LAPORAN JAGA 20 DESEMBER 2015

Dokter muda Tuti seli sugiarti

Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 20/12/2015

IDENTITAS

• I. Identitas Pasien• No. MR : 119668• Tanggal masuk : 20/12/2015• Nama : An. AK• Umur : 9 bulan• Jenis kelamin : Perempuan• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : balai kayang

KELUHAN UTAMA

• Alloanamnesis (ibu)

• KU : demam sejak 5 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• + 5 hari SMRS pasien demam terutama sore hingga malam hari. Menggigil (-), gusi berdarah (-), mimisan (-).

• + 1 hari SMRS pasien muntah + 3x, isinya apa yang dimakan, darah (-). BAB encer dg ampas, lendir (-), darah (-), frekuansi + 4x. Batuk (-), pilek (+) encer bening. Anak ingin menyusu terus, tampak gelisah dan rewel.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelum nya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.

RIWAYAT LINGKUNGAN•Os tinggal di lingkungan padat penduduk.•Pasien mendapat PASI berupa bubur tim yang dibuat sendiri oleh ibu pasien.

RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal

Ditolong oleh bidan Panjang badan 46 cm

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 2600 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis

saat lahir

ya Indikasi cukup bulan

Kelainan bawaan : • (-)

Riwayat imunisasi :• Menurut ibu pasien, pasien mendapat

imunisasi dasar lengkap di puskesmas. Kecuali imunisasi campak yang rencananya akan diberikan minggu depan.

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan

dengan ASI dan PASI sampai saat ini

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa lupa Lari lupa

Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa

Tengkurap lupa Bicara lupa

Duduk 7 bulan Membaca -

Merangkak 8 bulan Sekolah -

Berdiri lupa

Pemeriksaan umum

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis kooperatif• Frekwensi Nadi : 120x/menit• Frekwensi Pernafasan : 30x/menit• Suhu tubuh : 39,4 OC• Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 7,5 kg√ Tinggi Badan : 76cm

• Status gizi : 95% (gizi baik)

Pemeriksaan Fisik

Kepala• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik

-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-.

• Hidung : deviasi septum (-), sekret (+/+) bening encer,darah (-)

Pemeriksaan Fisik

• Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).

Pemeriksaan Fisik

Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-Toraks (pulmo)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : distesi (-)• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali(-).

Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT 2’’ ,

sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang

(20/12/2015)• HB : 10,1 g/dl• Ht : 34,2 %• RBC : 3,67 m/uL• WBC : 20.500 uL• PLT : 489.000 uL

RESUME

• An. AK, 9 bulan datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :

• PF : tampak sakit sedang, suhu 39,4 OC, CRT 2’’• Pem.penunjang : leukositosis

demam

5 hari SMRS

mencret

IGD

Muntah

1 hari SMRS

Sangan hausrewel

DIAGNOSIS KERJA• Obs. Febris H5• Diare dengan dehidrasi ringan sedang

DIAGNOSIS BANDING• Demam tifoid• GEA

RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi simptomatik

TATALAKSANA

• TERAPI CAIRAN : IVFD KAEN IBRL : BB 7,5 kgkebutuhan : 105 cc/ kgbb/ hari7,5 x 105 = 787,5 cc/hari (10 tpm/makro)

• Kenaikan 2 OC suhu : 24 % x 787,5 = 189 189 + 787,5 = 976,5 cc/hari (13 tpm/makro)

TATALAKSANA

• Oralit :75 cc x 7,5 = 562 cc habis dalam 3 jamselanjutnya 50 cc/ kali BAB

• PCT : 3 x 1 cth• Lacto B : 3 x 1 cth• Ondansentron : 3x 0,9 mg• Cefriaxone : 1x500mg

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam: bonam

TERIMA KASIH