BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Hemoroid dikenal masyarakat sebagai penyakit wasir atau ambeien,

merupakan penyakit yang sering dijumpai, dan telah ada sejak jaman dahulu.

Sepuluh juta orang di Indonesia menderita hemoroid, dengan prevalensi lebih

dari 4%. Penelitian menunjukkan bahwa banyak masyarakat yang belum

mengerti bahkan tidak tahu mengenai gejala dan komplikasi yang timbul dari

penyakit ini.

Secara klinis hemoroid diartikan sebagai pelebaran vena atau vasa di

dalam pleksus hemoroidalis yang bukan merupakan keadaan patologik, tetapi

apabila tidak mendapat penanganan atau pengobatan dengan benar dapat

berubah menjadi keadaan patologik. Hemoroid tidak hanya merupakan

pelebaran vena saja, tetapi juga diikuti oleh penambahan jaringan di sekitar

vena. Secara kasar hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna

dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena

hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan

varises vena hemoroidalis inferior. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang

disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Kedua jenis

hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik

pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini

tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak

nyaman.

Komplikasi dari hemoroid adalah perdarahan kronis yang menyebabkan

anemia, karena jumlah dari eritrosit yang diproduksi tidak dapat mengimbangi

jumlah yang keluar. Meski hemoroid tidak mematikan, namun penyakit ini

dapat berpotensi untuk mengurangi kualitas hidup seseorang. Oleh karena itu,

pemberian terapi awal dan perubahan perilaku penyebab hemoroid sangat

membantu untuk meningkatkan kualitas hidup serta menghindari komplikasi.

1

Berbagai faktor yang terkait dengan timbulnya hemoroid yaitu, berak

dengan posisi jongkok yang terlalu lama, duduk terlalu lama, obtipasi atau

konstipasi kronis, obesitas, diit rendah serat, makan makanan pedas dan dengan

sedikit cairan yang dikonsumsi, konsumsi alkohol, usia, kehamilan dapat

menimbulkan statis vena di darah pelvis, dan seseorang yang harus berdiri,

duduk lama, atau mengangkat barang berat mempunyai predispose untuk

terkena hemoroid. Resiko hemoroid justru akan meningkat seiring dengan

pertambahan usia.

B. METODE PENCARIAN JURNAL

Kami memulai untuk membuat analisis PICO (Population, Intervention,

Comparation, dan Outcome) yang dapat menjadi acuan kami dalam mencari

informasi-informasi terkait pertanyaan kami dan sekaligus menjawab sesuai

data penelitian yang valid dan dapat dipertanggungjawabkan.

Kami menentukan populasi yang akan kami gunakan adalah pasien

penderita hemoroid. Intervensi yang akan kami gunakan adalah modifikasi

gaya hidup, sedangkan Outcome atau hasil yang kami dapat adalah hemoroid

tidak kambuh lagi.

Kami menggunakan http://www.sciencedirect.com/ untuk mencari jurnal

asing sebagai pembanding PICO yang telah kami buat. Kami memasukkan kata

kunci “risk factor hemorrhoid” pada advanced search , kami kemudian limit

data jurnal dalam delapan tahun terakhir dan didapat jurnal sebanyak 841 hasil

lalu kami pilih.

Pada halaman kesatu dari kesembilan halaman, kami analisis abstrak

masing-masing jurnal yang ada kaitan dengan PICO kami. Kami kemudian

memilih jurnal berjudul “Risk Factors Associated With Hemorrhoidal

Symptoms in Specialized Consultation” oleh Francois PIGOT, dkk diterbitkan

oleh Gastroenteral Clin Biol, Masson, Paris 2005.

Untuk perbandingan teori, kami juga mencari di www.google.com dengan

kata kunci “hemoroid”, “ambeien”, “faktor resiko hemoroid”, “pencegahan

hemoroid” dan mengumpulkan semua data untuk dijadikan sebagai teori.

2

C. RUMUSAN MASALAH

1. Apakah yang dimaksud penyakit hemoroid?

2. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan penyakit hemoroid?

3. Apakah dengan modifikasi gaya hidup dapat mencegah kekambuhan

penyakit hemoroid?

D. TUJUAN PENULISAN

1. Mengetahui mengenai konsep penyakit hemoroid.

2. Memahami penatalaksanaan dan pencegahan penyakit hemoroid.

3. Mengetahui hubungan modifikasi gaya hidup pada pencegahan

kekambuhan penyakit hemoroid.

E. MANFAAT PENULISAN

Bagi Mahasiswa:

1. Mahasiswa mampu mempelajari lebih dalam tentang hemoroid sehingga

mahasiswa mampu mengaplikasikan pengetahuannya jika terjadi kasus

berkaitan dengan hemoroid dalam kehidupan sehari-hari.

2. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksanaan terkait masalah hemoroid

agar dapat melakukan intervensi yang tepat.

3. Mahasiswa dapat memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai

manajemen diri apabila mengalami hemoroid.

Bagi Masyarakat :

1. Masyarakat mampu mengenali hemoroid dan cara menanganinya.

2. Masyarakat mampu menerapkan pencegahan terhadap terjadinya hemoroid.

3

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Hemoroid adalah bagian vena varikosa pada kanalis ani, yang timbul

akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik, banyak terjadi

pada usia di atas 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam nyawa tetapi

dapat menimbulkan perasaan yang tidak nyaman (Price dan Wilson 2006 ).

Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah pada anus dan rectal.

Hemoroid dibagi menjadi dua tipe yaitu internal dan eksternal, hemoroid

internal terdapat diatas sfingter anal sedangkan hemoroid eksternal terdapat

di bawah sfingter anal (C.Harlen J. Rreeves, 2000 : 621).

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah

anus yang berasal dari fleksus hemoroidalis, dibawah atau di luar linea dentale.

Pelebaran vena yang di bawah kulit (subkutan) disebut hemoroid eksterna,

sedangkan di atas atau di dalam linea dentale, pelebaran yang dibawah mukosa

(submukosa) disebut hemoroid interna (Simadi Brata 2006).

Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang

terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katub dalam saluran anus, untuk

membantu fungsi sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan

(Sjamsuhidayat-de jong 2010).

Hemorrhoid adalah dilatasi varikosus vena dari pleksus hemoroidal inferior

atau superior (Kamus Saku Kedokteran Dorland).

B. Tipe dan Gejala

Hemorrhoid dibagi menjadi 2 tipe :

a. Hemorrhoid eksterna

Merupakan wasir yang timbul pada daerah yang dinamakan anal verge,

yaitu daerah ujung dari anal kanal (anus). Wasir jenis ini dapat terlihat dari

luar tanpa menggunakan alat apa-apa. Biasanya akan menimbulkan keluhan

nyeri. Dapat terjadi pembengkakan dan iritasi. Jika terjadi iritasi, gejala yang

4

ditimbulkan adalah berupa gatal. Wasir jenis ini rentan terhadap trombosis

(penggumpalan darah). Jika pembuluh darah vena yang mengalami kelainan

pecah, maka penggumpalan darah akan terjadi sehingga akan menimbulkan

keluhan nyeri yang lebih hebat.

b. Hemorrhoid interna

Merupakan wasir yang muncul didalam rektum. Biasanya wasir jenis ini

tidak nyeri. Jadi kebanyakan orang tidak menyadari jika mempunyai wasir ini.

Perdarahan dapat timbul jika mengalami iritasi.

Perdarahan yang terjadi bersifat menetes. Jika wasir jenis ini tidak ditangani,

maka akan menjadi prolapsed and strangulated hemorrhoids.

Prolapsed hemorrhoid adalah wasir yang muncul keluar dari rektum.

Strangulated hemorrhoid merupakan suatu keadaan terjepitnya prolapsed

hemorrhoid karena otot disekitar anus berkontraksi. Hal ini menyebabkan

terperangkapnya wasir dan terhentinya pasokan darah, yang pada akhirnya

akan menimbulkan kematian jaringan yang dapat terasa nyeri sekali.

Hemorrhoid interna dapat dikelompokkan menjadi :

Derajat I : Hemoroid yang terdapat pendarahan tetap tidak menjadi

penonjolan pada luang anus.

Derajat II : Hemoroid yang terdapat penonjolan pada saat defekasi

tetapi hemoroid tersebut dapat masuk kembali secara

spontan.

Derajat III : Hemoroid yang terdapat penonjolan pada saat defekasi

tetapi masuknya hemoroid tersebut harus dibantu.

Derajat IV : Hemoroid yang sudah terjadi penonjolan secara

menetap dan tidak dapat dimasukan kembali.

5

C. Etiologi

Ada beberapa penyebab hemoroid diantarannya adalah herediter. Herediter

merupakan penyebab hemoroid yang menurunkan kelemahan dinding pembuluh

darah. Banyak anatomi antar plekus, terhambatnya aliran vena plekus

hemoroidalis superior yang menuju ke vena portal. Pekerjaan juga merupakan

salah satu penyebab terjadinya hemoroid, misalnya terlalu lama duduk atau 6

berdiri. Dari nutrisi, misalnya kurang makanan berserat seperti buah-buahan

dan sayur-sayuran, peningkatan tekanan intra abdomen, dan penyakit lain

yang menyebabkan hemoroid seperti hipertensi portal.

Berikut beberapa faktor resiko yang dapat memicu terjadinya hemoroid :

- Penuaan

Serat memicu otot sfingter anus yang terletak pada sebuah jaringan ikat yang

berada pada serat otot, mukosa anus (lapisan rectum dan sepertiga atas lubang

anus). Penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan umur seseorang,

meningkatkan rasio jaringan ikat terhadap jaringan otot (C/M ratio). Hal ini

diyakini bahwa perubahan dalam rasio, meningkatkan kelemahan sfingter dan

lapisan lubang anus. Kelemahan ini akan memicu peningkatan kerusakan pada

bantalan anus, sehingga membentuk wasir. Kerusakan pada jaringan ini cenderung

terjadi ketika seseorang mencapai umur 30 tahun.

- Hereditas atau genetik

Penelitian yang membandingkan menunjukkan bahwa hemoroid terjadi pada

keluarga yang memiliki riwayat hemoroid dibandingkan dengan yang tidak.

Meskipun, hubungan antara hereditas atau genetik dan hemoroid tidak saling

mendukung. Hal ini mungkin karena pilihan gaya hidup yang sama antara anggota

keluarga, yang lebih berperan serta dibandingkan dengan faktor genetik.

Kelemahan pada vaskular memang dapat menurun, tetapi kontribusi mayor dari

ini kepada timbulnya hemoroid masih belum diketahui.

- Alkohol

Alkohol adalah diuretik, itu artinya alkohol dapat menyebabkan tubuh

kehilangakan lebih banyak air. Alkohol menghentikan produksi anti diuretik

hormon, yang menyebabkan seseorang berkemih lebih sering, ini juga dapat

menyebabkan dehidrasi. Alkohol juga menarik air dari feses sehingga dapat

memicu terjadinya konstipasi. Selain itu, terlalu banyak mengkonsumsi alkohol

dapat memicu terjadinya diare yang juga dapat meningkatkan resiko hemoroid.

Alkohol menyebabkan diare karena tubuh mengenalinya sebagai toxin, sehingga

tubuh akan berusaha mengeluarkannya.

7

- Kafein

Kelebihan kafein dapat memperburuk hemoroid dalam dua cara. Pertama,

kafein adalah diuretik, yang artinya bahwa kafein akan menyebabkan berkemih

lebih sering, serta menarik air dari feses. Keadaan ini dapat menghasilkan feses

yang keras dan meningkatkan resiko konstipasi. Feses yang keras serta kelemahan

pada bantalan anus pada kanal anus dapat meningkatkan kerusakan jaringan ikat

yang menjaga bantalan tetap pada tempatnya, sehingga dapat merusak permukaan

jaringan hemoroid yang akan menyebabkan perdarahan. Kafein juga

meningkatkan aliran darah karena adanya pelebaran vena dan meningkatkan

tekanan vaskular, keduanya merupakan hal yang buruk. Makanan yang

mengandung kafein antara lain, coklat, soft drinks, teh, minuman berenergi, dan

coklat.

- Nutrisi (diet yang rendah serat, lemak)

Hal ini merupakan fakta statistik bahwa populasi dunia yang banyak

mengkonsumsi serat memiliki insiden hemoroid yang lebih rendah. Jadi jelas,

terlalu banyak makan makanan yang rendah serat memiliki andil dalam

peningkatan resiko menderita hemoroid. Serat berperan dalam membentuk feses

dan menyerap air. Kombinasi antara konsistensi yang lunak, feses yang besar akan

mempermudah feses melewati kolon. Feses yang lunak memiliki dampak ringan

terhadap jaringan rektum dan kanal anus, termasuk bantalan anus.

Mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak lemak yang tak jenuh

atau lemak baik sangat penting untuk kesehatan vaskular. Lemak yang tidak sehat

dapat menyumbat aliran darah, melemahkan sirkulasi, meningkatkan konstipasi,

dan meningkatkan jaringan inflamasi, semuanya itu berdampak langsung pada

kesehatan vena yang ada pada bantalan anus. Kelemahan pada vena ini

berhubungan dengan perkembangan hemoroid. Apalagi, tanpa nutrisi yang cukup

dan lingkungan, kerusakan yang sebelumnya pada vena tidak dapat meng-cover

dari kerusakan, yang dapat menimbulkan gejala hemoroid.

- Peningkatan tekanan intra abdominal

Beberapa aktifitas yang dapat meningkatan atau mendorong tekanan

intraabdominal dapat mencetuskan pembentukan hemoroid. mengangkat beban

8

berat, batuk yang kronis, dan mengejan saat buang air besar adalah tiga

contohnya. Contoh-contoh tersebut dapat menyebabkan peningkatan atau

mendorong adanya tekanan pada vaskular yang mensuplai rektum dan kanal anal.

Pada intinya, vena pada kanal anus dan sekitar anus terutama memudahkan

peningkatan tekanan sejak mereka tidak memiliki struktur pendukung pada satu

sisi dari anus. Pada kasus hemoroid eksternal, vena yang berada dibawah kulit

anus akan menonjol menekan kulit yang memiliki sedikit atau tidak memiliki

jaringan penyokong. Hampir sama, vena pada bantalan anus yang menyokong

satu sisi pada struktur penyokong dari kanal anal, tetapi kanal anus itu sendiri

tidak ada struktur jaringan penyokong. Oleh karena itu, peningkatan tekanan akan

menyebabkan prolaps pada vena pada saluran ini. Jika tekanan kronis atau tiba-

tiba, ini dapat menyebabkan kelemahan pada dinding vena.

- Duduk atau berdiri terlalu lama

Hal ini dapat meningkatkan tekanan intra abdominal. Beberapa aktivitas yang

menyebabkan tekanan pada struktur vaskular pada daerah anal dapat

menyebabkan kelemahan vaskular atau melemahkan struktur yang dapat

menghasilakn varises pada vena. Seperti varises, walaupun secara tidak langsung

menyebabkan hemoroid, tapi keadaan yang umumnya terjadi pada jaringan

hemoroid.

- Kurang berolahraga atau gaya hidup yang bermalas-malasan

Kurang berolahraga atau exercise adalah salah satu faktor pemicu dari

hemoroid. Exercise, terutama cardiovascular exercise, dapat meningkatkan

sirkulasi darah. Hal ini dapat meningkatkan suplai nutrisi dan membuang dari

struktur selular dari kanal anal, termasuk vaskular dan jaringan penyokong dari

bantalan anus. Walaupun olahraga berat dapat menginflamasi jaringan hemoroid

dengan meningkatkan tekanan, tetapi inflamasi hanya berlangsung sementara dan

memiliki keuntungan dapat meningkatkan kesehatan vaskularisasi. Exercise juga

baik untuk sistem pencernaan dan memperbaiki struktur feses. Ada hubungan

antara kurang berolahraga dan masalah konstipasi. Ini adalah salah satu alasan

konstipasi yang sering terjadi pada orang tua. Disarankan tidak perlu berolahraga

9

yang terlalu berat dan berlebihan, tetapi cukup dengan berjalan santai 20 menit

perhari.

- Obesitas

Obesitas adalah salah satunya faktor terjadinya hemoroid. Sirkulasi darah

yang buruk adalah salah satu masalah yang dapat berefek pada kesehatan sel dan

kesehatan vascular. Karena adanya peningkatan tekanan abdominal dan

peningkatan tekanan pada daerah pelvic pada vena yang ada di daerah anus.

Obesitas berhubungan dengan kurangnya exercise. Pada beberapa kasus penyebab

obesitas paling banyak adalah buruknya diet, seperti kurangnya konsumsi serat,

kurangnya intake cairan, selain itu juga karena gaya hidup yang senang bermalas-

malasan dapat berdampak pada kesehatan vaskular dan dapat berdampak secara

langsung pada hemoroid. Pada intinya, obesitas adalah masalah kombinasi yang

dapat berefek negatif pada kesehatan vaskular dan dapat meningkatkan lamanya

hemoroid.

- Kebiasaan buang air besar yang tidak teratur (Konstipasi atau diare)

Studi terbaru menunjukkan bahwa tidak jelas hubungan antara pasien yang

mengalami kronik konstipasi dan timbulnya hemoroid. Penelitian menunjukkan

bahwa penderita hemoroid tidak selalu konstipasi. Walau bagaimanapun, goresan

mekanik dari feses yang keras menekan bantalan anus memungkinkan memicu

kerusakan pada struktur yang menjaga bantalan anus tetap pada tempatnya. Ini

menjelaskan bahwa konstipasi dapat dan memperburuk hemoroid, menyebabkan

perdarahan dan pembengkakan. Diare, terutama disebabkan oleh tenemus, yang

diketahui berhubungan dengan hemoroid. Ini mungkin menyebabkan adanya

pembengkakan dan memaksa yang dapat menyebabkan penegangan selama

peregangan feses. Ketika diare menjadi kondisi yang kronik, penegangan berulang

ini dipercaya merupakan mekanisme yang memicu tekanan pada vena pada

jaringan hemoroid. Secara bersamaan masalah ini ditemukan pada pasien yang

menderita Irritable Bowel Syndrome (IBS) dan pasien seperti ini memiliki resiko

hemoroid.

D. Patofisiologi

10

1. Proses Perjalanan Penyakit

Berawal dari karena sering terjadi penekanan di dalam usus besar hal

ini menyebabkan terjadinya peningkatan intra abdomen dan penekanan vena

hemoroid, penekanan tersebut terjadi ketika rektum melebar lalu terisi oleh

sesuatu yang keras seperti feses keras yang disebabkan oleh kurangnya

konsumsi serat, hal inilah yang dapat menjadikan sumbatan, jika sumbatan

tersebut berlangsung terus menerus, dapat menyebabkan terjadi pelebaran

pada vena hemoroid yang permanen. Dan akibat dari pada itu terjadi

thrombosis, distensi, dan perdarahan dapat terjadi (Black M. Joyce, et.al, 2000:

1667).

2. Manifestasi Klinik

Manifestasi pada hemoroid yaitu : terjadi perdarahan pada saat defekasi

yang berwarna merah segar, gatal pada rektal, konstipasi, prolaps yang terjadi

setelah banyak duduk atau berdiri lama.

3. Komplikasi

Adapun komplikasi dari hemoroid menurut Black M. Joyce et.al (2000)

adalah :

a. Anemia yang disebabkan karena perdarahan hebat oleh trauma pada

saat defekasi.

b. Hipotensi disebabkan karena peredaran yang keluar menyebabkan kerja

jantung menurun.

E. Pencegahan

Pencegahan untuk wasir meliputi:

Minum banyak air, makan makanan yang mengandung banyak serat

(buah, sayuran, sereal, suplemen serat, dll) sekitar 20-25 gram sehari

Olahraga

Mengurangi mengedan

Menghindari penggunaan laksatif (perangsang buang air besar)

Membatasi mengedan sewaktu buang air besar.

11

Penggunaan celana dalam yang ketat dapat mencetuskan terjadinya wasir

dan dapat mengiritasi wasir yang sudah ada.

Penggunaan jamban jongkok juga sebaiknya dihindari.

F. Penatalaksanaan Medis

Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat

hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi.

1. Non-farmakologis

Bertujuan untuk mencegah memburuknya penyakit dengan cara memperbaiki

defekasi. Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan

minum, perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel

Management Program (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan,

pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi

jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara

merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan

perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa

tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.

Manajemen Hemoroid pada kehamilan

Selama kehamilan, sebagian wanita mengalami pendarahan yang keluar dari

anus karena cenderung memiliki masalah konstipasi dan adanya penekanan uterus

terhadap vena di dalam anus dan rektum. Pada saat melahirkan, hemoroid dapat

bertambah parah atau sebagian wanita mengalami hemoroid baru karena tekanan

kepala janin saat dilahirkan dan upaya meneran ibu. Jika tidak menderita

hemoroid sebelum kehamilan, hemoroid akan hilang dalam beberapa minggu. Jika

pasien telah menderita hemoroid sebelum kehamilan, kondisi ini akan sedikit

bertambah dalam beberapa minggu tetapi tidak akan hilang. Asuhan yang di

berikan untuk mengurangi nyeri hemoroid, antara lain:

Memasukkan hemoroid yang keluar dari rektum

Melakukan rendam duduk dalam air hangat atau dingin sedalam 10-15 cm

dalam bak mandi, selama ± 30 menit, 2 atau 3 kali sehari, pastikan kebersihan

bak mandi.

Meletakkan kantong es pada anus.12

Berbaring miring

Minum lebih banyak dan diet makanan berserat dan buah–buahan.

Memberi obat supositoria.

2. Farmakologi

Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan

dan gejala. Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam,

yaitu:

a) Obat yang memperbaiki defekasi

Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin

tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara

lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk)

yang berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi

bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan

meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain kentut dan kembung.

Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).

b) Obat simptomatik

Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri,

atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol

N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk

mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct,

Anusol HC, Scheriproct.

c) Obat penghenti perdarahan

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena

hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari

jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh

darah.

d) Obat penyembuh dan pencegah serangan

13

Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 3×2 tablet selama 4 hari, lalu 2×2

tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala

inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.

3. Minimal Invasif

Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat buruknya penyakit dengan

tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi

hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan

farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil.

Pasien yang dirawat dengan diagnose post operasi hemoroidektomi harus di

perlakukan langsung sebagai pasien, dan diberikan pengobatan sebagai berikut :

a) Konservatif

Hindari mengejan berlebihan selama defekasi oleh karena itu perlu

adanya makanan yang mengandung diit tinggi serat seperti buah-buahan dan

sayur-sayuran, dapat juga ada pemberian laxtasif guna mengabsorpsi air

lewat usus. Rendam duduk dengan pk dapat dilakukan rutin dua kali sehari

pagi dan sore selama 1-2 minggu pasca operasi. Mobilisasi perlu juga

dilakukan guna mempercepat proses penyembuhan. Anti nyeri diberikan bila

klien merasa nyeri.

b) Operatif

1) Sclerotherapy

Sclerotherapy dilakukan dengan agen seclerosing diantara sekitar vena

yang akan memproduksi reaksi inflamasi dan menimbulkan fibrosis.

Prosedur ini dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dangan anjuran 1-

4 kali injeksi pada pasien selama 5-7 hari, dan kemudian agen tersebut

dapat menimbulkan jaringan parut pada kanal anus. Penyuntikan zat

sklerosan dilakukan pada wasir sehingga menyebabkan runtuhnya dinding

pembuluh darah pada wasir.

2) Hemoroidektomi

14

Tindakan ini merupakan tindakan pembedahan. Namun banyak pasien

yang mengeluhkan nyeri yang hebat setelah dilakukan operasi ini. Untuk itu,

tindakan ini dilakukan sebaiknya untuk hemorrhoid interna grade IV saja.

Tindakan ini dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa yang

terlibat dalam proses ini, selama pembedahan sfingter rectal biasanya

dilatasi secara digital dan hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi

dan kemudian dieksisi.

3) Rubber band ligation

Suatu karet diikatkan pada wasir sehingga pasokan pembuluh darah

menjadi berkurang atau tidak ada. Setelah beberapa hari, jaringan wasir akan

mengalami kematian yang pada akhirnya akan lepas sendiri bersamaan dengan

buang air besar.

4) Hemorrhoidolysis/Galvanic Electrotherapy

Merupakan tindakan pemotongan wasir dengan menggunakan arus listrik.

5) Cryosurgery

Merupakan tindakan penghancuran wasir dengan cara membekukannya.

Tindakan ini sudah jarang sekali digunakan karena efek sampingnya.

6) Laser, infrared or BICAP coagulation

Adalah tindakan pemotongan wasir dengan menggunakan laser atau

inframerah. Sekarang ini, laser sudah mulai ditinggalkan karena penelitian

menunjukkan bahwa penanganan wasir lebih efektif dengan menggunakan

inframerah.

7) Eksisi

Merupakan tindakan anjuran untuk hemoroid eksterna yang sudah

thrombosis. Seringkali dapat diobati secara non bedah. Namun, jika pasien

datang dalam 48 sampai 72 jam setelah awitan, eksisi trombus seringkali

15

menghasilkan pemulihan nyeri secara dramatik. Insisi dan drainase tidak

mencukupi, keseluruhan trombus harus dieksisi.

Berikut ini adalah jenis pengobatan yang sesuai dengan masing-masing

grade hemoroid interna menurut Golligher.

Modifikasi dari Nelson & Cima (2007), Kaidar-Person et al (2007), dan Gearhart (2004).

BAB III

ANALISIS JURNAL & PEMBAHASAN

16

KASUS

Ny. N 60 tahun masuk RS dengan diagnosa Hemoroid stadium 4 akan dilakukan

operasi. Ny. N sudah mengetahui jika dirinya telah mengalami hemorroid sejak

setahun yang lalu. Keluarga siap dengan operasi yang akan di jalani, namun masih

terdapat keresahan akan kembalinya hemorroid karena rekan rekannya mengalami

recurent hemorroid. Maka keluarga menanyakan pada Ners D bagaimana cara

mencegah agar hemorroid tidak kembali lagi.

ANALISIS JURNAL

Judul : Risk factor associated with hemorrhoidal symptoms in

specialized consultation

Penulis : Francois Pigot, Laurent Siproudhis, Francois-Andre Allaert

Tahun Publish : 2005

A. LATAR BELAKANG JURNAL

Penyakit hemoroid adalah penyakit epidemi yang tidak diketahui dengan

baik karena ketersediaan penelitian disediakan banyak variabel konklusi. Faktor

resiko yang sering disebutkan adalah keturunan, sosial ekonomi tinggi, obesitas,

riwayat merokok. Diet tinggi lemak, penggunaan alkohol, makanan pedas, dan

lada dengan sedikit cairan yang dikonsumsi maka akan meningkatkan dampak

lebih.

Beberapa penelitian tentang penyakit hemorroid ini menunjukan bahwa

wanita dengan riwayat melahirkan dilaporkan dapat meningkatkan gejala ini.

Jurnal ini mengamati kelompok pasien yang datang konsultasi ke

Gastroenterology untuk menganalisa sejarah pasien dan kejadian terdahulu dari

gejala, lalu membandingkanya dengan data yang dikumpulkan pada kelompok

kontrol.

17

B. SAMPEL DAN METODE

Tujuan dari penelitian case control adalah untuk membagi profil klinik

pasien yang mengunjungi gastroenterology untuk mengetahui kondisi

hemoroidnya, dan menjelaskan kejadian yang terjadi selama 15 hari dibandingkan

dengan pasien yang tidak dikontrol dengan alasan yang lain. Masa gawat

hemoroid menurut perkembangan gejalanya dimana terjadi selama 15 hari: nyeri,

berdarah, pruritis, tumefaksi, dan merembes. Pada kedua populasia, konsultan

menandai riwayat pasien dan kejadian selama 15 hari. Dari Februari sampai Maret

2004, antara 2086 pasien privat, 1128 diterima sebagai partisipan dan menerima 5

kasus dan 5 kontrol. Penelitian ini diselenggarakan 9310 file yang dikembalikan

oleh 931 praktisi. Diantara 1033 kasus dan 1028 kontrol dipisahkan secara acak.

C. HASIL

Populasi

Pada populasi Kohort, terdapat 1033 pasien dengan krisis hemoroid akut yang

terdiri dari 542 laki-laki (52,5%) dan 491 wanita (47,5%), rata-rata usia 47 ± 14,5

tahun (range 16-91 tahun), rata-rata berat badan 70 ± 13 kg (range 40-135), rata-

rata tinggi badan 169 ± 8,5 cm (range 137-195cm), rata-rata indeks massa tubuh

(BMI) 24,5 ± 4,0 (range 15-50). Rata-rata usia pada laki-laki tidak memiliki

perbedaan yang signifikan dengan rata-rata usia pada wanita (47 : 46 tahun).

Pasien yang tinggal di daerah perkotaan ada 58%, daerah semi pedesaan 25%, dan

daerah pedesaan 14%. Dua pertiga pasien (N=611,68%, data yang hilang 131)

memiliki pekerjaan dan 16% telah pensiun. (tabel I)

18

Gejala dijelaskan oleh pasien, dalam urutan frekuensi yang menurun: nyeri

(N= 637 pasien, 62%), perdarahan (N= 584, 56,5%), tumor (N=416, 40%),

gatal-gatal (N=213, 21%), dan seeping atau merembes (N= 153, 15%). Enam

belas pasien (1,5%) mengeluhkan yang terkait dengan gangguan kontinensia.

Pemeriksaan fisik mengungkapkan adanya prolaps pada 282 pasien (31%),

thrombosis 261 pasien (26,5%), pembengkakan pada tumor 241 pasien (28%)

dan yang tidak termasuk dalam element/unsur yang telah disebutkan diatas,

ada 187 pasien (18%). Beberapa unsur yang abnormal diamati pada 62 pasien

(6%), thrombus dan pembengkakan tumor menjadi asosiasi yang paling sering

(2,5%).

Sejarah proctology mencatat, adanya riwayat krisis hemoroid sebelumnya

pada 591 pasien (57%), anal fissures pada 145 pasien (14%), anal fistula pada

25 pasien (2,5%), dan perineal suppuration atau nanah pada daerah perineum

pada 8 pasien (1%). Selama dua minggu sebelum konsultasi, 912 pasien

(88%) telah mengalami kejadian luar biasa. (tabel II)

19

Untuk 83 pasien yang telah memulai pengobatan medis selama dua minggu

sebelum konsultasi, 45% menggunakan obat antiinflamasi non steroid, 16%

dengan antibiotik, 4% asosiasi dari kedua obat ini, dan 35% dengan obat anti

depresi.

Diantara 490 wanita yang melakukan konsultasi untuk krisis hemoroid,

373 (82%) (data yag hilang 36 pasien) rata-rata memiliki dua bayi (range 1-8),

dengan persalinan normal ada 87%, 135 menggunakan obat kontrasepsi oral

(32%) (data yang hilang 70), dan 171 berada pada post menopause (38%)

(data yang hilang 39). Faktor-faktor tertentu yang berkaitan dengan pasien

wanita, ditunjukkan pada tabel III.

20

Populasi Kontrol

Populasi kontrol terdiri dari 504 laki-laki dan 524 wanita, rata-rata usia 52 ±

16,5 tahun. Populasi kontrol tidak berbeda dari studi Kohort mengenai rasio

jenis kelamin, tetapi secara signifikan lebih muda (47:52 tahun, P <0,0001)

dan secara signifikan lebih tinggi (169:168cm, P<0,05). Tidak ada perbedaan

pada berat badan atau indeks massa tubuh (BMI). Ada signifikan proporsi

tinggi pada pasien dengan aktivitas pekerjaan (68% dibanding 56%,

P<0,0001), dan pasien pensiunan (15,8% dibanding 24%). Distribusi oleh

kategori pekerjaan sosial tidak memiliki perbedaan yang signifikan (tabel I).

Dibandingkan dengan populasi kontrol, populasi penelitian (Kohort)

menunjukkan secara signifikan mempunyai proporsi pasien dengan riwayat

penyakit hemoroid lebih tinggi (57% dibanding 19,5%, P<0,0001), anal

fissure (14% dibanding 7,3%, P<0,0001), dan proporsi pasien secara

signifikan lebih rendah dengan riwayat penykit radang usus (1,5% dibanding

3%, P<0,05).

Tidak ada perbedaan mengenai anal atau perineal suppuration (nanah pada

daerah perineum). Tingkatan masing-masing kejadian yang terjadi selama dua

minggu sebelum konsultasi telah ditunjukkan dalam tabel II untuk kedua

populasi dan faktor-faktor tertentu yang ditemukan pada wanita ditunjukkan

pada tabel III. Hasil analisis multivariate, dilakukan dengan signifikan variabel

yang signifikan pada analisis univariat, disajikan dalam tabel IV.21

Untuk mengevaluasi pengaruh ginekologi atau kejadian obstetri pada wanita

usia reproduksi dibandingkan dengan faktor-faktor yang dipertahankan pada

populasi umum, populasi tersebut bersifat individual pada wanita berusia

kurang dari 40 tahun. Hasil ini disajikan pada tabel V.

22

D. DISKUSI

Definisi untuk krisis hemoroid yang dimaksud dari penelitian ini adalah

onset akut gejala kompatibel dengan penyakit hemoroid setelah pemeriksaan fisik

oleh dokter ahli memutuskan dengan diagnosis lain. Faktanya bahwa pemeriksaan

fisik bisa normal (18% dalam seri sekarang ini), menekankan kekurangan

pemeriksaan fisik dalam menentukan penyakit hemoroid. Gejala yang tidak

spesifik dan dapat berhubungan dengan daerah lain (fisura, abses, kanker,

penyakit menular seksual) atau kondisi regional (dubur). Metode seleksi mungkin

dianggap terlalu ketat karena gejala pasien yang tidak terkonsultasi tidak

disertakan. Sekitar 80% pasien mengalami "gejala benign anorektal " atau gejala

kompatibel dengan penyakit hemoroid tidak terkonsultasi. Akibatnya, risiko

pemeriksaan dalam penelitian ini dapat ditunjuk lebih akurat sebagai risiko

konsultasi untuk krisis hemoroid.

Di antara gejala yang dipertahankan untuk definisi krisis hemoroid,

analisis statistik menegaskan didominasi triad klasik: nyeri, perdarahan, tumor.

Pruritus anal adalah gejala keempat terkemuka dan dikhawatirkan lebih dari

seperlima dari pasien meskipun fakta bahwa itu umumnya dianggap berhubungan

23

dengan penyakit hemorroidal relatif sedikit: pruritis adalah gejala utama pada satu

dari dua pasien dan berhubungan dengan wasir pada 10%. Pemeriksaan fisik

menunjukkan bahwa hampir dua pertiga pasien pada wasir eksternal dinyatakan

sebagai edema atau trombosis. Penyakit hemoroid muncul dari dua mekanisme,

mekanik dan peradangan, dan dapat sesuai dengan manifestasi yang berbeda atau

faktor pemicunya. Aspek patogenesis ini tidak dapat diperiksa dengan pada

sekarang ini karena terkait frekuensi fungsional dan tanda-tanda fisik dalam

populasi penelitian membuat peneliti kesulitan membentuk subkelompok

perbandingan dengan populasi kontrol.

Rasio jenis kelamin dari kelompok studi tidak berbeda dengan di populasi

kontrol. Populasi penelitian bagaimanapun paling muda rata-rata lima tahun,

dengan tanpa perbedaan di usia dengan gender. Temuan serupa juga ditemukan

dalam pengamatan sebelumnya di Perancis pada tahun 1991 di antara 5611 pasien

dan dalam studi berbasis populasi. Perbedaan usia bisa menjelaskan proporsi lebih

tinggi dari pasien occupationally aktif. Tidak ada kategori sosial-pekerjaan

dominan. Ini adalah mungkin dalam kaitannya dengan tidak adanya pengaruh

posisi kerja atau kegiatan olahraga. Namun demikian, sebuah studi besar-besaran

termasuk survei berbasis populasi dan data dari pendaftar medis melaporkan

representasi berlebihan dari kelas atas kategori sosial, tapi uniknya untuk data

yang diambil hanya dari pendaftar rumah sakit, sementara tidak ada profil sosial-

ekonomi tertentu ditemukan untuk data yang diperoleh dengan wawancara

melalui telepon. Regresi logistik analisis mengungkapkan bahwa usia muda bukan

faktor risiko utama untuk konsultasi krisis hemoroid: itu menduduki peringkat

keenam di antara faktor resiko. Dengan demikian aktivitas pekerjaan akan kurang

berarti karena itu mungkin berkaitan dengan usia. Tidak seperti satu kasus kontrol

studi, kami tidak menemukan obesitas sebagai faktor risiko.

Faktor risiko utama untuk konsultasi untuk krisis hemoroid adalah sejarah

krisis serupa, menekankan sifat kronis dalam penyakit ini. Dalam satu studi pasien

konsultasi untuk eksternal trombosis, episode yang sama juga dilaporkan untuk

44% pasien, dan 15% pada periode berikutnya 7 sampai 25 bulan kemudian.

24

Faktor risiko utama untuk konsultasi untuk krisis hemoroid adalah sejarah

krisis serupa, menekankan sifat kronis penyakit ini. Dalam satu studi pasien

konsultasi untuk trombosis eksternal, tahap yang sama juga dilaporkan untuk 44%

pasien, dan 15% mengalami tahap berikutnya 7-25 bulan kemudian. Sebuah

tingkat kekambuhan 61% dalam waktu empat tahun juga telah dilaporkan dalam

serangkaian berturut-turut pasien dirawat karena gejala kelas 2 wasir. Faktor

risiko kedua yang dikemukakan adalah bagi yang tidak terbiasa mengkonsumsi

rempah-rempah; sedangkan yang mengkonsumsi alkohol menduduki peringkat

kelima. Sielezneff dkk. juga mencatat pasien konsultasi yang mengkonsumsi

rempah-rempah lebih tinggi untuk penyakit hemoroid daripada pasien kelompok

kontrol, tetapi ada hal lain yang tidak dapat mengkonfirmasi hubungan di bawah

kondisi yang sama. Regresi logistik juga mengidentifikasi tahap akut konstipasi

selama 15 hari sebelum konsultasi sebagai faktor risiko yang signifikan. Awalnya

dilaporkan oleh Burkitt, hal ini merupakan hubungan antara sembelit dan

penyakit hemoroid yang menjadi subyek perdebatan. Beberapa studi kasus-

kontrol dan data registri berasal dari sebuah kelompok Amerika tidak ditemukan

hubungan apapun, tapi dua studi kasus-kontrol di Perancis ditemukan hubungan

antara sembelit dan penyakit hemoroid . Penelitian ini memberikan sudut pandang

karena memperhitungkan tahap terakhir dan akut dari sembelit. Telah diketahui

bahwa setiap peningkatan mendadak dalam mengejan untuk buang air besar dapat

mendukung perkembangan gejala, terutama pada pasien dengan riwayat penyakit

hemoroid. Sebaliknya , tahap terakhir dari diare adalah faktor risiko untuk

konsultasi untuk kondisi lain, selain krisis hemoroid, tetapi tidak ditemukan hal

yang signifikan pada analisis multivariat. Hasil ini bertentangan dengan

penelitian lain yang telah mencatat hubungan antara penyakit hemoroid dan diare,

tetapi studi ini dilakukan pada pasien yang berumur jauh lebih tua yang

menyarankan bias seleksi kemungkinan. Pengaruh riwayat fisura anus dijelaskan

oleh asosiasi dari anal fisura dengan penyakit hemoroid, asosiasi mencatat 8%

pasien dalam survei prevalensi yang ditujukan untuk pasien yang datang

konsultasi gastroenterologi, untuk penyakit proctological. Menurut data peneliti,

episode terakhir dari stres akan menjadi faktor risiko untuk konsultasi masalah

25

pencernaan selain krisis hemoroid, yang menunjukkan bahwa kondisi pencernaan

akan lebih sensitif terhadap stres dari penyakit hemoroid.

Tahap kehidupan alat kelamin perempuan sering digambarkan sebagai

penyebab penyakit hemoroid. Proporsi wanita pada periode pramenstruasi lebih

tinggi pada penduduk perempuan kami dengan krisis hemoroid daripada populasi

kontrol. Demikian pula kehamilan dan persalinan terakhir ditemukan lebih sering

pada populasi penelitian. Peneliti ingin mempelajari pengaruh faktor-faktor yang

berhubungan dengan peristiwa ginekologi dan obstetri dalam kaitannya dengan

faktor yang non-spesifikyang menunjukkan untuk seluruh penduduk. Karena itu

peneliti melakukan analisa dengan subkelompok wanita berusia kurang dari 40

tahun yang menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan kehidupan alat

kelamin perempuan, tidak berpengaruh dan peran penting dari faktor yang tidak

berkaitan dengan gender (riwayat penyakit hemoroid dan tahap terakhir dari

sembelit) adalah signifikan, seperti yang ditemukan pada populasi umum. Hasil

negatif dapat dijelaskan dengan rendahnya frekuensi yang terjadi pada kehamilan

dan ginekologi di penelitian ini dan kemungkinan hubungan mereka dengan faktor

risiko yang lain, terutama sembelit. Abramowitz dkk. sebelumnya telah

menunjukkan bahwa trombosis hemoroid, yang terjadi pada 20% wanita setelah

melahirkan, merasakan sembelit. Dalam studi lain, juga dipengaruhi oleh banyak

faktor lain seperti halnya sembelit yang berpartisipasi dalam manifestasi

hemoroid, jika tidak lebih dari itu, adalah variasi dalam siklus hormon.

E. KESIMPULAN

Dalam studi ini, krisis hemoroid yang diamati adalah subyek muda yang

aktif, tanpa didominasi oleh gender. Data yang dilaporkan di dalam penelitian ini,

mengkonfirmasi presentasi klasik dengan tiga rangkaian nyeri, perdarahan dan

tumor serta frekuensi eksternal yang lebih besar dari penyakit hemoroid internal.

Dalam kondisi umum, faktor makanan (rempah-rempah, alkohol) memegang

peranan penting, serta tahap konstipasi akut. Pada wanita muda, faktor yang

berhubungan dengan aktivitas genital tidak ditemukan pengaruh yang signifikan,

dan memiliki dampak yang lebih kecil dari riwayat penyakit hemoroid dan

26

sembelit akut. Jadi dalam subjek muda, terutama dengan riwayat manifestasi

hemoroid, harus menghindari makanan pedas dan alkohol serta episode konstipasi

akut. Pencegahan pada wanita usia reproduksi harus lebih fokus dalam

pengobatan sembelit.

BAB IV

27

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Hemoroid adalah bagian vena varikosa pada kanalis ani, yang

timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran

balik yang dapat menimbulkan perasaan yang tidak nyaman (Price dan

Wilson 2006 ).

2. Hemorrhoid dibagi menjadi 2 tipe yaitu, hemorrhoid eksterna yang

merupakan wasir yang timbul pada daerah yang dinamakan anal verge

dan hemorrhoid interna yang merupakan wasir yang muncul di dalam

rektum.

3. Manifestasi pada hemoroid yaitu : terjadi perdarahan pada saat

defekasi yang berwarna merah segar, gatal pada rektal, konstipasi,

terjadi prolaps terjadi setelah banyak duduk atau berdiri lama.

4. Pada populasi umum faktor diet seperti makanan pedas memiliki

faktor dominan pada kejadian hemoroid. Untuk wanita usia muda

faktor yang berhubungan dengan aktivitas genital tidak ditemukan

berpengaruh signifikan dengan pengaruh hemoroid. Sehingga diet

menghindari makanan pedas dan alkohol merupakan pencegahan yang

paling baik untuk pencegahan hemoroid. Untuk wanita usia produktif

fokus treatment dilakukan dengan pencegahan konstipasi.

B. IMPLIKASI KEPERAWATAN

1. Perawat dapat mengedukasi klien tentang penyakit hemoroid.

2. Perawat dapat mengedukasi klien, mengenai faktor resiko terjadinya

hemoroid.

3. Perawat dapat menyarankan untuk mengurangi konsumsi alkohol dan

makanan pedas, serta mengkonsumsi makanan berserat untuk

mencegah timbulnya gejala hemoroid.

4. Perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada klien

dengan hemoroid.

28

C. SARAN

1. Tenaga kesehatan juga harus selalu mengikuti perkembangan

informasi terbaru mengenai dunia kesehatan dalam hal ini mengenai

hemoroid agar dapat memberikan informasi yang tepat untuk klien.

2. Masyarakat sebaiknya mengetahui apa saja penyebab hemoroid

sehingga kejadian hemoroid di kalangan masyarakat dapat berkurang.

DAFTAR PUSTAKA

29

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:

EGC.

Hemoroid. www.library.upnvj.ac.id/ pdf /3d3keperawatan pdf /.../bab2. pdf . Diakses

pada 1 Juni 2012

Sabiston. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. Jakarta: EGC.

Bahiyatun, S.Pd.S.Si.T. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta:

EGC.

Tambayong, Jan. 2001. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta: EGC.

Hemoroid-wasir.www.adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/ wasir

hemorrhoid . pdf . Diakses pada 1 Juni 2012

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid I edisi IV.

Kumala, Poppy dkk. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 25. Jakarta :

EGC.

Pharos Indonesia. 2010. Kenali Hemoroid (Wasir) Lebih Dekat.

http://pharos.co.id/news-a-media/beritakesehatan/417-kenali-hemoroid-

wasir-lebih-dekat.html. Diakses pada tanggal 2 Juni 2012.

Graber, Mark A. dkk. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hemorrhoid Treatment Answer. 2010. Risk Factors Associated With Hemorrhoids.

www.hemorrhoidtreatmentanswer.com/risk-factors/ . Diakses pada

tanggal 4 Juni 2012.

Pigot, F., Siproudhis, L., & Allaert, F.A. 2005. Risk factor associated with

hemorrhoidal symptoms in specialized consultation.

www.sciencedirect.com. Diakses pada tanggal 29 Mei 2012

30