Lapkas Malrotasi

7/17/2019 Lapkas Malrotasi

http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-malrotasi 1/23

BAB I

PENDAHULUAN

A. MALROTASI

Malrotasi merupakan gagalnya suatu rotasi/perputaran dan fiksasi normal pada organ,

dalam hal ini yaitu midgut, selama perkembangan embriologik. Malrotasi mengakibatkan

kelainan kongenital berupa posisi usus yang abnormal di dalam rongga peritoneum, dan

biasanya meliputi baik usus halus maupun usus besar. Malrotasi diikuti fiksasi usus yang

abnormal oleh pita mesentrika atau tidak adanya fiksasi usus, sehingga meningkatkan

resiko obstruksi usus, olulus akut atau kronik, dan nekrosis usus.!,"

#olulus adalah obstruksi usus yang disebabkan oleh melilitnya usus atau

terbentuknya simpul. $tiologi yang mungkin menyebabkan olulus midgut, selain akibat

kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari saluran %erna dan defek mesenterika.

&ada tahun !'(" Mall dan )is men*elaskan mengenai embriologi rotasi dan fiksasi usus.

Mall !'(' dan oleh +ott di tahun !(", men*elaskan se%ara detail tentang proses rotasi ini.

+i tahun !("' -augh men*elaskan " kasus olulus karena nonrotasi. Tahun !(" Ladd

men*elaskan ! kasus malrotasi dengan olulus dan memberikan rekomendasi detorsi

berlaanan *am. Tahun !(0 &rosedur Ladd. &ada tahun !(1! -illiam $ Ladd dalam

buku Abdominal Surgery of infan%y and %hildhood men*elaskan tentang kelainan rotasi

dan fiksasi midgut.!,"

2. $M2RIOLO3I

&ada minggu ke45 gestasi, %ikal bakal ileum yang dapat dibedakam dari %alon

kolon dengan adanya caecum pada batas antara keduanya, akan meman*ang se%ara

%epat. Ileum akan tumbuh meman*ang dengan %epat, melebihi ke%epatan kaum

abdomen itu sendiri, sehingga saat meman*ang , midgut akan membentuk sema%am

lipatan kearah dorsoentral yang disebut dengan loop intestinal primer. 2agian kranial

dari loop ini akan membentuk sebagian besar ileum dan bagian kaudalnya akan

men*adi kolon asenden dan kolon transersum. 2agian apeksnya akan dihubungkandengan umbilikus oleh duktus itelinus., dan arteri mesenterika superior akan berada

pada a6is pan*ang dari loop tersebut. &ada aal minggu gestasi ke 0 , midgut akan

terus meman*ang , dan dengan perkembangan yang %ukup dramatis dari organ

abdominal lainnya 7terutama lier8 akan memaksa loop usus primer ini untuk herniasi

melalui umbili%us.!

Saat loop usus primer herniasi ke umbili%us, loop ini *uga akan berotasi , dengan

arteri mesenterika superior sebgai a6isnya sebanyak ( dera*at berlaanan dengan

arah *arum *am *ika dilihat dari depan. Sehingga, bagian kranial dari loop akan

bergerak kearah kaudal dan ke arah kanan dari embrio dan bagian kaudalnya akan

kearah %ranial dan kiri embrio. Rotasi ini akan selesai pada minggu ke '. Sementara

1



itu, midgut akan terus berdiferensiasi. &eman*angan *e*unum dan ileum nantinya akan

membentuk lipatan4lipatan yang disebut dengan lipatan *e*unoileal, dan diu*ung sekum

akan meman*ang men*adi appendiks eriformis.

&ada minggu ke !, midgut akan masuk kembali ke dalam abdomen. Mekanisme

yang berperan terhadap proses masuknya kembali loop usus ke dalam kaum abdomen

masih belum sepenuhnya dipahami, namun dikaitkan dengan peningkatan ukuran

kaum abdomen yang melebihi ukuran organ intraabdomen lainnya. Saat loop usus

masuk kembali ke dalam abdomen, loop ini akan berputar !' dera*at berlaanan

dengan arah *arum *am, sehingga total keseluruhan putaran adalah "9 dera*at.

:ae%um akan berputar dan berada di inferior dari hepar, pada regio di daerah ;rista

iliaka. &roses ini akan selesai seluruhnya pada minggu ke !!.

Sesudah usus besar masuk ke dalam kaum abdomen , mesenterium yang berada di

dorsal dari kolon as%endens dan des%endens akan memendek dan melipat, dan

mungkin terkait dengan proses meman*angnya daerah lumbar dari dinding tubuh.

2agian kolon transersum tidak akan terfiksasi pada dinding tubuh, namun akandigantung oleh mesenterium dan berada pada intraabdomen. 2agian yang paling

inferior dari kolon, *uga akan tetap difiksasi oleh mesenterium.

Mesenterium yang normal kan melekat mulai dari ligamentum Treit< , berada pada

leel outlet gaster, hingga ke %ae%um. ;olon as%endens dan des%endens akan berada di

retroperitoneal. Abnormalitas dari rotasi usus memiliki beberapa ariasi. Masalah

bedah yang akan mun%ul pada pasien4pasien tersebut akan diklasifikasikan sesuai

dengan proses pertumbuhan, rotasi dan fiksasi dari duodenum dan ligamentum Treit<.

2



3ambar = $mbriologi Rotasi dan >iksasi ?sus

3



2A2 II

TI@A?A@ &?STA;A

A. +$>I@ISI

Malrotasi sendiri didefinisikan sebagai semua abnormalitas pada posisi usus dan

perlekatannya dan termasuk malrotasi atipikal dan ariasi lainnya. Malrotasi atipikal

ter*adi bila ligament Treit< berada di sebelah kiri dari midline, atau berada di baah

outlet gaster pada upper 3I studies. Istilah non4rotasi digunakan bila gangguan ter*adi

pada tahap pertama dan istilah malrotasi inkomplet dan mi6ed malrotation digunakan

pada gangguan ter*adi pada tahap kedua.!,",1

3angguan fiksasi dan rotasi *uga diketahui dapat ter*adi pada heterotaksia, namun

*arang ditemukan pada situs inersus. )eterota6ia, yang dulu dikenal sebagai situsambiguous,didefinisikan sebagai pengaturan yang abnormal dari organ tubuh atau situs

inersus komplit. Anomali *antung mayor sering menyertai kondisi ini. Anomali saluran

pen%ernaan yang dapat ter*adi adalah midline lier, malposisi lambung, kelainan rotasi

dan fiksasi, intraperitoneal pan%reas, dan asplenia atau polisplenia.!,",1

2. $&I+$MIOLO3I

Malrotasi memiliki insidensi sekitar ! ke*adian dalam 0 kelahiran hidup. 2eberapa

manifestasi klinis yang dapat ter*adi termasuk midgut olulus dan obstruksi duodenum

kronis.!

+apat disertai kelainan kongenital lainnya 745(B 8. Malrotasi klasik dengan

midgut olulus seringali ditemukan pada neonatus yang sebelumnya tampak sehat.

Midgut olulus ter*adi pada bulan pertama kehidupan hampir 95B pasien, !5B sisanya

ter*adi pada tahun pertama kehidupan.!

:. &ATO>ISIOLO3I

&ada tahapan perkembangan usus dapat ter*adi gangguan rotasi dan fiksasi usus pada

peritoneum dinding belakang. Apabila ter*adi suatu malrotasi sehingga %ae%um tetap

berada di epigastrium, namun pita yang memfiksasi duodenum ke retroperitoneum dan

%ae%um tetap terbentuk, maka ter*adilah suatu pita 7LaddCs band8 yang meman*ang mulai

dari dinding lateral abdomen di daerah %ae%um seharusnya ke duodenum 7daerah

epigastrium8 sehingga memiliki potensi untuk ter*adinya suatu obstruksi.!,",1,5

Aal mesenterium ter*adi di daerah epigastrium dimana terdapat %abang arteri

mesenterika superior yang memperdarahi seluruh midgut. Ter*adinya suatu olulus

sekitar mesenterium mengakibatkan suatu puntiran yang tidak hanya menyebabkan

4



obstruksi *e*unum proksimal, namun *uga menghentikan aliran darah ke midgut sehingga

ter*adi infark dari midgut. )al ini harus dikoreksi dengan pembedahan.!,",1,5

Obstruksi oleh karena malrotasi intestinal ter*adi karena mekanisme =1,5

!. Obstruksi duodenum oleh karena kompresi dari peritoneal bands 7LaddCs bands8

memotong dari letak %ae%um yang abnormal pada kanan atas abdomen". #olulus mid gut. &erputaran dari midgut 7*e*unum sampai pertengahan %olon

tansersum8 pada mesenterium karena kegagalan fiksasi dari duodeno*e*unal *un%tion

ke kuadran kanan baah. #olulus midgut menyebabkan ter*adinya oklusi askuler

dan strangulasi

. )ernia interna kebelakang mesenterium yang salah fiksasi

+. ;LASI>I;ASI

2entuk kelainan rotasi yang tersering termasuk nonrotasi, rotasi inkomplit, dan rotasiterbalik 7reersed rotation8. !,5

!. @on rotasi

&ada bentuk non rotasi, ter*adi kegagalan rotasi normal saluran %erna yan

seharusnya "9D berlaanan arah *arum *am mengitari arteri mesenterika superior

sehingga bagian duodeno*e*unal berada pada sisi kanan rongga abdomen, dan bagian

%ae%o%oli%a berada pada sisi kiri rongga abdomen. Adalah kegagalan rotasi %ounter

%lo%kise dan midgut dalam mengelilingi SMA, dalam keadaan ini tidak ada sama

sekali rotasi atau rotasi berhenti sampai (D sa*a. @on rotasi ini *ika gangguan ter*adi

pada fase pertama. !,5

". Rotasi inkomplit

&ada kasus rotasi inkomplit atau %ampuran 7mi6ed rotation8 bila ter*adi gangguan

pada fase kedua, berhentinya rotasi mendekati !'D atau "9D disini segmen preaterial

gagal untuk men%apai posisi lengkap yaitu di posterior dan kiri SMA. Sebagai

tambahan segmen postaerial %ae%um tidak lengkap mengalami %ounter %lo%kise

rotasi untuk berada di anterior SMA. :ae%um pada umumnya terletak pada regio

abdomen kanan atas, biasanya kiri SMA dan perlekatan dinding belakang abdomen

oleh peritoneum band yang dapat menyebabkan obstruksi duodenum. &edikel SMA

yang sempit dapat menyebabkan migud ololus. !,5

3. Reversed rotation

Reversed rotation adalah anomaly yang *arang ditemukan, dimana duodenum dan

kolon berotasi searah *arum *am. ;olon transersum nantinya akan berada pada

bagian dorsal asa mesenterika superior , yang dapat menyebabkan obstruksi akut

maupun kronis. Ini bisa berupa beberapa digit rotasi midgut yang %lo%k isemengelilingi SMA sehingga segmen preaterial berada di anterior SMA lebih sering

5



daripada posterior. ;arena itu duodenum berada pada posisi anterior posisi segmen

postaterial bias berariasi tapi bisa terletak di posterior SMA atau dalam hernia

mesokolik.!,5

4. )ernia Interna

)ernia interna berkaitan dengan terperangkapnya usus rekuren sehingga

menyebabkan obstruksi parsial, yang nantinya dapat menyebabkan obstruksi komplit

dan strangulasi. )ernia mesokolik 7paraduodenal8 merupakan sekuel dari malrotasi

dan malfiksasi yang *arang ter*adi. )ernia mesokolik sisi kanan dapat mengakibatkan

nonrotasi atau reverse rotation dari midgut proksimal 7duodenum atau *e*unum8 yang

berhubungan dengan rotasi searah *arum *am dari bagian distal. :e%um akan

menempel di retroperitoneum pada abdomen kanan atas dan usus halus akan berada di

kantung hernia yang terbentuk dari mesokolon dari %e%um dan %olon as%enden. )ernia

mesokolik sisi kiri ter*adi pada saat duodenum dan *e*unum rotasi normal di belakang

dan ke sebelah kiri dari arteri superior mesenterika tetapi masuk ke dalam kantung

yang terbentuk dari mesokolon kiri. )ernia internal ini *arang menyebabkan obstruksi

usus dan strangulasi.!,"

;adang4kadang rotasi ter*adi normal tetapi fiksasinya terganggu, sehingga

menyebabkan %e%um yang mobile. )al ini akan beresiko ter*adi inaginasi atau

olulus %e%um."

Gambar 2 : Hernia interna kebelakang mesenterium yang salah fksasi

6



$. +IA3@OSIS

!. Anamnesis

Manifestasi klinis yang sering ter*adi dan merupakan ge*ala khas serta ditemukan

di 994!B kasus meliputi adanya bayi reel tidak mau menetek dan muntah

berarna kehi*auan 7bilious omiting8, dengan atau tanpa distensi abdomen, biasanyasebelumnya bayi dalam kondisi sehat4sehat sa*a namun mendadak mengalami

perburukan atau sakit.

!,",1,5

Muntah hi*au merupakan tanda kardinal dari obstruksi intestinal pada neonatus dan

malrotasi harus dipikirkan sebagai diagnosis !,"

&ada anak yang lebih besar ge*alanya yaitu muntah hi*au yang intermiten, gagal

tumbuh, nyeri kolik abdomen yang hilang

timbul, anoreksia, dan diare.

Manifestasi klinis berariasi, mulai dari nyeri abdomen kronik sampai midgut

olulus akut dengan tanda4tanda iskemia usus.

a. #olulus Midgut Akut

Mesenterium yang sempit akan beresiko untuk ter*adinya puntiran dari

duodenum ke %olon transersum. &asien dengan olulus midgut kebanyakan

ter*adi pada bulan pertama kehidupan. 3e*ala aal yang timbul adalah muntah

hi*au yang mendadak, bayi terlihat sehat sebelumnya, abdomen terlihat skafoid,

perdarahan per re%tal. &asien dengan obstruksi komplit akan ter*adi iskemia usus

dengan tanda4tanda distensi abdomen, hipoolemia, syok, dan metabolik asidosis.

&enegakan diagnosis dengan ?S3 +oppler atau ?pper 3I series atau langsung

dilakukan laparotomi/ laparoskopi.!

b. #olulus Midgut ;ronis

#olulus midgut parsial diakibatkan obstruksi ena dan limfatik, dengan

pembesaran lymph node mesenterium. )al ini ter*adi pada anak usia E " thn. 3e*ala

yang timbul yaitu muntah kronis 70'B8, nyeri kolik abdomen yang intermiten

755B8, diare 7(B8, hematemesis 75B8, dan konstipasi 75B8. Absorpsi dan transportnutrisi *uga akan terganggu karena stasis ena dan limfatik sehingga menyebabkan

malnutrisi.!

". &emeriksaan fisik

;eadaan umum pada fase aal umumnya baik, tapi pada fase lan*ut bayi dapat

mengalami syok. +idapatkan tanda distensi abdomen bagian atas. &ada palpasi

abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus

dan massa puntiran usus. 2ila kondisi ini dibiarkan, gangguan askuler pada midgut

dapat menyebabkan iskemia pada saluran %erna, asidosis metabolik, yang akhirnyadapat ter*adi syok bahkan kematian. Iskemia pada saluran %erna menyebabkan

7



timbulnya feses ber%ampur darah. 2ila usus telah mengalami perforasi maka di*umpai

tanda peritonitis seperti edema dan eritema dinding abdomen,dan perut tampak sangat

distensi.!,1,5

a. Obstruksi +uodenum Akut karena Congenital Bands

Obstruksi duodenum akut dikarenakan peritoneal bands (Ladd’s bands) yang

meleati duodenum pars , menyebabkan kompresi ekstrinsik terhadap lumen atau

ter*adinya kinking usus di daerah fiksasi. &ada bayi biasanya ge*ala yang timbul

adalah muntah hi*au dan menyemprot. +istensi abdomen dapat timbul atau tidak,

tergantung dari pengosongan lambung setelah muntah. Obstruksi dapat ter*adi

komplit maupun inkomplit, sehingga mekonium atau feses masih bisa leat ke

bagian distal. &ada bayi baru lahir, malrotasi karena band biasanya berkaitan

dengan obstruksi duodenum yang intrinsik. &ada pemeriksaan foto polos abdomen

akan tampak gambaran Fdouble bubble” tetapi untuk dioagnostik sebaiknya

dilakukan upper !" contrast study.!

b. Obstruksi +uodenum ;ronis karena Congenital Bands

Obstruksi kronis, rekuren atau subakut dari duoneum dapat ter*adi pada saat

prearterial limb tidak berotasi normal dan terfiksasi oleh adhesi dan peritoneal

band yang memungkinkan untuk ter*adinya puntiran, angulasi ataupun kinking dari

duodenum. Obstruksi biasanya ter*adi di duodenum pars.

3e*ala yang timbul adalah muntah hi*au, gagal tumbuh dan nyeri kolik abdomen

intermiten. Insidensinya pada usia bayi hingga prasekolah. +ilatasi transien dari

duodenum akan menstimulasi regurgitasi gaster. !

. &$M$RI;SAA@ &$@?@A@3

!. Laboratorium

&emeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin

untuk mendapatkan *umlah leukosit dan hemoglobin, menun*ukan lekosistosis ataulekopenia, hiperkalemia dan trombositopenia, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan

gula darah. !,",5

". Radiologi

>oto polos abdomen polos dapat menun*ukan adanya obstruksi usus, dengan

adanya pelebaran loop usus, dilatasi lambung dan duodenum 7 Fdouble bubble signG8

seperti pada atresia duodenal, tetapi disertai gambaran gelembung4gelembung udara

ke%ilke%il yang minim di bagian distal, serta batas antara udara dengan %airan 7air4

fluid leel8. ;eadaan ini menun*ukkan adanya suatu malrotasi pada pasien tanpaolulus.5,'

8



&emeriksaan ultrasonografi didapatkan %airan intraluminal dan edema di abdomen,

adanya perubahan anatomikal arteri dan ena mesenterika superior dimana aliran

pembuluh mesenterika superior berbeda dari normal 7-hirlpool Sign, pusaran air8,

lebih *elas dengan menggunakan ?S3 +oppler. &osisi normal arteri adalah sebelah

kiri ena, sedangkan pada malrotasi arteri di anterior atau kanan dari enamesenterika.!,1,0,'

ika diagnosis masih ragu, maka upper 3I series emergensi dilakukan untuk

menentukan posisi dari Ligamentum Treit<. &ada pemeriksaan barium enema terlihat

sekum terletak di kuadran kanan atas di baah hepar. &ada foto serial traktus

gastrointestinal yang akan menun*ukkan rotasi inkomplit dengan duodeno*e*unal yang

terletak pada sisi sebelah kanan rongga abdomen termasuk posisi fleksura duodenum

ke sebelah kanan dari ertebra mungkin di*umpai gambaran s%atter. +uodenum dapat

memberikan gambaran F%orks%reG F%oil springG, atau FbeakG atau :offe bean atau

tear drop 7bas %ule8 appearan%es yang merupakan diagnostik untuk olulus atauobstruksi duodenum yang komplit, dengan gambaran loop usus halus seluruhnya pada

sisi kanan rongga abdomen. 3ambaran normal duodenum akan menyilang ertebra ke

arah kiri. !,1,5,0

&ada pemeriksaan :T4 s%an akan terlihat #hirl pool sign yang merupakan gambaran

khas .

>. &$@ATALA;SA@AA@ !,",1,5,9

&asien dengan ke%urigaan midgut olulus harus dengan agresif dilakukan koreksi

elektrolit dan %airan, pasang @3T 7dekompresi8, pemasangan urine %ateter monitoring

status hidrasi yaitu dengan resusitasi %airan, pemberian antibiotik spektrum luas, serta

dilakukan eksplorasi. Apabila dasar klinis sudah *elas menun*ukkan adanya midgut

olulus, pemeriksaan diagnostik lain yang dapat memperlambat operasi dapat

ditinggalkan.! +iagnosis yang tepat dan eksplorasi yang %epat berguna untuk mengurangi

komplikasi dan mortalitas akibat banyaknya reseksi yang dilakukan.!

#olulus ter*adi searah *arum *am, karena itu dikembalikan dengan memutarnya

berlaanan arah *arum *am. 2ersamaan dengan itu, prosedur Ladd *uga dilakukan.

&rosedur ini tidak mengkoreksi malrotasi yang ada, namun memperluas pedikelmesenterium yang sebelumnya sempit sehingga men%egah ter*adinya rekurensi olulus."

?ntuk malrotasi tanpa olulus, dapat dilakukan pembedahan seperti tersebut di atas

se%ara elektif. Apabila dasar klinis sudah *elas menun*ukkan adanya midgut olulus,

pemeriksaan diagnostik lain yang dapat memperlambat operasi dapat ditinggalkan.

+iagnosis yang tepat dan eksplorasi yang %epat berguna untuk mengurangi komplikasi

dan mortalitas akibat banyaknya reseksi yang dilakukan. Anastomosis usus primer *ika

memungkinkan , reseksi usus *ika diperlukan, dapat pula dilakukan diersi sementara

pasase isi usus melalui ileostomi. &asien baring dalam posisi terlentang, kaki ekstensi.+Ilakukan insisi transersa pada kuadran kanan atas. #ena umbilikalis dipisahkan dan

9



diligasi. :airan peritoneal diealuasi. 2iasanya *ernih. Adanya darah mengindikasikan

adanya iskemia dan olulus. Adanya feses mengindikasikan perforasi usus dan

sebaiknya dilakukan kultur.

Midgut dikeluarkan dari luka insisi dan diealuasi. ika ditemukan adanya olulus,

sebaiknya dilakukan pemutaran kembali berlaanan dengan arah *arum *am. +ilakukan

ealuasi pada usus yang masih baik dan usus yang mengalami iskemik. ?sus yang sudah

mengalami nekrosis direseksi dan dilakukan anastomosis primer. ika terdapat usus yang

mengalami iskemik luas yang masih meragukan iabilitasnya, maka dilakukan obserasi

kedua melalui laparotomi setelah "1 *am dengan tu*uan untuk meminimalisasikan usus

yang akan direseksi. +ilakukan pemisahan LaddCs band.!

+ilakukan identifikasi arteri mesenterika superior dan dasar mesenterium diperluas

seluas mungkin dengan membagi lipatan peritoneal. Sebaiknya hati4hati untuk

melakukan interensi agar tidak mengenai pembuluh darah mesenterika superior. &osisi

apendiks yang tidak normal dapat men*adi masalah diagnostik pada masa yang akan

datang, dan oleh karena itu perlu dilakukan pengangkatan apendiks. +ilakukan reposisi

usus dengan duodenum pada sisi kanan dan %ae%um pada kuadra atas kiri. +Ilakukan

penutupan abdomen dan nasogastric tube 7@3T8 diaspirasi setiap *am pada "1 *am

pertama. @utrisi intraena dlan*utkan setelah operasi. Makanan dapat diberikan setelah

aspirasi @3T bersih dan olume yang berkurang, biasanya setelah "1 *am.!

+iskusi preoperatif dengan keluarga merupakan suatu kea*iban dan krusial,

alaupun intraoperatif *uga dapat dilakukan. Akses ke intraabdomen yang dipilih dapat

berupa insisi transersal yang meleati kuadran kanan atas, alau insisi garis tengah *uga dapat dilakukan. :hylous asites dapat timbul sekunder akibat obstrusi limfatik dan

ruptur *aringan mesenterium, namun apabila terdapat %airan keruh, harus di%urigai

adanya kontaminasi sehingga harus dilakukan pemeriksaan dengan kultur. !

3. LA++Cs &RO:$+?R$

Setelah ahli bedah membuat laparotomi dengan midline in%ision untuk memastikan

isualisasi yang baik dari usus dan struktur terkait , kemudian mengeluarkan usus dari

rongga perut dan lepaskan lilitan bila terdapat lilitan . +okter bedah kemudian memotong

setiap Ladd band yang melapisi sekum atau duodenum dengan tu*uan membebaskanmesenterium , memisahkan usus besar dan ke%il sebanyak mungkin . Akhirnya , ahli

bedah memposisikan usus ke%il utama di sebelah kanan garis tengah pasien dan posisi

usus besar di sebelah kiri. Meskipun posisi usus ini merupakan kebalikan dari posisi

dimana biasanya berada saat perputara lengkap telah ter*adi selama perkembangan *anin ,

usus akan tetap dalam posisi ini selama sisa hidup pasien . Oleh karena itu, sekum dan

usus buntu , diposisikan di sebelah kiri , hingga radang usus buntu bisa sangat mudah

ter*adi di kemudian hari .?ntuk men%egah ter*adi misdiagnosis , ahli bedah *uga akan

melakukan apendektomi.

;etika olulus ter*adi, langkah pertama dokter bedah adalah segera menguraikan

usus dengan memutar usus berlaanan . Setelah dokter bedah mengurangi olulus

tersebut , usus biasanya mengalami pembengkakan dan men*adi padat , dan beberapa

10



daerah bahkan mungkin mun%ul nekrotik. +okter bedah mengamati usus dengan teliti

selama beberapa menit untuk memerifikasi kelayakan usus . ika usus tidak kembali

normal sebelum akhir prosedur 7 misalnya, perubahan arna untuk menun*ukkan

peningkatan aliran darah 8 , ahli bedah akan mereseksi bagian nekrotik . ika dokter

bedah memiliki keraguan mengenai kelangsungan hidup beberapa daerah di usus , pasienakan dibaa kembali ke operasi dalam aktu "1 sampai 0 *am untuk reealuasi . ;etika

operasi sedang berlangsung , peraat ruangan memberitahu orang tua baha prosedur

telah dimulai . &eraat kemudian memanggil se%aara berkala selama prosedur dilakukan

untuk memberitahukan orang tua pasien tentang kema*uan operasi.!

). MA@A$M$@ &OST O&$RATI>

>ungsi normal usus akan kembali normal dalam *angka aktu yang lama, sehingga

membutuhkan nutrisi parenteral, dan nutrisi enteral dapat diberikan pada hari ke 54 9.

2ayi dengan dilakukan reseksi usus halus yang masif akan membutuhkan nutrisi parenteral dalam *angka aktu beberapa bulan.1

I. ;OM&LI;ASI

Strangulasi usus, perforasi, peritonitis, infeksi luka operasi, short4 boel syndrome.!

. &RO3@OSIS 1,'

&rognosis baik *ika terapi ataupun pembedahan untuk meningkatkan resorbsi

makanan oleh usus dapat berhasil dilakukan. Rekuransinya rendah, di 2oston dari 11!

pasien yang diteliti hanya " pasien yang mengalami obstruksi rekuren, di Los Angelesdari !5( pasien yang diteliti yang telah dil akukan Ladd pro%edure hanya " pasien yang

mengalami midgut ololus rekuren. Tingkat rekurensi ter*adinya olulus midgut

sangat *arang, tetapi resiko ter*adinya obstruksi usus karena adhesi sebanyak '4!B. 1

11



BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

@ama = An. SS

?mur/;elamin = " tahun/laki4laki

Alamat = -eelen ling. I, Manado

2angsa = Indonesia

Agama = ;risten &rotestan

MRS = 9 Oktober "!

B. ANAMNESIS

Alloanamnesis diberikan oleh orang tua penderita pada tanggal "! Oktober "! pukul

!0. -ITA.

Keluhan Utama: &erut kembung

Keluhan Penyerta : Muntah4muntah7H8, @afsu Makan 2erkurang 7H8, 2A2 ;ehitaman

7H8

Riwayat Penyait Searan!:

&erut kembung disertai muntah dialami penderita " hari SMRS. Sebelumnya

penderita telah mengalami muntah4muntah se*ak usia 9 bulan terutama *ika diberikan ASI

ataupun &ASI. Muntah berisi %airan dan sisa makanan, kadang4kadang berarna

kehi*auan. Se*ak " minggu terakhir penderita susah diberi makan, dan men*adi reel.

Riayat demam tidak ada, 2A; biasa, 2A2 %air tidak ada. +ua minggu yang lalu

penderita mengalami 2A2 kehitaman, 2A; normal. &enderita berobat ke dokter spesialis

bedah anak, dan diru*uk ke RS?& &rof. +r. R.+. ;ando dengan infus terpasang.

Riwayat Kehamilan Kelahiran :

Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan antenatal, ! kali, dan di suntik Tetanus

Toksoid sebanyak " kali.&enderita lahir dengan berat badan " gram, lahir spontan letak

belakang kepala, dibantu oleh bidan, langsung menangis.

Riwayat "enyait #ahulu :

&enderita pernah mengalami muntah4muntah kehi*auan saat usia 9 bulan.

12



Rriwayat "enyait eluar!a :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dan keluhan serupa.

$. PEMERIKSAAN %ISIK

Statu& 'enerali&

• ;eadaan ?mum = Tampak sakit

• ;esadaran = :ompos Mentis

• 2erat 2adan = 91 gram

• Tanda ital

o @adi = !!" kali/menit

o Respirasi = "0 kali/menit

o Suhu badan = 0,9:

• ;epala = kon*. anemis 748, s%l. ikterik 748, pupil bulat isokor J mm, refleks %ahaya 7H8 normal, TIO normal pada

perabaan

• &aru K paru

o Inspeksi = &ergerakan pernapasan simetris kiri kanan

o &alpasi = stem fremitus kiri kanan

o &erkusi = sonor kiri kanan

o Auskultasi = suara pernapasan kiri kanan, Sp. 2ronkoesikuler,

Rhonki 4/4, -hee<ing 4/4.

•antung

o Inspeksi = iktus %ordis tidak terlihat

o &alpasi = iktus %ordis tidak teraba

o &erkusi = batas *antung dalam batas normal

o Auskultasi = bunyi *antung I4II regular, murmur 748, gallop 748

• Abdomen

o Inspeksi = :embung

o &alpasi = lemas, nyeri tekan 748, +efans Muskular 748, Massa7H8

o &erkusi = timpani

o Auskultasi = bising usus 7H8 normal

• Tulang belakang = tidak ada kelainan

• $kstremitas = superior et inferior tidak ada kelainan,

• @eurologi = refleks fisiologi 7H8, refleks patologis 748

• Re%tal Tou%her = TSA %ekat, ampula kosong, mukosa li%in, nyeri tekan

748, Sarung tangan = feses 748, darah 748, lendir 748

• +iagnosis ker*a = Susp. #olulus 3aster

• Sikap = I#>+ RL (4! tetes makro

In*.:eftria6one " 6 "5mg I# 7skin test terlebih

dahulu8In*. Ranitidin " 6 !/ amp I#

13



MRS, &ersiapan operasi elektif tanggal ! Oktober

"!

D. PEMERIKSAAN PENUN(AN'

Laboratorium 79 oktober "!8

•

Leukosit = 9 /mm

• $ritrosit = 1,1! 6 !0/mm

• )emoglobin = !",! g/dL

• hematokrit = 0,' B

• Trombosit = 151 6 !/mm

• @atrium = !0 m$/L

• ;alium = "," m$/L

• :hlorida = (,0 m$/L

• ureum = !' mg/dL

• kreatinin = ,1 mg/dL

• 3+S = 10 mg/dL

Radiologi

• ?S3 Abdomen 7"1 agustus "!8= 3aster tampak tampak ukuran besar dan

banyak %airan

3ambar = )asil ?S3 Abdomen tanggal "1 agustus "!"

$sofagogastroduodenoskopi 7!" uni "!8=

14



• $sofagogastritis erosie Hduodenitis susp. #olulus gaster H band se%ond part of

duodenum

• Laringopharyngeal refluks dengan gi<i kurang dan gagal tumbuh.

3ambar 1= &emeriksaan $sofagogastroduodenoskopi

E. DIA'NOSIS KER(A

#olulus 3aster Rekuren

%. %OLLO) UP

' Oktober "!S = 4

O = Abdomen = +atar, Lemas, 2ising ?sus 7H8, Tympani

A = #olulus 3aster

& = I#>+ RL (4! gtt/ menit

:eftria6one " 6 "5 mg I#

Ranitidin 6 !/ amp I#

&ersiapan Operasi

( Oktober "!

S = 4


A = #olulus 3aster




&ersiapan Operasi

! Oktober "!

S = 4


A = #olulus 3aster & = I#>+ RL (4! gtt/ menit

15





N4>oto Thoraks

La*+rat+rium ,- +t+*er /-01

• Leukosit = !!.'/mm

• $ritrosit = 1,0 6 !0/mm

• )emoglobin = !", g/dL

• hematokrit = 0, B

• Trombosit = (0 6 !/mm


• ;alium = ,(1 m$/L

• :hlorida = !",1 m$/L

• ureum = "1 mg/dL

• kreatinin = , mg/dL

• 3+S = 50 mg/dL

• 3lobulin = 1,5 g/dL

• S3OT = 11 ?/L

• S3&T = " ?/L

!! Oktober "!

S = 4


A = #olulus 3aster




!" Oktober "!

S = 4


A = #olulus 3aster



Ranitidin 6 !/ amp I# &eriksa Lab= @a, ;, :l

Laboratorium 7!" oktober "!8


• ;alium = 1,!( m$/L

• :hlorida = !,' m$/L

! Oktober "!

S = Muntah 7H8


A = #olulus 3aster Rekuren

& = I#>+ RL (4! gtt/ menit :eftria6one " 6 "5 mg I#

16




Ren%ana Operasi Laparatomi $ksplorasi

!1 Oktober "!

S = 4

O = Abdomen = +atar, Lemas, 2ising ?sus 7H8, @yeri tekan 748, TympaniA = #olulus 3aster




!5 Oktober "!

S = 4


A = #olulus 3aster


:eftria6one " 6 "5 mg I# Ranitidin 6 !/ amp I#

;onsul &ediatri

Laboratorium 79 oktober "!8

• Leukosit = 00 /mm

• $ritrosit = 5,!9 6 !0/mm

• )emoglobin = !1,! g/dL

• hematokrit = 1",! B

• Trombosit = 1!0 6 !/mm

• @atrium = !" m$/L

• ;alium = , m$/L

• :hlorida = '5 m$/L

• 3+S = 0" mg/dL

!0 Oktober "!

S = Muntah E 5 kali

O = ;?= tampak sakit ;es = :ompos Mentis

T= (/0 mm)g @ = ! 6 / menit R= "' 6/ menit S = 0,5o:

;ep = ;on*. An 748, Skl Ikt 748, &:) 748, Mata :oong 748, Air Mata 7H8, Mukosa Mulut

2asah. Tho = Simetris, Retraksi 748, :or/&ulmo dbn

Abd = +atar, Lemas, 2? 7H8, )epar/Lien ttb, Turgor kulit kembali %epat.

$6t = Akral hangat, :RT "G

A = #olulus 3aster H $lektrolit Imbalan%e

& = I#>+ @a:l ,15B in +5B H ;:l !' mg (4! gtt/ menit



+omperidon 6 P :th

!9 Oktober "!

S = ReelO = ;?= tampak sakit ;es = :ompos Mentis

17



T= (/0 mm)g @ = !' 6 / menit R= "0 6/ menit S = 0,0o:

;ep = ;on*. An 748, Skl Ikt 748, &:) 748, Mata :oong 748, Air Mata 7H8, Mukosa

Mulut

2asah.

Tho = Simetris, Retraksi 748, :or/&ulmo dbn

Abd = +atar, Lemas, 2? 7H8, )epar/Lien ttb, Turgor kulit kembali %epat.

$6t = Akral hangat, :RT "G

A = #olulus 3aster Rekuren

& = Operasi Laparatomi $ksplorasi

'. LAPORAN OPERASI ,-2 Ot+*er /-03 "uul :-0.0 )ITA1

@ama &asien = An. SS

?mur / enis ;elamin = " tahun

Operator = dr. Ishak Lahunduitan, Sp2, Sp2A

Operasi = Laparatomi $ksplorasi+iagnosa &re4Operatif = #olulus 3aster Rekuren

+iagnosis &ost Operatif = Malrotasi Midgut H LaddCs 2and

!. &enderita tidur terlentang dengan 3eneral Anastesi.

". Aseptik dan antiseptik lapangan operasi.

. +ilakukan insisi transersal di supraumbili%al sepan*ang ! %m diperdalam sampai

menembus peritonemum.

1. &eritoneum dibuka, identifikasi gaster, tidak tampak kelainan, dieksplorasi lebih

lan*ut tampak adhesie band antara duodenum pars II dengan %ae%um dan %olon

as%enden

5. +ilakukan ertikalisasi usus 7duodenum8, dan adhenolisis dari adhesie band

0. :ae%um diletakkan di kuadran kiri atas dan dilan*utkan dengan apendi%tomi 7LaddCs

&ro%edure8

9. $ksplorasi organ lain tidak ada kelainan

'. ;ontrol perdarahan,

(. Luka operasi ditutup lapis demi lapis,

!. Operasi selesai

+iagnosis &ost Operatif = Malrotasi Midgut H LaddCs 2and

Instruksi &ost O&

!. I#>+ ;A$@42

". Terfa%ef " 6 mg I#

3. &umpitor " 6 !,5 amp. I#

1. Sanmol drips

5. :ek +L post O&

0. &uasa sampai instruksi selan*utnya

9. A:: peraatan post O& di R&I

La*+rat+rium ,-2 +t+*er /-01

!. Leukosit = !(. /mm

18



". $ritrosit = ,(' 6 !0/mm

. )emoglobin = !!," g/dL

1. hematokrit = , B

5. Trombosit = 1(( 6 !/mm

0. @atrium = !( m$/L

9. ;alium = ",0 m$/L'. :hlorida = !!! m$/L

!' Oktober "!

S = @yeri luka operasi 7H8, Mual748, Muntah 748, flatus 748

O = ;epala = Terpasang @3T, produksi 5%%/"1 *am

Abdomen = datar, lemas, tampak luka operasi teraat, pus748, &erdarahan aktif748

2?7H8 @ormal, Timpani

A = &ost Laparatomi e% Malrotasi Midgut

& = I#>+ ;A$@ I2 H ;:l ',5 me7 gtt/menit8

In*. $lpiat Qe mg

Terapi lain sesuai TS &ediatri

!( Oktober "!

S = Muntah " kali, 2A; 7H8

O = ;? = Tampak Sakit ;es= :ompos Mentis

T= (/0 @= (1 6/ mnt R = "" 6/mnt S= 0,9o:

SS& = &upil 2ulat isokor Ø3mm/3mm, !"/",#$/$, %&astis '$(, )l*nus '$( :# = Akral hangat, :RT ", bising 748, Sianosis748

Tho = Simetris, Retraksi 748, Sp. 2romkoesikuler, Rh4/4, -h 4/4,

3IT = +atar, lemas, 2? 7H8 @ormal, )epar Lien sde, tampak luka tertutup kasa

steril )emato = :on*. An 748, S%lera Ikterik 748

A = &ost Op Laparatomi e% Malrotasi Midgut 7)"8 H )ipokalemia 7",'8

& = I#>+ ;A$@ I2 7)S4A>4Ielip8 "," %%/kg/*am 94' gtt/ menit

AS 5B !" %%/1 *am %%/*am540 gtt/menit

Ielip "B 5 %%/"*am 4 !9,5 %%/ *am 540 gtt/menit

In*. $lpi%et "6 mg I#

Sanmol drips 6 9mg

Ondansentron "6!,5 mg I#

2+ /"1 *am

3+S /"1 *am

&ro = +L, ?r, :r, Alb, ?L, >L

Ha&il Pemeri&aan La*+rat+rium ,-4 Ot+*er /-01

!. Leukosit = '/mm

". $ritrosit = ",9' 6 !0/mm

. )emoglobin = 9,' g/dL

1. hematokrit = ",0 B

5. Trombosit = 19 6 !/mm

0. ureum = 1! mg/dL

9. kreatinin = ,1 mg/dL

" Oktober "!

19



S = Output ia @3T = "%% arna ke%oklatan 7tadi malam8, ! %% 72ening8

O = Abdomen = Luka operasi teraatt baik, &us 748, &erdarahan Aktif 748.

2? 7H8 @ormal, &alpasi lemas, &erkusi Timpani


& = I#>+ ;A$@ I2 H ;:l ',5 me 7 gtt/menit8

In*. $lpi%et " 6 mg I# Terapi lain sesuai bidang TS pediatri%

"! Oktober "!

S = Muntah 748

O = Abdomen = Luka operasi teraat baik, &us 748, &erdarahan Aktif 748.



& = Raat Luka


+iet :air

"" Oktober "!

S = 748

O = Abdomen = Luka operasi teraat baik, &us 748, &erdarahan Aktif 748.



& = Raat Luka


+iet :air

20



BAB I5

PEMBAHASAN

#olulus adalah obstruksi usus yang disebabkan oleh melilitnya usus atau

terbentuknya simpul. #olulus merupakan keadaan yang disebabkan adanya rotasi gelungusus di sekeliling %abang arteri mesenterika superior. +ari alloanamnesis yang diberikan oleh

ibu penderita diketahui keluhan utama penderita adalah perut kembung, yang dialami

penderita se*ak kurang lebih " hari yang lalu disertai nyeri perut. &enderita *uga memiliki

riayat muntah kehi*auan se*ak usia 9 bulan, serta 2A2 kehitaman. Menurut kepustakaan

yang ada menyatakan baha setiap pasien anak dengan keluhan muntah kehi*auan dan

disertai atau tidak disertai perut kembung, serta mengalami penurunan nafsu makan dan

hambatan tumbuh kembang dapat di%urigai sebagai malrotasi dan olulus. Sekitar 9Bkasus malrotasi usus, disertai dengan kelainan kongenital yang lain berupa gastroskisis,

omfalokel, penyakit hirsprung, atresia intestinal, *uga kelainan *antung. &ada pasien ini tidak

ditemukan adanya kelainan kongenital lain. &enyebab malrotasi usus tidak diketahui dan

tidak berkaitan dengan genetik tapi terdapat beberapa bukti adanya beberapa ke*adian dalam

satu keluarga. &ada pasien ini tidak ditemukan adanya riayat keluarga.

Selain dari anamnesis, diperlukan pemeriksaan fisik yang baik untuk memper*elas

ke%urigaan. +ari pemeriksaan fisik pada pasien ini, ter*adi distensi abdomen bagian atas, dan

pada palpasi teraba massa, memperkuat dugaan ter*adinya suatu obstruksi saluran %erna atas..

&ada palpasi abdomen yang dalam, didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan

massa puntiran usus. 2ila kondisi ini dibiarkan, gangguan askuler pada midgut dapat

menyebabkan iskemia pada saluran %erna. Iskemia pada saluran %erna menyebabkan

timbulnya feses ber%ampur darah, serta dapat menyebabkan nekrosis. Sesuai kepustakaan,

keadaan umum pada fase aal umumnya baik, tapi apabila sudah memasuki fase lan*ut bayi

dapat mengalami syok.

&emeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin pada

tanggal ! Oktober "!, untuk mendapatkan *umlah leukosit dan hemoglobin, menun*ukan

lekosistosis 7!!'/mm8, trombositopenia 7(0 6 !/mm8, pemeriksaan kadar elektrolit

7dalam batas normal8 darah dan gula darah seaktu rendah 750 mg/dL8. +ari literature

menyebutkan baha hasil pemeriksaan laboratorium darah akan mendapatkan hasil

lekosistosis atau lekopenia, hiperkalemia dan trombositopenia, kadar gula darah yang rendah.

!, "

&emeriksaan radiologis yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis yaitu ?S3

Abdomen pada "1 Agustus "! ditemukan 3aster tampak ukuran besar dan banyak %airan.

21



Ini menun*ukkan %airan intraluminal dan edema di abdomen, adanya perubahan anatomikal

arteri dan ena mesenterika superior dimana aliran pembuluh mesenterika superior berbeda

dari normal 7-hirlpool Sign, pusaran air8. 3e*ala ini akan lebih *elas pada pemeriksaan

dengan menggunakan ?S3 +oppler. &ada kepustakaan disebutkan posisi normal arteri adalah

sebelah kiri ena, sedangkan pada malrotasi arteri di anterior atau kanan dari ena

mesenterika.!,1

&ada foto polos abdomen menun*ukan adanya obstruksi usus, dengan adanya

pelebaran loop usus, dilatasi lambung, tetapi gambaran gelembung4gelembung udara ke%il4

ke%il yang minim di bagian distal, serta batas antara udara dengan %airan 7air4fluid leel8

tidak *elas. ;eadaan ini menun*ukkan adanya suatu malrotasi pada pasien yang tanpa

olulus.

+ari anamnesis, ge*ala klinis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penun*ang makadi ambilah suatu diagnosis ker*a yaitu olulus gaster rekuren. +iagnosis yang tepat dan

eksplorasi yang %epat berguna untuk mengurangi komplikasi dan mortalitas akibat banyaknya

reseksi yang dilakukan.5

&enatalaksanaan pada pasien ini melibatkan dua bidang Ilmu ;edokteran yaitu 2edah

dan &ediatri&ada penanganan aal dilakukan koreksi elektrolit dan %airan, pasang @3T

7dekompresi8, pemasangan urine %ateter monitoring status hidrasi yaitu dengan resusitasi

%airan, pemberian antibiotik spektrum luas yaitu ce$tria%one, serta peren%anaan operasi

laparatomi. &ada operasi Laparatomi ditemukan baha gaster tidak mengalami suatu

kelainan. Setelah dilakukan eksplorasi, ternyata tampak adhesie band antara duodenum pars

II dengan %ae%um dan %olon as%enden. ;emudian dilakukan +ilakukan ertikalisasi usus

7duodenum8, dan adhenolisis dari adhesie band bertu*uan untuk membebaskan duodenum.

:ae%um diletakkan di kuadran kiri atas dan dilan*utkan dengan apendiktomi. Tu*uan

dilakukan apendiktomi adalah untuk men%egah kesalahan diagnosis sebagai apendisitis

apabila dikemudian hari pasien mengalami keluhan nyeri perut.

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

A. ;$SIM&?LA@

22



Obstruksi usus pada bayi, dan anak4anak paling sering disebabkan oleh Malrotasi dan

#olulus. Anak4anak dengan ge*ala Obstruksi saluran %erna harus dapat sedini mungkin

dilakukan penanganan, serta pembedahan, sebelum ter*adinya Iskemik usus dan berakhir

pada nekrosis usus.

2. SARA@

Sebagai seorang dokter, bila menemui pasien anak4anak dengan ge*ala obstruksi

saluran %erna, dapat di%urigai sebagai suatu malrotasi atau olulus. +iagnosis yang

%epat dan tepat sebisanya dilakukan untuk menghindari pemeriksaan penun*ang yang

dapat memperlambat penanganan.

23

Documents

Lapkas Malrotasi