Upload
nadia-nastasia
View
162
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan psikiatri
Citation preview
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Iibu Rumah Tangga
Alamat : Cipinang
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8 Juli 2013
pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol karena obat hampir
habis.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
karena obat hampis habis. Pasien mengatakan sering mengulang wudhu setiap
akan solat wajib sejak 11 tahun yang lalu. Awalnya pasien hanya mengulang-
ulang “Bismillah” setiap memulai wudhu, kemudian pasien terus mengulang
wudhunya berkali-kali. Hal tersebut dilakukan karena pasien merasa masih najis
apabila wudhu hanya sekali. Seringkali pasien merasa bahwa tidak seharusya ia
mengulang wudhu, namun ketika pasien berusaha mencegah wudhu yang
diulang-ulang, tetap muncul keinginan untuk wudhu berkali-kali sampai pasien
merasa puas dan sudah merasa cukup bersih dari najis. Suami pasien sudah
sering mengingatkan agar tidak mengulang wudhunya, namun pasien mengaku
sulit untuk menghentikan keinginannya untuk wudhu berkali-kali. Pasien juga
sadar apabila di acara pengajian di lingkungannya, banyak tetangga yang merasa
kurang nyaman dengan kebiasaan pasien yang mengulang wudhu, hal tersebut
dirasa memakan waktu lama. Karena kadangkala pasien mengulang wudhunya
1
sampa 20 kali. Namun, pasien tetap ingin mengulang wudhunya sampai ia yakin
bersih. Hal tersebut karena pasien percaya bahwa ibadah yang wajib haruslah
dilakuan dengan benar. Selain itu pasien mengaku pernah membaca buku yang
mengatakan bahwa dalam melaksanakan solat wajib, wudhu harus diulang
berkali-kali agar yakin bersih dari najis. Dengan begitu maka solat wajib yang
dilakukan dikatakan sah. Pasien meyakini sumber bacaan tersebut dan
melaksanakannya. Pasien mengulang wudhu hanya saat akan melaksanakan
solat wajib saja, jika akan solat sunah pasien tidak mengulang-ulang wudhunya.
Pasien mengatakan bahwa solat sunah tidak lebih utama dibandingkan dengan
solat wajib, sehingga pasien erasa tidak harus sampai berkali-kali. Pasien juga
mengatakan alasan bahwa solat wajib apabila tidak sah akan mendapat dosa,
sedangkan solat sunah tidak. Selain kegiatan wudhu yang selalu diulang-ulang,
pasien juga mengaku memakan waktu yang cukup lama untuk mandi dan
mencuci tangan. Hal tersebut juga dikarenakan pasien merasa dirinya kurang
bersih apabila dilakukan sebentar saja. Namun pasien mengatakan dalam
mencuci tangan ataupun mandi ia tidak mengulangnya berkali-kali, hanya saja
butuh waktu yang lama sampai pasien merasa puas dan bersih. Selain itu pasien
juga memandikan cucunya cukup lama, sampai pasien merasa cucunya cukup
bersih. Pasien juga mengaku dalam aktivitasnya sehari-hari banyak yang dia
ulang-ulang. Seperti menghitung, pasien mengulang hitungan yang sama sampai
20 kali sampai pasien merasa yakin bahwa hitungannya sudah benar.
Pada tahun 1985 pasien pernah mengalami trauma saat pasien sedang
pergi sendirian ke pasar dan melintasi rel kereta api, tiba-tiba saja pasien merasa
jantungnya berdebar-debar dan rasa takut dan cemas. Pasien tidak tahu alasannya
kenapa ia merasa seperti itu, sehingga saat itu pasien langsung pulang dan tidak
jadi ke pasar. Sejak kejadian tersebut pasien merasa cemas apabila berpergian
sendiri. Pasien merasa takut akan terjadi hal buruk terhadap dirinya. Yang
dirasakan adalah berdebar-debar, cemas, dan panik jika berpergian sendiri.
Sehingga sejak saat itu pasien selalu minta ditemani setiap akan pergi keluar
rumah. Pasien tidak pernah mencoba untuk melawan rasa takutnya untuk pergi
keluar rumah sendirian. Pasien memilih untuk tetap dirumah apabila tidak ada yang
bisa menemaninya keluar. Pasien mengaku sebelum mengalami kepanikan seperti
2
ini, pasien mengalami beberapa masalah yang pasien sendiri sudah lupa dengan
permasalahan-permasalahan tersebut. Karena merasa tidak nyaman dengan
kepanikan yang dirasakannya, kemudian pasien berobat ke RS Persahabatan satu
tahun berikutnya, pasien mendapat obat xanax dan haloperidol. Sejak menjalani
pengobatan, pasien mengaku keluhan mulai berkurang sehingga pasien merasa
lebih nyaman. Pasien mengatakan obat tersebut membantunya mengurangi rasa
panik dan berdebar-debar, namun tetap tidak berani untuk keluar rumah sendirian.
Jika obat habis, pasien mulai merasa berdebar-debar dan panik muncul kembali.
Sejak 4 bulan terakhir pasien mengatakan obatnya ditambah karena pasien
suka mengulang-ulang wudhu. Terapi yang dijalani pasien juga membantu pasien
mengurangi gejala mengulang-ulang wudhunya. Dahulu, sebelum obatnya
ditambah pasien bisa mengulang kata “Bismillah” sebelum wudhu sampai 20 kali
dan dilanjutkan dengan wudhu yang lama. Kemudian setelah obatnya ditambah,
pengulangan “Bismillah”nya hanya sampai 7 kali. Namun tetap saja setiap wudhu
pasien memakan waktu yang lama. Sejak 1 bulan terakhir ini, pasien merasa
mengulang “Bismillah” setiap akan wudhu bertambah parah jika tidak minum obat.
Sehingga pasien merasa obat yang diberikan sangat membantu untuk mengurangi
gejala yang dialaminya.
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun minum
beralkohol. Pasien mengatakan bahwa hal tersebut dilarang oleh agamanya. Pasien
juga tidak pernah merokok.
Di silsilah keluarganya, pasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara.
Dalam hubungan dengan keluarga kandungnya, pasien mengaku tidak ada masalah
dan harmonis. Saat ini saudara-saudara kandungnya telah terpisah dan telah tinggal
masing-masing. Pasien sudah menikah, suami pasien saat ini adalah pensiunan
Departemen Kehutanan. Pasien memiliki 3 anak yang semuanya sudah menikah
dan sudah tidak tingga bersama pasien lagi. Hubungan pasien dengan suami dan
anak-anaknya baik.
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan cucunya yang berumur 7 tahun,
karena cucunya merasa betah tinggal dengan pasien. Selain itu pasien juga masih
sering mengurus cucu dari anak ketiganya yang berumur 2 tahun, karena rumah
3
anaknya tersebut ekat dengan rumahnya, sehingga cucunya sering dititipkan
padanya. Seluruh keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.
Riwayat terdahulu pasien manyangkal pernah mengalami sulit tidur. Sejak
kecil pasien mengaku tidak pernah mengalami kejang ataupun kecelakaan yang
menyebabkan benturan di kepala hingga hilang kesadaran. Selain pasien, tidak
terdapat keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien. Saat ini
pasien tidak memiliki penyakit lain seperti darah tinggi ataupun penyakit jantung.
Menurut cerita dari orangtua pasien kepada pasien, pasien dilahirkan
normal sebagai anak ke dua dari enam bersaudara. Selama dalam kandungan tidak
ada kelainan yang ditemukan. Tidak ada cacat maupun kelainan saat lahir. Selama
bayi juga tidak ada kelainan. Masa tumbuh kembangnya baik, tidak ada gangguan
selama masa pertumbuhan. Masa kecilnya pasien mampu berinteraksi dengan baik
dengan teman-teman dan lingkungan sekitarnya. Tidak pernah ada gangguan
perilaku pada masa kanak-kanaknya. Pasien mengatakan pernah bersekolah di SD
dengan prestasi yang biasa-biasa saja. Kemudian pasien melanjutkan SMP sampai
kelas 3, namun pasien tidak lulus ujian akhir sehingga pasien tidak melanjutannya
ke jenjang SMA. Pasien mengaku prestasinya biasa-biasa saja, namun tidak pernah
ketinggalan kelas. Selama masa sekolah pasien mengaku pendiam sehingga
memiliki teman yang tidak banyak. Namun pasien tidak pernah merasa dikucilkan
ataupun menarik diri dari bergaul dengan teman-teman. Tidak pernah ada masalah
dengan guru maupun teman-teman selama sekolah.
Saat dewasa pasien pernah bekerja sebagai buruh. namun pada tahun 1976
pasien di PHK karena pengurangan pegawai. Setelah itu pasien memulai usahanya
sebagai pedagang. Pasien mengaku cukup tekun dalam melakukan pekerjaannya.
Namun, sejak 2 tahun yang lalu usaha pasien bangkrut sehingga pasien berhenti
berdagang. Sehingga saat ini perekonomian rumah tangga dipenuhi dengan
penghasilan pensiunan suaminya. Namun pasien merasa kurang dengan
penghasilan suaminya tersebut. Hal ini karena pasien masih membantu
perekonomian keluarga anaknya yang ketiga. Anaknya tersebut bekerja sebagai
tukang ojek sehingga kebutuhan ekonominya kadang masih kurang. Selain biaya
dari pensiunan suaminya, kadang pasien juga mendapat uang dari anak-anaknya
yang lain. Pasien mengatakan kadangkala kekurangan ekonomi yang dialaminya
4
bisa menjadi beban pikiran pasien, sehingga pasien pernah berhutang ke bank
untuk menutupi kebutuhan-kebutuhannya dan anaknya yang ketiga. Sampai saat ini
pasien masih belum mampu untuk melunasi hutangnya di bank. Hal tersebut
menjadi beban pikiran pasien.
Saat ini aktivitas yang dilakukan pasien adalah melaksanakan tugas-tugas
sebagai ibu rumah tangga dan mengasuh cucu. Pasien mengaku memiliki hobi
bermain tenis meja, namun sudah lama tidak dilakukannya. Di lingkungan
rumahnya, pasien cukup aktif mengikuti acara yang diadakan di lingkungannya,
pasien juga mengikuti pengajian rutin. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar
baik dan tidak ada masalah. Namun dengan gangguan yang dimiliki pasien, kadang
pasien merasa mengganggu kenyamanan tetangga-tetangganya jika sedang dalam
acara pengajian dan solat berjamaah. Pasien tidak merasa dikucilkan dalam
lingkungan rumahnya.
Saat ditanyakan mengenai keinginan saat ini yang ingin dicapai, pasien
berharap agar dirinya dapat sembuh dan cepat melunasi hutangnya di bank.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikotropika dan minum
alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit
selama masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya.
Pasien memiliki jumlah teman yang cukup.
5
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman-temannya.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di SD dan selama sekolah pasien tidak pernah membuat
kekacauan di sekolah. Kemudian melanjutkan SMP namun tidak tamat.
5. Riwayat Pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja. Sebelumnya pasien pernah bekerja sebagai buruh,
kemudian di PHK karena pengurangan pegawai. Kemudian pasien memulai
usaha berdagang. Namun sejak 2 tahun yang lalu usaha dagangnya bangkrut
dan tidak dilanjutkan.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat dalam menjalankan ibadahnya.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah, suami pasien pensiunan PNS dan memiliki 3 anak.
8. Hubungan dengan Keluarga
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan cucu dari anak ketiganya. Hubungan
dengan seluruh anggota keluarga baik dan harmonis.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga. Pasien rajin mengikuti
pengajian di lingkungan rumahnya.
e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.
f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien perempuan usia 57 tahun, anak ke 2 dari 6 bersaudara. Pasien
sudah menikah dengan suami yang pensiunan PNS. Pasien tinggal bersama suami
dan cucunya. Pasien mengalami kebiasaan menguang wudhu sejak 11 tahun yang
lalu. Selain itu pasien juga mengalami cemas dan panik jika keluar rumah
sendirian. Gejala tersebut mulai muncul setelah pasien mengalami beberapa
permasalahan yang pasien sendiri sudah lupa. Pasien tidak bekerja, saat ini hanya
6
melakukan tugas-tugas sebagai ibu rumah tangga dan mengasuh cucu.
Perekonomian keluarga dipenuhi dengan penghasilan suami pasien sebagai
pensiunan. Penghasilan tersebut dirasa kurang untuk memenuhi kebutuhan
keluarga. Pasien rutin berobat dan mau minum obat teratur.
g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien ingin agar agar dirinya dapat sembuh dan cepat melunasi hutangnya
di bank.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan usia 57 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian rapi, ekspresi luas, perawatan diri baik, memakai
jilbab.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan dengan wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan : Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak
mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan
pembicaraan kadang sirkumtansial dan kadang tangensial.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa-biasa saja.
2. Afek : Ekspresi afektif luas.
7
3. Keserasian : Mood dan afek serasi.
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.
C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku menempuh sekolah dasar di SD kemudian SMP
tidak sampai tamat. Tidak ada masalah selama sekolah.
b. Pengetahuan Umum
Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang presiden Indonesia
saat ini dan gubernur Jakarta saat ini.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien cukup, pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien tidak dapat
menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan
dilakukan pengurangan 7 lagi yaitu 86.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di poliklinik
jiwa lantai 3 RSUP Persahabatan.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
berkonsultasi dan wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikannya dan pekerjaanya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan yang digunakan
selama perjalanan ke RSUP Persahabatan.
c. Daya ingat segera
8
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama
binatang yang disebutkan oleh pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas air tuba”.
f. Bakat Kreatif
Pasien memiliki kemampuan bermain tenis meja.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila
diajukan pertanyaan oleh dokter.
b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai
pada tujuan.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham
9
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat menendalikan dirinya, tidak ada gerakan involunter.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil
yang terpisah dari orangtuanya, pasien menolong anak itu dan menyerahkan
ke pihak yang lebih berwenang.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien dalam
keadaan sakit dan pasien mengetahui bahwa diirinya sakit, pasien mau berobat
rutin, dan minum obat teratur. Pasien tidak memiliki masalah sosial selama kecil
dan remaja. Gejala timbul sejak 11 tahun lalu setelah pasien mendapat beberapa
permasalahan yang pasien sendiri lupa apa saja masalah tersebut. Pihak keluarga
dan tetangga tidak ada yang mengucilkan pasien karena penyakitnya.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar sepenuhnya tentang motif dan
perasaan dalam dirinya yang menjadi dasar dari gejalanya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
10
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 110/70 mmHg; N = 76 x/min
RR = 16 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.
B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Pasien perempuan usia 57 tahun datang untuk kontrol karena obat hampis
habis.
b. Pada pasien terdapat gangguan mengulang-ulang kata “Bismillah” dan
wudhu setiap akan solat wajib sejak 11 tahun yang lalu.
c. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara bisikan, melihat bayangan
orang yang tidak dapat dilihat oleh orang lain, tidak mencium bau-bau yang
tidak dirasakan orang lain
d. Pasien tidak pernah merasa seperti dirinya dikejar oleh sesuatu ataupun
merasa orang-orang dapat membaca pikirannya, pasien juga tidak pernah
merasa isi pikirannya disedot tiba-tiba
e. pasien tidak pernah merasa dirinya dapat berinteraksi dengan penyiar di
TV. Pasien tidak pernah merasakan cemas yang berlebihan, kepanikan yang
tidak dapat diatasi, maupun curiga.
11
f. Pasien tidak pernah mengalami bahagia yang berlebihan, melakukan
aktivitas terlalu banyak, banyak belanja. pasien juga tidak pernah sedih
yang berkepanjangan, kehilangan minat dan semangat.
g. Pasien merasa panik, jantung berdebar-debar, terutama jika pasien keluar
rumah sendirian.
h. Pasien sering mengulang “Bismillah” sebelum wudhu dan mengulang
wudhunya setiap akan solat wajib. Selain itu pasien juga mengulang-ulang
hitungan. Setiap cuci tangan dan mandi juga membutuhkan waktu yang
cukup lama sampai pasien merasa bersih.
i. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala, atau penyakit pada
otak.
j. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun minum
beralkohol.
k. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung terbuka terhadap semua
pertanyaan.
l. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan.
m. Pasien menempuh pendidikan SD dan melanjutkan ke SMP namun tidak
tamat. Selama sekolah tidak pernah ada masalah kepribadian dan perilaku.
n. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan
mempunyai teman yang cukup. Pasien tidak pernah dikucilkan oleh
lingkungannya.
o. Penilaian terhadap fungsi kognitif pasien cukup baik, tidak pernah tinggal
kelas.
p. Pada pemeriksaan fisik TD: 110/70 mmHg. Pemeriksaan fisik pasien dalam
batas normal.
q. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan cucunya. Hubungan pasien
dengan keluarga baik dan harmonis.
r. Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga. Pasien mengikuti
pengajian yang diadkan di lingkungan rumahnya.
s. Saat ini pasien tidak bekerja, hanya menjalankan tugas-tugas sebagai ibu
rumah tangga.
12
t. Pada pasien didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan
adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita
gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif
(NAPZA) serta mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan penderita
gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas,
sehingga pada pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini tidak terdapat afek depresif, kehilangan minat, berkurangnya
energi dan mudah lelah. Maka pasien ini bukan penderita depresi. Selain itu
pasien tidak pernah mengalami afek yang meningkat, aktivitas psikomotor
dan mental yang meningkat. Maka pasien ini bukan penderita mania. Oleh
karena tidak ditemukan gejala manik atau depresi. Maka pasien ini bukan
penderita gangguan afektif atau mood (F.3).
Pada pasien terdapat gangguan mengulang-ulang kata “Bismillah” dan
wudhu setiap akan solat wajib. Oleh karena itu pada pasien ini ditemukan
gejala hiperaktivitas otonom, ketegangan motorik, dan gangguan fisik
berulang. Pasien juga merasa berdebar-debar, panik jika keluar rumah
sendirian. Oleh karena itu pada pasien ini ditemukan gangguan neurotik,
somatoform, dan gangguan terkait stress. Maka pasien ini merupakan
13
penderita gangguan neurotik, somatoform, dan gangguan terkait stress
(F.4).
Sejak 2 tahun yang lalu, pada pasien ini terdapat keinginan atau gagasan
untuk melakukan kegiatan berulang-ulang seperti mengucap “bismillah”,
berwudhu maupun berhitung yang kadang bertentangan dengan pikirannya.
Karena itu pada pasien ini terdapat gagasan, bayangan pikiran, atau impuls
untuk melakukan kegiatan berulang-ulang yang sifatnya mengganggu dan
menyebabkan distress. Pasien seringkali melakukan kegiatan berulang-ulang,
terutama saat berwudhu jika akan solat wajib. Maka pasien ini mengalami
tindakan kompulsif atas kebersihan dirinya dan memeriksa berulang-ulang
untuk suatu tindakan sampai dirinya merasa yakin akan kebersihan
wudhunya. Karena pasien ini memiliki gejala obsesif dan tindakan
kompulsif yang dialami selama lebih dari dua minggu berturut-turut.
Kesimpulannya pasien ini merupakan penderita gangguan obsesif
kompulsif (F42)
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang masa kanak-kanak baik, dapat bersosialisasi maka dari
itu pasien tidak ada gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan
dasar SD sampai SMP. Fungsi kognitif baik, tidak terdapat retardasi mental.
Karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retarsadi mental, maka tidak
ada diagnosis aksis II.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini
ditemukan tekanan darah pasien 110/70 mmHg dan tidak terdapat gangguan
organik. Maka pada aksis III tidk ada diagnosis aksis III.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak ke 2 dari 6 berasudara, pasien sudah berkeluarga
dan tinggal bersama suami dan cucunya. Hubungan pasien dengan keluarga baik,
tidak ada masalah dengan hubungan berinteraksi dan bersosial dalam
14
lingkungannya. Maka pada aksis IV pada pasien ini tidak ada diagnosis aksis
IV.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini ditemukan beberapa gejala minimal dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.. Maka aksis V
didapatkan GAF Scale 70-61.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan obsesif kompulsif (F42)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV: : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF Scale 70-61
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak terdapat gangguan organobiologik
Psikologis : terdapat gangguan panik dan obsesif kompulsif
Sosioekonomi : tidak bekerja
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol.
Respon terhadap pengobatan baik.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga.
15
Pasien berusaha melawan gagasannya untuk melakukan suatu kegiatan
secara berulang.
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh dengan memberikan
dorongan dan semangat.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (11 tahun).
Pasien masih merasa panik jika keluar rumah sendirian.
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam.
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
- Xanax 1 x ½ mg
- Haloperidol 1 x ½ mg
- Anafranil 2 x 25 mg
b. Psikoterapi
1) Pada pasien
- Kontrol rutin ke poliklinik jiwa
- Berusaha melawan gagasan untuk melakukan suatu kegiatan
berulang-ulang.
- Menenangkan pikiran jika timbul panik dengan relaksasi dan
berpikir positif.
- Meminum obat secara teratur.
16
- Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam
menghadapi masalah yang ada.
2) Pada keluarga
- Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien,
mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan
pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan baik.
- Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap
pasien.
- Mendampingi pasien jika akan keluar rumah.
- Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT
Nuh Jaya. Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh
Jaya. Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010
18