37
LAPORAN JAGA JUMAT, 15 MEI 2015 DPJP JAGA : dr. Irmia Kusumadewi SPKJ(K) PPDS JAGA : dr. Umie, dr.Citra, dr.Yunita

Laporan Jaga 15 Mei 2015 (1)

  • Upload
    kurousa

  • View
    15

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jaga poli jiwa koas

Citation preview

LAPORAN JAGA JUMAT 13 MARET 2015

LAPORAN JAGA JUMAT, 15 MEI 2015DPJP JAGA : dr. Irmia Kusumadewi SPKJ(K)PPDS JAGA : dr. Umie, dr.Citra, dr.YunitaDKJW: 0 pasienDKJL: 8 pasienPKT: 5 pasienUGD: 2 pasienKONSUL: 0 pasien1. Tn.MH/402-91-39/04 JAN 1993/UGDDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201519.00KU: pasien marah-marah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakitRPS: pasien dibawa oleh ayah karena marah-marah sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan marah-marah karena berselisih pendapat dengan ayahnya tentang bisnis makanan. Pasien merasa ayahnya tidak mendengarkan dirinya, pasien mengatakan hanya marah-marah dan tidak memukul ayahnya. Pasien mengatakan jika ayahnya takut kepada dirinya maka dibawa ke sini. Pasien dibawa ke RSCM dengan bantuan perawat dari RS Dharmawangsa. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Dharmawangsa pada tahun 2011 dan 2012 karena marah-marah. 1. Tn.MH/402-91-39/04 JAN 1993/UGDDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201519.00Ayah pasien mengingat jika obat yang pernah diminum adalah aripiprazole lepas larut dan zyprexa tetes. Pasien hanya minum obat tersebut beberapa kali dan pernah dimasukkan ke dalam makanan dan minuman. Pasien lebih sering tidak mau minum obat karena merasa tidak sakit. Setelah pulang perawatan 2011, kegiatan pasien bermain playstation di kamar dan mandi hanya 1x seminggu. Pasien tidak bersosialisasi dengan orang lain. pasien juga sering marah-marah jika tidak diikuti kemauannya. Pasien dilaporkan mulai curiga kepada orang tua(ayah dan ibunya) dan menyalahkan kejadian dirinya kuliah di UI (tidak sesuai dengan keinginannya)1. Tn.MH/402-91-39/04 JAN 1993/UGDDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201519.00Menurut ayahnya, pasien mulai ada perubahan perilaku sejak akhir semester di SMU. Pasien tidak mau sekolah dan marah-marah, pasien sempat dipindahkan dari sekolah pesantren Albina ke sekolah umum biasa. Pasien saat itu tidak dibawa berobat ke psikiater. Pasien sempat masuk bagian tehnik elektro UI hanya bertahan 3 minggu. Pasien anak I dari 4 bersaudara.DASAR PELAPORAN INFORMASIBO : STATUS MENTALPenampilan: laki-laki sesuai usia, perawatan diri kurangSikap: kooperatif, psikomotor: tenang.Mood irritable, afek terbatasProses pikir koheren, isi pikir preokupasi reaksi ayah berlebihPersepsi halusinasi disangkal

DASAR PELAPORAN INFORMASIAAxis I : Skizophrenia YTTAxis II : ciri kepribadian skizoidAxis III : belum ada diagnosaAxis IV : relasi dengan orang tua, tidak teratur makan obat.Axis V : GAF Current 40DASAR PELAPORAN INFORMASIRP:Aripiprazole 1x10 mgDepakote 2x250mgPsikoedukasi kepada orang tua dan pasienRawat jalan pada hari kerja, senin 18 Mei 2015

.2.An.MDU/405-07-35/07 Des 2006/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201520.00KU: atas permintaan visum et repertumRPS: pasien dibawa oleh KPAI atas laporan penelantaran anak. selama wawancara pasien terlihat teriak-teriak dan menjerit. Pasien tampak ketakutan dan duduk jongkok di depan pintu. Pasien tidak mau saudara-saudara perempuannya ditanya-tanya oleh petugas kesehatan. Pasien tidak menjawab pertanyaan. Menurut KPAI, pasien sudah sejak usia 3 tahun mendapatkan perlakuan kekerasan fisik oleh kedua orangtuanya. Pasien juga dibedakan dari ke-4 saudaranya, pasien juga sering dimarahi kedua orangtuanya. Pasien merasa ketakutan jika dibilang anak bandel.2.An.MDU/405-07-35/07 Des 2006/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201520.00Menurut laporan KPAI, pasien dipukul dan dilempar. Pasien dan ke-4 saudara sudah dibawa KPAI sejak kemarin. Menurut laporan KPAI, pasien sulit tidur tadi malamDASAR PELAPORAN INFORMASIBO : STATUS MENTALAnak laki-laki sesuai usia, perawatan diri cukup.Sikap kurang kooperatif, psikomotor kurang tenangMood irritable, afek terbatasProses pikir kesan koheren, isi pikir preokupasi terhadap ketakutan saudara perempuan bercerita tentang dirinyaPersepsi kesan tidak ada gangguanRTA baikDASAR PELAPORAN INFORMASIAAxis I : Gangguan depresiAxis II : Belum ada diagnosisAxis III : Memar di paha kananAxis IV : masalah kekerasan fisik yang dialami pasienAxis V : GAF Current 40DASAR PELAPORAN INFORMASIRP:Mengatasi depresi : fluoxetin pulv 1x5mg (pagi)Mengatasi sulit tidur: Diazepam pulv 1x2mg (malam)Psikoterapi supportif: menenangkan pasien.Evaluasi perkembangan pasien: kontrol ke PSPT anak dan remaja.3.An.SMU/405-07-32/19 Jan 2005/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201520.00KU: atas permintaan visum et repertumRPS: pasien dibawa oleh KPAI atas laporan penelantaran anak. pasien menceritakan bahwa kedua orangtua(ayah dan ibu) tidak pernah melakukan kekerasan fisik terhadap dirinya. Pasien mengatakan kedua orangtuanya baik-baik saja. Pasien tidak pernah melihat orang tuanya terlihat teler. Menurut pasien papanya baik untuk anak yang baik. Papa pasien memukul anak yang bandel yaitu adik laki-lakinya (An. MDU) karena adiknya tersebut suka mencuri. Menurut pasien hanya adik laki-lakinya saja yang bandel sedangka pasien dan adik-adik perempuannya merupakan anak yang baik3.An.SMU/405-07-32/19 Jan 2005/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201520.00Menurut pasien, selama ini pasien dan adik-adik selalu diberi makan oleh papa-mamanya. Mama membeli makanan, tidak memasak. Pasien selama ini makan teratur 3xper hari.DASAR PELAPORAN INFORMASIBO : STATUS MENTALAnak perempuan sesuai usia, perawatan diri baik.Sikap kooperatif, psikomotor tenangPembicaraan spontan, lancar, volume cukupMood eutim, afek luasProses pikir kesan koheren, isi pikir cukup idePersepsi kesan tidak ada gangguanRTA baikDASAR PELAPORAN INFORMASIAAxis I : kode Z, pemeriksaan untuk alasan medikolegalAxis II : Belum ada diagnosisAxis III : tidak ada diagnosaAxis IV : pola asuh anakAxis V : GAF Current 70DASAR PELAPORAN INFORMASIRP:Dukungan kepada pasienEvaluasi perkembangan pasien: kontrol ke PSPT anak dan remaja.4.An.LMU/405-07-31/19 Jan 2005/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201520.00KU: atas permintaan visum et repertumRPS: pasien dibawa oleh KPAI atas laporan penelantaran anak. pasien tidak mengetahui tujuan dibawa oleh KPAI ke RSCM. Pasien menceritakan bahwa kedua orangtua(ayah dan ibu) tidak pernah melakukan kekerasan fisik terhadap dirinya. Pasien mengatakan kedua orangtuanya baik-baik saja. Pasien kemudian tidak mau menceritakan lebih banyak tentang semua hal. Pasien lebih banyak diam.DASAR PELAPORAN INFORMASIBO : STATUS MENTALAnak perempuan sesuai usia, perawatan diri baik.Sikap tidak kooperatif, psikomotor tenangPembicaraan kurang spontan, lancar, volume cukupMood eutim, afek luasProses pikir kesan koheren, isi pikir cukup idePersepsi kesan tidak ada gangguanRTA baikDASAR PELAPORAN INFORMASIAAxis I : kode Z, pemeriksaan untuk alasan medikolegalAxis II : Belum ada diagnosisAxis III : tidak ada diagnosaAxis IV : pola asuh anakAxis V : GAF Current 70DASAR PELAPORAN INFORMASIRP:Dukungan kepada pasienEvaluasi perkembangan pasien: kontrol ke PSPT anak dan remaja.5.An.DMU/405-07-34/10 Juni 2011/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201520.00KU: atas permintaan visum et repertumRPS: pasien dibawa oleh KPAI atas laporan penelantaran anak. selama wawancara, pasien lebih banyak bermain game di handphone. Pasien tidak banyak bercerita. Pasien hanya meminta mainan terus menerus. Menurut KPAI, tidak didapatkan laporan pasien lebih jelas. Pasien menyatakan ayah dan ibu orang baik-baik.DASAR PELAPORAN INFORMASIBO : STATUS MENTALAnak perempuan sesuai usia, perawatan diri baik.Sikap tidak kooperatif, psikomotor tenangPembicaraan spontan, lancar, volume cukupMood disforik, afek terbatasProses pikir kesan koheren, isi pikir cukup idePersepsi kesan tidak ada gangguanRTA baikDASAR PELAPORAN INFORMASIAAxis I : kode Z, pemeriksaan untuk alasan medikolegalAxis II : Belum ada diagnosisAxis III : tidak ada diagnosaAxis IV : pola asuh anakAxis V : GAF Current 70DASAR PELAPORAN INFORMASIRP:Dukungan kepada pasienEvaluasi perkembangan pasien: kontrol ke PSPT anak dan remaja.6.Ny.SD/405-07-36/01 Jan 1997/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201523.30KU: atas permintaan visum et repertumRPS: pasien datang dengan ahli kuasa hukum karena mengalami pelecehan seksual oleh pelaku( laki-laki, 54 tahun) 2 hari yang lalu. Pasien menceritakan pelaku adalah teman kerja ayah pasien. Pasien pertama kali kenal dengan pelaku saat kejadian tersebut. menurut pasien, ia dipaksa untuk melakukan hubungan seksual dengan pelaku dan melawan dengan kata pak, jangan seperti itu. Pasien tidak berpikir untuk berteriak karena pasien merasa kecapean. Pasien bertemu dengan pelaku di Jakarta dari Cianjur. Pasien kemudian diantar oleh pelaku di dekat pertemuan dengan suaminya. 6.Ny.SD/405-07-36/01 Jan 1997/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201523.30Pasien menceritakan saat itu belum bercerita dengan suami karena takut. Pasien kemudian memberanikan cerita kepada suami pagi harinya. Menurut pasien, suami marah dan tidak percaya kepada pasien. Suami pasien mengatakan kamu harus membuktikan terlebih dahulu. Menurut pasien, suami seorang pencemburu dan shock atas kejadian tersebut. pasien kemudian cerita kepada saudara-saudara suami dan membantu pasien untuk melapor ke kepolisian. Pasien juga tidak menceritakan kepada orang tua di cianjur. Setelah kejadian tersebut pasien tinggal di rumah orang tua di Cianjur (sebelum kejadian sudah tinggal di rumah orang tua). 6.Ny.SD/405-07-36/01 Jan 1997/PKTDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONJUMAT, 15 MEI 201523.30Pasien menceritakan 2 hari ini sering berada di kamar dan anfsu makan turun. Pasien memikirkan kejadian tersebut. pasien sudah menikah 9 bulan dan hamil 5 bulan. Pasien berkenalan dengan suami saat bekerja di daerah Kuningan. Berpacaran 2 bulan. Pasien menceritakan tidak pernah berhubungan seksual selama berpacaran. Pasien berencana menceritakan kepada keluarga dan semangat lagi. Pasien mencoba makan demi anaknya.DASAR PELAPORAN INFORMASIBO : STATUS MENTALperempuan sesuai usia, perawatan diri baik.Sikap kooperatif, psikomotor tenangPembicaraan spontan, lancar, volume cukupMood disforik, afek terbatasProses pikir koheren, isi pikir cukup idePersepsi kesan tidak ada gangguanRTA baikDASAR PELAPORAN INFORMASIAAxis I : kode Z, pemeriksaan untuk alasan medikolegalAxis II : Belum ada diagnosisAxis III : memar di tungkai bawah, luka lecet bibir kemaluanAxis IV : masalah pemerkosaan yang dialamiAxis V : GAF Current 70DASAR PELAPORAN INFORMASIRP:Psikoterapi supportifPsikoedukasi kepada pasien.Intervensi krisisKonsul PSPT dewasa pada hari kerja.7.Nn.ISN/405-07-62/30 Apr 1999/UGDDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONSABTU, 16 MEI 201502.00KU: pasien memukul ibu dan adiknya sejak 2 hari yang laluRPS: pasien dibawa keluarga karena setiap hari memukuli ibunya sejak 2 bulan yang lalu bila ibu tidak memahami kehendak pasien yang disampaikan dengan bahasa isyarat. Pasien juga memaki-maki kelarga dan merusak barang. Ketika di sekolah dan dengan teman, pasien baik dan bisa menjadi siswa teladan. Di rumah pasien banyak diam di kamar, sulit tidur, enggan merawat diri. Pasien sejak kecil berkemauan keras dan dituruti orang tua, tetapi perubahan menjadi agresif terutama sejak 11 bulan yang lalu ketika masuk pesantren atas kemauan sendiri mdan merasa kurang didukung teman dan guru. 7.Nn.ISN/405-07-62/30 Apr 1999/UGDDASAR PELAPORAN INFORMASISITUASIONSABTU, 16 MEI 201502.00Pasien sempat berobat ke RSJ(nama psikiater tidak diketahui) dan mendapat Abilify dissmelt yang hanya diminum beberapa karena mengantuk(2 bulan yang lalu). Satu hari yang lalu pasien ke RS Duren Sawit dan mendapat Klopres 1x10mg, risperidon 1x2mg+Hexymer 2 mg. Sore pasien mengamuk sehingga dibawa ke RSCM. Di RSCM pasien tenang, banyak tidur(tengah malam). Menurut keluarga di pesantren sempat mendengar suara memanggil-manggil dan bayangan yang tidak ada sumber.DASAR PELAPORAN INFORMASIBO : STATUS MENTALperempuan sesuai usia, perawatan diri kurang.Kesadaran kompos mentis, orientasi baikSikap tidak kooperatif, psikomotor tenangPembicaraan tidak spontan, lancar, volume cukup, banyak menggeleng.Mood disforik, afek terbatasProses pikir koheren, isi pikir miskin idePersepsi halusinasi disangkal

DASAR PELAPORAN INFORMASIAAxis I : gangguan perilakuAxis II : Belum ada diagnosisAxis III : asthma bronkhialeAxis IV : pola asuh permisif, stressor sekolahAxis V : GAF Current 50DASAR PELAPORAN INFORMASIRP:Rawat jalan di PJA hari seninPsikofarmaka: risperidon 2x1mg (hari I) dilanjutkan risperidon 2x2mg hari berikutnya, fluoxetin 1x10mgPsikoedukasi kepada keluarga tentang pola asuh kepada pasien.