Presentasi kasus

PARAPLEGIA inferior tipe umn pada spondilitis tb

Oleh :SILVESTRI07120110083

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Bhayangkara Tk.I Raden Said SukantoPeriode 26 Januari 28 Februari 2015

2

1. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. E Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 27 tahun Agama: Islam Alamat: Sukabumi Tanggal Masuk Rumah Sakit: 9 Februari 2015 Tanggal Pemeriksaan: 13 Februari 2015

2. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Februari 2015 pukul 12.00 WIB di Ruang Parkit 1.

KELUHAN UTAMAKedua kaki tidak bisa digerakkan kaki sejak 2 bulan terakhir.

KELUHAN TAMBAHANTerasa nyeri dan ngilu di daerah punggung

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien berusia 27 tahun datang pada tanggal 9 Fwbruari 2015 pukul 21.37 WIB ke IGD RS Bhayangkara Tk. 1 RS Sukanto dengan keluhan kedua kaki tidak bisa digerakkan yang dirasakan sejak 2 bulan terakhir. Keluhan ini timbul secara perlahan-lahan, awalnya kedua kaki terasa lemah kemudian sampai akhirnya sekarang kedua kaki tidak bisa digerakkan dan tidak bisa dipakai jalan. Pasien juga merasakan baal pada kedua kakinya. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat batuk kronik lebih dari 2 bulan yang disertai keringat pada malam hari. Saat batuk muncul pasien merasakan sesak nafas. Riwayat batuk darah disangkal oleh pasien. Pasien juga mengalami demam sampai dia mengigil. Pasien merasakan adanya penurunan berat badan semenjak sakit ini, meskipun nafsu makan pasien masih normal seperti biasa.. BAB dan BAK pasien normal. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa, HT (-), DM (-)

RIWAYAT OBAT-OBATANPasien menggunakan obat warung untuk mengurangi batuknya.

RIWAYAT KEBIASAANPasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien adalah seorang PRT makanya dia suka kerja berat.

3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 4 Februari 2015) Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Kompos mentis Tanda tanda vital: Tekanan darah: 110/7mmHg Nadi: 80x/menit RR: 210x/menit Suhu: 37C

A. STATUS GENERALIS : Kepala: Normocephal, distribusi rambut merata, tidak ada bekas luka. Mata:Mata simetris, pupil : 3mm / 3mm, isokor. Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung ++/++. Hidung :Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, sekret -/-.

Mulut:Tidak ada deviasi bibir, mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Hygiene baik, tidak ada fasikulasi dan tremor lidah. Telinga :Bentuk normal dan simetris, aurikula normal, serumen +/+, hiperemis -/-. Tidak ada luka dan perdarahan. Leher:Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Thoraks: Inspeksi simetris dalam keadaan statis/dinamis. Palpasi fremitus normal, kanan = kiri. Perkusi sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi jantung: S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-); paru: bunyi vesikuler, wheezing (-/-), ronchi (-/-). Abdomen: Inspeksi datar, tidak ada bekas luka/lesi. Palpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, hepar dan lien tidak teraba. Perkusi timpani pada seluruh lapang abdomen. Auskultasi bising usus positif normal 4 kali/menit. Ekstremitas atas: Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik. Ekstremitas bawah: Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik.

B. STATUS NEUROLOGIS1. Kesadaran: GCS 15 : E4V5M62. Tanda rangsang meningeal:Kaku kuduk: (-)Kernig sign: (-) / (-)Laseque sign: (-) / (-)Brudzinski I: (-) / (-)Brudzinski II: (-) / (-)

3. Nervus Cranialis :

N I. OlfaktoriusND : Baik, pasien dapat mengenali bauNS: Baik, pasien dapat mengenali bauKesan : Normal

N II. OptikusOD: Visus 5/60, RC langsung dan tak langsung (+)OS: Visus 5/60, RC langsung dan tak langsung (+)Lapang pandang : NormalKesan : Normal

N. III/IV/VI : Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis. Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm Pergerakan kedua bola mata normal ke segala arah. Tidak terdapat nistagmus di kedua bola mata. Kesan : Normal

N V. TrigeminalSensorik : DekstraSinistra N. I:NormalNormal N. II:NormalNormal N. III:NormalNormalMotorik : Dapat menggigit dan membuka rahangReflek kornea: Tidak dilakukanKesan : Normal

N VII. FasialisSensorik : Pengecapan 2/3 anterior lidah : normalMotorik :Mengangkat alis : Normal, simetrisMemejamkan mata : Normal, simetrisMenggembungkan pipi: NormalMencucu : NormalMeringis : NormalKesan : Normal

N VIII.Vestibulokokhlearis Gesekan jari:AS: BaikAD: Baik Tes berbisik :AS: BaikAD: Baik Tes Rinne : Baik Tes Webber: Baik Tes Schwabach : Baik Post-pointing: Tidak dilakukan N IX. GlosofaringealSensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah : BaikMotorik : Refleks menelan baikKesan : Normal

N X. VagusRefleks muntah: Tidak dilakukanLetak uvula: DitengahKesan: Normal

N XI. AsesoriusMemalingkan kepala: NormalMengangkat bahu : Normal

N XII. HipoglosusPergerakan lidah: NormalAtrofi lidah: (-)Artikulasi: NormalKesan: Normal

4. Pemeriksaan Motorik55555555

Kekuatan: 00000000

Normotonus

Tonus: NormotonusHipertonusHipertonus

Eutrofi

Trofi: EutrofiEutrofiEutrofi

Refleks Fisiologis : Ekstremitas atasBiceps: ++/++Triceps: ++/++ Ekstremitas bawahPatella: +++/+++Achilles: +++/+++Refleks Patologis : Ekstremitas atas Hoffman: +/+ Trommer : -/- Ekstremitas bawah Babinski: +/+ Chaddock: -/- Schaefer: +/+ Oppenheim: +/+ Gordon: +/+ Klonus Patella: -/- Achilles: +/+5. Pemeriksaan Sensorik Defisit sensorik pada mulai dari kedua ujung tungkai hingga kira-kira setinggi os. Costae ke-8

6. Pemeriksaan Sistem Saraf OtonomBAB: BaikBAK: BaikBerkeringat: Baik

7. Pemeriksaan Fungsi LuhurMemori: NormalKognitif: NormalBahasa: Normal8. Pemeriksaan KoordinasiDisdiadokinesia: Tidak dilakukanTes Telunjuk Hidung: Tidak dilakukan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANGa) Laboratorium (11 Februari 2015)PemeriksaanHasilNilai Normal

Hematologi

Hemoglobin9,3 gr/dl13-16 gr/dl

Leukosit12.200/ul5000-10000/ul

Hematokrit29%40-48%

Trombosit296.000/ul150.000-400.000/ul

Laboratorium (12 Februari 2015)PemeriksaanHasilNilai Normal

MIKROBIOLOGI

BTA 3X

BTA SewaktuNegatifNegatif

BTA PagiNegatifNegatif

BTA SewaktuNegatifNegatif

PEWARNAAN GRAM

SEL LEUKOSIT0-1/LPB

SEL EPITEL+

KUMAN BATANG- Gram positif- Gram negativeTidak ditemukanDitemukan

KUMAN COCUS Gram positifTidak ditemukan

KUMAN DIPLOCOCUSTidak ditemukan

KUMAN TETRACOCUSTidak ditemukan

b) LUMBOSACRAL RONTGENDilakukan pada tanggal 9 Februari 2015 Alignment Vert. lumbosacral baik Corpus vertebrae pedicle baik Tak tampak osteosclerotic/lytic Diskus invertebralis tidak menyempit

c) THORACOLUMBAR RONTGEN Tampak gambaran destruksi pada vert. Thoracal 8 disertai dengan paravertebrae mass pada setinggi vertebrae thoracal 5-9 Kesan : Gambaran destruksi pada vertebrae thoracal 8 disertai dengan paravertebrae mass pada setinggi vertebrae thoracal 5-9.

d) Thorax XRAY Sinus diafragma, cor normal Fibro infiltrative/miliaris kedua lapang paru Kesan : TB miliaris

5. RESUMEPasien Ny. E, berusia 27 tahun datang pada tanggal 9 Februari 2015 pukul 21.37 WIB ke IGD RS Bhayangkara Tk. 1 RS Sukanto dengan keluhan paraplegia yang dirasakan sejak 2 bulan terakhir. Keluhan ini timbul secara perlahan-lahan, awalnya kedua kaki terasa lemah kemudian sampai akhirnya sekarang kedua kaki tidak bisa digerakkan dan tidak bisa dipakai jalan. Pasien juga merasakan baal pada kedua kakinya. Pasien juga merasakan nyeri dan ngilu didaerah punggung. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat batuk kronik lebih dari 2 bulan yang disertai keringat pada malam hari. Riwayat batuk darah disangkal oleh pasien. Pasien juga mengalami demam sampai dia mengigil. Pasien merasakan adanya penurunan berat badan semenjak sakit ini, meskipun nafsu makan pasien masih normal seperti biasa. Saat batuk muncul pasien merasakan sesak nafas. BAB dan BAK pasien normal. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit HT dan DM. Pasien sebelumnya hanya menggunakan obat warung untuk mengobati batuknya. Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang, TD: 110//70mmHg, N: 80x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 37C.Pada pemeriksaan neurologis ditemukan : GCS: E4M6V5=15. Pemeriksaan Motorik55555555

Kekuatan: 00000000

Normotonus

Tonus: NormotonusHipertonusHipertonus

Reflek Fisiologis ekstremitas bawah (patella dan achiless) : ditemukan hiperrefleksRefleks Patologis : Ekstremitas atas Hoffman: +/+ Ekstremitas bawah Babinski: +/+ Schaefer: +/+ Oppenheim: +/+ Gordon: +/+ Klonus Achilles: +/+

Sensorik: terdapat defisit sensorik mulai dari kedua ujung kaki hingga kira-kira os. Costae ke-8. Otonom: Baik

Pemeriksaan penunjang : Pewarnaan Gram: ditemukan kuman batang gram negatif X-ray Thorax: TB miliaris Thoracolumbal Xray: Gambaran destruksi pada vertebrae thoracal 8 disertai dengan paravertebrae mass pada setinggi vertebrae thoracal 5-9

6. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Paraplegia inferior tipe UMN Diagnosis Topik: Vertebra segmen torakolumbal Diagnosis Etiologi: Spondilitis Tuberculosis

7. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa : Tirah baring

Medikamentosa : Meticobalt 3x500 mg Neurodex 2x1 As. Folat 2x1 Rifampicin 1x450 mg INH 1x300 mg PZA 2x500 mg Ethambutol 2x500 mg Vitamin B6

8. PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: dubia ad bonam