LAPORAN JAGA Bangsal 4 Agustus 2015

Embed Size (px)

DESCRIPTION

stase pediatri

Citation preview

LAPORAN JAGA

LAPORAN JAGASabtu, 08 Agustus 2015Cynthia Oktora DwiyanaRakhmianaJumlah pasien :Jumlah pasien baru:Laporan Jaga 1Nama : An. PTempat/tanggal lahir : Singkawang, 11 Februari 2015Umur : 5 bulan 28 hariJenis kelamin : PerempuanAlamat : Danau Sarantangan No. 1 Kel. Sagatani, Kec. Singkawang SelatanIdentitasAyah Ibu Nama Tn.ANy.JUmur4131Pendidikan SDSMPPekerjaan SwastaSwastaTanggal masuk rumah sakit: 8 Agustus 2015Keluhan Utama: Sesak napas

Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan sesak napas yang sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS, dan memberat 3 hari SMRS. Menurut ibu pasien, kadang sesak mereda, kadang bisa sepanjang hari namun tidak terlalu berat. Selan itu, pasien juga batuk berdahak yang dirasakan sejak 3 minggu SMRS. Batuk berdahak warna kuning. Batuk berdarah disangkal. Demam (+) hilang timbul dalam 2 minggu terakhir ini.Menurut ibu pasien, kakak pasien mengalami batuk berdahak kurang lebih seminggu sebelum pasien sakit, ibu pasien juga mengalami batuk. Pasien tidur bersama ibu, bapak, dan kakaknya. Keringat malam disangkal. Penurunan berat badan disangkal. Ibu pasien mengatakan, pasien masih kuat menyusu dan makan sun seperti biasa. Keluhan BAK dan BAB disangkal. Riwayat penyakit dahulu:Pasien belum pernah mengalami keluhan yang samaRiwayat ISPA disangkal

Riwayat penyakit keluarga:Kakak dan ibu pasien mengalami keluhan batukRiwayat TB paru dalam keluarga disangkal

Riwayat antenatal Ibu pasien memeriksakan kehamilan 4x selama hamil ke bidan, selama hamil ibu pasien mengaku tidak pernah sakit selama hamil. Konsumsi alkohol, rokok, jamu disangkal.

Riwayat natal Pasien lahir cukup bulan, BB lahir 3100gr, spontan, persalinan ditolong bidan. Saat lahir, pasien menangis spontan.

Riwayat imunisasi Imunisasi lengkap sesuai jadwal imunisasiPemeriksaan FisikKesan umum : Tampak sesak, kesadaran compos mentis, gizi cukup.BB: 6 kg; PB: 65 cmBB/U: 85,7%TB/U: 97%BB/TB : 83, 33%: gizi kurangTanda vital : Kesadaran : CM HR : 157 x/menit, regular, isi cukup RR : 72 x/menit, abdominotorakal, NCH (+) Suhu : 37,7 C Kulit : Sianosis (-), Pucat (-), Turgor baikKepala : Normocephal, simetris, nyeri tekan (-)Mata : Konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-Telinga : sekret (-), nyeri tekan (-)Hidung : sekret (-) deviasi septum (-), NCH (+)Tenggorokan: lidah kotor (-) Faring hiperemis (-) Tonsil T1/T1 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)Thorax: retraksi suprasternal (+), subcostal (+)Paru : Vesikular +/+, Rhonki +/+ , Wheezing +/+Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) gallop (-)Abdomen : I : Datar, distensi (-), massa (-)A : BU (+) 6x/menitP : Hepar dan lien tidak teraba P : TimpaniEkstremitas : Akral hangat, CRT