Upload
aflifia-birruni-sabila
View
150
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
flap
Citation preview
REFERAT BEDAH PLASTIK
SKIN FLAP
Oleh :
Bachels Joko S G99122002
Aflifia Birruni Sabila G99122009
Indana Zulfia Zakiah G9911112080
Adelia Kartikasari G9911112003
Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP
KEPANITERAAN KLINIK LAB / SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
BAB I
PENDAHULUAN
Seiring dengan perkembangan zaman dan kemajuan
teknologi kelainan yang disebabkan oleh trauma meningkat secara
tajam, beberapa kelainan trauma meninggalkan defek yang
menimbulkan ekspos tendo dan tulang, keadaan seperti ini
menyebabkan dasar luka tidak mampu memberikan vaskularisasi
yang baik sehingga membutuhkan penanganan dengan
menggunakan flap.
Penutupan defek jaringan dengan flap merupakan
tantangan sendiri bagi ahli bedah, salah satunya adalah
penggunaan groin flap, sehingga tulisan ini dibuat agar dapat
menambah pengetahuan tentang penggunaan groin flap terutama
untuk menutup defek dengan ekspos tendo dan tulang di daerah
tangan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor site) ke
area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya
sendiri.1,2
2.2. Sejarah flap
Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama
ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang
sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci
agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 bce. Perkembangan flap sebagian
besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan
pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai
dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled
technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia.
Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa
Inggris dengan sebutan “B.L” dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada
Gentleman’s Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru
dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John
Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada
tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade
kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali
memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae
yang telah dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa
flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang
hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain 1,3,4
Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka
menutup defek jaringan yang ada pada daerah resipien.
Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat kemampuan vaskuler dari
dasar luka dianggap tidak mencukupi kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.4
2.3. Indikasi dilakukan flap kulit
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan
rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,
pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar
kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang
yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak
direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang
yang dapat menghambat penyembuhan luka12.
Indikasi Penggunaan Flap:
1. Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia, tendo,
saraf, pembuluh darah).
2. Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin graft /
full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga, hidung dll)
3. Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding).
4. Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vasculair.
5. Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dike-mudian hari, guna
perbaikan struktur dibawahnya.
2.4. Klasifikasi flap kulit 1,2,3
Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Anatomi vaskularisasinya
2. Metoda penggunaannya
3. Komponen jaringannya
2.4.1.Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya
a. Axial pattern flap
b. Neurocutaneus flap
c. Musculocutaneus flap
2.4.2. Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya
a. Free flap
Ukurannya bervariasi
Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang
Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya
Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal
b. Peninsular flap
Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun
distal
Digunakan sebagai rotasional flap
Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.
c. Island flap
Ditandai dengan adanya vaskular pedikel
Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh
jaringan seluler
2.4.3. Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya
a. Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis
subkutaneus sebagai pelindung jaringan suprafascial plexiform.
b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan
suprafascial. Merupakan
vaskularisasi dengan pola axial.
c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial
atau aponeurosis
muscular (contoh groin flap atau scapular flap).
d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya
kulit, jaringan
subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.
2.4.3.1.Klasifikasi fasciocutaneus flap (Cormack & Lamberty – 1984) 1
Tipe A (gambar 1)
Gambar 1. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap
Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah
Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap
Tipe B (gambar 2)
Gambar 2. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator
Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap
Tipe C (gambar 3)
Gambar 3. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari
sepanjang pedikel kulit.
Tipe D (gambar 4)
Gambar 4. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company)1
Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang
yang berdekatan.
ANATOMI ALIRAN DARAH FLAP1
Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari
vaskularisasi kulit dan tipe dari aliran darah yang membedakan flap.
1. Vaskularisasi langsung
a. The long course arteries (contoh groin flap)
Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.
Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya
di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar 5).
Gambar 5. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)
Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa khawatir
terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas
bawah (gambar 6).
Gambar 6. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)
Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut
‘meso’) (gambar 7).
Gambar 7. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company)1
2. Indirect vascularization
Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri
otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar 8).
Gambar 8. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
Keterbatasan Penggunaan flap:
Keterbatasan dalam penggunaan flap diantaranya:
1. Pada awalnya tampak sedikit membengkak (Bulky).
2. Seringkali terbawanya rambut donor site (Harry carrying).
3. Waktu yang sedikit lebih lama dlm prosedure & perawatan.
4. Tersedia dalam jumlah yang terbatas.
Evaluasi Sirkulasi Flap
Evaluasi untuk mengetahui adanya sirkulasi pada flap dapat dilakukan
dengan beberapa test yaitu:
1. Test Dermal Bleeding.
2. Test Capillary Filling
3. Test Saline wheal
4. Test Fluorescein Dye
5. Test Atropin absortion
6. Test Histamine Scratch
7. Test Doppler Flowmeter
8. Test Photoplethysmegraph
9. Test Thermography infrared
10. Test dgn Isotop Radioactiv
Sebab kegagalan transfer flap:
Transfer flap dapat gagal karena :
1. Infeksi Flap
2. Nekrosis seluruh flap atau sebagian flap karena vasculair yg tidak adequate.
3. Perawatan post operatif yang tidak baik
4. Waktu operasi (Timing Operation)
Groin flap
Groin flap merupakan flap yang mudah digunakan dan reliable. Pertama kali
digambarkan oleh Mc Gregor dan Jackson pada tahun 1972 dan ini menjadi sumber
utama flap untuk menutup defek pada tangan.3,4,7,8,9,10,11
Groin flap merupakan fasiokutan flap tipe A yang berasal dari arteri
sirkumflexa superfisialis. Wilayah kulitnya terdiri dari bagian atas paha, bagian
bawah abdomen dan bagian iliaka. Di mana kulit di daerah tersebut dipersarafi oleh
Thorakalis 12 dari nervus kutaneus lateralis. Flap ini utamanya digunakan sebagai
flap rotasi yang digunakan untuk menutup dinding abdomen dan perineum. Flap ini
juga sering digunakan untuk rekonstruksi ektremitas atas dan diindikasikan pada
defek jaringan lunak akibat kerusakan atau devitalisasi jaringan lunak pada tangan,
pergelangan tangan, dan distal lengan bawah. Dapat juga digunakan sebagai flap
bebas untuk menutup defek yang luas. Flap kulit tersebut biasanya berukuran di atas
25 x 10 cm. Di mana pedikelnya berasal dari arteri femoralis yang melalui kanalis
femoralis.4,5,6,7,8
Groin flap ini memiliki tumpukan jaringan yang minimum dengan warna kulit
dan tekstur yang baik, ini menyediakan ukuran lebar dan panjang dalam jumlah yang
cukup, yang mana biasanya cukup untuk memperbaiki permukaan bagian dorsal atau
palmar dari tangan. Tangan dapat ditempatkan pada posisi yang nyaman tanpa
membuat ketidaknyamanan pada shoulder, elbow, maupun wrist joint. Defek pada
daerah donor dapat di tutup secara primer tanpa memberikan morbiditas yang berarti
pada pasien. Groin flap digunakan pada kondisi terjadi ekspose jaringan tulang dan
atau tendon akibat berbagai jenis trauma ( crush injury, luka tembak, luka bakar )
yang tidak dapat di tutup dengan menggunakan graft. Flap ini juga dapat digunakan
pada operasi elektif seperti pada kontraktur, hipertropik skar, atau pada carpal tunnel
syndrome yang rekuren. Pada kasus trauma, groin flap digunakan untuk delayed
primary coverage. Flap dilakukan bila lokasi resipien di anggap bersih dan sehat,
apabila hal tersebut belum tercapai, maka harus dilakukan debridement serial hingga
lokasi resipien dinyatakan sehat dan bebas kontaminasi mikroba. Secara umum,
sebagian besar penulis menyatakan memilih untuk menutup luka secara delayed
primary closure dalam rentang waktu 48 hingga 72 jam post trauma. Beberapa
berusaha melakukan flap dalam rentang waktu yang lebih singkat (dalam 24 hingga
48 jam post trauma) namun hal ini memberikan tingkat resiko terjadinya infeksi dan
dehisensi yang lebih tinggi.8
Kerugian besar flap ini adalah membutuhkan dua langkah pembedahan
sebagaimana pedicle flap yang lain dan pedikel dari flap berdekatan dengan genitalia
eksterna sehingga memiliki potensi untuk terjadinya infeksi.5
Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan groin flap, diantaranya
adalah pasien yang tidak kooperatif dengan prosedur pembedahan atau pasien yang
tidak dapat mentoleransi kondisi tangan terikat dengan inguinal selama 2 hingga 3
minggu. Pasien usia tua di anggap bukan kandidat yang sesuai untuk dilakukan
prosedur ini karena resiko adanya kekakuan sendi bahu dan siku, namun hal ini tidak
terbukti dari beberapa penelitian yang menyatakan bahwa orang tua mampu
mentoleransi prosedur ini tanpa adanya komplikasi tersebut bila dibandingkan usia
muda. Pasien perokok aktif juga perlu di perhatikan pada prosedur flap, karena
adanya resiko nekrosis marginal pada flap. Riwayat pembedahan sebelumnya pada
area ingunal juga perlu di perhatikan. Riwayat diseksi limphonodi pada area ini
merupakan kontraindikasi dilakukannya flap ini karena di anggap tidak aman.8
Beberapa keuntungan dan kerugian dari groin flap ini adalah sebagai berikut : 5,6,7,9
2.4.2.Keuntungan :
1. Tempat donor dapat di tutup secara primer (sampai lebar 10 cm)
2. Tempat donor tersembunyi dengan baik
3. Dimensi besar
4. Tidak mengandung rambut
2.4.3.Kerugian :
1. Pedikel arteri pendek
2. Anatomi arteri bervariasi
3. Diameter arteri kecil (0,8 sampai dengan 1,8 cm)
4. Tebal, terutama bagian medial
5. Membutuhkan dua langkah pembedahan
6. Pedikel dari flap dekat dengan genitalia eksterna sehingga berisiko infeksi
DAFTAR PUSTAKA
1. Nucki N, Basic knowledge for flap surgery, Bagian orthopaedi &
traumatologi RSHS Bandung. April 2009.
2. Charles H, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, GRABB AND
SMITH’S PLASTIC SURGERY, sixt edition, Lippincott Williams &
Wilkins, 2007.
3. Robert W; Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel
Dekker. New York.
4. Townsend, Courtney M., Sabiston Textbook of Surgery: 16th edition,
Saunders, 2001
5. Shamsuzzaman S, Borhanouddin; Groin flap: A good converge for hand
surgery, J Medicine 2006;7;15-19.
6. Alphonsus; Flap coverage for hand, www.shss.org.sg. Singapore society
for hand surgery. 10 August 2003, 10:00 am.
7. Rudolf F: The superficial circumflex iliac artery (groin) flap,
www.microsurgeon.org. 1 July 2010. 05.00 pm.
8. Moran, Steven L, Cooney, William P., Soft Tissue Surgery: Master
Technique in Orthopaedic Surgery, Lippincot William and Wilkins, 2008.
9. Gordon H, The groin flap: a new technique to repair traumatic tissue defects, CMA journal, March 19, 1977 Vol 166.
10. Marianne A, Karin M; Morbidity of pedicled groin flap, Scand J Plast Reconstr Hand Surg; 1994; 28;143-146. 11. Trevor M, Abdul A; A bilobed groin flap for coverage of traumatic injury
to both the volar and dorsal hand injury. Can J Plast Surg; Vol 15; No.1
Spring.
12. Huang D, Wang Hai-wen; Reconstruction of soft tissue defect of the
extremity with the perforator flap from inguinal region. Chenese medical
journal; 2009;122 (23); 2861-2864.
13. Chenicheri, B, Justhin D, Christopher; Use of bilateral groins flap in the
closure of defects of perineum: a case report. Can J Plast Surg;
2006;14(3):179-180.
14. Joon Y. Choi & Kevin C. Chung ; The Combined Use of a Pedicled
Superficial Inferior Epigastric Artery Flap and a Groin Flap for
Reconstruction of a Dorsal and Volar Hand Blast Injury. American
Association for Hand Surgery, HAND (2008) 3:375–380.
15. Ikuta Y, Kimori K. Flap reconstruciton in the upper limb. Ann-Acad-Med-
Singapore 1995; 24: 124-.30.
16. Mih AD. Pedicle flaps for coverage of the wrist and hand. Hand Clin
1997; 13: 217-29.