12 mg/dL pada hari ke lima kelahiran. Kramer menemukan progresi ikterus secara sefalokaudal dengan peningkatan total serum bilirubin dan membagi dalam 5 bagian tubuh bayi di mana kadar total serum bilirubin berhubungan dengan ikterus pada setiap bagian tubuh (Gomella TL, 2004). Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl atau 100 mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17,1 mikro mol/L). Salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan kadar bilirubinnya, sebagaimana berikut :1. Kramer I: Daerah kepala (Bilirubin total 5 7 mg)2. Kramer II : Daerah dada pusat (Bilirubin total 7 10 mg%)3. Kramer III : Perut dibawah pusat - lutut (Bilirubin total 10 13 mg)4. Kramer IV : Lengan sampai pergelangan tangan, tungkai bawah sampaipergelangan kaki (Bilirubin total 13 17 mg%)5. Kramer V :Hingga telapak tangan dan telapak kaki (Bilirubin total >17mg%)(Sumber : Juffrie, M. et al, 2011).Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien-pasien ikterik antara lain pemeriksaan laboratorium (bilirubin total dan direk, pemeriksaan darah lengkap dan hitung retikulosit, golongan darah dan status Rh pada ibu dan bayi, Coombs test, pengukuran serum albumin, dll), pemeriksaan radiologi (melihat adanya obstruksi intestinal, atau ekstravasasi darah pada organ dalam dan ultrasonografi kepala untuk melihat perdarahan ventrikular atau subdural), dan transkutaneus bilirubinometri (Gomella TL, 2004).Tabel 2. Rekomendasi American Academy of Pediatrics untuk manajemen hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir cukup bulan

Table 3. Rekomendasi American Academy of Pediatrics untuk manajemen hiperbilirubinemia pada bayi preterm (sakit dan sehat) dan bayi sakit

Penanganan yang dilakukan untuk mengobati ikterus pada pasien ini adalah dengan melakukan fototerapi. Fototerapi terdiri dari radiasi bayi jaundice dengan lampu energi foton yang berasal dari lampu akan merubah struktur molekul bilirubin dengan dua cara sehingga bilirubin diekskresi ke empedu atau urin tanpa membutuhkan glukuronidase hepatik seperti biasanya. Bilirubin di-re-isomerisasi secara spontan menjadi bilirubin alami, lebih penting lagi struktur cincin ketujuh dapat dibentuk antara cincin A dan B dan menghasilkan hemirubin dan siklobilirubin. Secara umum fototerapi digunakan untuk mencegah supaya bilirubin tidak mencapai kadar yang memerlukan exchange transfusion. Prolonged fototherapy dan rendahnya kadar bilirubin serum (9,4 mg/dl) dikatakan berhubungan dengan kebutaan. Hal ini dapat berkaitan dengan efek langsung sinar pada mata imatur yang tidak dilindungi atau penurunan proteksi antioksidan akibat rendahnya kadar biliribin serum. Exchange tranfusion merupakan metode tercepat untuk menurunkan konsentrasi bilirubin serum. Indikasi exchange tranfusion beragam dan dapat berhubungan dengan adanya anemia maupun peningkatan kadar bilirubin serum. Pada penyakit hemolitik neonatal, indikasi tranfusi antara lain adalah anemia (hematokrit 4 mg/dl, peningkatan kadar bilirubin serum >1 mg/dl/jam selama lebih dari 6 jam, anemia progresif dan kecepatan peningkatan kadar bilirubin serum >0,5 mg/dl/jam. Kadang-kadang exchange tranfusion untuk kasus hemolisis dapat dihindari dengan menggunakan imunoglobulin intravena dosis tinggi. Indikasi exchange tranfusion atas hiperbilirubinemia sendiri adalah: (1) kadar bilirubin >15 mg/dl selama lebih dari 48 jam, (2) indeks saturasi salisilat >8,0 dan HABA binding 3,7, dan (4) rasio kadar bilirubin serum dibanding kadar protein total serum >0,7. Walaupun banyak risiko exchange tranfusion yang telah dijabarkan, angka mortalitasnya masih rendah (