Laporan anestesi

7/18/2019 Laporan anestesi

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 1/34

LAPORAN KASUS ANESTESIJessica Lawrence. 11.2013.128

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

FK UKRIDA

RSUD Tarakan

Periode 9 Juni – 28 Juni 2014



IDENTITAS

Nama : Tn.U

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Pekerjaan : Cleaning service Alamat : Jl. Delta Serdang RT/RW 003/007

Tanggal Pemeriksaan: 9 Juni 2014

Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2014



ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri saat berkemih sejak 1 bulanSMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan nyeri saat berkemih 1 bulan

SMRS. Rasa nyeri menjalar dari pinggang hinggaperut bagian bawah. Pasien juga mengeluh adanyaBAK yang terputus dan rasa “anyang-anyangan”. BAKberwarna cucian daging. BAB lancar dan tidak ada

demam. Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat-obatan tertentu. Pasien memiliki riwayat jarang

minum air putih dan sering minum minuman sachetberpengawet.



ANAMNESIS

Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal olehpasien. Tidak ada riwayat keluhan yang samasebelumnya pada keluarga pasien.

Riwayat Operasi Sebelumnya: Tidak ada



PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Berat Badan : 40 kg

Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 92x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 36,8oC



PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali, wajah simetris, tidakada benjolan, tidak ada oedema pada wajah.

Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Hidung : Tidak ada deviasi septum nasi

Leher: Tidak pendek, tidak teraba masa ataupembesaran.



PEMERIKSAAN FISIK

ThoraksInspeksi : Bentuk dada normal,

simetris pada keadaan statis dan

dinamis, tidak tampak pelebaransela iga.

Palpasi : Tidak teraba retraksisela iga, pergerakan dinding dada

simetris pada saat keadaan statis

dan dinamis, vokal fremitus kanandan kiri simetris dan tidak

mengeras, tidak ada nyeri tekan,tidak teraba massa pada dada.

Perkusi : Sonor pada seluruhlapang paru.

Auskultasi: Suara nafas vesikuler,whezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen

datar, tidak membuncit

Palpasi : nyeri tekan

suprapubik (+), hati, limpa,dan ginjal tidak terabamembesar.

Perkusi : Timpani padaseluruh abdomen, shifting

dullnes (–)

Auskultasi: Bising usus (+)normal



PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas

Ekstremitas AtasOtot : Normotonus, massa normal

Sendi: Tidak kaku

Gerakan : Aktif

Kekuatan: +5/+5

Ekstremitas BawahOtot : Normotonus, massa normal

Sendi: Tidak kaku

Gerakan : Aktif

Kekuatan: +5/+5



PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 9 Juni 2014

Darah RutinHemoglobin9,3 g/dL

Hematokrit27,5 %

Eritrosit3,45 Juta/uL

Lekosit13.200 /mm3

Trombosit 395.000

/mm3

Hemostasis

BT 2 menit

CT 12 menit



PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fungsi Ginjal Asam urat 5,2 mg/dL

Ureum147 mg/dL

Kreatinin3,85 mg/dL



STATUS FISIK (ASA)

Kelas II: Pasien dengan penyakit sistemikringan atau sedang

Advis pre- operatif: Puasa 8 jam pre-operasi



DIAGNOSIS KERJA

Vesicolitiasis

Dasar Diagnosis Kerja:

Anamnesis: terdapat rasa nyeri saat berkemih,warna urin seperti cucian daging.

Pemeriksaan fisik: nyeri tekan suprapubik (+)

Pemeriksaan penunjang: tampak gambaranbatu opak di dalam kandung kemih.



RENCANA TINDAKAN BEDAH

Vesicolitotomi



RENCANA TEKNIK ANASTESI: PREOPERASI

Anamnesis:Pasien tidak memilikiriwayat alergi obat-obatan

dan makanan.

Pasien belum pernah

mendapat anestesi

sebelumnya dan tidak ada

riwayat operasi.

Pasien mulai puasa 8 jamsebelum rencana operasi.

Nyeri saat berkemih sejak 1

bulan SMRS

Pemeriksaan Fisik:

Tidak ada lordosis,

kifosis, skoliosis padavertebra pasien.

Tidak ada infeksi pada

bagian punggung pasien.

Tanda-tanda vital:Tekanan darah : 110/70

mmHgFrekuensi nadi : 92x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 36,8oC

Berat badan: 40 kg




PemeriksaanLaboratoriumHB: 9,3 g/dL

HT: 27,5 %

E: 3,45 Juta/uL

L: 13.200/ mm3

T: 395.000/ mm3

BT: 2 menit

CT: 12 menit

Teknik Anestesi : Regional Anestesia Teknik Intubasi : Anestesi spinal di L3-

L4.

Lama Anestesi : 08.20-09.25

Lama Operasi : 08.30-09.25




Alat disiapkan dan pemasangan manset, nasal kanul,dan ekg pada pasien.

Pasien dengan posisi duduk dengan kepala menunduk,

memastikan kondisi pasien stabil dengan tanda-tanda

vital dalam batas normal, memastikan cairan infusRinger Fudin berjalan lancar dan sebelum masuk ruang

ok telah di infus 500 cc cairan Hest.

Tindakan sepsis antisepsis pada bagian punggung yang

akan ditusuk.Tindakan anestesi lokal pada punggung pasien denganlidokain 20 mg.

Pengambilan obat bupivakain 15 mg dicampur dengan

fentanyl 25 mcg.




Penusukan jarum introducer sedalam kira-kira 2cm kearah sefal, kemudian memasukkan jarum spinalbeserta mandrinnya ke lubang jarum terssebut.

Setelah memastikan adanya cairan LCS yang keluar

lewat jarum spinal, pasang spuit yang berisi obatanestesi.

Tindakan aspirasi dilakukan terlebih dahulu, setelahitu memasukkan obat secara perlahan dengan

kecepatan stabil.

Setelah obat anestesi masuk, baringkan pasien setelah

itu operasi dapat dimulai.



INTRA OPERASI

Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah,frekuensi pernapasan, nadi dan saturasi oksigen selama

operasi.

Obat yang masuk selama operasi adalah furosemid

1x20mg, asam traneksamat 500 mcg.

Obat ondansentron 1x8 mg, ranitidin 1x50 mg dan

tramadol 1x100 mg dimasukkan melalui intravena ketika

operasi hampir selesai.

Cairan yang masuk sepanjang operasi adalah Hest

sebanyak 500 mL dan Ringer Fundin sebanyak 2000 mL.Pendarahan kurang lebih ± 100 mL

Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang PACU.



POST OPERASI

Keluhan pasien: Mual (+), muntah (+), pusing (-), nyeri (-)

pada tempat operasi

GCS: 14 VAS: 6-7Aldrete score: 9

Kesadaran : 2 (sadar penuh)Respirasi: 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan batuk)

Sirkulasi: 2 (tekanan darah naik/ turun berkisar 20%)

Warna kulit: 2 (merah muda, cappilari refill < 3 detik)

Aktivitas: 1 (2 anggota tubuh bergerak aktif/ diperintah)

Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 89x/menit, RR

18x/menit, SpO2100%, CRT < 2 detik, perdarahan tempat

operasi (-)



Terapi pasca bedah:

Analgetik : Injeksi Fentanyl 25 mcg.

Antiemetik: Injeksi ondansentron 8 mg.

Terapi lain sesuai dokter penanggung jawab pasien.



ANESTESI

Tindakan menghilangkan rasa sakit ketikamelakukan pembedahan dan berbagai prosedurlainnya yang menimbulkan rasa sakit pada

tubuh.

Anestesi spinal ialah pemberian pemberian obatanestetik lokal ke dalam ruang sobaraknoid.

Anestesia spinal diperoleh dengan cara

menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruangsubaraknoid.



ANESTESI SPINAL

INDIKASI

Prosedur bedah di bawah umbilicus.

Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya

dikombinasi dengan anestesi umum ringan.

KONTRAINDIKASI ABSOLUT

Pasien menolak

Infeksi pada temapt suntikan

Hipovolemia berat, syokKoagulopati atau mendapat terapi antikoagulan

Tekanan intrakranial meninggi

Fasilitas resusitasi minimal.



KONTRAINDIKASI RELATIF

Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)Infeksi sekitar tempat suntikan

Kelaianan neurologis

Kelainan psikis

Bedah lamaPenyakit jantung

Hipovolemia ringan

Nyeri punggung kronis



PERSIAPAN ANESTESI SPINALInformed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk

menyetujui anestesia spinal.

Pemeriksaan fisikTidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainantulang punggung dan lain-lainnya.

Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hemoglobin, hematokrit, PT (Prothrombin time),dan PTT (partial thromboplastin time).



KOMPLIKASI TINDAKAN

Hipotensi berat

Akibat blok simpatis, terjadi “venous pooling”. Pada dewasadicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml ataukoloid 500 ml sebelum tindakan.

Bradikardi

Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadiakibat blok sampai T2.

Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendalinapas.

Trauma pembuluh darahTrauma saraf (jarang)

Mual-muntah

Gangguan pendengaran

Blok spinal tinggi, atau spinal total.



DERAJAT BLOK MOTORIK ANESTESISPINAL

Derajat Blok Motorik Kriteria Bromage Presentase Skor

1. Tidak ada blok Menekuk sempurna

lutut dan kaki

0

1. Blok parsial Hanya mampu

menekuk lutut,

pergerakan kaki

sempurna

1. Hampir lengkap Tidak dapat menekuk

lutut !leksi parsial kaki

""

1. #engkap Tidak mampu

menggerakan tungkai

atau kaki

100



OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN

LIDOKAIN

Anestetik lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian

topikal dan suntikan. Lidokain merupakan prototip dari anestetik lokal

golongan amida. Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa

vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorpsi dan toksisitassnya bertambah

dan masa kerjanya lebih pendek.

Onset kerja: cepat

Dosis: 3-5 mg/kgBB

Durasi kerja: pendek 60-180 menit tergantung penggunaan

Efek samping: mengantuk, pusing, parestesia, kedutan otot, gangguan

mental, koma, bangkitan.

Metabolisme: di hati (n-dealkylation yang diikuti dengan hidrolisis

untuk menghasilkan metabolit yang diekskresi di urin).



BUPIVAKAIN

Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yangpanjang, dengan efek blokade terhadap sensorik lebih besar

daripada motorik.

Onset kerja: blok nervus 40 menit, epidural 15-20 menit,

intratekal 30 detik.Durasi kerja: blok saraf sampai 24 jam, epidural 3-4 jam,

intratekal 2-3 jam.

Dosis:2 mg/kgBB. Maks.150 mg.

Efek samping: lebih cenderung mengakibatkan toksisitas

kardiak dibandingkan obat anestesi lokal lainnya.

Eliminasi: n-dealkylation menjadi pipecolyoxylidine dan

metabolit laiinya yang diekskresikan di urin.



FENTANYL

Opioid sintetik dari kelompok fenilpiperidin dan bekerjasebagai agonis reseptor µ.

Onset kerja:2-3 menit.

Durasi kerja:20-30 menitDosis:1-3 mcg/kgBB

Efek samping:mual, muntah, kekakuan otot, gatal,

mengurangi heart rate, menurunkan tekanan darah.

Ekskresi:di hati (n-dealkylation yang diikuti dengan

hidrolisis untuk menghasilkan metabolit yang

diekskresi di urin).



TRAMADOL

Analog kodein sintetik yang merupakan agonis reseptorµ yang lemah. Tramadol sama efektif dengan morfin

atau meperidin untuk nyeri ringan hingga sedang.

Dosis: 50-100 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam

dengan dosis maksimal 400 mg per hari.

Efek samping: mual, muntah, pusing, mulut kering,

sedasi, dan sakit kepala.

Metabolisme: metabolisme di hati dan ekskresi oleh

ginjal dengan masa paruh eliminasi 6 jam untuk

tramadol dan 7,5 jam untuk metabolit aktifnya.



PASCA ANESTESIA

Karena pada anestesi spinal pasien masih sadar,maka pasien dapat langsung dipindahkan keruang pemulihan dan terus diobservasi dengancara menilai Aldrette’s score nya, nilai 8-10 bisa

dipindahkan ke ruang perawatan, 5-8 observasisecara ketat, kurang dari 5 pindahkan ke ICU.



ALDRETTE’S SCOREHal yang dinilai $ilai

1. Kesadaran:

Sadar penuh

Bangun bila dipanggil

Tidak ada respon

2

1

0

1. Respirasi:

Dapat melakukan nafas dalam, bebas, dan dapat batuk

Sesak nafas, nafas dangkal atau ada hambatan

pnoe

2

1

0

1. Sirkulasi: perbedaan dengan tekanan preanestesi

!erbedaan "# 20

!erbedaan "# $0

!erbedaan lebih dari $0

2

1

0

1. kti%itas: dapat menggerakkan ekstremitas atas perintah:

& ekstremitas

2 ekstremitas

Tidak dapat

2

1

0

1. 'arna kulit

(ormal

!u)at, gelap, kuning atau berbintik#bintik

*+anoti)

2

1

0



LAMPIRAN



TERIMA

KASIH

Documents

Laporan anestesi