Laporan Interna Terbaru

7/24/2019 Laporan Interna Terbaru

1/6

CATATAN MEDIK/DOKUMEN MEDIK MAHASISWA

IDENTITAS

DAFTAR MASALAH

N

o

Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Nyeri perut 24 Oktober

2012

DATA DASAR

Anan!sis : Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 24 Oktober 2012 pukul

08.30 di Bangsal C3 antai 1 !"#$ %r. &ariadi

K!l"han "taa : Nyeri perut

RIWA#AT PEN#AKIT SEKARAN$

Ons!t %an K&onologis

"e'ak ( ) bulan yang lalu* pasien menyatakan mata dan badan tampak kuning. Namun* pasien

belum merasa ada kelu+an yang mengganggu akti,itas* belum ada rasa nyeri di sekitar perut*

BA& dan BAB masi+ baik. 10 +ari sebelum masuk !"%&* pasien mengelu+ nyeri perut

sebela+ kanan seperti ditusuk - tusuk* nyeri +ilang timbul disertai mual dan munta+* airkening seperti te+ pekat* namun tidak ada demam. $asien merasa nyeri bertamba+ +ebat bila

dalam keadaan duduk* se+ingga pasien lebi+ sering berbaring. $erut membesar dan kedua

kaki membengkak. $asien merasa sangat lemas dan na/su makan berkurang. "e+ingga pasien

memeriksakan diri ke !". "ultan Agung "emarang.

%i !". "ultan Agung "emarang* pasien diraat inap selama +ari untuk dilakukan

pemeriksaan dan peraatan ter+adap sakitnya. "etela+ dilakukan pemeriksaan laboratorium*

pasien didiagnosa menderita +epatitis B. "elama peraatan* kondisi pasien ukup membaik*

na/su makan mulai membaik* nyeri perut berkurang dan bengkak di kaki sedikit kempes.

"e+ingga pasien dapat pulang ke ruma+.


2/6

"elama 3 +ari di ruma+* nyeri perut terasa bertamba+ +ebat dan tidak +ilang* pasien dibaa

lagi ke !". "ultan Agung "emarang dan dilakukan pemeriksaan laboratorium* dari +asil

laboratorium ole+ dokter diduga ada kelainan pada +epar* maka pasien diru'uk ke !"%&

dengan alasan ketersediaan dokter spesialis k+usus +epar dan pertimbangan pembiayaan ole+

pi+ak keluarga.

Lokasi ' nyeri perut sebela+ kanan

K"alitas ' nyeri seperti ditusuk tusuk

K"antitas ' nyeri +ilang timbul

Fakto& (ang !)!&*!&at ' saat sedang duduk

Fakto& (ang !)!&ingan ' saat posisi berbaring

$!+ala P!n(!&ta ' mual* munta+* na/su makan menurun* BA& seperti te+ pekat

RIWA#AT PEN#AKIT DAHULU

!iayat sakit kuning se'ak ) bulan yang lalu

!iayat minum alko+ol saat "A* tapi 'arang

!iayat sakit ti/oid beberapa ta+un yang lalu

RIWA#AT PEN#AKIT KELUAR$A

!iayat sakit kuning kakek pasien 5.

RIWA#AT SOSIAL EKONOMI

$asien suda+ tidak beker'a se'ak sakit. "ebelumnya pasien beker'a sebagai pelayan restoran.

$asien belum menika+. $asien tinggal seruma+ dengan orang tuanya dan orang tuanya

beker'a sebagai irausa+a yang peng+asilannya tidak tetap. Biaya pengobatan ditanggung

6A&7"A".

&esan : sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENS

&eadaan #mum : $asien tampak lema+* puat 5* dan terpasang in/us 9lukosa ; di

tangan kanan.

20 kali@menit

2


3/6

Nadi > 80 kali@menit* reguler* isi dan tegangan ukup

"u+u >

,- STATUS $ENERALIS

K!)ala :esose/al* turgor kulit da+i normal

K"lit : tampak kuning

K"k" : tampak lebi+ puti+

Mata : "klera tampak kuning dan kon'ungti,a palpebra tampak puat

T!linga : %is+arge 5* nyeri tekan mastoid 5

Hi%"ng : Na/as uping +idung 5* septum de,iasi 5* dis+arge 5* epistaksis

5

M"l"t : mukosa sianotik 5

T!nggo&okan : /aring +iperemis 5* ronk+i 5* +eeDing 5

P"lo ,!lakang tidak dilakukan5

$ulmo depan

,esikuler

,esikuler

3


4/6

Co&

nspeksi : tus ordis tak terli+at

$alpasi : tus ordis teraba di "C = 2 m di medial dari linea midla,iula

sinistra* melebar 5* kuat angkat 5* thrill 5

$erkusi : Batas 'antung :

&anan : "C =* linea parasternal detra

&iri : "C = 2 m di medial dari linea midla,iula sinistra

Atas : "C * linea parasternal detra dan sinistra

$inggang 'antung : "C * linea parasternal sinistras

Asukultasi : "uara 'antung murni

9allop 5* Bising 5

A*%o!n

nspeksi : $erut tampak embung* ,enektasi 5* umbilikus tidak menon'ol

Auskultasi : Bising usus terdengar kurang 'elas

$erkusi : $ekak sisi 5* pekak ali+ 5* undulasi 5* li,er span m

$alpasi : %e/ans muskuler 5* nyeri tekan

Ekst&!itas

"uperior %@"5 n/erior %@"5

7dema @ @ kaki5

"ianosis @ @

Akral %ingin @ @

$ete+iae @ @

Clubbing /inger @ @

7ritema palmaris @ @

DAFTAR A,NORMALITAS

1. "klera tampak kuning

2. $erut tampak embung

3. i,er span m

4. &ulit tampak kuning dan kuku tampak lebi+ puti+

. $ekak sisi 5* pekak ali+ 5* undulasi 5

4


5/6

). &edua kaki bengkak

. &on'ungti,a palpebra tampak puat

8. 1 gr@kgBB

emak > 30; total kalori* sisanya karbo+idrat

=it. B Comple 2 1 tab. p.o

stira+at yang ukup

p. : *


6/6

6

Documents

Laporan Interna Terbaru