LAPORAN KASUS CO MUDA
Pasien Perempuan 24 Tahun, Kepekaan Paru Sinistra dengan
Benjolan di Hemithorax Superior Sinistra, dan Hepatomegali
Diajukan guna memenuhi tugas
Comuda SMF Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012 CATATAN MEDIK/DOKUMEN MEDIK MAHASISWA
IDENTITAS
Nama
: Umur
: 24 tahun Jenis Kelamin
: PerempuanAlamat
: Pekerjaan
: Tidak bekerjaMasuk Rumah sakit: 13 Oktober 2012 Ruang
: Bangsal Penyakit Dalam C3 Lantai 2 No CM
:Tanggal pemeriksaan: 24 Oktober 2012
DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal
12
Kepekaan paru sinistra dan benjolan di hemithorax superior
sinistra Hepatomegali24 Oktober 201224 Oktober 2012
DATA DASAR
Anamnesis:Autoanamnesis tanggal 24 Oktober 2012 pukul 12.30 di
Bangsal C3 Lantai 2 RSUP Dr. Kariadi Keluhan utama :benjolan di
dada sebelah kiri bagian atas depanRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOnset
dan Kronologis2 bulan sebelum masuk RSDK, pasien merasa ada
benjolan di dada sebelah kiri bagian atas depan awalnya kecil
sebesar kelereng dan teraba keras disertai batuk namun tidak
berdahak. 2minggu kemudian oleh pasien diperiksakan ke Balkesmas
diobati selama 3minggu diberikan obat batuk tiap minggu
masing-masing 4 hari namun tidak sembuh dan difoto rontgen yang
menurut dokter, paru sebelah kiri tampak kesuraman. Setelah itu
timbul sesak napas selama 1 minggu karena pasien batuk terus
menerus disertai penurunan berat badan karena terdapat kesulitan
untuk menelan. Kemudian diobati di RS Tugu, dirawat 2 minggu
dilakukan foto rontgen hasilnya sama dengan sebelumnya dan
dilakukan pengambilan cairan 2 kali dan warnanya kuning namun
hasilnya pasien tidak mengetahui. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK,
dilakukan pengambilan cairan 2 kali dan warnanya merah namun
hasilnya belum diketahui. Setelah diobati 1 minggu di RSDK batuk
sudah tidak timbul lagi tetapi timbul nyeri yang menjalar ke
punggung kiri atas.23 Oktober 2012, pasien merasa berkeringat
dingin pada malam hari.
24 Oktober 2012 jam 12.30, benjolan menjadi sebesar bola
pimpong, batuk sudah tidak timbul lagi, tidak ada demam, dan tidak
ada sesak napas. Lokasi: benjolan di dada sebelah kiri bagian atas
depan Kualitas: benjolan sebesar bola pimpong, teraba keras
Kuantitas: benjolan bertambah besarFaktor yang memperberat:
dipegang terasa sakit, tidur miring ke kiri bertambah sakitFaktor
yang memperingan: tidur miring ke kanan Gejala Penyerta: -batuk:
dahak (-) 2 bulan sebelum masuk RSDK namun 1 minggu dirawat sudah
sembuh, batuk darah (-)
- sesak nafas 3 minggu sebelum masuk RSDK
- berat badan turun dalam satu bulan terakhir (2 kg dalam
1minggu)
-merasa nyeri menjalar ke punggung kiri atas sejak 1minggu
dirawat di RSDK
- keringat dingin di malam hari
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat minum obat paru-paru selama 6 bulan
yang membuat kencing warna merahRiwayat darah tinggi
Riwayat penyakit gula
Riwayat anemia
disangkalRiwayat transfusi darah
Riwayat alergi
Riwayat merokokRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat TB Paru
Riwayat darah tinggi
disangkalRiwayat penyakit gula
Riwayat alergi
*Riwayat keluarga (kakak dan adik pasien) merokokRIWAYAT SOSIAL
EKONOMI
Pasien sudah tidak bekerja sejak sakit. Sebelumnya pasien
bekerja di pabrik farmasi. Pasien belum menikah. Pasien tinggal
serumah dengan orang tuanya dan orang tuanya bekerja sebagai petani
yang penghasilannya tidak tetap. Biaya pengobatan ditanggung
JAMKESMAS. Rumah pasien berada di pemukiman padat, berhimpitan
dengan rumah tetangga.
Kesan : sosial ekonomi kurang.PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS
PRESENSKeadaan Umum: Pasien tampak tidak lemah, kurus, pucat (-),
sesak (-), dan terpasang infus NaCl di tangan kiri.Kesadaran:
Composmentis (GCS E4V5E6 = 15)Tanda Vital: TD= 120/80 mmHg
RR= 27 kali/menit
Nadi= 90 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu = 35,30C aksilaB. STATUS GIZITinggi Badan: 150 cmBerat
Badan: 45 kgBMI : 20Kesan: NormoweightC. STATUS GENERALISKepala :
Mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, massa (-)Kulit: Kulit
berwarna sawo matang, turgor kulit cukupMata: Konjungtiva palpebra
anemis (-), sekret (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+)Telinga: Discharge (-), nyeri tekan mastoid (-)Hidung:
Nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-), discharge (-),
epistaksis (-)
Mulut: Pursed lips breathing (-), pucat (-), sianosis (-),
thrush (-), lidah kotor (-), tampak karies di gigi P1 kiri bawah
Tenggorokan: faring hiperemis (-), T1-1Leher: Pembesaran KGB (+) di
regio submandibula sebesar kiri 1 buah sebesar kelereng terfiksir,
trakea deviasi (+) ke kanan, JVP tidak meningkatThorax: Bentuk
normal, pectus carinatum (-), pectus excavatum (-), retraksi
dinding dada (-),
Pulmo Depan
- Inspeksi: Asimetris statis dan dinamis, tampak benjolan di
hemithorax superior sinistra
- Palpasi: Stem fremitus hemithorax dextra > sinistra, nyeri
tekan (+) di daerah benjolan ukuran 3cm x 2cm x 1cm di SIC 2,3 di
linea parasternal sinistra
- Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paru dextra dan redup di
seluruh lapangan paru sinistra
- Auskultasi: - Hemithorax dextra:
Suara dasar = vesikuler
Suara tambahan = ronchi (-), wheezing (-)
- Hemithorax sinistra:
Suara dasar = vesikuler menghilang
Suara tambahan= ronchi (-), wheezing (-)
Pulmo Belakang
- Inspeksi: Simetris statis dan dinamis
- Palpasi: Stem fremitus hemithorax dextra > sinistra, nyeri
tekan (-)
- Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paru dextra dan redup di
seluruh lapangan paru sinistra
- Auskultasi: -Hemithorax dextra:
Suara dasar = vesikuler
Suara tambahan = ronchi (-), wheezing (-)
-Hemithorax sinistra
Suara dasar = vesikuler berkurang
Suara tambahan = ronchi (-), wheezing (-)
Pulmo depan
Pulmo belakang
Cor
- Inspeksi: Ictus cordis tak terlihat
- Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V 2cm dari linea
midclavicula sinistra, melebar (-), kuat angkat (-), thrill (-)
- Perkusi: Batas jantung sulit dinilai, konfigurasi sulit
dinilai
- Asukultasi: Suara jantung I-II murni
Gallop (-), Bising (-)Abdomen
- Inspeksi: Datar, massa (-), venektasi (-), jejas (-),
umbilikus tidak menonjol
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
- Perkusi: Timpani seluruh lapangan abdomen, pekak sisi (+)
normal, pekak alih (-), ,undulasi (-), liver span 14 cm, area
traube pekak
- Palpasi: Supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar
teraba 3 cm di bawah arcus costae; konsistensi kenyal, tepi tajam,
permukaan rata, lien tidak teraba
Ekstremitas
Superior (D/S)
Inferior (D/S)
Edema
-/-
-/-Sianosis
-/-
-/-Pucat
-/-
-/-Akral Dingin
-/-
-/-Petechiae
-/-
-/-Capillary Refill Time
< 2
< 2Clubbing finger
-/-
-/-DAFTAR ABNORMALITAS1. benjolan di dada sebelah kiri bagian
atas depan selama 2 bulan
2. Sesak nafas 3 minggu sebelum masuk RSDK
3. Berat badan turun dalam satu bulan terakhir
4. Merasa nyeri menjalar ke punggung kiri atas sejak 1minggu
dirawat di RSDK
5. Keringat dingin di malam hari
6. Trakea deviasi ke kanan
7. Benjolan ukuran 3cm x 2cm x 1cm di SIC 2,3 di linea
parasternal sinistra8. Kepekaan paru sinistra9. Liver span 14
cm
10. Area traube pekak
11. Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa, konsistensi kenyal,
tepi tajam, permukaan rataDAFTAR MASALAH
I. Kepekaan paru sinistra dengan benjolan di dada sebelah kiri
bagian atas depanII. HepatomegaliRENCANA PEMECAHAN MASALAH MASALAH
I. Kepekaan paru sinistra dengan benjolan di dada sebelah kiri
bagian atas depanAssesment: Diagnosis Diferensial,1. Massa paru2.
Massa mediastinum3. Efusi pleura4. Tuberculosis paruIp. Dx:
Pemeriksaan rontgen thorax AP dan lateral, pemeriksaan sputum BTA
3x, tes Mantoux, pemeriksaan darah rutin, LED I/II, hitung jenis
darah tepi, TB ICT, CT scan thoraxIp. Tx: - Infus NaCl 0,9% 20
tetes per menit.
- Vit. B Complex 2X1 tab. - Diet 35kkal/ kg= 1700 kkal/hari
- Bila sesak napas, pasang O2Ip. Mx: KU, Tanda Vital, Berat
Badan/ minggu, Sputum, Foto thorax AP dan Lateral setelah terapi.
Pemeriksaan paruIp. Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan terhadap pasien,tampung dahak.MASALAH II.
Hepatomegali Assesment: Diagnosis Diferensial,1. Metastasis dari
tumor2. Hepatitis B dan CIp. Dx
: Pemeriksaan SGOT, SGPT, bilirubin direct, bilirubin indirect,
HbsAG, Anti
HBc, anti HCV, alkali fosfatase, gamma GT, USG abdomen Ip.
Tx
: - Vit. B Complex 2x1 tabIp. Mx
: KU, Tanda Vital, Pemeriksaan hepar.Ip. Ex : Menjelaskan
tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan terhadap
pasien.
